История болезниОбразецСтудентам

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ
ФЕДЕРАЦИИ
ГБОУ ВПО «ДАГЕСТАНСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ
МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ МЗ РФ»
КАФЕДРА ПРОПЕДЕВТИКИ ВНУТРЕННИХ БОЛЕЗНЕЙ,
ЛУЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА
Г. Э. Гаджиев, И. А. Шамов
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Образец
для студентов по курсу пропедевтики внутренних
болезней
Наша Галактика. Образовалась 18 млн. лет от Большого взрыва. В
ней 200 миллиардов звезд. В ценгре - большая черная
дыра. Протяженность ее 100 000 световых лет.
МАХАЧКАЛА 2009
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ
ФЕДЕРАЦИИ
ГБОУ ВПО «ДАГЕСТАНСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ
МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ МЗ РФ»
КАФЕДРА ПРОПЕДЕВТИКИ ВНУТРЕННИХ БОЛЕЗНЕЙ,
ЛУЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Образец
для студентов по курсу пропедевтики
внутренних болезней
Х.Э.Гаджиев
М.Я. Мудров
Махачкала 2009
История болезни - это важнейший медицинский и юридический
документ, составляемый на каждого больного, находящегося на обследовании или
лечении в больнице, а в более краткой форме - и на больного, обращающегося на
прием в поликлинике.
Значение истории болезни для клинической медицины трудно переоценить.
Её прямое назначение - фиксировать все данные о развитии болезни, бытовых,
социальных и других факторах риска, ее клиническом проявлении, лечении,
течении, реабилитационных мероприятиях, поддерживающем и профилактическом
лечении. Кроме того, она служит и другим важным целям. Именно по истории
болезни познается так называемый патоморфоз - изменения в клинике и течении
болезни во времени, открытие новых синдромов и болезней, изучение
возможностей тех или иных фармакологических средств в клинической практике.
История болезни является также ценным юридическим документом - к ней
прибегают в случаях выявления каких-либо конфликтных ситуаций между врачом
и больным или его родственниками, для дачи ретроспективных заключений в
судебно-медицинской практике.
В истории отечественной медицины период внедрения обязательного
ведения историй болезни в госпиталях М. Я. Мудровым считается важной вехой
развития клинической медицины. О том, как высоко ценил историю болезни сам
М.Я.Мудров, говорит его высказывание: «Я имею истории болезни всех моих
больных. Все написаны моею рукою, написаны не дома, но при самих постелях
больных. Сие сокровище для меня дороже моей библиотеки. Печатные книги везде
найти можно, а истории болезней нигде»,
Разумеется, что в Дагестане история болезни велась издавна. И все же
основоположником ведения современной истории болезни со всеми ее разделами
является профессор Х.Э.Гаджиев. Он приложил много усилий для того, чтобы
наши доктора научились вести историю болезни того уровня, что сегодня пишут
наши грамотные врачи.
Написание хорошей истории болезни далеко не простое дело. Умению
писать историю болезни нужно учиться не в меньшей степени, чем, например,
петь. Любой, даже талантливый певец не может хорошо петь, если его не обучить
этому искусству. Музыкант проводит бесконечные часы за своим инструментом,
чтобы научиться хорошо играть. Врач должен много и терпеливо учиться
написанию истории болезни.
Полноценная история болезни отражает мышление врача в ходе постановки
диагноза и лечения больного. По написанной врачом истории болезни в
достоверной степени можно дать оценку его квалификации, овладению им
клиническим мышления
Авторы
Фамилия, Имя, Отчество: Магомедов Магомед Магомедович.
,
Возраст - 50 лет.
Место работы - стройуправление № 6.
Профессия - штукатур.
Адрес - Махачкала, пр. Шамиля 67, кв.23.
Дата поступления в клинику -25.04.04.
Страховой полис Л>
Страховое общество - ФОМС.
Жалобы на одышку, периодически появляющийся незвучный кашель с выделением незначительного количества желтоватой мокроты по утрам. Беспокоит также
небольшая температура, слабость, утомляемость.
История настоящего заболевания (Anamnesis morbi). Больным чувствует
всего несколько дней. Заболевание началось остро с появления болей в левом боку и
повышения температуры. Боль в левом боку усиливалась при вдохе, особенно глубоком. При фиксации больного участка грудной клетки рукой интенсивность боли снижалась. Участковый врач после физикального обследования назначил диклофенак по 1
таблетке 4 раза в день и 2 инъекции аналгина, под влиянием которых болевые явления
ослабли. Однако через 2 дня появилась одышка и повысилась температура тела. Боль ной был направлен для стационарного лечения.
Страховой анамнез — находится на листке нетрудоспособности 6 дней.
Медицинская история жизни (Anamnesis vitae). Родился в г. Буйнакске.
Вскармливался грудью 1,5 года. Ходить начал в 1,5 года, говорить в 2,5 года.
С 7 лет пошел в школу. Учился плохо. Начал курить с 9 класса. Спортом не занимался. Окончил курсы каменщиков и штукатуров-маляров. В армии служил в
строительных частях. После окончания службы в армии работает в различных строительных учреждениях. Работа на открытом воздухе, часто простужается,
Живет в 2-х комнатной квартире с женой и двумя детьми. Жена работает учительницей в начальных классах. Совокупный семейный доход - 5600 р. Питание преимущественно мучное. Мясо - на неделю покупают по 2 кг. Овощей едят много, в основном картофель. Фрукты - летом и осенью.
Вредные привычки: курит по 1,5 пачки сигарет в сутки, алкоголь употребляет 2-3
раза в неделю в умеренном количестве. Наркотические средства не употребляет.
Перенесенные заболевания: В возрасте 5 лет перенес корь. В 12 летнем воз расте
– вирусный гепатит А. В 15 лет больному была проведена аппендэктомии по поводу
флегмонозного аппендицита. 8 лет назад перенес острую пневмонию, лечился 2
недели в стационаре пенициллином, бисептолом, отхаркивающим и какими то имунностимуляторами. В последние 5 лет отмечает кашель, преимущественно по утрам с
отхождением небольшого количества светлой мокроты. При переохлаждении мокрота
принимает желтоватый оттенок. Стал часто обращаться к участковому врачу из -за
обострений хронического бронхита.
Анамнез по аллергии. У больного отмечалась аллергическая реакция после
приема ампициллина в виде возникновения эритематозной зудящей сыпи по типу крапивницы на лице и туловище. Непереносимости пищевых продуктов, парфюмерных
продуктов, запахов больной не отмечает.
Семейный анамнез и наследственность.
Дед больного по линии отца умер от инсульта в возрасте 82 лет. Бабушка по
линии отца страдала бронхиальной астмой, умерла в возрасте 63 лет. Дед но линии
матери умер в возрасте 68 лет от инфаркта миокарда. Бабушка по линии матери
страдала гипертонической болезнью и диабетом, умерла в возрасте 62 года от
почечной недостаточности.
Отец больного страдает хроническим бронхитом. Ранее болел туберкулезом.
Излечен. Ему 76 лет. Мать страдает гипертонической болезнью и диабетом. Ей 64 г.
Старший брат страдает гипертонической болезнью. Второй брат погиб в авто-
катастрофе. Сестра здорова. Ей 32 года.
Объективное состояние больного (status praesens)
.Состояние больного средней тяжести, t° тела - 38,5°. Положение в постели активное. Сознание ясное. Выражение лица не отражает наличие каких-либо болезненных процессов.
Телосложение правильное, нормостенический тип конституции. Рост 176 см, масса
тела 72 кг. Нарушений осанки и походки нет.
Кожные покровы слегка цианотичны, умеренной влажности, чистые, эластичность
кожи снижена. Ногти не изменены. Распределение подкожно-жирового слоя
равномерное, его толщина снижена (толщина кожной складки на уровне нижнего угла
лопатки - 0,5 см). Отеков нет.
Щитовидная железа не видна, но пальпируется в виде тонкого валика. Лимфатические узлы на глаз не видны. Подчелюстные лимфатические узлы слегка увеличены, некоторые до размеров горошины. Подмышечные - размером с чечевицу.
Паховые и подколенные лимфатические узлы не прощупываются.
Общее развитие мышечной системы удовлетворительное. Болезненность при
пальпации мышц отсутствует. Тонус мышц одинаков с обеих сторон. Мышечная сила
удовлетворительная.
При обследовании костей черепа, грудной клетки, позвоночника, конечностей
болезненность и деформация не наблюдаются. Суставы правильной конфигурации,
безболезненные. Деформации, припухлость, болезненность суставов и околосуставных тканей не определяется. Активные и пассивные движения в полном объеме.
Органы дыхания
Грудная клетка правильной конфигурации, астенического типа. Справа в шокнебоковой области межреберные участки сглажены по сравнению с левой стороной
грудной клетки. Тип дыхания - брюшной. Дыхание ритмичное. Частота -24 в минуту.
Дыхательные движения грудной клетки с обеих сторон симметричные, но с правой
стороны слегка отстают. Вспомогательная дыхательная мускулатура в акте дыхания
не участвует.
При пальпации грудной клетки в нижнебоковых отделах определяется умеренная
болезненность. Голосовое дрожание на этом участке слабее, чем на противоположной
стороне. Эластичность грудной клетки слегка снижена.
При проведении сравнительной перкуссии грудной клетки выявляется ясный
легочной звук, за исключением подмышечной области с правой стороны, где определяется явное притупление перкуторного звука.
Топографическая перкуссия. Высота стояния верхушек: справа спереди на 3,5 см
выше уровня ключицы, слева - на 3 см выше уровня ключицы. Сзади - на уровне
остистого отростка 8 шейного позвонка. Ширина полейКренига: справа - 5 см, слева
-4 см.
Нижние границы легких справа по окологрудинной линии 6
межреберье (м/р), по срединноключичной - 5 и/р, по передней подмышечной - 5 мф,
по средней подмышечной -4 м/р, по задней подмышечной -4 м/р, по лопаточной -5
м/р, по околопозвоночной - 7 м/р. С левой стороны нижняя граница легкого
соответствует нормативам. Подвижность юскнего края легкого по средней
подмышечной линии справа равна нулю, слева - 7 см.
Сзади с правой стороны при перкуссии м ежду позвоночником и линией, образуемой участком притупления над легким (треугольник Гарляндера), обнаруживается
участок повышеннойзвучности -тимпанит.
Аускультация. Слева над всеми участками легких, а также справа над верхним
участком легкого выслушивается слегка жестковатое везикулярное дыхание, на фоне
которого выслушиваются рассеянные сухие хрипы, преимущественно жужжащего и
свистящего характера. Количество хрипов и их тембр заметно меняются после
откашливания. Временами они исчезают. Выслушиваются также единичные и непостоянные незвучные мелкопузырчатые хрипы. После покашливания они перестают
выслушиваться. Над участком притупления перкуторного звука справа дыхание резко
ослаблено, а на нижнем участке вообще не прослушивается. В верхней зоне притуп ления прослушивается слабый шум трения плевры. В области треугольника, образуемого линией притупления и позвоночником (треугольник Гарляндера) везикулярное
дыхание носит оттенок бронхиального.
Сердечно-сосудистая система
Область сердца не изменена. Верхушечныйтолчок в 5 межреберье на 1 см
кнаружи от среднеключичной линии, пальпируется в этой же точке ограниченный, низ -кий, не резистентный. Сердечный толчок отсутствует.
Перкуссия. Границы относительной тупости сердца: правая - не определяется,
верхняя - на уровне 3 межреберья, левая - на 1 см левее среднеключичной линии.
Конфигурация сердца не изменена. Поперечник относительной тупости сердца:
13+1-2 см. Ширина сосудистого пучка - 6 см.
Ауекульташга сердца. Тоны сердца нормальной звучности, частота сердечных
сокращений 96 в минуту, Ритм сердечных сокращений правильный. Шумов нет.
Исследование сосудов. Пульс 96 ударов в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения, одинаковый на обеих руках. Пульс на сонных,
височных, бедренных артериях, а также на сосудах стопы сохранен, одинаков с
обеих сторон. Изменений со стороны вен голеней и других участков тела нет.
Артериальное давление 120/80.
Система пищеварения
Изо рта табачный запах. Слизистая оболочка ротовой полости розоватая.
Миндалины не! увеличены. Десны бледно-розовые. Отсутствуют 4 зуба, 3 зуба
кариозные. Язык розовой окраски, влажный, чистый, сосочки сохранены.
Живот нормальной формы, окружность на уровне пупка - 86 см. В правой
подвздошной рбласти послеоперационный рубец длиной 8 см. Мышцы брюшной
стенки активно участвуют в акте дыхания. При перкуссии живота определяется
тимпаниче-скийзвук.
При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный. Симптом раздражения брюшины (Щеткина-Блюмберга)отрицательный.
Слепая кишка пальпируется в правой подвздошной области, цилиндрической
формы, плотноэластической консистенции, гладкая, безболезненная. При
пальпации слегка урчит. Сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной
области, имеет цилиндрическую форму, шютноэластической консистенции,
гладкая, подвижная, безболезненная. При пальпации не урчит. Остальные отделы
толстой кишки не пальпируются Желудок и поджелудочную железу пальпировать
не удалось.
При аускультации живота выслушиваются перистальтические кишечные шумы.
Выпячивания, деформации в области печени отсутствуют. Размеры печеночной
тупости по Курлову: по среднеключичной линии - 10 см, по срединной линии тела
- 9 см, по левой реберной дуге - 8 см. Печень удается пальпировать на высоте
глубокого вдоха на 1 см ниже края реберной дуги. Край печени мягкий, ровный,
гладкий, безболезненный. Желчный пузырь не пальпируется.
При осмотре области селезенки выпячивания и деформации не видны.
Селезенка не пальпируется. При перкуссии селезенки по 10 ребру - длина 8 см,
поперечник -4 см (между 9 и 11 ребрами).
Органы мочевыделения
При осмотре области почек патологические изменения не выявляются. Правая
почка не пальпируется. На высоте вдоха удается пальпировать нижний полюс
почки на уровне 1-2 поясничных позвонков. Симптом Пастернацкого
отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, безболезненное.
Мочевой пузырь не пальпируется.
ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ: основное заболевание - правосторонний
экссудативный плеврит туберкулезной этиологии. Осложнение основного
заболевания: дыхательная недостаточность 2 степени. Сопутствующее
заболевание - хронический бронхит (бронхит курильщика)вне обострения.
ОБОСНОВАНИЕ ПРЕДВАРИТЕЛЬНОГО ДИАГНОЗА
Учитывая обнаружение участка притупления в правой части грудной клетки,
ограниченного характерной косой линией типа Дамуазо, с резким ослаблением
дыхания, голосового дрожания и бронхофонии на фоне недавно появившейся
одышки и повышения температуры тела, можно поставить диагноз экссудативного
правостороннего плеврита. Семейный анам нез — наличие больного туберкулезом в
семье позволяет предположить возможность туберкулезной этиологии плеврита.
Наличие одышки в покое, цианоза, учащение дыхания и числа сердечных
сокращений указывают на осложнение экссудативного плеврита дыхательной
недостаточностью 2 степени.
Наблюдаемое в течение последних лет покашливание с выделением небольшого
количества мокроты у пациента, злоупотребляющего курением около 20 лет, при
наличии рассеянных сухих и незвучных влажных хрипов, резко меняющихся в
звучности и тембре и даже временно исчезающих после откашливания, позволяют
диагностировать хронический бронхит.
ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ
кислая, белка нет, лейкоциты - 1-2
(лабораторно-инструменгальные тесты для уточнения диагноза):
в поле зрения (п/з), эритроциты 1 .Общий анализ крови.
0-1 в п/з, эпителий
2.Общий анализ мочи.
с ца глист 3 Общий анализ кала.
4. Общий анализ мокроты.
5.Биохимические исследования крови:
• фибриноген,
• СРБ,
• сиаловые кислоты.
б.Плевральная пункция с клиническим
исследованием плевральной жидкости. больше по утрам, с отделением
незначительного количество сли-зисто-гнойной мокроты, неприятные ощущения в
правом боку, слабость. Физиологические отправления в норме. Объективно: в легких
по всем полям жестковатое дыхание, небольшое количество сухих хрипов. Справа притупление и ослабление дыхания и голосового дрожания держатся.
Лечебные назначения выполняются (см. листок назначений).
РЕЗУЛЬТАТЫ
лабораторно-инструментальных исследований
Общий анализ крови: НЬ - 142 г/л, эритроциты -5,4«1012/л, ЦП -0,8,СОЭ -32
мм/ч; лейкоциты - 14,3»109/л, базофилы - 1%, эозинофшш 4%, палочкоядерные нейтрофилы -5%, сегменгоядерные нейгрофилы 42%, лимфоциты 35%,.моноциты 12%.
Общий анализ мочи: относительная плотность 1022, цвет соломенно-желтый, реакция
Общий анализ мокроты
Цвет — желтоватый
При аускультации живота выслушиваются перистальтические кишечные шумы.
Выпячивания, деформации в области печени отсутствуют. Размеры печеночной
тупости по Курлову: по среднеключичной линии - 10 см, по срединной линии тела - 9
см, по левой реберной дуге - 8 см. Печень удается пальпировать на высоте глубокого
вдоха на 1 см ниже края реберной дуги. Край печени мягкий, ровный, гладкий, безболезненный. Желчный пузырь не пальпируется.
При осмотре области селезенки выпячивания и деформации не видны. Селезенка
не пальпируется. При перкуссии селезенки по 10 ребру - длина 8 см, поперечник -4 см
(между 9 и 11 ребрами).
Органы мочевыделения
При осмотре области почек патологические изменения не выявляются. Правая
почка не пальпируется. На высоте вдоха удается пальпировать нижний полюс почки
на уровне 1-2 поясничных позвонков. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих
сторон. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Мочевой пузырь не пальпируется.
ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ: основное заболевание -правосторонний
экссудативный плеврит туберкулезной этиологии. Осложнение основного заболевания: дыхательная недостаточность 2 степени. Сопутствующее заболевание - хронический бронхит (бронхит курильщика) вне обострения.
ОБОСНОВАНИЕ ПРЕДВАРИТЕЛЬНОГО ДИАГНОЗА
Учитывая обнаружение участка пригупления в правой части грудной клетки,
ограниченного характерной косой линией типа Дамуазо, с резюи ослаблением дыхания, голосового дрожания и бронхофонии на фоне недавно появившейся одышки и
повышения температуры тела, можно поставить диагноз экссудативного правостороннего плеврита. Семейный анамнез — наличие больного туберкулезом в семье позволяет
предположить возможность туберкулезной этиологии плеврита. Наличие одышки в
покое, цианоза, учащение дыхания и числа сердечных сокращений указывают на осложнение экссудативного плеврита дыхательной недостаточностью 2 степени.
Наблюдаемое в течение последних лет покашливание с выделением небольшого
количества мокроты у пациента, злоупотребляющего курением около 20 лет, при
наличии рассеянных сухих и незвучных влажных хрипов, резко меняющихся в звучности и тембре и даже временно исчезающих после откашливания, позволяют диагностировать хронический бронхит.
ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ
(лабораторно-инструментальные тесты для уточнения диагноза):
1Общий анализ крови.
2Общий анализ м очи.
3.Общий анализ кала.
4. Общий аналш мокроты. 5.Биохимические исследования крови:
• ф ибриноген,
• СРВ,
• сиаловые кислоты.
6 .Плевральная пункция с клиническим и бактериологическим
исследованием плевральной жидкости.
7.Серологическое исследование крови наВИЧ инфекцию HRW. 8.Рентгенография
грудной клетки. 9.Спирография. Ю.Проба Манту.
Пример дневников
6 октября 2009 года
Пульс 76 в 1 мин.
ЧСС 76 в 1мин.
ЧДЦ22в1мин.
А/Д 120/70 мм рт. ст.
Температура 37,3° С.
Состояние больного относительно удовлетворительное. Продолжаются
жалобы на кашель, больше по утрам, с отделением незначительного количество слизисто-гнойной мокроты, неприятные ощущения в правом боку, слабость. Физиологические отправления в норме. Объективно: в легких по всем полям жестковатое дыха-
ние, небольшое количество сухих хрипов. Справа - притупление и ослабление дыхания и голосового дрожания держатся.
Лечебные назначения выполняются (см. листок назначений).
РЕЗУЛЬТАТЫ лабораторно-инструментальных исследований
Общий анализ крови: НЬ -142 г/л, эритроциты - 5,4*10|2/л, ЦП -0,8,СОЭ -32 ммМ;
лейкоциты - 14,3»109/л, базофилы - 1%, эозшюфилы 4%, палочкоядерные ней-трофилы
- 5%, сегменгоядерные нейтрофилы 42%, лимфоциты 35%,.моноциты 12%.
Общий анализ мочи: относительная плотность 1022, цвет соломенно-желтый, реакция
кислая, белка нет, лейкоциты -1-2 в поле зрения (п/з), эритроциты - 0-1 в n/j, эпителий
плоский -1-2 в п/з, соли -оксалаты в незначительном количестве. Общий анализ кала
Общие сведения
Микроскопическое исследование
Консистенция -плотноватая
Мышечные волокна:
Форма - колбасовидная
с поперечной исчерченностью Цвет-коричнево-желтый
отсутствуют;
без поперечной
Реакция -кислая Слизь - отсутствует Гной - отсутствует Кровь - отсутствует Остатки
пищи - не обнаружены Глисты - не обнаружены Хшические исследования Реакция на
кровь:
Грегерсена - положительная Стеркобилин ++
Общий анализ мокроты
Цвет - желтоватый
Консистенция -жидковатая
Лейкопигы нейгроф ильные —15-20 в uh.
Эластические волокна - не обнаружены.
Эозинофилы 2-3 в nh.
Спиралы Куршмана - не обнаружены.
Кристаллы Шарко-Лейдева - не обнаружены.
М икобактерии туберкулеза - не обнаружены
Биохимические исследования крови. Фибриноген -6,7 ммоль/л, СРБ +++.
Исследование на ВИЧ инфекцию -реакция отрицательная. ,
Исследование на RW - реакция отрицательная.
Исследование плевральной жидкости
Полученная жидкость светло желтого цвета. Ее относительная плотность 1.023.
Содержание бежа - 6,4 г%, фибриногена 7,5 г/л, проба Ривальта положительная. При
микроскопии обнаружены единичные эритроциты, много нейгроф ильных лейкоцитов,
очень много лимфоцитов.
Спирография
Спирографические показатели по отношению к должным величинам равны: ДО 120%,ЖЕЛ-65%,ФЖ01-75%, ФЖЕЛ i - 83%, отношение ФЖЕЛ i/ЖЕЛ - 804
МОСв -75%,МОСзо -70%,MOC TS -82%,СОСг>75 -85%. Рентгенография легких
Легочные поля слегка усилены. Корни легких расширены, бесструктурны, уплотнены. Слева в области корня легкого видны два петрификата. Свежих инфильтратов нет. Справа ниже 6 ребра (счет спереди) полное затемнение, сливающееся с те нью печени но косонисходяший линии в медиастинальную сторону.
Проба Манту-слабоположительная.
.
КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ
При обосновании клинического диагноза больного с одним и тем же забо леванием у разных врачей могут быть заметные стилистические и фактологические
различия. Однако он должен опираться на четкие критерии, быть возможно
кратким, лаконичным и логичным, а также грамотным в
языковом отношении. Ниже приведены 2 варианта
обоснования клинического диагноза и комментарии к ним.
Вариант № 1
Основное заболевание - правосторонний экссудативньш плеврит туберкулезной
этиологии. Осложнение - острая дыхательная недостаточность 2 степгни. Сопутствующее заболевание - хронический гнойно-обструктивный бронхит вне обострения.
Обоснование клинического диагноза.
Получение желтоватой прозрачной жидкости при диагностической плевральной
пункции и положительная проба Ривальта подтверждают предварительный диагноз
экссудативного плеврита. Выявление петрификатов в легких, преобладание лимфоцитов в клеточном составе плевральной жидкости, положительная проба Манту
позволяют подтвердить туберкулезную этиологию плеврита. Одышка и тахикардия в
покое, центральный цианоз, увеличение ДО, снижение ЖЕЛ до 83%, а максимальной
объемной скорости» до 70% позволяют говорить о 2 степени дыхательной недостаточности. Выявление 20-30 лейкоцитов в nh при анализе мокроты, снижение ФЖЕЛ
до 80% иМОС 75 до 82% подтверждают наличие гнойно-обструктивного бронхита.
Вариант № I является наиболее лаконичным и в то же время полным, логичным обоснованием диагноза. Он опирается на все существенные, патогномоничные симптомы заболевания. Умение кратко, но полно, лаконично и логично
излагать свои мысли, конечно, приходит с опытом. Но к этому надо себя прн учатьс первых шагов на медицинском поприще.
Вариант № 2
Основное заболевание - правосторонний экссудативный плеврит туберкулезной
этиологии. Осложнение основного заболевания - острая дыхательная недостаточность 2 степени Сопутствующее заболевание - хронический гнойнообструктивный бронхит вне обострения.
Обоснование клинического диагноза
Обнаружение при диагностической пункции плевральной полости прозрачной
жидкости с желтоватой окраской с высокой относительной плотностью, повышенным
уровнем белка, фибриногена и с положительной пробой Ривальта доказывают воспалительный характер жидкости в плевральной полости. Значительное преобладание
лимфоцитов в клеточном составе плеврального экссудата, относительный лимфоцитоз
имоноцитоз в периферической крови, наличие петрификатов в легких, положительная
проба Манту, а также контакт с отцом, который болел туберкулезом, позволяют говорить о туберкулезной этиологии плеврита.
Увеличение ДО, снижение Ж ЕЛ до 83%, а максимальных объемных скоростей до
70% позволяют говорить о 2 степени дыхательной недостаточности. Появление
одышки в покое, тахипное и тахикардии только в последние дни свидетельствуют о
том, что дыхательная недостаточность является осложнением экссудативного плеврита.
Выявление при анализе мокроты 20-30 лейкоцитов в nh, снижение ФЖЕЛ до 80%
иМОС 7$ до 82% подтверждают наличие гнойно-обструктивного бронхита
Вариант № 2 клинического диагноза также характеризуется логичностью
построения и. опирается только на существенные, патогномоничные симптомы
заболевания. В этом варианте также отсутствуют ссылки на малозначимые и не значимые симптомы. Мысли изложены грамматически правильно. Однако этот
вариант более многословен. Он уступает 1 варианту по лаконичности юложения
мыслей.
Трудно излагать мысли сжато, не упуская необходимые диагностические
критерии, но этому надо упорно учиться.
Можно видеть, что предварительный и клинический диагноз существенно различаются. Предварительный диагноз опирается в основном на данные общеврачебных
методов исследования (при наличии могут быть использованы и данные обследованиях а клинический - на полученные в результате обследования данные.