Тараканова Лидия Ивановна - Московский государственный
advertisement
На правах рукописи Тараканова Лидия Ивановна СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ СИСТЕМЫ ОКАЗАНИЯ И ОЦЕНКИ ЭФФЕКТИВНОСТИ РАБОТЫ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НА МАЛОНАСЕЛЕННЫХ ТЕРРИТОРИЯХ СЕВЕРО-ЗАПАДА РОССИИ 14.00.05 — «Внутренние болезни» 14.00.33 — «Общественное здоровье и здравоохранение» АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук Москва — 2007 1 Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Петрозаводский государственный университет» Научный консультант: заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор ВЕРТКИН Аркадий Львович Официальные оппоненты: академик РАМН, доктор медицинских наук, профессор СОКОЛОВ Евгений Иванович доктор медицинских наук, профессор ЧУКАЕВА Ирина Ивановна доктор медицинских наук, профессор ТРУХАНОВА Инна Георгиевна Ведущая организация — Федеральное государственное учреждение «Учебно-научный медицинский центр Управления делами Президента Российской Федерации». Защита состоится « » 2007 года в часов на заседании диссертационного совета Д 208.041.01 при ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава» (127473, г. Москва, ул. Делегатская, д. 20/1). С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО МГМСУ Росздрава (127206, г. Москва, ул. Вучетича, д. 10 а). Автореферат разослан « » Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор 2007 г. Балуда М. В. 2 ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность исследования С начала 2006 года в стране стартовал приоритетный национальный проект «Здоровье», реализация которого предполагает усиление первичной медико-санитарной помощи и, в частности, скорой медицинской помощи (СМП). СМП — эта государственная, доступная, бесплатная и единственная гарантированная круглосуточная медицинская помощь. Этой службой осуществляется более 50 млн. вызовов в год, а ежедневно выполняется около 135 тыс. вызовов. За последние годы доля больных, госпитализированных в экстренном порядке, возросла в 3 раза, более 90% больничной летальности связано с экстренным характером госпитализаций (коллегия Минздравсоцразвития, 2005). Помимо этого, СМП осуществляет большой объем лечебно-диагностических мероприятий при природных катастрофах и техногенных авариях, что позволяет ее рассматривать и как службу национальной безопасности (Багненко С. Ф., 2005; Верткин А. Л., 2007). Неуклонно растет обращаемость пациентов за СМП, связанная с обострением хронических заболеваний и ухудшением состояния больных, снижением доступности лекарств, вместе с тем, безотлагательным и безотказным характером предоставления помощи (Калининская А. А., 2003; Кириченко А. М., 2004; Нихоношин А. И. 2006). Однако вопросам оценки эффективности деятельности СМП уделяется недостаточное внимание. Не рассматривается ее роль в ухудшающейся медико-демографической ситуации в стране, росте числа болезней системы кровообращения и обусловленной этим высокой смертностью населения (Верткин А. Л., 2005, 2006, 2007; Cook M. W., 2003; McKenna M., 2006). Медико-демографическая ситуация на малонаселенных северных территориях характеризуется низким коэффициентом рождаемости, высоким коэффициентом смертности и, соответственно, значительной убылью населения. В Республике Карелия в 2005 году естественная убыль населения составила — 8,0 на 1000 населения; в Архангельской области — 6,2 (для сравнения в РФ этот показатель равен — 5,9). Заболеваемость на малонаселенных северных территориях выше, чем в других регионах страны. В Республике Карелия она составила 99 746,4 в Архангельской области — 91 668,7, в Республике Коми — 93 771,6 (для сравнения в РФ этот показатель равен 74 393,3 на 100 тыс. населения). 3 По материалам ряда проведенных исследований известно, что ежегодно за неотложной помощью обращаются 20—25% жителей крупных городов, около 70% из них помощь оказывается на догоспитальном этапе. Аналогичная ситуация наблюдается и во многих зарубежных странах (Багненко С. Ф., 2004; Верткин А. Л., 2006; Cook M. W., 2004; Berger E., 2006). В Республике Карелия обращаемость населения за СМП в последние 10 лет превышает федеральный норматив государственных гарантий бесплатной медицинской помощи почти в 1,5 раза; составляя 433,2 ± 19,2 на 1000 населения. В Карелии высокий уровень смертности трудоспособной части населения обусловлен болезнями системы кровообращения (54,1%). Ситуация осложняется и тем, что в целом по республике и в отдельных крупных городах сохраняется высокий процент расхождений догоспитального и госпитального диагнозов. Так, в 2004 и в 2005 гг. республиканский показатель составил 5,7% и 6,2%, а в Петрозаводске — 7,1% и 8,3%, соответственно. При этом часто невозможно сравнить и выявить объективные причины расхождений клинических и патологоанатомических диагнозов, учитывая небольшой процент вскрытий умерших (5,5%). Вместе с тем клинико-анатомические сопоставления позволяют практическому врачу постоянно повышать свой профессиональный уровень, аргументировать и добиваться повсеместного использования клинических рекомендаций и стандартов по диагностике и лечению. Эти сопоставления имеют огромный педагогический потенциал, позволяющий внедрять методологию доказательной медицины для борьбы с ошибками врачебного мышления, позволяют оценить место новых методов инструментальной диагностики и фармакотерапии и привносят в клиническую медицину доказательность и контролируемость (Верткин А. Л., 2007). Среди современных проблем обеспечения качественного оказания СМП в рамках национального проекта «Здоровье» приоритетное место отведено разработке и совершенствованию стандартов в осуществлении лечебно-диагностического процесса, материально-технической оснащенности и правовому регулированию деятельности службы. В то же время, вопросы деятельности СМП в специфических условиях малонаселенных северных регионов не имеют достаточной теоретической, методической и организационной проработки. Необходим научный анализ состояния службы СМП, выявление наиболее значимых проблем, разработка региональных программ, учитывающих специфику субъекта РФ, внедрение стандартов медицинской помощи, что позволит 4 повысить эффективность лечебно-диагностического процесса на догоспитальном этапе. Цель исследования Совершенствование системы оказания и оценки эффективности работы скорой медицинской помощи на малонаселенных территориях СевероЗапада России. Задачи исследования 1. Изучить медико-демографическую ситуацию, уровень заболеваемости и обращаемости населения за скорой медицинской помощью на малонаселенных территориях Северо-Запада России. 2. Провести анализ состояния службы скорой медицинской помощи в Республике Карелия с использованием новых технологий оценки качества и социального норматива объема ее работы. 3. Определить причины диагностических ошибок, результаты терапии и стоимость лечения при неотложных заболеваниях на догоспитальном этапе. 4. Выявить структуру досуточной летальности, основные факторы ее возникновения и пути профилактики 5. Разработать модели прогнозирования исходов угрожающих жизни состояний на догоспитальном этапе. 6. Разработать и внедрить целевую программу совершенствования скорой медицинской в Республике Карелия, оценить ее эффективность. Научная новизна Впервые изучены и обобщены данные о медико-демографической ситуации на малонаселенных территориях Северо-Запада России и организации оказания неотложной медицинской помощи. Установлено, что обращаемость населения на скорую помощь превышает федеральный норматив государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатных медицинских услуг. Во многом это обусловлено удаленностью большинства населенных пунктов от лечебно-профилактических учреждений и существенным различием в организации как профилактической, так и неотложной медицинской помощи в поликлиниках на городских и сельских территориях. Выходом из подобной ситуации является организация отделений общей врачебной практике. Как показал опыт подобной работы, на 8 из 11 отдаленных территорий это позволило существенно снизить обращаемость населения на скорую медицинскую помощь. 5 Впервые для оценки качества и эффективности работы скорой медицинской помощи были разработаны и внедрены специальные индикаторы, позволяющие определить ресурсное обеспечение и технологии оказания медицинской помощи в каждом отделении. На примере городов с различной плотностью населения проанализированы результаты деятельности отделений скорой помощи. При этом оказалось, что в городе с населением менее 100 000 человек эффективность оказания скорой помощи во многом уступает городу, где проживает более 300 000 населения, как в плане ресурсного обеспечения, так и укомплектованности врачами, большей частотой тактических ошибок, необоснованных госпитализаций и повторных вызовов. Для обеспечения доступности СМП впервые был разработан и введен социальный норматив по объему этой помощи населению в каждом районе республики, который учитывает различную плотность населения, климатогеографические и экологические условия, ресурсное и финансовое обеспечение медицинской помощью. В результате такого дифференцированного подхода удалось прогнозировать и обеспечить необходимую потребность в скорой медицинской помощи населению Республики Карелия. С целью совершенствования оказания экстренной медицинской помощи населению Республики Карелия на основе детальной оценки медикодемографической ситуации, индикаторов качества работы скорой медицинской помощи и социального норматива разработана республиканская целевая программа, реализация которой привела к меньшей обращаемости населения, снижению частоты непрофильных вызовов скорой медицинской помощи и улучшению эффективности лечебнодиагностического процесса. Практическая ценность Впервые с использованием новых технологий оценки качества и социального норматива объемов скорой помощи проведен мониторинг деятельности службы и разработан прогноз обращаемости населения Республики Карелия за скорой медицинской помощи на 2006—2008 годы. Диагностические ошибки на догоспитальном этапе ведут к необоснованной госпитализации и загруженности приемного отделения стационара: в стационарах города Петрозаводска в 2005 году было отказано в госпитализации по причине отсутствия показаний каждому четвертому больному. Сопоставление диагнозов врача СМП с заключительным диагнозом стационара позволило выявить заболевания, вызывающие затруднения в диагностике на догоспитальном этапе, среди которых основное место 6 занимают острые хирургические заболевания брюшной полости, острая пневмония и инфекционные заболевания. Установлено, что главной причиной расхождений диагнозов является несоблюдение клинических рекомендаций и стандартов по диагностики и лечению неотложных состояний. Наибольшая досуточная летальность, отражающая качество оказания экстренной медицинской помощи, выявляется среди кардиологических больных. Среди них почти половина поступила в стационар в ранние сроки заболевания и, возможно, более адекватное лечение на догоспитальном этапе могло бы увеличить шансы на благоприятный исход. Вместе с тем, каждый пятый пациент обратился за медицинской помощью спустя сутки и более от развития симптомов заболевания, что свидетельствует о недостаточном уровне осведомленности пациентов о своем заболевании, что наряду с другими причинами способствовало неблагоприятному исходу. Использование предложенной модели прогнозирования исходов травматического шока при железнодорожной катастрофе установило совпадение реального и прогнозируемого исходов у подавляющего большинства пострадавших (85,8%). Выявлена зависимость исхода реанимационных мероприятий от вида остановки сердца и времени прибытия бригады скорой медицинской помощи, что позволило разработать мероприятия для улучшения эффективности оказания реанимационной помощи на догоспитальном этапе. На основании проведенных исследований и практического опыта работы разработан и внедрен в учебный процесс курс дистанционного обучения по неотложной медицине для студентов и сотрудников скорой медицинской помощи. Основные положения, выносимые на защиту 1. Малонаселенные территории Северо-Запада России имеют высокий уровень заболеваемости и обращаемости населения за СМП. 2. Разработанные диагностические и прогностические модели некоторых внезапных заболеваний и травм для догоспитального этапа, а также внедрение стандартов медицинской помощи позволяют улучшить эффективность лечебно-диагностического процесса. 3. Реализация республиканской целевой Программы «Развитие скорой медицинской помощи населению Республики Карелия на 2002— 2004 годы» привела к улучшению деятельности службы. 7 Личное участие автора Автором проведен самостоятельный сбор материала непосредственно в отделениях СМП республики, осуществлен анализ состояния службы СМП Республики Карелия с помощью разработанных паспортов, карт отделений скорой помощи и специальных анкет, проведено исследование по диагностике и оказанию экстренной медицинской помощи населению республики. Автор принимала участие в оказании скорой помощи больным с внезапными заболеваниями и состояниями, требующими экстренных лечебно-диагностических пособий, в том числе пострадавшим в железнодорожной катастрофе; разработала прогностические модели исходов тяжелых травм и реанимационных мероприятий; составила и внедрила в отделения СМП алгоритмы диагностики и лечения неотложных состояний на догоспитальном этапе. Автором проведен экономический анализ стоимости диагностики и лечения больных с неосложненным острым инфарктом миокарда. Накопленный опыт позволил разработать республиканскую целевую Программу «Развитие скорой медицинской помощи населению Республики Карелия на 2002—2004 годы», территориальные индикаторы оценки эффективности деятельности СМП и образовательный дистанционный курс по экстренной медицине. Апробация результатов исследования Основные положения диссертации были доложены на рабочих совещаниях Министерства здравоохранения Республики Карелия (2000, 2005); расширенной Коллегии Министерства здравоохранения с участием представителей Правительства Республики, глав администраций и руководителей учреждений здравоохранения (2001); Республиканских семинарах руководителей учреждений здравоохранения (2001, 2004); научнопрактических конференциях кафедры общей врачебной практики Петрозаводского госуниверситета (2001, 2002); хирургов больницы скорой медицинской помощи Петрозаводска (1999, 2001); травматологов СевероЗападного региона (2000, 2002); заседании Проблемной комиссии медицинского факультета Петрозаводского университета (2003); на Международном Форуме «Человек и катастрофы» (Москва, 2000); IV Международном Конгрессе Северных стран и регионов (Кондопога, 2001); международных семинарах «Emergency Medicine in Repablic Karelia» (штат Миннесота, США (2001, 2006); республиканской научнопрактической конференции, посвященной актуальным проблемам службы скорой медицинской помощи (2004); Международном Форуме «Неотложная медицина в мегаполисе» (Москва, 2004); научно-практической конференции «Акту- 8 альные проблемы службы СМП» (Петрозаводск, 2004); Всероссийских съездах врачей скорой помощи (Москва, 2005, 2007); а также на совместной межинститутской клинической конференции кафедр клинической фармакологии и фармакотерапии, пропедевтики внутренних болезней и гастроэнтерологии МГМСУ, анестезиологии, реаниматологии и скорой помощи Самарской государственной медицинской академии и президиума Национального научно-практического общества скорой медицинской помощи. По теме диссертации опубликовано 37 научных работ, включая 15 работ в журналах и изданиях, рекомендованных ВАК Минобразования РФ. Внедрение результатов исследования Результаты исследования в 2004 году внедрены в работу бригад СМП республики, в лечебный процесс кардиологического, пульмонологического и хирургического отделений больницы скорой медицинской помощи Петрозаводска. Это позволило улучшить качество диагностики и лечения больных, о чем свидетельствует снижение расхождений диагнозов с 8,3% в 2005 г. до 5,3% в 2006 г. Республиканская целевая Программа «Развитие скорой медицинской помощи населению Республики Карелия на 2002—2004 годы» утверждена Постановлением Правительства РК 12.09.2001 г., а с 2004 года внедрены в работу отделений СМП районов республики паспорта, позволяющие проводить мониторинг деятельности СМП. Эти мероприятия позволили снизить обращаемость населения на СМП на 43,4 на 1000 населения, уменьшить число непрофильных вызовов на 71,6 на 1000 населения и улучшить диагностику на 2,9%. Алгоритмы и прогностические модели используются в учебном процессе на кафедрах общей врачебной практики, факультетской терапии и факультетской хирургии, курсе общественного здоровья и здравоохранения. На основании проведенных исследований и практического опыта работы разработан и с 01.01.2005 г. внедрен в учебный процесс курс дистанционного обучения по экстренной медицине для студентов медицинского факультета Петрозаводского университета. Объем и структура диссертации Диссертация состоит из введения, 5 глав: обзора литературы, методов исследования, 3 глав результатов собственных исследований и их 9 обсуждения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложений. Диссертация изложена на 300 страницах машинописного текста, иллюстрирована 28 рисунками, 18 картами и 65 таблицами. Библиография содержит 400 источников (162 на русском и 238 на иностранном языке). СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования Малонаселенные территории Северо-Запада России определены с использованием материалов Госкомстата Российской Федерации о численности и плотности населения РФ и Северо-Западного федерального округа (Заболеваемость населения России: статистические материалы: М:ГЭОТАР-МЕД, 2005). На основании анализа данных установлены территории, которые можно условно отнести к малонаселенным и соответствующие демографические показатели, заболеваемость и обращаемость населения за СМП (Деятельность и ресурсы учреждений здравоохранения: сб. Министерства здравоохранения и социального развития РФ, 2005). В основу работы положен клинико-статистический анализ состояния службы СМП в 19 городах и районах Республики Карелия с 1998 по 2005 годы. Исследование проводилось на базе республиканских отделений СМП, больницы и станции скорой медицинской помощи Петрозаводска. Использована официальная статистика Госкомстата РК, учетная и отчетная документация учреждений здравоохранения. Анализ состояния службы СМП республики проведен с использованием базы данных, полученной на основе разработанных анкет. Все показатели оценивались по балльной шкале, разработанной по методике А. В. Решетникова (2000). С целью изучения мнения сотрудников СМП о проблемах службы всем выездным врачам и фельдшерам Петрозаводска и отделений СМП районов были переданы разработанные нами анкеты. Созданы специальные паспорта на отделения СМП районов республики, позволяющие проводить мониторинг эффективности деятельности службы. С помощью геоинформационных систем разработаны карты на каждый район республики, отражающие численность, плотность населения, демографический состав, расположение лечебных учреждений и отделений СМП, транспортные магистрали, уровень и структуру обращаемости населения за СМП. Статистическая обработка показателей уровня обращаемости населения за СМП проведена в виде динамических рядов, представленных графически. Прогноз обращаемости населения РК за СМП на 2006— 10 2008 годы проведен с использованием стандартных программных средств статистического анализа в среде Microsoft Excel. Для построения тренда использовали полиномиальную аппроксимацию с полиномом второй степени. Анализ диагностических ошибок на догоспитальном этапе и качества оказания помощи при неотложных состояниях проведен на основании базы данных карт вызовов СМП (форма 110/у), отрывных талонов к сопроводительным листам госпитализации (форма 114/у), историй болезни и протоколов патологоанатомического и судебно-медицинского вскрытий у 436 больных. С целью выявления влияния сроков госпитализации на исход лечения проанализированы данные на 868 больных, госпитализированных по экстренным показаниям. Материалы обработаны с использованием стандартных программных средств статистического анализа в среде Microsoft Excel. Анализ реанимационных пособий, осуществленных бригадами СМП Петрозаводска, проведен на основе базы данных карт вызовов СМП (форма 110/у), отрывных талонов к сопроводительным листам госпитализаций (форма 114/у) и историй болезни. Разработана «Карта реанимационного больного» в дополнение к карте вызова СМП. В исследованиях мы придерживались международного регистра для унифицированного отчета по проведению исследований при внезапной остановке сердца вне стационара (Utstein Style). На основании ретроспективного анализа карт вызова скорой помощи 200 больных, которым реанимационной бригадой СМП проводились реанимационные мероприятия, были определены основные факторы, оказывающие влияние на исход реанимации. Для прогнозирования исхода реанимации были выбраны показатели, которые можно определить на догоспитальном этапе, а для их влияния на эффективность реанимационных мероприятий был применен метод множественной линейной регрессии с использованием статистического пакета SPSS 11.0. Зависимость между исходом реанимации и различными признаками установлена с помощью рангового коэффициента Кендала. Оценка относительных рисков факторов, влияющих на прогноз реанимации, осуществлялась методом многофакторного логистического регрессионного анализа в системе SAS. Ведущие факторы, выбирались методом «ступенчатой» логистической регрессии с применением критерия Фишера. Расчет стоимости оказания экстренной медицинской помощи при остром инфаркте миокарда проводился по стандарту, утвержденному 11 приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 02.08.2006 г. № 582. Результаты собственных исследований и их обсуждение К малонаселенным территориям страны на Северо-Западе России можно отнести Архангельскую область, Республику Коми и Республику Карелия. Плотность населения на данных территориях меньше 4,2 человека на 1 кв. км. В Российской Федерации она составляет 8,5 человека на 1 кв. км. Перечисленные территории расположены в северной части страны, вследствие чего имеют неблагоприятные климатические условия. Из-за близости к Северному Ледовитому океану стоит холодная и долгая зима, сильные ветра и высокая влажность, короткий световой день и дефицит ультрафиолетового излучения, резкая изменчивость среднегодового и среднесуточного атмосферного давления и температуры. В Петрозаводске, Костомукше, Кондопоге, Сегеже, Питкяранте и Надвоицах сосредоточены крупные промышленные предприятия, которые загрязняют атмосферный воздух токсичными веществами. Все эти факторы ведут к ухудшению медико-демографической ситуации, росту заболеваемости и обращаемости за СМП. Во всех малонаселенных регионах смертность превышает рождаемость. Естественный прирост населения во всех областях, кроме Республики Коми, меньше, чем в РФ (табл. 1). Кроме неблагоприятных климатических и экологических факторов высокой заболеваемости и обращаемости населения за СМП способствует социально-экономический кризис, приведший к ухудшению уровня жизни большей части населения, снижению доступности медицинской помощи и лекарственных препаратов. Таблица 1 Медико-демографическая ситуация на малонаселенных территориях Северо-Запада России Регионы РФ Республика Карелия Республика Коми Архангельская обл. Северо-Западный ФО РФ Коэффициент рождаемости Коэффициент смертности 10,0 11,1 10,7 09,3 10,2 18,0 15,1 16,9 17,7 16,1 Естественный прирост (убыль) населения – 8,0 – 4,0 – 6,2 – 8,4 – 5,9 12 Заболеваемость и обращаемость населения за СМП в Республике Карелия, Республике Коми и Архангельской области выше, чем в среднем по Российской Федерации и Северо-Западному федеральному округу (рис. 1). 2400 Общее число болезней и число обслуженных СМП больных на малонаселенных территориях Северо-Запада Российской Федерации 2100 1800 1500 1200 900 600 466 447 Республика Карелия Архангельская область 393 390 371 Республика Коми Северо-Западный федеральный округ Российская Федерация 300 Общее число болезней Число обслуженных СМП больных Рис. 1. Общее число болезней и число обслуженных СМП больных Обращаемость населения за СМП превышает федеральный норматив государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи (318 на 1000 населения). В Республике Карелия, как и в целом по стране, в структуре высокой смертности населения на первом месте стоят болезни системы кровообращения — 54,1% (рис. 2). В Республике высокая обращаемость населения за СМП. За период с 1998 по 2005 гг. она составила 433,2 ± 19,2 на 1000 населения. Число выполненных вызовов — 425,2 ± 17,3 на 1000 населения. Радиус обслуживания СМП в городе составляет 40 км, в районах — в пределах 120 км, время ожидания выполнения вызова составляет 4 минуты в городе и доходит до 2 часов в районах, соответственно, нагрузка на 1 бригаду — 19 и 10,5 вызовов в сутки, а обращаемость за СМП — 351,7 и 442,3 на 1000 населения. В городе вызовы в основном обслуживаются врачебными бригадами (70,4%), в районах — фельдшерскими (76,2%). 13 Снижение обращаемости началось с 2000 года, тем не менее, во всех районах республики (кроме Пудожского района и Вепсской национальной волости) она превышает федеральный норматив государственных гарантий бесплатной медицинской помощи (рис. 3). Рис. 2. Основные причины смерти населения России (на 100.000 человек населения) за последние 36 лет (1970—2005 и 01. — 07.2006 гг.) по данным Росстата Число вызовов СМП в РК число вызовов на 1000 населения 480 460 440 420 400 380 360 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 число вызовов Рис. 3. Число вызовов СМП в Республики Карелия 14 Была установлена зависимость обращаемости населения за СМП от плотности проживания и отдаленности лечебно-профилактических учреждений от места проживания населения. В районах с малой плотностью (0—1,1 человека на 1 кв. км) и в районах с высокой плотностью (11—16 человек на 1 кв. км) обращаемость выше, чем в других районах и в целом по республике (табл. 2). Таблица 2 Число вызовов СМП в районах с малой и высокой плотностью населения Районы 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 Калевальский* 1041,0 563,6 429,4 612,9 603,5 590,2 510,7 492,4 Лоухский* 0756,3 765,3 710,7 504,6 334,1 415,9 442,4 400,7 Муезерский* 0721,4 778,2 616,6 657,9 436,1 385,9 503,3 381,9 Сортавальский** 0378,7 406,6 452,5 467,0 473,2 518,8 450,1 423,7 Питкярантский** 0721,6 642,2 678,3 699,9 655,8 619,8 601,5 487,2 РК 486,3 476,3 453,4 409,6 407,8 392,8 0529,2 496,8 * — районы с малой плотностью населения (0—1,1 человека на 1 кв. км) ** — районы с высокой плотностью населения (11—16 человек на 1 кв. км) Большая часть вызовов в районах поступает к хроническим больным, не требующим экстренной медицинской помощи. С конца 2002 года в республике внедрена модель общей врачебной практики. Семейные врачи и семейные медицинские сестры работают в Петрозаводске, Беломорском, Пряжинском, Лоухском, Суоярвском, Медвежьегорском, Кемском, Прионежском, Питкярантском, Муезерском районах и Вепсской национальной волости. Динамика обращаемости населения за СМП в районах, где внедрена модель общей врачебной практики (табл. 3). В 2004 году в 6 районах, а в 2005 году в 8 районах из 11, где действуют отделения общей врачебной практики, обращаемость населения за СМП уменьшилась. В структуре вызовов в Республике Карелия преобладают вызовы на внезапные заболевания (34%) и вызовы по неотложной помощи (46%) (рис. 4). 15 Таблица 3 Число вызовов СМП в районах, где открыты отделения общей врачебной практики (на 1000 населения) Районы, города 2003 2004 Динамика 2004 2005 Динамика Петрозаводск 351,7 338,5 – 13,2 338,5 350,9 – 12,4 Беломорский 581,2 591,2 + 10,0 591,2 590,6 0– 0,6 Кемский 372,3 413,7 + 41,4 413,7 368,6 – 55,1 Лоухский 415,9 442,4 + 26,5 442,4 400,7 – 41,7 Медвежьегорский 486,1 461,9 – 24,2 461,9 518,4 + 66,5 Муезерский 385,9 375,9 – 10,0 375,9 381,9 0+ 6,0 Прионежский 369,4 369,3 0– 0,1 369,3 324,1 – 45,2 Пряжинский 399,4 383,7 – 15,7 383,7 381,3 0– 2,4 Питкярантский 619,8 601,5 – 18,3 601,5 487,2 – 114,3 Суоярвский 347,3 364,2 + 17,0 364,2 469,6 + 105,4 Вепсская нац. волость 336,8 430,9 + 94,1 430,9 298,3 – 132,6 Внезапные заболевания Несчастные случаи 3,5% 34,0% 46,0% Роды и патология беременности Перевозки Прочие заболевания 7,8% 0,1% 8,6% Безрезультатные Рис. 4. Структура вызовов СМП 16 Среди причин вызовов СМП по неотложной помощи основное число составляют обострения хронических болезней, острые респираторные вирусные инфекции, плановые инъекции наркотических препаратов онкологическим больным. Причем, 33,9% вызовов поступает в часы работы поликлиник, что свидетельствует о непрофильном использовании СМП и недостаточной организации профилактической работы в поликлиниках. Таким образом, в результате проведенного исследования установлено, что обращаемость населения за СМП превышает федеральный норматив государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи. Во многом это обусловлено удаленностью большинства населенных пунктов от лечебно-профилактических учреждений и существенным различием в организации как профилактической, так и неотложной медицинской помощи в поликлиниках на городских и сельских территориях. Выходом из подобной ситуации является организация отделений общей врачебной практики. Как показал опыт подобной организации в 8 из 11 отдаленных территорий это позволило существенно снизить обращаемость населения за СМП. Индикаторы оценки эффективности деятельности СМП Для анализа качества работы СМП Республики Карелия были разработаны индикаторы оценки эффективности. Среди них: I. Показатели ресурсного обеспечения: — обеспеченность санитарным транспортом/на 1000 населения — обеспеченность средствами связи (в баллах: 1 балл — не обеспечены, 2 балла — недостаточное обеспечение, 3 балла — полностью обеспечены) — обеспеченность лечебно-диагностической аппаратурой (соответственно, в баллах от 1 до 3) — обеспеченность лекарственными препаратами (соответственно, в баллах от 1 до 3) — укомплектованность кадрами (в %) II группа. Показатели технологии оказания медицинской помощи — среднее время выезда машины СМП (мин.) — среднее время доезда до пациента (мин.) — среднее время обслуживания вызова (мин.) — среднесуточная нагрузка на бригаду — повторные вызовы (по вине бригады СМП) (%) — удельный вес необоснованных госпитализаций (%) 17 III группа. Показатели, характеризующие оказание экстренной помощи по конечному результату: — расхождения диагнозов СМП со стационаром (%) — смерть до прибытия СМП (%) — смерть в присутствии бригады СМП (%) — досуточная летальность (%) — успешные реанимации (% от общего числа реанимированных больных) — отклонение от запланированного социального норматива объема СМП — претензии лечебно-профилактических учреждений и обоснованные жалобы населения. Сравнивая эти показатели можно установить усредненный стандарт и сопоставлять данные для ориентации о качестве работы отделений СМП (табл. 4). Так, в Петрозаводске и Кондопоге, несмотря на высокую обращаемость на скорую помощь с превышением федерального и республиканского нормативов государственных гарантий бесплатной медицинской помощи, выявлены существенные различия в деятельности этих отделений. В Кондопоге имеется недостаточное ресурсное обеспечение, неполная укомплектованность врачами, а удельный вес необоснованных госпитализаций, число повторных вызовов и процент расхождений диагнозов в 2 раза выше, чем в Петрозаводске. В то же время выезд бригады на вызов в Петрозаводске происходит в 2 раза быстрее, время обслуживания вызова почти в 1,5 раза больше, чем в Кондопоге. Из этого следует, что качество работы СМП Петрозаводска по сравнению с Кондопогой намного лучше. Разработка социального норматива по объемам СМП на области Республики Карелия С целью обеспечения доступности СМП населению Республики Карелия был разработан и введен социальный норматив по объему этой помощи в каждом районе республики. Необходимость этого норматива обусловлена различной плотностью населения, климато-географическим и экологическим условиям, ресурсному и финансовому обеспечению медицинской помощью (дефицит бюджета на выполнение программы государственных гарантий в республике составил 27,7%). Социальный норматив разработан в результате комплексного анализа ресурсов учреждений СМП, реальной и прогнозируемой обращаемости населения республики за СМП. (рис. 5). 18 Таблица 4 Оценка деятельности отделений СМП Петрозаводска и Кондопоги по индикаторам оценки эффективности Индикаторы Петрозаводск Кондопога I. Показатели ресурсного обеспечения обеспеченность санитарным транспортом/на 1000 населения 0,06 0,1 обеспеченность средствами связи (в баллах) 3 1 обеспеченность лечебно-диагностической аппаратурой (в баллах) 2 2 обеспеченность лекарственными препаратами (в баллах) 3 3 60,5 79,0 54,5 83,3 обеспеченность кадрами (%): врачебными фельдшерскими II группа. Показатели технологии оказания медицинской помощи среднее время выезда машины СМП (мин.) до 4,0 9,8 среднее время обслуживания вызова (мин.) 41,5 30,0 среднесуточная нагрузка на бригаду 19,6 14,0 повторные вызовы (по вине бригады СМП) (%) 2,6 4,8 удельный вес необоснованных госпитализаций (%) 9,3 15 III группа. Показатели, характеризующие оказание экстренной помощи по конечному результату расхождения диагнозов СМП со стационаром (%) 3,2 6,7 смерть до прибытия СМП (%) 18,9 13,6 смерть в присутствии бригады СМП (%) 0,1 0,05 досуточная летальность (%) 1,2 * успешные реанимации (% от общего числа реанимированных больных) 13,8 * число вызовов за год/1000 населения 338,5 448,0 отклонение от запланированного социального норматива объема СМП/1000 + 28,5 + 108,0 2 1 претензии лечебно-профилактических учреждений и обоснованные жалобы населения. * — нет данных 19 500 450 y = -0.2614x2 - 4.3617x + 452.19 R2 = 0.9088 400 350 300 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 Ряд1 438 441 456 436 422 410 408 393 391 384 376 * Ряд 1 — обращаемость населения за СМП на 1000 населения Рис. 5. Реальная обращаемость населения Республики Карелия за СМП. за 1998—2005 гг. и прогнозируемая на 2006—2008 гг. Достоверность аппроксимации (R) равная 0,91 (91%) свидетельствует о хорошем совпадении уравнения регрессии истинной тенденции динамического ряда. Расчетная обращаемость на 2007 и 2008 гг. составила, соответственно, 384 и 376 на 1000 населения. Согласно расчетным объемам СМП на каждый район республики был введен социальный норматив, который был утвержден Согласительной комиссией, состоящей из главных врачей учреждений, представителей местной администрации, министерства здравоохранения республики и фонда обязательного медицинского страхования. Все муниципальные учреждения СМП были разделены на 6 групп. В городах (Петрозаводск, Костомукша) социальный норматив объема скорой медицинской помощи был снижен до 310 на 1000 населения, в отдаленных сельских районах (Калевальский, Лоухский, Муезерский) — увеличен до 416. Конечным результатом явилось увеличение доступности СМП. Комплексная оценка медико-демографической ситуации в Республике Карелия, ресурсов службы СМП, внедрение индикаторов качества деятельности отделений СМП и социального норматива позволили создать республиканскую целевую Программу «Развитие скорой медицинской 20 помощи населению Республики Карелия». Реализация Программы привела к снижению обращаемости населения за СМП в 2006 году по сравнению с 2001 годом на 43,4, а число непрофильных для СМП вызовов — на 71,6 на 1000 населения. С целью выявления структуры экстренных заболеваний проведен анализ госпитализаций пациентов в отделения различного профиля больницы скорой медицинской помощи (БСМП) за 2004—2005 гг. Как видно из табл. 5, 67,1% больных поступает по экстренным показаниям, из них половина доставлены бригадами СМП. В структуре вызовов заболевания сердечно-сосудистой системы составляют 51,1% от числа всех обслуженных вызовов по поводу внезапных заболеваний (рис. 6). Среди госпитализированных в терапевтические отделения почти 60% составляют больные с заболеваниями сердечно-сосудистой системы (табл. 6), в том числе с острым инфарктом миокарда — 14,9% в 2004 году и 17,5% — в 2005. Высоким остается процент госпитализированных больных с внебольничной пневмонией — 12,7% и 13,3%, соответственно. Таблица 5 % госп. Больных по СМП 0 818 0 681 0 642 0 724 0 687 0 774 0 675 0 781 0 142 5 924 % госп. по экстр. показ. 01 603 01 736 01 182 01 104 01 994 01 409 01 058 01 085 00 812 11 983 Всего госп. больных 095 086 087 045 070 125 120 075 050 840 Кол-во больных, госп. планово Кол-во коек Хир. отд. 1 Хир. отд. 2 Травм. отд. Нейрохир. Кардиолог. Тер. отд. 1 Тер. отд. 2 Невр. отд. Лор. отд. Всего Кол-во больных, госп. по экстр. показан. Из них госп. СМП Отделение Структура госпитализаций больных в БСМП 00881 00730 1 026 00235 00302 00462 00853 00715 00678 5 882 02 484 02 466 02 208 01 339 02 296 01 871 01 911 01 800 01 490 17 865 64,6 70,4 53,5 82,4 86,8 75,3 53,4 60,3 54,5 67,1 51,0 39,2 54,3 65,6 68,4 54,9 63,8 72,0 17,5 49,4 21 Гипертонический криз Стенокардия 2% 17% ОИМ 14% 1% 17% Прочие забол. сердца и сосудов Пневмония Бронхиальная астма 6% 34% 7% 2% О.хир.заболевания брюшной полости Заболевание нервной системы Прочие заболевания Рис. 6. Структура вызовов на внезапные заболевания Анализ качества диагностики на догоспитальном этапе и клинико-статистический анализ оказания скорой медицинской помощи Одним из основных показателей работы СМП является процент расхождений диагнозов скорой помощи со стационаром. Диагностические и лечебно-тактические ошибки являются индикаторами качества экстренной медицинской помощи и отражают уровень организации всей лечебной работы СМП. В Республике Карелия расхождения диагнозов СМП с заключительным диагнозом стационара в 2004 году составили 5,7%; в 2005 — 6,2%, а в Петрозаводске — 7,1% и 8,3%, соответственно. Несмотря на низкий общий процент расхождений диагнозов на догоспитальном этапе, при ряде заболеваний он еще сохраняется достаточно высоким. Так при внебольничной пневмонии процент расхождений в 2004—2005 гг. составил, соответственно, 17,4% и 18,3%, при инфекционных заболеваниях — 12,5% и 11,5%, при острой кишечной непроходимости — 26,0% и 22,7% и при остром аппендиците — 27,4% и 17,8% (табл. 7). 22 Таблица 6 Структура заболеваний, с которыми больные госпитализированы в терапевтические отделения Нозоологическая форма заболевания ОИМ Прочие заболевания системы кровообращения Внебольничная пневмония Бронхиальная астма Острые отравления Суицидные попытки Прочие заболевания Всего 2004 абс. число % 0 364 014,9 1 054 043,1 0 310 0 116 0 290 0 062 0 250 2 446 2005 абс. число % 0 420 017,5 1 013 042,2 012,7 004,7 011,9 002,5 010,2 100,0 0 319 0 113 0 271 00 41 0 222 2 399 013,3 004,7 011,3 001,7 009,3 100,0 Таблица 7 Расхождение диагнозов по отдельным видам внезапных заболеваний Расхожд. диагн. (%) Совпад. диагн. (абс.число) Расхожд. диагн. (абс.число) Расхожд. диагн. (%) 2005 Расхожд. диагн. (абс.число) Инфекц. болезни ОИМ Внебол.пневмон. О. аппендицит О. киш. непроход. Ущемл. грыжа Осложн. язва ЧМТ Внемат. берем. 2004 Совпад. диагн. (абс.число) Нозоологическая форма заболевания 810 345 208 314 073 040 185 628 024 101 005 031 086 019 003 026 052 004 12,5 01,4 14,9 27,4 26,0 07,5 14,1 10,6 16,7 781 433 207 360 088 047 231 661 026 90 02 36 64 20 04 33 41 02 11,5 00,5 17,4 17,8 22,7 08,5 14,3 10,8 07,7 23 Диагностические ошибки на догоспитальном этапе ведут к необоснованной госпитализации и загруженности приемного отделения стационара. Из стационаров города Петрозаводска в 2005 году было отпущено 25,2% больных, доставленных бригадами СМП, то есть каждый четвертый был госпитализирован напрасно. Одним из интегральных показателей оценки качества оказания медицинской помощи на догоспитальном этапе является досуточная летальность — отношение числа больных, умерших в первые сутки с момента поступления в стационар, к числу всех поступивших больных за год. Этот показатель учитывает адекватность диагноза, лечебных и организационных действий врачей как на догоспитальном этапе, так и в стационаре. В этом плане представляет интерес оценка диагностических и лечебнотактических ошибок на примере расхождений клинических и патологоанатомических диагнозов именно при досуточной летальности. Так как летальность в первые сутки госпитализации отражает качество именно экстренной медицинской помощи, то роль СМП в этой связи представляется чрезвычайно важной. К сожалению, клинико-морфологический анализ досуточной летальности в Республике Карелия провести крайне сложно, ввиду редкости патологоанатомических вскрытий (в среднем по республике их 5,5%). Тем не менее, нами проведена оценка качества диагностики в случаях досуточной летальности при внебольничной пневмонии. Причем во всех анализируемых 17 случаях у умерших диагноз не был поставлен и не мог быть поставлен из-за поверхностного осмотра и скудных данных, полученных при этом. В сопроводительных документах СМП только в 4 случаях (23,5%) была отмечена фебрильная лихорадка и в 3 (17,6%) — артериальная гипотензия. В стационаре у 8 (47,1%) больных при осмотре выявлены жалобы на кашель, в том числе у 4 (23,5%) — с отделением мокроты, у 14 (82,3%) — одышка, у 15 (88,2%) — аускультативные признаки пневмонии. Во всех случаях диагноз был подтвержден рентгенологическим и лабораторным исследованием (табл. 8). Таким образом, более тщательный осмотр и оценка жалоб позволили бы в большей части правильно установить диагноз. Наибольшая досуточная летальность выявляется в кардиологическом отделении — 2,7% (табл. 9). Несомненно, что это наиболее тяжелая группа больных и само заболевание, несмотря на все усилия, часто приводит к смерти, тем более важно адекватно оценить состояние больного и грамотно оказать помощь. 24 Таблица 8 Обоснованность диагноза внебольничной пневмонии (n = 17) Приемное Лечебное отделение отделение Бронхолегочные симптомы Кашель 0 08 08 Выделение мокроты 0 04 04 Одышка 0 14 14 Лихорадка (> 38 ºС) 4 09 14 Влажные хрипы 0 15 15 Внелегочные симптомы Гипотония 3 00 10 ЧДД > 30 в мин. 0 00 04 Нарушение сознания 0 00 00 Рентгенологическое подтверждение пневмонии (рентгенография проведена 13 больным) Уплотнение ткани легкого 13 (левосторонняя нижнедолевая) 05 Двухсторонняя полисегмен05 тарная инфильтрация Билобарная инфильтрация 03 Лабораторное подтверждение пневмонии (проведено 16 больным) Лейкоцитоз 04 16 Критерии диагноза СМП Таблица 9 Досуточная летальность больных в различных отделениях БСМП Отделение Кол-во поступивших Кардиологическое Терапевтическое 1 Терапевтическое 2 Неврологическое Нейрохирургическое Хирургическое 1 Хирургическое 2 Травматологическое Всего 01 600 02 108 02 293 02 066 01 991 02 462 02 520 02 113 17 153 Кол-во умерших в первые сутки 043 042 042 032 016 014 011 008 208 % умерших от числа поступивших 2,7 2,0 1,8 1,5 0,8 0,6 0,4 0,4 1,2 25 Так при остром инфаркте миокарда во многих документах СМП отсутствовала информация об анамнезе и симптомах заболевания. Из 47 случаев ОИМ осложнения отмечены у 27 (57,4%) больных, в том числе нарушения ритма — у 4 (8,5%), гипотония — у 4 (8,5%), кардиогенный шок — у 18 (38,3%), очаговая неврологическая симптоматика — у 1 (2,1%). В 5 (10,6%) наблюдениях имеются указания на постинфарктный кардиосклероз. У 8 (17,0%) больных осложнения, выявленные в стационаре, на догоспитальном этапе не установлены. На недостаточно собранный анамнез указывает и то, что на догоспитальном этапе сопутствующая патология была указана только у 6 (12,8%) больных (артериальная гипертония — у 2 (4,3%), декомпенсация сахарного диабета — у 3 (6,4%), цереброваскулярная болезнь — у 1 (2,1%) больного). Электрокардиографическое исследование было проведено всем больным, что позволило диагностировать передний ОИМ у 21 (44,7%) больного, задний — у 14 (29,8%), заднебоковой — у 3 (6,4%), циркулярный — у 1 (2,1%), высокий боковой — у 2 (4,3%). ЭКГ признаки полной блокады левой ножки пучка Гиса были выявлены у 1 (2,1%) больного, блокада правой ножки пучка Гиса — у 7 (14,9%), полная AV-блокада диагностирована у 8 (17,0%). У 2 (4,3%) больных при поступлении в стационар был зафиксирован идиовентрикулярный ритм. Изменения на исходной ЭКГ отсутствовали у 3 (6,4%) больных на догоспитальном этапе и у 1 (2,1%) — в стационаре. Одним из важнейших критериев диагноза ОИМ является повышение уровня специфических биомаркеров, в том числе тропонинов. Ни в одном случае на догоспитальном этапе эти исследования не проводились, хотя проведение качественных экспресс-тестов сегодня является абсолютно доступным. В наших наблюдениях при ОИМ наиболее часто на догоспитальном этапе для обезболивания применялся фентанил — в 18 (38,2%) случаях, в то время как морфин только в 7 (14,9%) случаях. Промедол и омнопон использовали соответственно у 10 (21,3%) и у 3 (6,4%) больных. В 11 (23,4%) случаях применялся трамал, в 12 (25,5%) — метамизол натрия, в 8 (17,0%) — кеторол, в 1 (2,1%) — оксибутират натрия, в 5 (10,6%) случаях дополнительно к ненаркотическим анальгетикам добавлялись димедрол и в 4 (8,5%) — дроперидол. У 8 (17%) больных обезболивание не проводилось. Инфузия нитратов на догоспитальном этапе применена только 4 (8,5%) больным, а в стремлении преодолеть недостаточный обезболивающий эффект одного препарата (как правило, ненаркотического) использовались различные комбинации лекарств. Так, 21 (44,7%) больному вводился 1 анальгетик, 15 (31,9%) — 2 препарата, 5 (10,6%) пациентов 26 получили 3 и 2 (4,3%) — 4 препарата. Комбинация анальгетиков с дроперидолом применялась в 6 (12,8%) случаях, с димедролом — в 3 (6,4%), с седуксеном — в 1 (2,1%). В стационар 27 (57,4%) больных поступили с выраженным болевым синдромом. С целью обезболивания в стационаре 18 (38,3%) пациентам вводился морфин в/в дробно, 2 (4,3%) — трамал (1 — в сочетании с ортофеном), 8 (17%) больным анальгетики не применялись. Инфузия нитратов осуществлялась только 14 (29,7%) больным, 2 (4,3%) пациента получали нитраты внутрь. Во всех рассматриваемых нами случаях тромболитическая терапия на догоспитальном этапе не применялась, гепарин вводился 8 (17%) больным, аспирин и бета-блокаторы на догоспитальном этапе не применялись, магния сульфат и ингаляция кислорода использовались в 2 (4,3%) случаях. Таким образом, на догоспитальном этапе у пациентов с ОИМ патогномоничные клинические симптомы не были должным образом отражены в документации, также как и сопутствующие заболевания, анамнез и данные о предшествующем лечении. Лечение не всегда соответствовало современным рекомендациям. Время от начала заболевания до госпитализации составило: до 6 час. — у 22 (46,8%) больных, от 6 до 12 час. — у 2 (4,3%), от 12 до 24 час. — у 6 (12,8%), более 24 час. — у 10 (21,3%), время не указано у 8 (17,0%) пациентов. Время от момента вызова до госпитализации составило в среднем 1 час. 37 мин. (min 37 мин, max 2 час. 14 мин.). Почти половина больных поступила в стационар в ранние сроки заболевания и, возможно, более адекватное лечение на догоспитальном этапе могло бы увеличить шансы на благоприятный исход. 10 (21,3%) больных обратились за медицинской помощью спустя сутки и более от начала развития симптомов, что свидетельствует о недостаточном уровне осведомленности пациентов о своем заболевании, что наряду с другими причинами способствовало неблагоприятному исходу. В 8 (17%) историях болезни нет анамнестических сведений о начале заболевания из-за невозможности контакта с больными в связи с тяжестью состояния. Приказом Министерства здравоохранения и социального развития № 582 от 2 августа 2006 года утвержден стандарт медицинской помощи при инфаркте миокарда. Этот документ позволит не только регламентировать действия врача, но и, при соответствующем экономическом расчете, определить бюджет на выполнение конкретного вызова. Исходя из этого, мы рассчитали стоимость диагностики и лечения неосложненного острого инфаркта миокарда на догоспитальном этапе в 2006 году (табл. 10). 27 Таблица 10 Стоимость диагностики и оказания СМП при остром инфаркте миокарда (неосложненном) на догоспитальном этапе по стандарту (n = 481) Диагностика Частота Стоимость Общая предоставлен 1 исследования стоимость (руб.) ия и лечения (руб.) Измерение АД 02,0 00 40,000 0 038 480,00 Регистрация и 02,0 00 96,000 0 046 176,00 расшифровка ЭКГ Экспресс-исследование 01,0 2 609,000 1 254 929,00 уровня тропонина в крови Лечение ацетилсалициловая 01,0 000 0,1360 0 000 065,42 кислота Морфин 01,0 00 19,300 0 009 283,30 стрептокиназа 00,1 0 558,000 0 026 839,80 Гепарин 00,4 00 13,320 0 002 562,70 нитроглицерин 01,0 000 0,135 0 000 065,05 пропранолол 01,0 000 0,125 0 000 060,22 (анаприлин) Шприц 01,0 000 1,300 0 000 625,30 в/в инъекции 00,7 00 50,000 0 016 835,00 Транспортировка 01,0 0 471,000 0 022 655,00 12,0 3 858,320 1 514 343,80 Всего Как видно из таблицы, стоимость диагностики и лечения 1 больного с острым неосложненным инфарктом миокарда на догоспитальном этапе составляет 3 858 руб. 32 коп. Это означает, что стоимость лечения 481 больного, которым была оказана СМП в 2006 году, должна составлять 1 514 343 руб. 80 коп. Эти расходы вошли в бюджет СМП на 2007 год. Прогнозирование исходов травматического шока и реанимационных мероприятий на догоспитальном этапе Учитывая высокую смертность населения республики от травм, были разработаны модели, позволяющие прогнозировать исход травматического шока на догоспитальном этапе: ± 1/Т = 0,178 + КхП/АД (0,0001 × В – 0,087) – 0,0003 × К × В ± 1/Т = 0,137 – К/АД 28 В приведенных прогностических алгоритмах ± 1/Т означает исход травмы, В — возраст пострадавшего в годах, К — балльную оценку шокогенности травмы, П — частоту пульса в 1 минуту, АД — уровень систолического артериального давления в мм рт. ст. Второй алгоритм был применен при железнодорожной катастрофе в Карелии с большим числом пострадавших. Ретроспективно рассчитан прогноз травматического шока у пострадавших по критерию Т у 21 пострадавшего. У 7 (33,3%) из них прогноз для жизни был неблагоприятный. Реальный исход при отрицательном прогнозе совпал, все больные погибли. Благоприятный прогноз для жизни был у 14 (66,7%) пострадавших. У 11 (78,6%) больных положительный прогноз для жизни совпал, больные выжили и были выписаны. 3 (21,4%) пострадавших при положительном прогнозе погибли. Таким образом, совпадение реального и прогнозируемого исходов травмы было установлено у 18 (85,8%) пострадавших. Установлена причина смерти у больных, погибших при положительном прогнозе. При анализе историй болезни и результатов судебно-медицинского исследования выявлено, что причиной смерти у этих пострадавших был не травматический шок, а другие осложнения травмы: жировая эмболия, аспирация, спинальный шок при перекладывании больной. Следовательно, изменение показателя Т при динамическом наблюдении в процессе оказания помощи пострадавшим может быть использовано в качестве объективного критерия оценки эффективности проводимой противошоковой терапии. При анализе реанимационных мероприятий, осуществленных специализированной бригадой СМП города Петрозаводска, выявлено, что в структуре причин смерти 43,7% составляют болезни системы кровообращения (рис. 7). На основании изучения 87 реанимаций, установлено, что чаще смерть наступает дома (86,2%), в 2 раза чаще у мужчин в возрасте 60—80 лет (70,1%). В 2003 году реанимационной бригадой проведено 12 успешных реанимаций (13,8%), в 2004 году — 10 (10,9%), в 2005 — 15 (7,3%). Успешные реанимации проведены при смерти больных в присутствии СМП (27,3%). Среднее время доезда до больного, то есть, время от поступления вызова на станцию до приезда на место, составило 9,2 ± 3,4 минуты. Основной причиной внезапной смерти явились заболевания системы кровообращения (43,7%). Причинами остановки сердца при смерти в присутствии СМП чаще всего была фибрилляция желудочков (57,6%), а при смерти, наступившей до приезда СМП, фибрилляция отмечена только в 22,2% случаев, 29 чаще фиксируется асистолия (61,1%). Из 22 реанимированных больных из стационара выписаны 10 человек, что составило 45,5% от числа успешно реанимированных и 5% от общего числа реанимированных больных. Была сделана попытка прогнозирования исхода реанимационных мероприятий с выявлением факторов, влияющих на прогноз. С этой целью сравнивались по информативности показатели, которые, по нашему опыту, оказывают влияние на эффективность реанимационных мероприятий: возраст, пол, время смерти (до приезда СМП или в ее присутствии), причина смерти, вид остановки сердца (фибрилляция, электромеханическая диссоциация или асистолия), кем начата реанимация (линейной или реанимационной бригадой). Взаимосвязь между данными показателями представлена в табл. 11. 31% 7% Болезни системы кровообращения Травма 9% Отравления 9% Асфиксия 44% Причина не установлена Рис. 7. Причины смерти на догоспитальном этапе в Петрозаводске по данным реанимационной бригады. № 1 2 3 4 5 Таблица 11 Взаимосвязь между показателями (парные корреляции, n = 200) Показатели Коэффициент корреляции Кендала (r) Возраст и причина смерти 0,199 Возраст и вид смерти 0,105 Время смерти и причина смерти 0,266 Время смерти и вид остановки сердца 0,419 Причина смерти и вид смерти 0,221 30 Средняя прямая корреляция имеется между временем смерти и видом остановки сердца. Между остальными признаками отмечена слабая прямая корреляция. Установлено, что эффект реанимации зависит от времени смерти и вида остановки сердца. С помощью многофакторной логистической регрессии проведена оценка влияния показателей на исход реанимационных мероприятий (табл. 12). Таблица 12 Оценка влияния показателей на исход реанимационных мероприятий при однофакторном анализе № 1 2 3 4 5 Показатель Пол Возраст Время смерти Вид остановки сердца Кем начата реанимация (РБ или ЛБ) P > 0,05 > 0,05 < 0,01 < 0,01 > 0,05 Ведущие факторы выбраны методом «ступенчатой» логистической регрессии с применением критерия Фишера (табл. 13). Таблица 13 Показатели, оказывающие основное влияние на исход реанимации при многофакторном анализе Показатель Возраст Время смерти Вид остановки сердца Отношение шансов 2,745 9,664 7,831 95% доверительный интервал 0,942 2,815 2,575 08,000 33,172 23,819 P > 0,05 < 0,05 < 0,05 Таким образом, было установлено, что основное влияние на исход реанимационных мероприятий на догоспитальном этапе оказывают время смерти и вид остановки сердца. Прогноз в 9,7 раза лучше при наступлении смерти в присутствии бригады СМП, в 7,8 раза — при фибрилляции желудочков и в 2,7 раза — у пациентов моложе 50 лет. ВЫВОДЫ 1. Медико-демографическая ситуация на малонаселенных территориях Северо-Запада России характеризуется отрицательным естественным 31 приростом населения со средними цифрами ниже показателей в целом по стране. Отмечается высокая смертность населения от заболеваний системы кровообращения и травм, повышенный уровень заболеваемости и обращаемости населения на скорую медицинскую помощь, превышающий федеральный норматив государственных гарантий бесплатной медицинской помощи. 2. На основе территориальных индикаторов оценки деятельности скорой медицинской помощи Республики Карелия и социального норматива по ее объемам проведен сравнительный анализ эффективности работы различных отделений СМП, составлен прогноз обращаемости населения за скорой помощью. 3. В результате комплексного исследования работы скорой медицинской помощи в Республике Карелия показано, что в структуре ее вызовов превалируют вызовы на внезапные заболевания, из которых на первом месте болезни сердечно-сосудистой системы и вызовы по неотложной помощи, в основном, к хроническим больным. Сохраняется большое число непрофильных вызовов, высокая частота ошибочной диагностики и напрасных госпитализаций. При этом установлены различия в состоянии службы в разных областях республики, обусловленные неравномерным и недостаточным ресурсным и финансовым обеспечением службы. 4. В Республике Карелия обращаемость населения за СМП за период с 1998 по 2005 гг. составила 433,2 ± 19,2 на 1000 населения, а в 2005 году уменьшилась до 392,8, что обусловлено внедрением в республике модели общей врачебной практики, улучшением преемственности с амбулаторно-поликлинической службой и информированностью населения о правилах вызова СМП. 5. При анализе состояния службы скорой медицинской помощи в Республике Карелия с 1998 по 2005 годы отмечен высокий процент расхождений догоспитального и госпитального диагнозов. Среди причин расхождений диагнозов главным является несоблюдение клинических рекомендаций и стандартов медицинской помощи. Диагностические ошибки на догоспитальном этапе ведут к необоснованной госпитализации и загруженности приемного отделения стационара. 6. Определена структура досуточной летальности, проведена оценка ее частоты и причин возникновения на примере пациентов с внебольничной пневмонией и острым инфарктом миокарда. У больных с внебольничной пневмонией на догоспитальном этапе не приведены ее клинические критерии, не оценена степень тяжести и факторы риска неблагоприятного исхода. У пациентов с острым инфарктом миокарда патогномо- 32 ничные клинические симптомы не были должным образом отражены в документации скорой медицинской помощи, также как и сопутствующие заболевания, анамнез и данные о предшествующем лечении. 7. Прогнозирование исходов травматического шока с помощью разработанной специальной модели, которая была применена при железнодорожной катастрофе в Карелии, показало высокую достоверность и возможность ее применения в качестве объективного критерия для оценки эффективности проводимой противошоковой терапии. 8. Выявлены основные факторы, определяющие исход реанимационных мероприятий на догоспитальном этапе, разработана карта реанимационного больного и алгоритм реанимационных мероприятий. 9. На основании проведенного исследования разработаны прогноз обращаемости населения на скорую медицинскую помощь на 2006— 2008 годы и республиканская целевая программа по совершенствованию службы. Об эффективности внедрения в практику положений разработанных документов свидетельствует снижение обращаемости населения на скорую медицинскую помощь на 43,4 на 1000 населения, уменьшение числа непрофильных для СМП вызовов на 71,6 на 1000 населения и снижение смертности от заболеваний системы кровообращения за первые 7 месяцев 2006 года на 3,9%. ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1. С целью улучшения эффективности деятельности СМП на малонаселенных территориях необходимо иметь целевую программу совершенствования оказания скорой помощи и социальный норматив по ее объемам. 2. Необходимо использовать индикаторы эффективности работы СМП, которые позволяют проводить сравнительный анализ между учреждениями службы, выявлять недостатки и принимать управленческие решения, направленные на улучшение эффективности деятельности СМП. 3. Внедрение прогностической модели определения исходов тяжелой шокогенной травмы, алгоритма при проведении реанимационных пособий, оснащение всех бригад согласно стандартам медицинской помощи приводит к улучшению качества оказания экстренной медицинской помощи. СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ 1. Тараканова Л. И. Служба скорой медицинской помощи — основное структурное звено медицины катастроф // Торакальные, торакоаб- 33 доминальные и абдоминальные ранения. Анаэробная инфекция в хирургии. Бронхиальная астма. Новые лекарственные препараты: материалы ХVШ науч.-практ. конф. хирургов Республики Карелия, Петрозаводск: изд. ПетрГУ. — 1995. — С. 116—117. 2. Тараканова Л. И., Петровский В. И., Скрипников Ю. В., Евтифеев А. В. Прогностическая оценка исходов травматического шока у пострадавших с политравмой // Хирургия повреждений: материалы ХХ науч.-практ. конф. хирургов Республики Карелия совместно с СанктПетербургским НИИ скорой помощи им. И. И. Джанелидзе. — Петрозаводск-СПб., 1997. — С. 66—67. 3. Тараканова Л. И., Петровский В. И., Скрипников Ю. В., Козицына Ф. Г. Сравнительная оценка прогностических моделей исходов политравмы, осложненной травматическим шоком // Хирургия повреждений. Хирургия неотложных состояний при заболеваниях брюшной полости: материалы IУ ежегодной итоговой науч.-практ. конф. по экстренной хирургии. — Петрозаводск: изд. ПетрГУ, 1998. — С. 27—28. 4. Тараканова Л. И., Петровский В. И., Скрипников Ю. В., Козицына Ф. Г., Пономарев Н. Ф., Пожидаева Н. В. Оценка степени готовности службы медицины катастроф Республики Карелия к оказанию медицинской помощи в чрезвычайных ситуациях // «Хирургия от младенчества до старости»: материалы П Международного Конгресса Северных стран и регионов, Кондопога 24—28 июня 1998 г. — Петрозаводск: изд. ПетрГУ, 1998. — С. 137. 5. Тараканова Л. И., Петровский В. И. Сравнительная оценка исходов политравмы, осложненной травматическим шоком при массовом поступлении пострадавших в результате катастроф // Актуальные проблемы хирургии: cб. научн. тр. Всероссийской научн. конференции. — Ростов-на-Дону: изд. РГМУ, 1998. — С. 88—89. 6. Тараканова Л. И., Рябочкин В. М, Пожидаева Н. В., Козицына Ф. Г., Малыгин А. Н., Мошникова С. Н. Анализ массовых дорожно-транспортных происшествий в городе Петрозаводске за 1998 год и экономический ущерб от них // Критическая ишемия. Итоги ХХ века материалы III Международного Конгресса Северных стран и регионов. — ПетрозаводскПариж: изд. ПетрГУ, 1999. — С. 186—187. 7. Тараканова Л. И. Новые технологии в подготовке врачей к работе в чрезвычайных ситуациях в Петрозаводском университете // Человек и катастрофы. Проблемы обучения новым технологиям и подготовка населения и специалистов к действиям в чрезвычайных условиях: материалы Международного симпозиума. — М., 1999. — С. 358—361. 34 8. Тараканова Л. И., Корнева В. А., Сулейман А. Б., Малыгин А. Н., Барыкин М. Ю. Некоторые аспекты ведения больных со стенозом внутренней сонной артерии // Сердечно-сосудистая хирургия: материалы науч.-практ. семинара 29 октября 1999 года. — Петрозаводск-СПб.: изд. ПетрГУ, 1999. — С. 44—45. 9. Дуданов И. П., Тараканова Л. И. Экстренная помощь при сочетанной травме. Принципы организации // Актуальные вопросы современной хирургии повреждений: материалы науч.-практ. конф. травматологов Северо-Западного региона. — Петрозаводск-СПб.: изд. ПетрГУ, 2000. — С. 25—31. 10. Тараканова Л. И. Полиорганная недостаточность при травматической болезни // Актуальные вопросы современной хирургии повреждений: материалы науч. — практ. конф. травматологов Северо-Западного региона. — Петрозаводск-СПб.: изд. ПетрГУ, 2000. — С. 84—86. 11. Тараканова Л. И., Корнева В. А. Трудности в диагностике тромбоэмболии на догоспитальном этапе // Новое в диагностике и лечении внутренних болезней: материалы докл. Республиканской науч.-практ. конф. терапевтов. — Петрозаводск: изд. ПетрГУ, 2000. — С. 94—95. 12. Тараканова Л. И., Барыкин М. Ю. Подготовка студентов медицинского факультета Петрозаводского государственного университета к работе при химических авариях // Экология и образование. Региональные аспекты: материалы конф. — Петрозаводск: изд. ПетрГУ, 2000. — С. 70—71. 13. Дуданов И. П., Тараканова Л. И., Лечение пострадавших при повреждениях опорно-двигательного аппарата: учебное пособие. — ч. П. — Петрозаводск: изд. ПетрГУ, 2000. — 102 с. 14. Тараканова Л. И., Дуданов И. П., Козицына Ф. Г. Анализ оказания экстренной медицинской помощи при угрожающих жизни состояниях на догоспитальном этапе // Медицинский академический журнал. — 2001. — № 1. — С. 74—76. 15. Тараканова Л. И., Масликов Г. А. Некоторые ключевые проблемы службы скорой медицинской помощи Республики Карелия // Медицинский академический журнал. — 2001. — № 1. — С. 76—77. 16. Тараканова Л. И., Доршакова Н. В. Алгоритм диагностики и лечения черепно-мозговой травмы на догоспитальном этапе // Алгоритмы диагностики и лечения неотложных состояний на догоспитальном этапе: материалы П Российского научного Форума «Скорая помощь-2001». — М.: Авиаиздат, 2001. — С. 43—44. 17. Тараканова Л. И., Козицына Ф. Г. Анализ расхождений диагнозов при неотложных состояниях на догоспитальном этапе // Скорая медицинская помощь. — 2001. — Т.2, № 3. — С. 67. 35 18. Тараканова Л. И., Оглоблин Г. В., Шевченко К. И., Полежаев Ю. Н., Смирнова А. В. Проблемы и пути совершенствования скорой медицинской помощи в Республике Карелия // Скорая медицинская помощь. — 2001. — Т. 2, № 3. — С. 68. 19. Тараканова Л. И. Анализ оказания скорой медицинской помощи при неотложных состояниях на догоспитальном этапе // Скорая медицинская помощь. — 2002. — Т. 3, № 2. — С. 49. 20. Тараканова Л. И. Медицина катастроф: учебное пособие. — изд. 2-е доп. и перераб. — Петрозаводск: изд. ПетрГУ. — 2002. — 159 с. 21. Тараканова Л. И., Дуданов И. П. Стандарт оказания врачебной помощи при политравме на догоспитальном этапе /Экстренная хирургия органов брюшной полости и повреждений опорно-двигательного аппарата. Избранные вопросы клинической хирургии: материалы IV науч.-практ. конф. хирургов Северо-Запада // Медицинский академический журнал. — 2003. — Т. 3, № 2. — Прилож. 3. — С. 140—143. 22. Тараканова Л. И. Прогностическая медицинская сортировка /Экстренная хирургия органов брюшной полости и повреждений опорнодвигательного аппарата. Избранные вопросы клинической хирургии: материалы IV науч.-практ. конф. хирургов Северо-Запада // Медицинский академический журнал. — 2003. — Т. 3, № 2. — Прилож. 3. — С. 139—140. 23. Тараканова Л. И. Республиканская целевая программа «Развитие скорой медицинской помощи в Республике Карелия на 2002—2004 годы» // Здоровье человека на Северо-Западе России: материалы науч.-практ. конф. 18—20 сентября 2003 г. — Петрозаводск: изд. ПетрГУ, 2003. — С. 18—20. 24. Тараканова Л. И. Человек и катастрофы // Человек и окружающая среда. — Петрозаводск: изд. ПетрГУ. — 2003. — С. 215—259. 25. Тараканова Л. И. Служба скорой медицинской помощи в Республике Карелия // Неотложная медицина в мегаполисе: науч. материалы международного Форума. — Москва, 13—14 апреля 2004. — М.: ГЕОС, 2004. — С. 161. 26. Тараканова Л. И., Исакова М. С. Разработка республиканской целевой программы «Развитие скорой медицинской помощи населению Республики Карелия на 2002—2004 годы» // Скорая медицинская помощь. — 2004. — Т. 5, № 2. — C. 72—74. 27. Тараканова Л. И. Клинико-статистический анализ работы реанимационной бригады отделения скорой медицинской помощи города Петрозаводска // Скорая медицинская помощь. — 2005. — Т. 6, № 2. — С. 18—21. 36 28. Тараканова Л. И., Дуданов И. П. Анализ структуры госпитализаций и качества диагностики на догоспитальном этапе // Медицинский академический журнал. — 2005 — Т. 5, № 2. — Прилож. 6. — С. 141—145. 29. Тараканова Л. И. Клинико-статистический анализ оказания экстренной медицинской помощи при угрожающих жизни состояниях на догоспитальном этапе // Медицинский академический журнал. — 2005. — Т. 5, № 2. — Прилож. 6. — С. 136—141. 30. Тараканова Л. И., Мирошниченко А. Г. Организация экстренной медицинской помощи в зарубежных странах (обзор литературы) // Скорая медицинская помощь. — 2005. — Т. 6, № 4. — С. 28—37. 31. Тараканова Л. И. Изучение эффективности реанимационных мероприятий при внезапной остановке сердца на догоспитальном этапе // Материалы Всероссийского научного Форума «Скорая помощь-2006» 31 октября—3 ноября 2006. — Москва: «МЕДИ Экспо», 2006. — С. 75—76. 32. Мирошниченко А. Г., Тараканова Л. И., Михайлюк С. Г., Haller I. V. Оценка значимости факторов, влияющих на исход реанимационных мероприятий на догоспитальном этапе // Скорая медицинская помощь. — 2006. — Т. 7, № 4. — С. 3—6. 33. Тараканова Л. И., Седлецкая Н. Н., Михайлюк С. Г. Территориальные индикаторы эффективности деятельности скорой медицинской помощи // Материалы Всероссийского научного Форума «Скорая помощь-2006» 31 октября — 3 ноября 2006. — Москва: «МЕДИ Экспо», 2006. — С. 77. 34. Тараканова Л. И. Создание системы оценки эффективности деятельности учреждений скорой медицинской помощи в Республике Карелия // Скорая медицинская помощь. — 2006. — Т. 7, № 4. — С. 12—15. 35. Тараканова Л. И., Дуданов И. П., Regal R. Разработка диагностической модели острого аппендицита для догоспитального этапа // Медицинский академический журнал. — 2007. — Т. 7, № 3. — Прилож. 10. — С. 152—154. 36. Тараканова Л. И. Медико-демографическая ситуация, уровень заболеваемости и обращаемости населения за скорой медицинской помощью на малонаселенных территориях Северо-Запада России // Врач скорой помощи. — 2007, № 6. — С. 38—44. 37. Тараканова Л. И. Прогнозирование исходов угрожающих жизни состояний на догоспитальном этапе. // Врач скорой помощи. — 2007, № 7. — С. 47—54. 37 Подписано в печать 05.04.07. Формат 60841/16 Бумага офсетная. Усл. печ. л. 2. Тираж 100 экз. Изд. № 96. Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования ПЕТРОЗАВОДСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ Отпечатано в Издательстве ПетрГУ 185910, г. Петрозаводск, пр. Ленина, 33 38 39 40
