Диагностика и интенсивная терапия полиорганной

На правах рукописи
Пшениснов
Константин Викторович
ДИАГНОСТИКА И ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ ПОЛИОРГАННОЙ
НЕДОСТАТОЧНОСТИ У НОВОРОЖДЕННЫХ, НУЖДАЮЩИХСЯ
В МЕЖГОСПИТАЛЬНОЙ ТРАНСПОРТИРОВКЕ
14.00.37 – анестезиология и реаниматология
Автореферат
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Санкт-Петербург
2009
Работа выполнена на кафедре анестезиологии-реаниматологии и неотложной педиатрии ФПК и ПП Государственного образовательного учреждения
высшего профессионального образования «Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».
Научный руководитель:
доктор медицинских наук,
профессор
Александрович Юрий Станиславович
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук,
профессор
Лебединский Константин Михайлович
доктор медицинских наук,
профессор
Корячкин Виктор Анатольевич
Ведущее учреждение – Федеральное государственное учреждение «Московский научно-исследовательский институт педиатрии и детской хирургии Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи»
Защита диссертации состоится «___» ____________ 2009 г. в _____ час. на заседании Совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д
208.087.02 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и
социальному развитию» (194100, Санкт-Петербург, ул. Литовская, д. 2).
С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ГОУ ВПО
СПбГПМА Росздрава (194100, Санкт-Петербург, ул. Кантемировская, д. 16)
Автореферат разослан «_____» _______________ 2009 г.
Ученый секретарь Диссертационного совета
доктор медицинских наук, профессор
Мазур В.Г.
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
2
Актуальность проблемы
Синдром полиорганной недостаточности является одной из серьезнейших
проблем современной медицины критических состояний, как у взрослых, так и у
детей, всех возрастных групп (Белобородов В.В., 2001; Зильбер А.П., 2006, Саенко В.Ф. и соавт., 2005; Александрович Ю.С. и соавт., 2008; Hankins G.D.V. et
al., 2002; Tantaleán J.A. et al., 2003; Shah P. et al., 2004).
По результатам многочисленных исследований полиорганная недостаточность одна из основных причин гибели пациентов, находящихся в критическом состоянии, что свидетельствует о медико-социальной значимости данной
патологии (Гологорский В.А. и соавт., 1982; Исаков Ю.Ф., Белобородова Н.В.,
2001; Бокерия Л.А., 2005; Baue A., 2000).
Проблема диагностики и терапии полиорганной недостаточности в педиатрической и неонатальной практике в настоящее время остается не решенной
и требует дальнейшего исследования (Арноскинд Е.В., 2000; Шабалов Н.П.,
2003; Бокерия Л.А., 2005; Харькин А.В., 2008; Hankins G.D.V. et al., 2002; P.
Shah et al., 2004). Вышеизложенное подтверждает ситуация, сложившаяся в
кардиохирургии новорожденных. По данным Бокерия Л.А. и соавт. (2005) показатель летальности у новорожденных, перенесших кардиохирургические операции, составляет 23%, причем основной причиной смерти является развитие
синдрома полиорганной недостаточности. При возникновении данного осложнения летальность в рассматриваемой группе пациентов составляет от 50 до
95%. Приведенные данные представляются особенно важными, если учесть,
что новорожденные наиболее подвержены развитию данного осложнения (Арноскинд Е.В., 2000; Шабалов Н.П., 2003).
Одним из вариантов решения проблемы оказания помощи новорожденным в критическом состоянии, родившихся в условиях родильных домов стационаров I уровня, явилось создание отделений реанимационноконсультативной помощи на базе областных и краевых детских больниц. Основной задачей этих отделений является оказание консультативной помощи с
использованием средств коммуникации и межгоспитальной транспортировка
детей, нуждающихся в квалифицированной реанимационной помощи. Для
обеспечения эффективной работы и преемственности терапии на разных этапах
были разработаны алгоритмы диагностики и лечения ряда критических состояний новорожденных (Цыбулькин Э.К., 1998; Александрович Ю.С. и соавт.,
2005; Володин Н.Н. и соавт., 2007). Однако, несмотря на полученные положительные результаты, летальность от этих заболеваний по-прежнему остается
высокой.
В то же время конкретные рекомендации по диагностике и интенсивной
терапии ПОН у новорожденных, нуждающихся в межгоспитальной транспортировке, отсутствуют. Более того, не разработаны чёткие показания и противопоказания для межгоспитальной транспортировки, а также не определено оптимальное время перевода в ОРИТ стационаров III уровня (Иванеев М.Д. и соавт., 1991, 1998; Казаков Д.П. и соавт., 1996, 2004; Шмаков А.Н., Кохно В.Н.,
2007; Ajizian S.J., Nakagawa T.A., 2007; Kunkel S.A., Sinkin R.A., 2007;
Stroud M.H. et al., 2008).
3
Согласно современным представлениям, залогом успешной терапии ПОН
у новорожденных является ее своевременное распознавание и предупреждение
на ранних стадиях развития. Таким образом, разработка методов диагностики и
интенсивной терапии СПОН в стационарах I и II уровней и на этапе транспортировки крайне необходима (Арноскинд Е.В., 2000; Казаков Д.П., 2004; Александрович Ю.С. и соавт., 2008; Hankins G.D.V. et al., 2002; Shah P.et al., 2004).
Решение этой проблемы позволило бы оптимизировать критерии диагностики и интенсивную терапию данного состояния, что, в свою очередь, способствовало бы снижению смертности новорожденных, находящихся в лечебнопрофилактических учреждениях I и II уровней и нуждающихся в межгоспитальной транспортировке.
Цель исследования – разработать протокол подготовки новорожденных
с полиорганной недостаточностью к межгоспитальной транспортировке на основании изучения особенностей течения, диагностики и интенсивной терапии
данной патологии.
Задачи исследования:
1. Изучить частоту поражения систем органов и их сочетание у новорожденных, нуждающихся в межгоспитальной транспортировке.
2. Изучить структуру полиорганной недостаточности в зависимости от
основного заболевания.
3. Оценить влияние сроков межгоспитальной транспортировки новорожденных с полиорганной недостаточностью на особенности течения и исход заболевания.
4. Выявить наиболее значимые клинико-лабораторные критерии, определяющие исход полиорганной недостаточности у новорожденных, подвергшихся транспортировке.
5. На основании полученных результатов разработать и внедрить в клиническую практику протокол подготовки новорожденных с полиорганной недостаточностью к межгоспитальной транспортировке.
Научная новизна исследования. Впервые в России изучена частота и
структура полиорганной недостаточности у новорожденных, нуждающихся в
переводе в ОРИТ стационаров III уровня, проанализировано влияние сроков
межгоспитальной транспортировки на исход полиорганной недостаточности,
выявлены клинико-лабораторные показатели, позволяющие прогнозировать
высокий риск наступления летального исхода у новорожденных с ПОН, подвергшихся межгоспитальной транспортировке. Разработан и внедрен в клиническую практику протокол подготовки новорожденных с полиорганной недостаточностью к межгоспитальной транспортировке.
Практическая значимость работы. Проведенное исследование
продемонстрировало высокую частоту встречаемости и особенности течения
синдрома полиорганной недостаточности у новорожденных, нуждающихся в
межгоспитальной
транспортировке.
Выявлены
клинико-лабораторные
признаки, позволяющие с высокой долей вероятности прогнозировать
неблагоприятный исход СПОН уже на момент поступления в ОРИТ.
Разработан протокол подготовки новорожденных с полиорганной
4
недостаточностью к межгоспитальной транспортировке. Полученные
результаты позволят оптимизировать диагностику и интенсивную терапию,
направленную на устранение ведущего компонента СПОН, непосредственно
угрожающего жизни больного.
Внедрение работы в практику. Рекомендации, основанные на
результатах исследования, внедрены в практику работы отделения экстренной
и плановой консультативной медицинской помощи Ленинградской областной
детской клинической больницы, Мурманской детской областной больницы и
Кабардино-Балкарской детской республиканской больницы. Результаты
исследования используются в учебном процессе на кафедре анестезиологииреаниматологии и неотложной педиатрии ФПК и ПП СПБГПМА.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Основными системами, вовлекаемыми в процесс полиорганной
недостаточности у новорожденных, являются дыхательная, кардиоваскулярная
и центральная нервная системы, независимо от основного заболевания,
послужившего причиной ухудшения состояния.
2. Симптомы поражения систем, наиболее часто вовлекаемых в органную
дисфункцию у новорожденных, нуждающихся в межгоспитальной
транспортировке, как правило, эксплицитны и могут быть основой для
верификации диагноза ПОН в условиях стационаров I и II уровней.
3. Своевременная диагностика и адекватная интенсивная терапия дыхательной
недостаточности, в условиях родильного дома, обеспечит стабилизацию
состояния и значительно снизит вероятность развития полиорганной
недостаточности у новорожденных, нуждающихся в межгоспитальной
транспортировке.
Личный вклад автора. Автором выполнено планирование диссертации,
разработана формализованная карта и проанализирован материал,
представленный в работе.
Апробация
работы.
Материалы
работы
доложены
на
II
междисциплинарном конгрессе «Ребенок и лекарство» (Санкт-Петербург,
2007), IV Российском Конгрессе «Педиатрическая анестезиология и
интенсивная терапия» (Москва, 2007), IV съезде анестезиологовреаниматологов Северо-Запада России (Санкт-Петербург, 2007), XI съезде
Федерации анестезиологов-реаниматологов России, опубликованы в 8
печатных изданиях, в том числе 4 в журналах, рекомендованных ВАК.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 122
страницах компьютерного набора и состоит из введения, обзора литературы,
двух глав собственных исследований, выводов, практических рекомендаций,
списка литературы. Работа иллюстрирована 14 рисунками и 19 таблицами.
Список литературы содержит 170 библиографических источника, из них 109
работ отечественных авторов и 61 зарубежных.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материалы и методы исследования
5
Для решения поставленных в работе задач обследовано 320 детей, находившихся на лечении в ОРИТ Ленинградской Областной Детской Клинической
Больницы (ЛОГУЗ «ДКБ»).
Все дети, принявшие участие в исследовании, родились в родильных домах и родильных отделениях центральных районных больниц (ЦРБ) Ленинградской области и были доставлены в ОРИТ ЛОГУЗ «ДКБ» реанимационноконсультативными бригадами (РКБ) реанимационно-консультативного центра
(РКЦ) ЛОГУЗ «ДКБ».
Распределение новорожденных детей, нуждавшихся в межгоспитальной
транспортировке по полу и массе тела представлено в табл. 1.
Таблица 1
Распределение новорожденных детей, нуждавшихся в межгоспитальной
транспортировке по полу и массе тела
Масса тела, г
Менее 1000
1001-1500
1501-2000
2001-2500
2500-3000
3000-3500
Более 3500
Всего
Девочки
Абс. чис%
ло
5
1,6
33
10,3
19
5,9
21
6,6
10
3,2
23
7,2
16
5,0
129
40,3
Мальчики
Абс.
%
число
3
0,6
46
14,4
37
11,6
30
9,4
23
7,2
27
8,4
27
8,4
191
59,7
Всего
Абс. число
%
8
79
56
51
33
50
43
320
2,5
24,7
17,5
15,9
10,3
15,6
13,4
100
Как показано в табл. 1, большинство детей (55%), находящихся в критическом
состоянии и нуждающихся в межгоспитальной транспортировке имели массу тела от
1500 г до 2500 г, причем преобладали мальчики.
Средний срок гестации у доношенных составил 39,8±0,2 недели, а у недоношенных 32,0±0,2 недели. Средняя масса тела при рождении у доношенных
была – 3300,6±62,0 г, а у недоношенных 1833,4±39,0 г.
Средняя оценка по шкале Апгар на 1-й минуте соответственно была равна
5,0±0,2 балла и 4,9,±0,1 баллов, а на 5-й минуте – 6,6±0,2 баллов и 6,5±0,1 баллов.
Распределение детей, по нозологическим формам, приведшим к развитию
полиорганной недостаточности, представлено в табл. 2.
Наиболее частой причиной развития синдрома полиорганной недостаточности были респираторный дистресс-синдром (43,8%), асфиксия в родах тяжелой степени (22,5%), внутриутробная инфекция (13,1%) и аспирационный синдром (9,4%).
Продолжительность пребывания в ОРИТ и длительность ИВЛ у новорожденных детей с ПОН, представлена в табл. 3.
Таблица 2
Основные заболевания как причины развития ПОН у новорожденных
детей, нуждающихся в межгоспитальной транспортировке
6
Основное заболевание
РДСН
Асфиксия в родах
ВУИ
Аспирационный
синдром
Сепсис
ЧСРТ
ВПР
Всего
Девочки
Мальчики
Всего
Абс. число
%
Абс.
число
%
Абс.
число
%
62
30
20
10
48,0
23,3
15,5
7,8
78
42
22
20
41,0
22,0
11,5
10,5
140
72
42
30
43,8
22,5
13,1
9,4
8
6
3
129
6,2
4,7
2,4
40,3
10
7
2
191
5,2
3,7
1,0
59,7
18
13
5
320
5,6
4,1
1,6
100
Таблица 3
Продолжительность пребывания в ОРИТ и длительность ИВЛ
у новорожденных с ПОН, нуждающихся в межгоспитальной
транспортировке
Длительность пребывания в ОРИТ
0-3 суток
3-7 суток
7-14 суток
15-21 сутки
21-28 суток
Всего
Пациенты
Абс.
%
число
34
10,6
116
36,2
111
34,7
34
10,6
25
7,8
320
100
Длительность
искусственной
вентиляции легких
0-3 суток
4-7 суток
8-14 суток
15-21 сутки
22-28 суток
Всего
Пациенты
Абс. число
%
159
103
29
17
12
320
49,7
32,2
9,1
5,3
3,8
100
Согласно данным, представленным в табл. 3, 210 (60,7%) новорожденных, находились в отделении реанимации и интенсивной терапии в течение 814 суток.
Средняя продолжительность пребывания в ОРИТ новорожденных с синдромом полиорганной недостаточности составила 9,5±0,3 суток, а продолжительность искусственной вентиляции легких – 5,2±0,3 суток.
Всем новорожденным, которые находились в отделении реанимации и
интенсивной терапии, проводили комплексную этиопатогенетическую терапию, направленную на устранение проявлений полиорганной недостаточности,
обеспечение адекватного газообмена, стабилизацию центральной и периферической гемодинамики и поддержание адекватной церебральной перфузии.
С целью стабилизации центральной гемодинамики и поддержания адекватного церебрального перфузионного давления осуществляли волемическую
и катехоламиновую поддержку (дофамин, добутрекс, адреналин).
Респираторную терапию проводили с использованием всех современных
методов, применяемых в неонатологии. У 30% детей на фоне декомпенсированной дыхательной недостаточности и гипоксемии использовалась высокочастотная вентиляция легких (ВЧ ИВЛ).
7
Симптоматическая терапия включала в себя обезболивание, назначение
антибактериальных, гемостатических и иммуномодулирующих препаратов.
С целью выявления предикторов неблагоприятного исхода ПОН отдельно
была выделена группа умерших новорожденных с ПОН. Всего за период исследования в ОРИТ ЛОДКБ было доставлено 14 (4,3%) новорожденных с СПОН, в результате прогрессирования которого, наступил летальный исход. Распределение
умерших новорожденных по массе тела и полу представлено в табл. 4.
Таблица 4
Распределение умерших новорожденных с полиорганной
недостаточностью по полу и массе тела
Масса тела, г
Менее 1000
1001-1500
1501-2000
2001-2500
2500-3000
3000-3500
Более 3500
Всего
Девочки
Абс. чис%
ло
1
7,2
4
28,8
0
0
0
0
1
7,2
1
7,2
1
7,2
8
57,2
Мальчики
Абс.
число
0
2
2
0
0
2
0
6
Всего
%
0
14,4
14,4
0
0
14,4
0
43,2
Абс.
число
1
6
2
0
1
3
1
14
%
7,2
43,2
14,4
0
7,2
21,6
7,2
100
Среди умерших новорожденных с ПОН было 8 (57,2%) девочек и 6 (43,2%)
мальчиков, что свидетельствует об отсутствии зависимости между полом новорожденного и частотой развития ПОН с неблагоприятным исходом. Средняя масса девочек составила 2036,0±404,6 г, а мальчиков – 1996,0±335,0 г.
Наиболее часто случаи развития синдрома полиорганной недостаточности с неблагоприятным исходом были отмечены у новорожденных с массой тела 1001-1500 г 6 (43,2%) детей, средний гестационный возраст которых составил 33,1±1,7 недели, что
свидетельствует о высоком риске развития ПОН с неблагоприятным исходом у новорожденных с низкой массой тела.
Сроки межгоспитальной транспортировки умерших новорожденных с ПОН в
ОРИТ стационара III уровня представлены в табл. 5.
Таблица 5
Сроки перегоспитализации новорожденных с ПОН и неблагоприятным
исходом в ОРИТ стационара III уровня
Сроки перегоспитализации
1 сутки жизни
1-3 сутки жизни
3-7 сутки жизни
Более 7 суток жизни
Всего
Абс. число
2
7
4
1
14
%
14,3
50
28,6
7,2
100
Большинство новорожденных из указанной группы было доставлено в ОРИТ
госпиталя III уровня в течение первых трех суток – 7 (50%) детей, при этом средние
сроки наступления летального исхода составили 7,1±1,9 суток.
Продолжительность пребывания новорожденных в ОРИТ и длительность ИВЛ
представлены в табл. 6.
8
Таблица 6
Продолжительность пребывания в ОРИТ и длительность искусственной
вентиляции легких у новорожденных с ПОН и неблагоприятным исходом
Продолжительность пребывания
в ОРИТ
Сутки
абс. Число
%
1-3
4
28,6
3-7
4
28,6
7-14
2
14,3
14-21
2
14,3
Более 21 суток
2
14,3
Всего
14
100%
Продолжительность ИВЛ
Сутки
1-3
3-7
7-14
14-21
Более 21 суток
Всего
абс. число
3
4
2
3
2
14
%
21,4
28,6
14,3
21,4
14,3
100%
Средняя продолжительность пребывания новорожденных в ОРИТ составила
10,3±2,7 суток, а продолжительность ИВЛ – 7,3±1,9 суток, из чего следует, что риск
развития неблагоприятного исхода у новорожденных с ПОН наиболее высок именно в
первые десять дней жизни.
Распределение умерших новорожденных с синдромом ПОН в зависимости от
основного заболевания представлено в табл. 7.
Таблица 7
Структура полиорганной недостаточности с неблагоприятным исходом
Частота встречаемости
абс. число
%
8
57,1
4
28,6
Диагноз
Сепсис
Респираторный дистресс-синдром новорожденных
Асфиксия в родах тяжелой степени
Гемолитическая болезнь новорожденных
Всего
1
1
14
7,1
7,1
100%
Наиболее частой причиной полиорганной недостаточности новорожденных с
неблагоприятным исходом явилось прогрессирование раннего неонатального сепсиса,
который имел место у 8 (57,1%) детей и респираторный дистресс-синдром новорожденных, который был верифицирован у 4 (28,6%) детей. Полученные данные соответствуют и результатам ранее проведенных исследований (Цыбулькин Э.К., 2002; Квасников Б.Б. и соавт. 2006; Wilkinson J.D. et al., 1987; Bone R.C.et al., 1992; Peters M.J.
et al., 2004; Sharma R. et al., 2007).
Следует отметить, что у 5 (64,3%) умерших новорожденных с синдромом ПОН
имело место внутрижелудочковое кровоизлияние различной степени тяжести: ВЖК III степени было выявлено у 4 (28,6%) детей, ВЖК III степени - у 3 (21,4%) и ВЖК IV
степени – у 1 (7,2%) ребенка.
У всех новорожденных детей с ПОН и неблагоприятным исходом было отмечено вовлечение в патологический процесс более трех систем органов, причем у 8
(57,1%) детей было отмечено поражение четырех систем, а у 5 (35,7%) – пяти систем,
что свидетельствует о высоком риске наступления летального исхода при поражении
более трех систем внутренних органов.
9
Для решения поставленных в работе задач была специально разработана
формализованная карта обследования больных, которую в последующем
трансформировали в электронную базу данных в среде программных средств
пакета Microsoft Office (Excel 2003).
Формализованная карта состояла из 6 основных блоков, в которых
содержалось 183 характеристики, отражающих паспортные данные ребенка,
анамнез болезни и особенности течения беременности у матери, особенности
течения заболевания и терапевтические мероприятия, проводимые ребенку до
поступления в стационар III уровня. Кроме этого, в карте отражены основные
терапевтические мероприятия, проводимые в отделении реанимации и
интенсивной терапии и отделении патологии новорожденных госпиталя III
уровня. Особое место уделено описанию признаков синдрома полиорганной
недостаточности на всех этапах исследования (родильный дом, этап
межгоспитальной транспортировки, стационар III уровня).
МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Для верификации синдрома полиорганной недостаточности у новорожденных, нуждающихся в межгоспитальной транспортировке, были использованы клинико-лабораторные показатели, характеризующие состояние жизненноважных систем организма. В качестве показателей недостаточности систем органов были приняты критерии диагностики, предложенные Hankins G.D.V. et
al., 2002 и Shah P. et al., 2004, в нашей модификации (табл. 8).
Таблица 8
Критерии диагностики синдрома полиорганной недостаточности
у новорожденных
Оцениваемые системы
Дыхательная
Кровообращения
Почечная
Печеночная
Оцениваемые системы
ЦНС
Желудочно-
Критерии поражения
Потребность в респираторной поддержке с FiO2 = 40%, по крайней мере, в первые четыре часа после рождения
Время наполнения капилляров > 3 секунд
ЦВД < 3 см вод. ст.
Артериальная гипотензия, резистентная к волемической нагрузке
Необходимость в инотропной поддержке в течение более чем 24 часов
ЭКГ-признаки ишемии миокарда
Анурия или олигурия (1 мл/кг/час) в течение 24 и более часов
Концентрация креатинина сыворотки 100 ммоль/л
Динамическое увеличение концентрации креатинина сыворотки
Концентрация АСТ 100 IU/l или
Концентрация АЛТ 100 IU/l в любое время в течение первой недели
после рождения
или увеличение активности названных ферментов более чем в 1,5 раза.
Уровень общего билирубина в сыворотке крови >150 (мкмоль/л) и/или
прямая фракция свыше 10%
Продолжение табл. 8
Критерии поражения
Наличие асфиксии в родах тяжелой степени
Наличие судорог
Наличие ВПР ЖКТ, требующих экстренной хирургической коррекции
10
кишечный тракт
Гематологическая
Наличие признаков ЖКТ кровотечения с выраженной кровопотерей,
потребовавшей гемотрансфузии
Концентрация эритроцитов менее 4,5 ×1012/л и гемоглобина менее 140
г/л
Количество лейкоцитов < 5000×109/л или > 20 000×109/л
Абсолютное число нейтрофилов < 1000
Количество тромбоцитов < 100 000 x 109/л
Наличие проявлений синдрома полиорганной недостаточности оценвали
на трех этапах исследования:
1 этап – на момент обращения в учет в реанимационно-консультативный
центр (РКЦ);
2 этап – первые сутки пребывания в ОРИТ;
3 этап – третьи сутки пребывания в ОРИТ.
Интерпретацию лабораторных показателей осуществляли в соответствие с
требованиями клинических лабораторных исследований (Меньшиков В.В., 1987).
Анализ газового состава и кислотно-основного состояния крови выполняли на газоанализаторе фирмы «Radiometer» «ABL-77». Нейросонографию проводили на портативном аппарате УЗИ фирмы «Toshiba»
Статистическую обработку материала производили с использованием
программных средств пакетов STATISTICA v. 6.0 (Юнкеров В.И., 2000; Боровиков В.П., 2001; Реброва О.Ю., 2002). После подготовки файла с данными, которая заключалась в поиске и исправлении ошибок, массив в виде *.xls – файла
импортировали в пакет STATISTICA с конвертированием в STA-файл и далее
обрабатывали в соответствии с поставленной задачей. Нормальность распределения проверяли с помощью теста Шапиро-Уилки. При нормальном распределении проверку гипотезы о статистической однородности двух выборок производили с помощью критериев Стьюдента и Пирсона χ2, при отличном от нормального – при помощи критерия Вилкоксона. Для выявления предикторов
ПОН использовали однофакторный дисперсионный анализ (ANOVA). Графическое представление полученных результатов осуществляли с использованием
программы Excel 2003.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
С целью оценки частоты встречаемости органной недостаточности у новорожденных, нуждающихся в межгоспитальной транспортировке, был проведен статистический анализ, результаты которого свидетельствуют о высокой
встречаемости симптомов ПОН у рассматриваемой категории пациентов.
Выявлено, что недостаточность респираторной системы на протяжении
всего периода исследования отмечалась у 320 (100%) новорожденных, сердечно-сосудистой – у 65 (53%), центральной нервной – у 320 (100%), системы
крови – у 269 (76%) новорожденных. Недостаточность мочевыделительной системы была диагностирована у 235 (66%) новорожденных, гепатобилиарной – у
157 (44%) и функции желудочно-кишечного тракта у 111 (31%) новорожденных. Необходимо отметить, что наибольшее число случаев развития СПОН было выявлено в первые трое суток после рождения, причем для этого периода
была характерна недостаточность максимального количества систем органов. В
11
первые трое суток жизни недостаточность сердечно-сосудистой системы выявлена у 97 детей (27,2%), респираторной и центральной нервной системы – у
155 (43,5%), системы крови – у 96 новорожденных (26,9%). У 120 (33,7%) новорожденных имелись клинические проявления почечной недостаточности, а у
38 (10,7%) – недостаточность ЖКТ.
Динамика течения синдрома полиорганной недостаточности в зависимости от длительности основного заболевания представлена на рис. 1.
Количество новорожденных,
%
СИНДРОМ ПОЛИОРГАННОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ У
НОВОРОЖДЕННЫХ
45,0
40,0
35,0
30,0
25,0
20,0
15,0
10,0
5,0
0,0
12ч
12-24ч
1-3сут
Этапы исследования
Сердечно-сосудистая система
Дыхательная система
Центральная нервная система
Мочевыделительная система
Рис. 1. Динамика вовлечения различных систем органов в СПОН в зависимости от
длительности основного заболевания.
Таким образом, основными системами органов, вовлеченными в патологический процесс, являются респираторная, центральная нервная, кардиоваскулярная и мочевыделительная системы. Минимальная частота поражения была
характерна для желудочно-кишечного тракта и гепатобилиарной системы, причем максимальное число случаев гепатобилиарной недостаточности было отмечено на 4-5 сутки и составило 17,9% от общего числа новорожденных с
симптомами СПОН.
Спустя трое суток после рождения отмечалась количественная редукция
систем, вовлеченных в патологический процесс, а на седьмые сутки явления
СПОН регрессировали полностью.
Клинические проявления недостаточности гепатобилиарной системы были более длительны и сохранялись в течение 10 дней после рождения.
Одной из задач исследования было выявление зависимости между основным заболеванием и количеством систем, вовлеченных в патологический процесс. Полученные результаты представлены в табл. 9.
Таблица 9
Распределение систем органов, вовлеченных в патологический
процесс в зависимости от основного заболевания
Диагноз
Асфиксия в ро-
ЦНС
Абс.
72
%
100
Респираторная
система
Абс.
%
72
100
12
Кардиоваскулярная система
Абс.
%
33
49,2
Всего
Абс.
72
%
100
дах
Синдром аспирации
ЧСРТ
РДСН
ВУИ
30
100
30
100
25
83,3
30
100
12
138
24
100
99,5
57,5
12
140
38
100
100
90,1
7
100
20
58,3
71,5
47,6
12
140
42
100
100
100
Как показано в табл. 9, СПОН независимо от основного заболевания,
имел место у всех новорожденных детей, находившихся в ОРИТ. Полученные
результаты свидетельствуют, что наиболее часто поражены были центральная
нервная и респираторная системы, причем в 99% случаев было диагностировано их сочетанное поражение, а поражение сердечно-сосудистой системы отмечено приблизительно в 50% случаев.
Таким образом, основной системой органов, являющейся ведущей в развитии синдрома ПОН является центральная нервная система, поскольку только
лишь у 1% детей было диагностировано изолированное поражение респираторной и кардиоваскулярной систем.
При анализе структуры СПОН в зависимости от основного патологического процесса у детей с различным сроком гестации также выявлен ряд особенностей, заслуживающих внимания.
Статистически значимые зависимости между основным заболеванием и
количеством вовлеченных в патологический процесс систем отсутствовали,
причем это было характерно как для доношенных, так и для недоношенных
новорожденных. Наиболее частым было поражение центральной нервной и респираторной систем, причем у доношенных новорожденных сочетанное поражение диагностировано в 97,7%, а у недоношенных детей в 98,2% случаев. Поражение сердечно-сосудистой системы было отмечено в 26,3-68,0% случаев у
доношенных и в 16,7% - 52,8% у недоношенных новорожденных.
Как у доношенных, так и у недоношенных новорожденных, выявлена статистически значимая зависимость между основным заболеванием и пораженной системой органов. В частности, у доношенных детей с аспирационным
синдромом отмечалось поражение респираторной и центральной нервной систем (χ2=6,1; p<0,05 и χ2=6,5; p<0,05 соответственно), а у детей с родовой травмой, ведущей в структуре СПОН, была кардиоваскулярная система (χ2=4,4;
p<0,05).
Подобные зависимости отмечались и у недоношенных новорожденных.
При наличии РДС и внутриутробной инфекции всегда поражались центральная
нервная и респираторная системы.
Таким образом, значимых различий в течение синдрома ПОН у доношенных и недоношенных новорожденных выявлено не было, что свидетельствует
об универсальности и неспецифичности данного патологического процесса.
Ведущей в развитии синдрома ПОН как у доношенных, так и у недоношенных
новорожденных является центральная нервная система.
13
Также была исследована зависимость развития СПОН от сроков осуществления межгоспитальной транспортировки в отделение реанимации и интенсивной терапии госпиталя третьего уровня.
Выявлено, что при транспортировке новорожденных с ПОН в первые 3
суток после рождения поражение одной системы имело место только у 2 (0,7%)
новорожденных, поражение 2 систем выявлено у 52 (18,6%), а недостаточность
3 систем была диагностирована у 148 (52,9%) новорожденных. Признаки недостаточности 4 и более систем отмечены у 78 (27,9%) пациентов. Таким образом, наиболее часто в патологический
процесс вовлекались три системы органов.
При межгоспитальной транспортировке в период с 3 по 7 сутки жизни
первичное поражение 1 системы было отмечено у 2 (0,6%), а вторичное - у 85
(93,4%) новорожденных.
Первичное поражение 2 систем было выявлено у 7 (13,5%), а вторичное у 5 (5,5%) новорожденных. Первичная недостаточность 3 систем имела место у
23 (44,2%), а вторичная - у 1 (1,1%) новорожденного. Поражение 4 и более систем было диагностировано у 20 (38,5%) новорожденных.
При осуществлении транспортировки спустя 7 суток жизни вторичное
поражение 1 системы было отмечено у 44 (97,8%) новорожденных, первичной
недостаточности 1 системы выявлено не было. Первичная недостаточность 2
систем имела место у 2 (10,0%) новорожденных, а вторичная - у 1 (2,2%) ребенка. У 17 (85,0%) пациентов была диагностирована первичная недостаточность 3
системы, и у 1 (5,%) новорожденного была выявлена недостаточность 4 и более
систем, в то время как вторично пораженных систем выявлено не было.
Поражение сердечно-сосудистой системы в первые 3 суток регистрировалось у 148 (42%) новорожденных, с 3 по 7 сутки - у 34 (10%) новорожденных и
спустя 7 суток жизни - у 3 детей (0,8%).
Недостаточность респираторной системы и ЦНС в первые 3 суток отмечалась у 275 (77%) новорожденных, от 3 до 7 суток - у 52 (15%) и 55 (15%); и
спустя 7 суток - у 20 (5,6%) и 19 (5,3%) новорожденных соответственно.
Поражение всех остальных систем в течение 3 суток отмечалось у 164
(46%) новорожденных, с 3 по 7 сутки у 124 (35%) детей и спустя 7 суток у 43
(12%) новорожденных.
При поступлении в ОРИТ госпиталя III уровня в первые дни жизни,
наиболее выраженные клинические проявления недостаточности были отмечены со стороны респираторной системы, однако, при межгоспитальной транспортировке в первые три дня жизни указанные изменения сохранялись только
лишь в течение семи дней с последующей регрессией. В тоже время при перегоспитализции в более поздние сроки недостаточность респираторной системы
сохранялась в течение более длительного времени и требовала более инвазивной терапии.
Также был выявлен ряд особенностей влияния сроков межгоспитальной
транспортировки на течение и исход полиорганной недостаточности у детей с
различным сроком гестации.
14
Наиболее часто доношенные новорожденные переводились в ОРИТ в 1
сутки жизни - 54 (41,22%) новорожденных. В дальнейшем отмечалось уменьшение количества поступлений в ОРИТ – так с 1 по 3 сутки было переведено 49
(37,4%) детей; с 3 по 7 сутки - 21 (16,03%) ребенок и в возрасте более 7 суток
было переведено всего лишь 7 (5,34%) новорожденных. Наибольшее число недоношенных новорожденных было переведено с 1 по 3 сутки жизни - 100
(44,64%) детей. С 3 по 7 сутки жизни было доставлено 30 (13,39%) детей, а в
возрасте 7 суток и более всего 15 (6,7%) новорожденных.
Из вышеизложенного следует, что наиболее часто доношенные новорожденные с синдромом полиорганной недостаточности переводились в госпиталь
III уровня в 1 сутки жизни (41,22%), в то время как недоношенные дети чаще
всего переводились в ОРИТ на 2-3 сутки жизни. Выявленные изменения в сроках поступления доношенных и недоношенных новорожденных связаны с
быстрым прогрессированием и более злокачественным течением полиорганной
недостаточности у недоношенных детей, что, в свою очередь, и обуславливает
необходимость проведения длительной терапии на месте до стабилизации состояния ребенка перед транспортировкой.
Таким образом, ранняя межгоспитальная транспортировка новорожденных с синдромом ПОН более целесообразна, поскольку способствует быстрому
регрессу патологического процесса, что, скорее всего, связано с адекватной терапией на этапе госпиталя третьего уровня.
При проведении сравнительного анализа между группами новорожденных по длительности пребывания в ОРИТ и продолжительности ИВЛ в зависимости от возраста на момент межгоспитальной транспортировки значимых различий выявлено не было (р>0,05). На основании этого можно утверждать, что
сроки осуществления межгоспитальной транспортировки новорожденных с
ПОН не влияют на длительность их пребывания в ОРИТ и продолжительность
ИВЛ, поскольку основными факторами, определяющими длительность пребывания в ОРИТ и продолжительность респираторной терапии, являются количество систем, вовлеченных в синдром полиорганной недостаточности.
C целью выявления основных клинико-лабораторных критериев, позволяющих прогнозировать неблагоприятный исход полиорганной недостаточности у новорожденных, подвергшихся межгоспитальной транспортировке, нами
были выделены две группы новорожденных с благоприятным и неблагоприятным исходом. В качестве благоприятного исхода рассматривалось выздоровление, а в качестве неблагоприятного – смерть новорожденного. Анализ основных показателей органной недостаточности каждой из систем у новорожденных с ПОН проводился в зависимости от исхода. Исследовались показатели в
первые и третьи сутки поступления в ОРИТ (табл. 10).
Таблица 10
Основные показатели, характеризующие состояние систем органов
новорожденных с ПОН в зависимости от исхода
Этап исследования
Группа
1-е сутки
Выздоровление
Смерть
15
3-и сутки
Выздоровление
Смерть
Характеристика
Частота сердечных сокращений, уд/мин
Систолическое артериальное давление, мм рт.ст.
Диастолическое артериальное давление, мм рт. ст.
Среднее артериальное давление, мм рт. ст.
Температура тела, 0С
Сатурация гемоглобина
кислородом, %
Гемоглобин, г/л
Эритроциты, x 1012/л
Лейкоциты, x 109/л
Тромбоциты, x 109/л
Глюкоза крови, ммоль/л
рН капиллярной крови
рО2 капиллярной крови, мм
рт. ст.
рСО2 капиллярной крови,
мм рт. ст.
Дефицит/избыток оснований капиллярной крови,
ммоль/л
Этап исследования
Группа
Характеристика
Стандартный бикарбонат
капиллярной крови,
ммоль/л
Общий билирубин сыворотки крови, мкмоль/л
Мочевина сыворотки крови, ммоль/л
Креатинин сыворотки крови, ммоль/л
Лактат, ммоль/л
Этап исследования
Группа
x±m, δ
133,8±1,01
17,6
73,1±0,86
15,0
41,2±0,6
10,9
51,8±0,7
11,9
36,8±0,03
0,6
95,7±0,2
2,7
164,6±1,67
27,8
5,0±0,1
0,8
13,6±0,4
7,2
202,0±5,7
64,7
4,1±0,1
1,4
7,43±0,07
0,1
53,4±1,4
21,2
35,2±0,7
11,1
1,0±0,3
4,3
x±m, δ
144,8±4,1а
15,2
79,6±4,3
16,1
45,9±2,8
10,4
57,7±3,4
12,6
36,9±0,2
0,6
94,9±0,9
3,2
141,4±8,1а
29,1
4,5±0,2
0,8
13,2±2,0
7,2
176,5±25,1
50,3
4,2±0,4
1,5
7,43±0,03
0,09
62,7±16,1
60,2
36,6±2,5
9,4
0,3±1,4
5,1
x±m, δ
129,6±1,5
15,8
77,4±1,3
14,8
44,3±0,6
10,1
55,3±0,6
11,3
36,9±0,02
0,42
96,2±0,1
2,3
159,1±2,4
25,9
4,83±0,1
0,8
11,9±0,4
6,5
197,4±6,5
78,5
4,1±0,1
1,1
7,41±0,08
0,1
51,3±1,2
18,2
42,0±0,6
8,8
1,45±0,3
4,2
x±m, δ
144,0±4,8б
15,9
76,8±5,5
18,1
44,8±3,0
10,0
55,7±3,7
12,4
37,3±0,1б
0,4
93,7±2,3б
7,8
147,6±10,9
36,1
4,67±0,3
1,0
11,1±1,5
4,8
193,4±19,7
44,1
4,5±0,5
1,7
7,41±0,03
0,1
49,4±5,8
19,4
35,7±4,0б
13,4
-0,5±0,1
3,3
1-е сутки
Выздоровление
Смерть
x±m, δ
x±m, δ
21,6±0,3
26,0±3,0а
3,7
6,6
Продолжение табл. 10
3-и сутки
Выздоровление
Смерть
x±m, δ
x±m, δ
24,8±0,4
24,2±1,9
4,32
4,2
87,5±4,86
135,1±44,0
46,4
88,0
8,4±1,6
13,5±7,9
11,8
13,6
0,08±0,01
0,1±0,03
0,04
0,06
3,4±0,15
4,7±1,25
1,8
2,8
1-е сутки
Выздоровление
Смерть
124,4±6,1
186,7±52,8
68,4
74,6
10,48±0,8
19,9±3,5б
3,9
12,1
0,12±0,01
–
0,04
2,3±0,17
4,8±0,5б
1,9
1,1
3-и сутки
Выздоровление
Смерть
16
Характеристика
Индекс Альговера
x±m, δ
x±m, δ
x±m, δ
1,9±0,1
1,9±0,1
1,88±0,1
0,5
0,3
1,1
Индекс оксигенации
11,4±0,7
16,4±3,28
7,1±0,6
10,4
12,3
8,1
Индекс вентиляции
0,23±0,02
0,13±0,02
0,26±0,02
0,4
0,06
0,2
РаО2/FiO2
94,9±2,1
94,5±17,5
63,4±3,1
32,7
65,5
38.2
Почасовой темп диуреза
1,2±0,19
1,7±0,9
5,53±0,2
2,0
2,3
2,8
а – статистически достоверно для первых суток пребывания в ОРИТ
б – статистически достоверно для третьих суток пребывания в ОРИТ
x±m, δ
1,99±0,2
0,6
17,4±4,0б
13,2
0,12±0,04
0,1
84,2±6,1
20,1
3,52±0,8б
2,6
Наличие статистически достоверных различий между группами новорожденных с полиорганной недостаточностью и различным исходом было характерно для показателей кардиоваскулярной, респираторной, мочевыделительной
систем, а также системы крови и метаболических процессов. Причем это отмечалось как в первые, так и третьи сутки пребывания в ОРИТ.
В частности, у умерших новорожденных частота сердечных сокращений
в первые сутки пребывания в ОРИТ составила 144,8±4,1удара/минуту, что превысило показатели выздоровевших новорожденных с ПОН на 7,6% и явилось
статистически значимым (р<0,05). Высокая прогностическая значимость тахикардии была подтверждена и путем однофакторного дисперсионного анализа
(p<0,05).
На третьи сутки пребывания в ОРИТ отмеченные изменения сохранились,
при этом они также были статистически достоверны (р<0,05). У умерших новорожденных с ПОН сохранялась склонность к тахикардии и ЧСС составила 11%
от показателей контрольной группы (выздоровевшие новорожденные с ПОН).
Концентрация гемоглобина у новорожденных с ПОН и летальным исходом в первые сутки пребывания в ОРИТ составила 141,4±8,1 г/л, что было ниже
аналогичных показателей контрольной группы на 14,1% (164,6±1,67 г/л) и явилось статистически значимым (р<0,05), однако на следующем этапе исследования значимых различий между группами выявлено не было.
Кроме этого, в первые сутки пребывания в ОРИТ были выявлены статистически значимые различия между группами новорожденных по концентрации стандартного бикарбоната капиллярной крови.
У новорожденных с ПОН и неблагоприятным исходом концентрация
стандартного бикарбоната плазмы крови составила 26,0±3,0 ммоль/л, что превысило показатели контрольной группы на 20% (21,6±0,3 ммоль/л) и было статистически достоверно (р<0,05), при этом на втором этапе исследования выявленные изменения отсутствовали.
На третьи сутки пребывания в ОРИТ были выявлены статистически значимые различия между группами новорожденных по восьми клиниколабораторным признакам, характеризующим состояние основных систем организма ребенка.
17
Было отмечено, что у умерших новорожденных температура тела была на
1% выше по сравнению с аналогичным показателем контрольной группы и составила 37,3±0,10С, что явилось статистически достоверным (р<0,05).
Значимые различия между группами были выявлены и при сравнении показателей сатурации крови кислородом. У умерших новорожденных она составила 93,7±2,3%, что было на 3% ниже показателей выживших новорожденных с
ПОН (96,2±0,1%).
Значимых различий по парциальному напряжению углекислого газа крови в первые сутки пребывания в ОРИТ выявлено не было, в то время как на
третьи сутки у умерших новорожденных с ПОН исследуемый параметр был
ниже показателей детей контрольной группы на 17% и составил 35,7±4,0 мм
рт.ст., что было статистически достоверно (р<0,05).
При исследовании концентрации лактата у новорожденных с ПОН, значимых различий между группами в первые сутки пребывания в ОРИТ выявлено
не было (р>0,05). На третьи сутки у умерших детей с ПОН концентрация лактата составила 4,8±0,5 ммоль\л, что было достоверно выше показателей детей
контрольной группы (2,3±0,17) и явилось статистически значимым (р<0,05).
Достоверность полученных результатов была подтверждена при проведении
дисперсионного анализа (р<0,05).
Индекс оксигенации у новорожденных с ПОН в первые сутки пребывания
в ОРИТ также был практически одинаковым независимо от исхода и не имел
статистически значимых различий (p>0,05). На третьи сутки у умерших детей с
ПОН он был существенно выше показателей детей контрольной группы
(7,1±0,6) и составил 17,4±4,0, что явилось статистически достоверным (р<0,05).
На третьи сутки пребывания в ОРИТ у всех умерших новорожденных с
ПОН отмечено снижение темпа почасового диуреза, который составил 3,52±0,8
мл/ч, что было ниже показателей детей контрольной группы (5,53±0,2 мл/час)
на 37% и явилось статистически достоверным. Высокая прогностическая значимость снижения темпа почасового диуреза была подтверждена и путем однофакторного дисперсионного анализа (р<0,05).
Всем новорожденным проводилась респираторная терапия с использованием конвекционной (79%) и высокочастотной (21%) искусственной вентиляции легких.
Значимых различий между группами по параметрам респираторной поддержки в первые сутки пребывания в ОРИТ выявлено не было (р>0,05). Однако, на втором этапе (третьи сутки пребывания в ОРИТ) практически все они, за
исключением положительного давления конца выдоха, имели статистически
значимые различия.
В первые сутки пребывания в ОРИТ фракция кислорода во вдыхаемой
смеси у умерших новорожденных с полиорганной недостаточностью составила
0,69±0,02%, в то время как в контрольной группе она была равна 0,56±0,01%,
при этом значимых различий между группами выявлено не было (p>0,05). На
втором этапе исследования фракция кислорода во вдыхаемой дыхательной смеси у новорожденных с полиорганной недостаточностью и неблагоприятным ис18
ходом составила 0,65±0,07%, что превысило показатели контрольной группы на
62,5% (0,40±0,01%) и явилось статистически достоверным.
Изменений в показателях давления на вдохе в первые сутки пребывания в
ОРИТ также выявлено не было, однако, на третьи сутки у детей основной группы этот показатель составил 28,6±3,5 см Н2О, что превысило показатели выживших новорожденных с ПОН на 42% и явилось статистически достоверным.
Аналогичная тенденция была характерна для частоты дыхания. Статистически достоверные различия между группами прослеживались только на
третьи сутки пребывания в ОРИТ. В частности, на втором этапе исследования
частота дыхания у новорожденных с ПОН и неблагоприятным исходом составила 49,1±3,7, что превысило показатели детей контрольной группы и явилось
статистически значимым.
Одним из основных показателей, характеризующих проводимую искусственную вентиляцию легких, является среднее давление в дыхательных путях,
показатели которого, также имели статистически значимые различия на втором
этапе исследования.
У умерших детей с ПОН среднее давление в дыхательных путях на третьи
сутки жизни составило 13,5±1,6 см Н2О, что было выше показателей выживших
новороженных на 81% - 7,47±0,3 см Н2О (р<0,05).
Таким образом, на основании полученных результатов можно сделать
вывод, что четкие клинико-лабораторные критерии, позволяющие прогнозировать неблагоприятный исход у новорожденных с полиорганной недостаточностью на момент поступления в ОРИТ стационара третьего уровня, отсутствуют.
В то же время, наличие тахикардии, анемии, повышение концентрации
лактата, увеличение индекса оксигенации и снижение темпа почасового диуреза на третьи сутки пребывания в ОРИТ свидетельствует о прогрессировании
синдрома полиорганной недостаточности и высоком риске неблагоприятного
исхода.
Также нами был проведен анализ диагностических и терапевтических мероприятий, проводимых новорожденным с ПОН в условиях родильного дома.
Выявлено, что наиболее часто для диагностики ПОН у новорожденных,
нуждающихся в транспортировке, использовались физикальный осмотр, исследование частоты сердечных сокращений, наполнение пульса, оценка микроциркуляции, мониторинг сатурации гемоглобина и исследование температуры тела. Инструментальные методы исследования (мониторинг артериального давления, нейросонография, кардиосонография, электрокардиография) не применялись ни в одном из рассмотренных случаев. Кроме этого было выявлено, что
практически у всех новорожденных с полиорганной недостаточностью, нуждающихся в межгоспитальной транспортировке, интубация трахеи была выполнена в условиях родильного дома и одновременно начата искусственная вентиляция легких, однако адекватные параметры ИВЛ были подобраны только
лишь в 40% случаев. Заместительная терапия сурфактантом не проводилась ни
в одном из рассмотренных случаев.
19
На основании полученных результатов был разработан и внедрен в клиническую практику протокол подготовки новорожденных с полиорганной недостаточностью к межгоспитальной транспортировке (табл. 11).
Таблица 11
Протокол подготовки новорожденных с полиорганной недостаточностью
к межгоспитальной транспортировке
Система органов
Дыхательная система
Сердечнососудистая система
Критерии
декомпенсации
1. 50 > ЧД > 70/минуту
2. «Стонущее» дыхание»
3. Втяжение уступчивых
мест грудной клетки
4. SpO2 < 88% без оксигенотерапии
5. Цианоз кожи
6. рСО2 > 60 мм рт. ст.
7. Рентгенологические признаки поражения дыхательной системы
1. 100 > ЧСС > 160
2. Бледность, мраморность,
периферический цианоз
кожи
3. Симптом «белого пятна»
>3c
4. Среднее АД < срока гестации или менее 26 мм рт.
ст.
5. ЦВД < 4 см Н2О
6. Снижение почасового
темпа диуреза менее 0,5
мл/кг/час
20
Интенсивная терапия
1. Интубация трахеи
2. Искусственная вентиляция легких с
подбором адекватных параметров вентиляции (полная синхронизация пациента с аппаратом ИВЛ, достаточная
экскурсия грудной клетки, SpO2 >
92%, равномерное проведение дыхания при аускультации легких)
3. Рентгенограмма органов грудной
клетки
4. Анализ газов крови и КОС через 2
часа после начала ИВЛ.
1. При наличии признаков гиповолемии (тахикардия, артериальная гипотензия, снижение ЦВД, снижение почасового темпа диуреза) показано проведение пробы с волемической нагрузкой:
0,9% раствор натрия хлорида в дозе 15
мл/кг, внутривенно, микроструйно за
30 минут.
2. Если после проведения волемической нагрузки сохраняются признаки
недостаточности кровообращения показано повторное введение кристаллоидных (0,9% раствор хлорида натрия)
или коллоидных растворов («Инфукол») в дозе 15 мл/кг, внутривенно,
микроструйно за 30 минут.
3. При отсутствии эффекта от проводимой терапии и наличии «жестких»
параметров ИВЛ необходимо проведение инотропной поддержки: 0,5%
раствор дофамина в дозе 5-12,5
мкг/кг/минуту, дозу необходимо титровать!
4. При отсутствии эффекта – решение
вопроса о назначении адреналина в
дозе 0,01-0,1 мкг/кг/минуту
5. При проведении инотропной поддержки должен быть устранен метаболический ацидоз!
6. Наличие признаков шока является
Мочевыделительная 1. Снижение темпа диуреза
система
< 0,5 мл/кг/час
2. Декомпенсированный
метаболический ацидоз
3. Наличие отеков
4. Увеличение массы тела
5. Увеличение концентрации креатинина в динамике
6. Увеличение концентрации мочевины в динамике
7. Гиперкалиемия
Центральная нервная система
1. Наличие признаков асфиксии в родах тяжелой
степени
2. Наличие синдрома угнетения или раздражения
ЦНС.
3. Выраженная гипотония,
гипорефлексия вплоть до
атонии и арефлексии
4. Судороги
5. Признаки поражения
ЦНС при проведении НСГ.
абсолютным показанием для интубации трахеи и ИВЛ!
1. Катетеризация мочевого пузыря,
почасовой мониторинг диуреза, постоянный контроль проходимости мочевого катетера!
2. Устранение гиповолемии в течение
2-х часов (проба с волемической
нагрузкой), см. выше
3. Устранение метаболического ацидоза (2% раствор натрия гидрокарбоната
в дозе 1-2 мэкв/кг, внутривенно, микроструйно, за 30 минут.
4. При отсутствии эффекта назначение
петлевых диуретиков (фуросемид, 1-2
мг/кг, внутривенно, струйно; максимальная доза = 6 мг/кг/сутки)
5. При отсутствии эффекта от медикаментозной терапии и возрасте ребенка
более 2-х суток жизни – решение вопроса о применении эфферентных методик терапии ОПН
1. Интубация трахеи сразу после рождения!
2. Искусственная вентиляция легких в
режиме умеренной гипервентиляции
3. Противосудорожная терапия (фенобарбитал, per os; при прогрессировании судорожного синдрома – тиопентал-натрия, внутривенно, микроструйно в дозе 1-5 мг/кг/час; дозу препарата необходимо титровать!)
4. Адекватная седация и анальгезия
5. Лечебно-охранительный режим.
С целью оценки эффективности предложенного протокола нами было
выделено две группы новорожденных с ПОН, эффективность терапии у которых анализировалась в зависимости от его использования. В первой группе новорожденных предложенный протокол использовался, во второй – нет.
В качестве критериев, отражающих динамику состояния на фоне проводимой
терапии, были использованы параметры респираторной поддержки, показатели, отражающие состояние гемодинамики (ЧСС, систолическое АД, диастолическое АД,
среднее АД, почасовой темп диуреза), показатели КОС и газов крови.
Выявлено, что использование протокола подготовки новорожденных с
полиорганной недостаточностью к межгоспитальной транспортировке позволяет обеспечить поддержание стабильной гемодинамики и адекватного газообмена, что особенно важно для новорожденных с ПОН, находящихся в критическом состоянии и нуждающихся в межгоспитальной транспортировке.
21
ВЫВОДЫ
1.
Наиболее часто в синдром полиорганной недостаточности у новорожденных, нуждающихся в межгоспитальной транспортировке вовлекались респираторная (100%), центральная нервная (99%) и сердечно-сосудистая (53%) системы, что явилось основной причиной ухудшения их состояния и поводом для
перевода в специализированные ОРИТ.
2.
При развитии синдрома полиорганной недостаточности у новорожденных
сочетанное поражение респираторной и центральной нервной систем являлось
ведущим механизмом, запускающим поражение других органов и систем, причем недостаточность респираторной
системы имела место у всех детей
независимо от основного заболевания.
3.
Возраст новорожденного на момент межгоспитальной транспортировки
не оказывает значимого влияния на длительность пребывания ребенка в ОРИТ
и продолжительность искусственной вентиляции легких, поскольку основным
фактором, определяющим течение и исход ПОН, является количество вовлеченных в патологический процесс систем органов и их сочетание.
4.
Наличие тахикардии, анемии, повышение концентрации лактата, увеличение индекса оксигенации и снижение темпа почасового диуреза в динамике у
новорожденных с ПОН являются неблагоприятными признаками, свидетельствующими о прогрессировании синдрома полиорганной недостаточности и
высокой вероятности летального исхода.
5.
Клинические признаки, свидетельствующие о поражении дыхательной
системы, являются первыми и наиболее часто выявляемыми симптомами, у новорожденных с ПОН, поэтому все терапевтические мероприятия в первую очередь должны быть направлены на обеспечение адекватной вентиляции и устранение гипоксии.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. С целью ранней диагностики полиорганной недостаточности у новорожденных, нуждающихся в межгоспитальной транспортировке, целесообразно использовать шкалу органной недостаточности в нашей модификации, что позволит выделить ведущий синдром в структуре ПОН и своевременно начать патогенетическую терапию.
2. Межгоспитальная транспортировка новорожденных с признаками прогрессирования полиорганной недостаточности, должна осуществляться в первые
трое суток жизни при условии адекватной вентиляции, оксигенации и стабилизации показателей гемодинамики на фоне проводимой терапии.
3. При верификации диагноза ПОН у новорожденных необходимо раннее начало интенсивной терапии по предложенному нами протоколу, применение которого позволит предотвратить прогрессирование полиорганной недостаточности
и осуществить межгоспитальную транспортировку.
4. Интенсивную терапию дыхательной недостаточности у новорожденных следует начинать при появлении стонущего дыхания, тахипноэ, втяжения уступ22
чивых мест грудной клетки и цианоза, не дожидаясь развернутой клинической
картины ПОН.
5. Обязательным компонентом интенсивной терапии полиорганной недостаточности у новорожденных, нуждающихся в межгоспитальной транспортировке, является устранение синдрома анемии, который является предиктором неблагоприятного исхода ПОН и может быть легко диагностирован и устранен в
условиях родильного дома любого уровня.
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
1. Пшениснов К.В. Синдром полиорганной недостаточности у новорожденных./
Ю.С. Александрович, Б.К. Нурмагамбетова, К.В. Пшениснов// Анестезиология
и реаниматология. – 2008. – № 1. – с. 11 – 14.
2. Пшениснов, К.В. Влияние сроков перегоспитализации новорожденных, нуждающихся в интенсивной терапии, на исход заболевания./ Ю.С. Александрович,
Р.И. Череватенко, К.В. Пшениснов // Вестник Российского государственного медицинского университета.– 2008.–№4 (63).– с. 91.
3. Пшениснов К.В. Оценка тяжести состояния детей, нуждающихся в межгоспитальной транспортировке./ Ю.С. Александрович, Р.И. Череватенко, К.В.
Пшениснов// Вестник Российского государственного медицинского университета.– 2008.–№4 (63). – с. 91.
4. Пшениснов К.В. Оценка тяжести состояния новорожденных, нуждающихся
в межгоспитальной транспортировке./ Ю.С. Александрович, К.В. Пшениснов,
Р.И. Череватенко, А.А. Капиносов, Н.И. Рижко, А.Г. Ли// Эфферентная терапия. – 2008. – Т14. – №1-2. – с.50-59.
5. Пшениснов К.В. Критерии диагностики полиорганной недостаточности у новорожденных./ К.В. Пшениснов, Р.И. Череватенко, Б.К. Нурмагамбетова// Четвертый Российский конгресс «Педиатрическая анестезиология и интенсивная
терапия» 24-27 сентября Москва, 2007.– с.188-189.
6. Пшениснов К.В. Синдром полиорганной недостаточности в неонатальной
практике./ Ю.С. Александрович, Р.И. Череватенко, К.В. Пшениснов// Сборник
материалов II междисциплинарного конгресса «Ребенок и лекарство». СПБ,.
2007.- С.195-198.
7. Пшениснов К.В. Сравнительная характеристика доношенных и недоношенных новорожденных с полиорганной недостаточностью./ Ю.С. Александрович,
Б.К. Нурмагамбетова, К.В. Пшениснов, Е.В. Паршин, Р.И. Череватенко// Областная Детская Клиническая Больница: клинико-диагностические и организационные проблемы. Сборник научных трудов, том 4. – 2008. – с. 123 – 127.
8. Пшениснов К.В. Основные принципы диагностики и терапии критических
состояний у новорожденных, нуждающихся в межгоспитальной транспортировке./ Ю.С. Александрович, К.В. Пшениснов, Н.И. Рижко, М.М. Эльчепаров,
С.А. Шогенова// Пособие для врачей. СПб., 2008. – 40 с.
СПИСОК УСЛОВНЫХ СОКРАЩЕНИЙ
АОС – антиоксидантная система
23
ВПС – врожденный порок сердца
ЖКТ – желудочно-кишечный тракт
ИВЛ – искусственная вентиляция легких
КОС – кислотно-основное состояние
МОК – минутный объем кровообращения
ОЦК – объем циркулирующей крови
ОРИТ – отделение реанимации и интенсивной терапии
ОПН – острая почечная недостаточность
ПОЛ – перекисное окисление липидов
ПОН – полиорганная недостаточность
РДСН – респираторный дистресс-синдром новорожденных
РКБ – реанимационно-консультативная бригада
РКЦ – реанимационно-консультативный центр
РН – респираторная недостаточность
СПОН – синдром полиорганной недостаточности
СРО – свободнорадикальное окисление
ЧСРТ – черепно-спинальная родовая травма
ЦНС – центральная нервная система
ЭКГ – электрокардиография
24