МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ Учреждение образования «ГОМЕЛЬСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ» Кафедра хирургических болезней №1 Утверждено на заседании кафедры протокол № 8 от «27» августа 2009 г. СИНДРОМ «ОСТРОГО ЖИВОТА» Методическая разработка для студентов VI курса лечебного факультета (субординаторов - терапевтов) Гомель, 2009 1 I. ВВЕДЕНИЕ. Среди нерешенных проблем современной хирургии академик В.И.Стручков на одно из первых мест поставил диагностику, клинику и лечение острых хирургических заболеваний органов брюшной полости. Диагностика "острого живота" - это прежде всего неотложная диагностика, и трудности ее обусловлены тем, что в подавляющем большинстве случаев хирургу приходиться довольствоваться данными непосредственного обследования больного. Вместе с тем, при оказании неотложной хирургической помощи больным практические хирурги часто встречают клиническую картину "острого живота", обусловленного заболеваниями, при которых оперативные вмешательства не только не показаны, но и опасны для жизни больных. Особенно сложна диагностика между терапевтическими, гинекологическими, инфекционными и хирургическими и другими сочетаниями заболеваний. При этом легко впасть в ошибку. Основными причинами диагностических ошибок по Н.Н. Петрову являются: 1. Ошибки от несовершенства знаний - 19%. 2. Ошибки от несоблюдения правил клинического обследования больного- 50%. 3. Ошибки, зависящие от тяжелого состояния больного - 30%. II. ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ. Изучить: - причины, клинику, дополнительные методы диагностику и лечебную тактику при остром животе. исследования, дифференциальную III. ЗАДАЧИ ЗАНЯТИЯ. СТУДЕНТ ДОЛЖЕН ЗНАТЬ: 1. Основные причины и симптоматику острого живота. 2. Дифференциальную диагностику острого живота и псевдоабдоминального синдрома. 3. Дополнительные методы исследования при подозрении на острый живот. 4. Причины диагностических ошибок у больных с острым животом. 5. Тактику врачей (хирурга, терапевта) на догоспитальном этапе и в стационаре по отношению к больным с подозрением на острый живот. 1. 2. 3. 4. 5. СТУДЕНТ ДОЛЖЕН УМЕТЬ: На основании клинико-анамнестических данных и физикальных методов исследования предположить или диагностировать острый живот. Составить алгоритм обследования больного с подозрением на острый живот. Провести дифференциальную диагностику острого живота. Интерпретировать данные лабораторных и инструментальных исследований в соответствии с клинико-анамнестическими особенностями заболевания. Определить тактику ведения больного при остром животе. ПРАКТИЧЕСКИЕ НАВЫКИ: 1. Проведение пальпации живота ( поверхностная, глубокая). 2. Выявление основных перитонеальных симптомов (Щеткина-Блюмберга, Воскресенского, Раздольского и др.). 3. Проведение аускультации и перкуссии живота. 4. Пальцевое исследование прямой кишки. 5. Методика лапароцентеза ("щарящего катетера"). 6. Чтение рентгенограмм. 2 7. Ассистирование на операциях. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. IV. ОСНОВНЫЕ УЧЕБНЫЕ ВОПРОСЫ. Определение понятия "острый живот". Классификация заболеваний, приводящих к развитию острого живота. Основные симптомы острого живота. Понятие о соматической и висцеральной боли: механизм возникновения, причины. Методы физикального исследования больных с острым животом. Псевдоабдоминальный синдром. Классификация. Механизм развития. Инструментальные и лабораторные методы исследования при подозрении на острый живот. Дифференциальная диагностика острого живота. Лечебная тактика на догоспитальном этапе и в стационаре у больных с острым животом. V. ВСПОМОГАТЕЛЬНЫЕ МАТЕРИАЛЫ ПО ТЕМЕ. Острый живот - собирательное понятие, один из наиболее обобщенных клинических синдромов, широко распространенный в медицинской практике. Этот термин объединяет целый ряд хирургических заболеваний органов брюшной полости, возникающих внезапно, протекающих остро, сопровождающихся болевыми ощущуниями различной силы, раньше или позже осложняющихся при несвоевременно начатом лечении перитонитом и в большинстве случаев требующих экстренного или срочного оперативного лечения. Этот термин не следует рассматривать как медицинский жаргон, он может быть вполне приемлем на догоспитальном этапе, так как всегда требует от врача решительных действий.Таким образом, термин "острый живот" является чисто хирургическим понятием, и определяет единственно правильную тактику ведения больного и обязательную госпитализацию в хирургическое отделение. Этот диагноз предопределяет также необходимость неотложного решения дилеммы - оперировать ли больного или нет, и если да, то как скоро. Причины острого живота могут быть подразделены на следующие группы: 1. Повреждения органов живота и забрюшинного пространства. 2. Воспалительные заболевания органов брюшной полости (в т.ч. перитонит). 3. Перфорация органов ЖКТ. 4. Внутреннее кровотечение в брюшную полость или в просвет ЖКТ. 5. Непроходимость кишечника. 6. Острые нарушения мезентериального кровообращения. 7. Заболевания половых органов у женщин. 8. Псевдоабдоминальный синдром. СИМПТОМАТИКА ОСТРОГО ЖИВОТА. Клиническая картина острого живота весьма разнообразна. Она зависит от характера заболевания или травмы, исходного состояния и возраста больного, реактивности организма, перенесенных и сопутствующих заболеваний, многих других факторов. Ряд жалоб, предъявляемых больным, имеют наибольшее значение. При этом болевой синдром является ведущим в клинической картине острого живота. Основы диагностики острых болей в животе заключаются в понимании механизма их возникновения. При этом следует учитывать, что объективная оценка боли у человека затруднена и их интенсивность зависит от ряда факторов: типа высшей нервной деятельности данного больного, его психологического настроя, эмоционального фона, обстановки, в которой больной находится. 3 Расспрос начинают с выяснения обстоятельств возникновения боли. Анамнез должен дать ответы на следующие вопросы: I. Локализация боли. Дифференциальный диагноз, основанный на локализации боли. 1. Правое подреберье: А. Легкие и грудная клетка - правосторонняя нижнедолевая пневмония; - переломы правых нижних ребер; - эмболия легочной артерии и инфаркт легкого. Б. Печень: - острый гепатит (любой этиологии); - гепатомегалия (любой этиологии); - секвестрационный криз с депонированием крови в печени; - опухоли печени (доброкачественные и злокачественные); - абсцесс печени; - травма печени. С. Желчные пути: - острый холецистит и желчная колика; - хронический холецистит; - дискинезия желчных путей; - калькулезный панкреатит. Д. Желудок: - обострение язвенной болезни желудка; - гастрит; - острое расширение желудка; - прободная язва желудка. Е. Двенадцатиперстная кишка: - обострение язвенной болезни двенадцатиперстной кишки; - прободная язва двенадцатиперстной кишки; Ж. Поджелудочная железа: - острый панкреатит; - рак головки поджелудочной железы. З. Почки: - пиелонефрит (болезненность в реберно-позвоночном углу); - почечная колика. И. Сердце: - стенокардия и инфаркт миокарда; - перикардит. К. Кишечник: - ретроцекальный аппендицит. Л. Другие причины: - опоясывающий лишай; - поддиафрагмальный абсцесс. 2. Эпигастральная область. А. Сердце: - стенокардия и инфаркт миокарда; - перикардит. Б. Пищевод, желудок и кишечник: - эзофагит; - гастрит; 4 - язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки; - грыжа пищеводного отверстия диафрагмы и ее осложнения; - перфорация пищевода; - ахалазия кардии. В. Поджелудочная железа: - острый панкреатит; - рак головки поджелудочной железы. Г. Другие причины: - переломы грудины; - синдром Титце (реберный хондрит). 3. Левое подреберье. А. Легкие и грудная клетка - левосторонняя нижнедолевая пневмония; - переломы левых нижних ребер; Б. Селезенка: - спленомегалия (любой этиологии); - травма селезенки; - абсцесс селезенки; - аневризма селезеночной артерии. В. Желудок: - опухоли желудка (доброкачественные и злокачественные); - гастрит; - обострение язвенной болезни желудка; - прободная язва желудка. Г. Поджелудочная железа: - острый панкреатит; - рак головки поджелудочной железы. - киста и ложная киста поджелудочной железы. Д. Почки: - пиелонефрит; - почечная колика. Е. Сердце: - стенокардия и инфаркт миокарда Ж. Кишечник: - опухоли ободочной кишки в области левого изгиба. 4. Пупочная область. А. Поджелудочная железа: - панкреатит; - опухоли поджелудочной железы (доброкачественные и злокачественные). Б. Кишечник: - механическая непроходимость кишечника; - аппендицит (ранняя стадия); - тромбоз и эмболия сосудов брыжейки, инфаркт кишечника (ранняя ста дия); - ущемление паховой грыжи; - пупочная грыжа; - расслаивающая аневризма брюшной аорты, разрыв аневризмы; - диверикулит (тонкой и толстой кишки); - гастроэнтерит; - заворот большого сальника. В. Другие причины: 5 - уремия и другие нарушения метаболизма; - лейкоз; - болевой криз (серповидноклеточная анемия и др.). 5. Правая подвздошная область. А. Кишечник: - острый аппендицит; - острый мезаденит; - ущемление паховой грыжи; - грыжа полулунной (спигелевой) линии; - илеит (болезнь Крона); - прободение слепой кишки (новообразование, инородное тело, дивертикулит); - воспаление дивертикула Меккеля; - тифлит (при нейтропении); - диверикулит сигмовидной кишки (при долихосигме); - прободная язва желудка и двенадцатиперстной кишки; - пельвиоректальный парапроктит. Б. Почки: - пиелонефрит; - почечная колика. В. Женские половые органы: - острый сальпингит, пиосальпинкс, пиовар; - внематочная беременность; - перекрут ножки кисты яичника; - эндометриоз; - овулярные боли. Г. Сосуды: - аневризма подвздошной артерии. Д. Другие причины: - псоас-абсцесс; - гематома влагалища прямой мышцы живота. 6. Левая подвздошная область. А. Кишечник: - дивертикулит сигмовидной кишки; - прободение нисходящей ободочной кишки (новообразование, инородное тело); - ущемление паховой грыжи; - грыжа полулунной линии; - пельвиоректальный парапроктит. Б. Женские половые органы: - острый сальпингит; - внематочная беременность; - перекрут ножки кисты яичника; - эндометриоз. В. Почки: - пиелонефрит; - почечная колика. Г. Другие причины: - псоас-абсцесс; - разрыв аневризмы брюшной аорты; - гематома влагалища прямой мышцы живота; 6 - заворот жирового подвеска толстой кишки; - аневризма подвздошной артерии. II. Иррадиация боли. III. Характер боли. IV. Продолжительность боли. V. Интенсивность боли. VI. Возникновение боли. РВОТА следующий по частоте симптом острого живота. По механизму развития различается рвота центральная и периферическая (рефлекторная). При остром животе рвота носит рефлекторный характер и связана с раздражением рецепторов блуждающего нерва, при этом часто рвоте предшествует тошнота, сопровождающаяся вегетативно-сосудистыми реакциями: побледнением, слабостью, головокружением. Она почти всегда появляется вслед за болью. Наличие и характер рвоты чаще не имеют самостоятельного диагностического значения. Некоторые заболевания всегда сопровождаются упорной рвотой, при других она бывает редко или отсутсвует. Частая рвота характерна для начальной стадии острого панкреатита и острого холецистита. При механической непроходимости кишечника частота и интенсивность рвоты зависят от локализации обструкции: чем она выше, тем чаще рвота. Поздняя рвота возникает при перитоните, вследствии паралитической кишечной непроходимости. НАРУШЕНИЕ ФУНКЦИИ КИШЕЧНИКА. Отсутствие стула и задержка газов - важные симптомы острого живота, свидетельствующие о механической или функциональной кишечной непроходимости. Необходимо помнить, что при тонкокишечной непроходимости, особенно в начале заболевания, стул может быть нормальным. При большинстве острых воспалительных заболеваний запор обычен сначала, но при раздражении толстой или прямой кишки тазовым перитонитом или абсцессом возможна диаррея. ДРУГИЕ ДАННЫЕ. 1. Возраст и пол больного имеют существенное значение для диагноза, поскольку некоторые заболевания встречаются в определенном возрасте. 2. Лекарственный анамнез: - некоторые лекарственные и наркотические средства могут провоцировать обострение хирургических заболеваний органов брюшной полости; - лекарственные заболевания, облегчающие боль. 3. Перенесенные заболевания. Для дифференциального диагноза важно выяснить, является ли данный болевой приступ повторным или возник впервые. При частых госпитализациях по поводу однотипных болей без видимой причины следует заподозрить симуляцию. Существенное значение имеет гинекологический анамнез. ФИЗИКАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ. Обследование больного при подозрении на острый живот должно быть полным, планомерным и всесторонним. Нельзя ограничиваться только детальным обследованием органов брюшной полости. Недопустимо обследование в спешке, осмотр "наскоком". При этом неукоснительным должно быть правило осмотра больного с полностью обнаженным животом, белье должно быть поднято вверх до уровня сосков, вниз до средней трети бедер. Анамнез и результаты физикального исследования дают 60% информации, необходимой для правильного диагноза; данные лабораторных исследований лишь 10-15% такой информации. 7 Общее состояние и основные физиологические показатели: 1.Внешний вид больного позволяет приблизительно оценить тяжесть состояния. Если во время пальпации живота больной жалуется на боль шутя и улыбаясь - наличие острого хирургического заболевания маловероятно. 2.Поза, которую больной принимает для ослабления болезненных ощущений, тоже важный диагностический признак (например при перфоративной язве, почечной колике и т.д.). 3.Тахикардия при острой боли в животе бывает обусловлена лихорадкой и обезвоживанием. 4.Причина тахипное при боли в животе - уменьшение дыхательного объема. 5.Лихорадка характерна для многих воспалительных процессов в брюшной полости. Температуру тела измеряют в прямой кишке или в слуховом проходе. В подмышечных впадинах температуру измерять не принято, поскольку этот метод неточен. Исследование живота. Всех больных с болью в животе можно условно разделить на две группы. У больных первой группы имеется клиническая картина острого живота и отчетливые симптомы раздражения брюшины. Если остальные результаты обследования подтверждают диагноз, необходимо срочное хирургическое вмешательство. Ко второй группе относят больных, чье состояние требует госпитализации для уточнения диагноза и последующего хирургического вмешательства. Основная цель первичного физикального исследования - установить, к какой группе относится данный больной. Исследование живота проводят в определенной последовательности. 1. Начинают с осмотра . Оценивают общее состояние и позу больного. При осмотре живота обращают внимание на следующие признаки: а. рубцы и их локализация; б. вздутие живота; в. участие в акте дыхания; 2. Следующий этап - _аускультация: а. ослабленные кишечные шумы или их отсутствие свидетельствуют о перитоните или паралитической кишечной непроходимости; б. усиленные, звонкие кишечные шумы на фоне схваткообразной боли в животе характерны для механической кишечной непроходимости; в. сосудистые шумы, обусловлены турбулентностью кровотока, встречаются при аневризме брюшной аорты, стенозе почечных и брыжеечных артерий. 3. Перкуссию всегда проводят после аускультации, поскольку она (так же как и пальпация) стимулируют перистальтику. Различают следующие перкуторные звуки: а. тупой звук дают объемные образования, свободная жидкость в брюшной полости (асцит), заполненные жидкостью петли кишечника. б. тимпанический звук получается при наличии свободного газа в брюшной полости, скоплении газов в кишечнике. в. смещение тупого звука при изменении положения тела характерно для свободной жидкости, то есть для асцита. г. исчезновение печеночной тупости. Обычно перкуторный звук над печенью притуплен. Он становится звонким при скоплении свободного газа между брюшной стенкой и печенью и свидетельствует о перфорации полого органа. 4. Пальпация завершающий этап исследования живота. а. чтобы не причинить сильной боли в самом начале исследования, пальпацию начинают с наименее болезненного участка. б. сначала проводят поверхностную ориентировочную пальпацию. Определяют зоны наибольшей болезненности и напряжение мышц живота. 8 в. исследование завершают глубокой пальпацией. Если диагноз разлитого перитонита к этому моменту уже установлен - глубокая пальпация бесполезна и негуманна. С ее помощью исследуют все органы брюшной полости; оценивают болезненность, напряжение мышц передней брюшной стенки, выявляют объемные образования и определяют размеры органов. 5. Другие симптомы: характерные для заболеваний тех или иных органов брюшной полости и перитонита. 6. Осмотр промежности, исследование половых органов и прямой кишки при боли животе обязательно проводят и мужчинам, и женщинам. а. мужчинам проводят: - осмотр паховой области и внутренней поверхности бедер - для выявления грыж; - осмотр наружных половых органов - для выявления перекрута яичка, опухолей, эпидидимита, выделений из мочеиспускательного канала. б. женщинам проводят: - бимануальное исследование матки, маточных труб, яичников; - ректовагинальное исследование; - осмотр шейки матки в зеркалах. Берут образец выделений из маточного зева для бактериологического исследования; - осмотр паховой области и внутренней поверхности бедер - для выявления грыж. 7. При пальцевом исследовании прямой кишки, которое проводят и мужчинам и женщинам, обращают внимание на болезненность, объемные образования, тонус сфинктера заднего прохода, цвет кала. У мужчин особое внимание уделяют предстательной железе (размеры, консистенция, болезненность). ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ. Могут оказать существенную помощь в дифференциальной диагностике острого живота. Однако результаты анализов крови и мочи сами по себе не позволяют ни поставить, ни исключить ни один из вариантов диагноза и без подробного анамнеза и физикального исследования лишены смысла. "Лечить нужно больного, а не анализ крови или рентгенов ский снимок". К лабораторным исследованиям, дающим ценную информацию, относят: - анализ мочи; - общий анализ крови; - активность амилазы и липазы сыворотки. ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ. Женщинам рентгенологические исследования проводят только после исключения беременности. 1. Рентгенологические исследования: - рентгенограмма грудной клетки; - рентгенограмма брюшной полости. 2. Специальные методы. При острой боли в животе нередко приходится проводить рентгеноконтрастные исследования органов брюшной полости: - исследование верхних отделов ЖКТ; - ирригоскопию; - исследование пассажа бария по кишечнику. 3. УЗИ - метод выбора в диагностике ЖКБ, заболеваний поджелудочной железы, печени, органов малого таза у женщин. 4. КТ - один из лучших методов диагностики заболеваний органов брюшной полости, забрюшинного пространства и малого таза. При всех своих достоинствах метод не лишен недостатков (высокая стоимость, большая лучевая нагрузка, аллергические реакции на в/в 9 ведение контрастных веществ). 5. Ангиографию проводят для обнаружения источника желудочно-кишечного кровотечения, а также при подозрении на тромбоэмболию сосудов брыжейки. 6. Перитонеальный лаваж используют в основном при тупых травмах живота, однако в диагностике острого живота он тоже может оказаться полезным. Показания к перитонеальному лаважу кроме травм включают: неоднозначные результаты физикального исследования, нарушения сознания и нестабильную гемодинамику. 7. Диагностическая лапароскопия в последнее время получает все большее распространение. К ней прибегают при критических состояниях и сомнительных результатах физикального исследования. Исследование можно проводить у постели больного под местной анестезией, в этом его преимущество перед диагностической лапаротомией. Диагностическая лапароскопия незаменима при обследовании женщин с болью в правом подвздошной области. У этой категории больных до 30% аппендэктомий являются ошибочными. 8. Диагностическая лапаротомия. КЛАССИФИКАЦИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ, СОПРОВОЖДАЮЩИХСЯ ПСЕВДОАБДОМИНАЛЬНЫМ СИДРОМОМ. 1. Заболевания органов дыхания: - пневмония; - плеврит; - пневмоторакс; - абсцесс или инфаркт легкого; - туберкулез легких. 2. Заболевания сердечно-сосудистой системы: - стенокардия; - инфаркт миокарда; - эндокардит, перикардит; - острый миокардит; - острая правожелудочковая недостаточность; - хронические нарушения мезентериального кровообращения (angina abdominalis); 3. Заболевания центральной и периферической нервной системы: - повреждения головного и спинного мозга; - менингит, энцефалит; - полиомиелит; - субарахноидальное кровоизлияние; - tabes dorsalis; - инсульт, тромбоз мозговых сосудов; - истерия; - мигрень; - опоясывающий лишай; - острый пояснично-крестцовый радикулит; - межреберная невралгия. 4. Урологические заболевания: - почечная колика; - острый пиелит или острый гидронефроз; - МКБ; - паранефрит; - острая задержка мочеиспускания; - эктопия почек. 10 5. Системные заболевания соединительной ткани: - ревматизм; - СКВ; - узелковый периартериит; - дерматомиозит и др. 6. Гинекологические заболевания. 7. Эндокринные заболевания: - сахарный диабет; - тиреотоксикоз; - недостаточность надпочечников; - недостаточность паращитовидных желез; - феохромоцитома. 8. Инфекционные болезни: - дизентерия, сальмонеллез, иерсиниоз; - пищевая токсикоинфекция; - ангина, грипп, корь, скарлатина, ветряная оспа; - малярия, вирусный гепатит и др. 9. Болезни системы крови: - лейкозы; - эритремия; - гемолитическая анемия; - ЛГМ. 10. Интоксикации: - свинцом, ртутью, мышьяком, никотином, морфием; - уремия. 11. Травмы: - грудной клетки; - передней брюшной стенки; - позвоночника и таза. 12. Геморрагические диатезы: - геморрагический васкулит. Помимо этого, под маской острого живота могут протекать порфириновая болезнь, аллергологические заболевания, периодическая болезнь и др. ЛЕЧЕБНАЯ ТАКТИКА. При малейшем подозрении на острый живот необходима немедленная госпитализация больного в хирургическое отделение. Запрещается введение болеутоляющих средств, которые могут способствовать обманчивому улучшению самочувствия больного и тем самым затруднить диагностику. Введение наркотиков допустимо лишь в крайне редких случаях для уменьшения или профилактики шоковых явлений перед транспортировкой больного. Запрещается также применять антибиотики, назначать слабительное, ставить клизму. В ряде случаев во время транспортировки необходимо введение больным желудочного зонда при многократной рвоте на почве кишечной непроходимости, внутривенное вливание кровезамещающих растворов при снижении давления, сердечных препаратов. В хирургическом стационаре для уточнения диагноза используют все средства и способы клинического исследования, включая вспомогательные методы. Прогноз при острых хирургических заболеваниях органов брюшной полости зависит от своевременности оперативного вмешательства. Поэтому, если невозможно по тем или иным причинам установить диагноз, нужно решить дилемму - является ли заболевание хирургическим? И только если все 11 средства диагностики исчерпаны, показана диагностическая лапаротомия. Дальнейшее выжидание, динамическое наблюдение за больным может быть опаснее, чем пробное чревосечение. Практически если на протяжении 6 часов у прежде здорового человека продолжаются сильные боли в животе, а точный диагноз установить не удается, необходимо решить вопрос о диагностической лапаротомии. В неясных случаях оптимальным доступом является срединная лапаротомия. VI. МАТЕРИАЛЫ ДЛЯ КОНТРОЛЯ ЗА УСВОЕНИЕМ ТЕМЫ. ПРИМЕРЫ СИТУАЦИОННЫХ ЗАДАЧ, РАЗБИРАЕМЫХ НА ЗАНЯТИИ 1.Женщина 60 лет пониженного питания заболела остро за 4 часа до поступления. Появилась резкая интенсивная боль по всему животу, повторная необильная рвота цвета "кофейной гущи". В течении последнего года периодически отмечала урчание и вздутие живота, запоры, сменяющиеся поносами. Состояние больной тяжелое, лежит на боку с подтянутыми к животу ногами. Кожные покровы землисто-серые, цианоз губ. Язык сухой, обложен серым налетом. Выраженное напряжение брюшной стенки, болезненность и положительный симптом Щеткина-Блюмберга по всему животу. Гемоглобин 90 г/л, лейкоцитоз - 9,0 тыс. Ваша диагностическая и хирургическая тактика? 2. Мужчина 50 лет болен в течении 2 -х суток. Появились ноющие боли постоянного характера в правой подвздошной области, тошнота. После приема анальгина и левомицетина они уменьшились, но не исчезли. Утром отметил внезапное усиление, распространившихся на весь живот. Дважды была рвота желудочным содержимым, появился озноб. При осмотре - язык обложен белым налетом, сухой. Живот напряжен во всех отделах, в дыхании не участвует. Резкая болезненность при пальпации живота, положительные симптомы раздражения брюшины. Температура тела 38С, лейкоцитоз 24,0 тыс.Ваш диагноз и лечебная тактика? 3. Больной 32 лет доставлен в состоянии алкогольного опьянения, был избит неизвестными лицами. Общее состояние средней тяжести, заторможен. При неврологическом обследовании очаговых симптомов не выявлено.АД 130/90 мм рт.ст., пульс 96 в мин, удовлетворительного наполнения и напряжения. Живот резко болезненный при пальпации в области пупка и нижних отделах, положительный симптом Щеткина-Блюмберга. Во всех отделах живота определяется мышечное напряжение. Перистальтика кишечника вялая, не мочился. Ваша диагностическая и лечебная тактика? 4. У девочки 9 лет, лечившейся по поводу ОРЗ, внезапно появились сильные боли по всему животу, тошнота, рвота, жидкий стул. Состояние ребенка средней тяжести, одышка в покое, температура тела 39,5 С. Язык обложен белым налетом, сухой. Пульс 120 в мин, ритмичный, удовлетворительного наполнения. Живот ограниченно участвует в акте дыхания, болезненный во всех отделах. Умеренно выраженное мышечное напряжение передней брюшной стенки, положительный симптом Щеткина-Блюмберга в нижних отделах живота. Лейкоцитоз 26,0 тыс со сдвигом лейкоцитарной формулы влево. Ваш диагноз и тактика лечения? 5. Женщина 65 лет после акта дефекации внезапно почувствовала боли в левой половине живота, тошноту. Врачом скорой помощи высказано предположение о левосторонней почечной колике, введены платифилин, папаверин и анальгин. Боль в животе сохранялась, приняла постоянный характер. Была многократная рвота желудочным содержимым и желчью. При осмотре состояние больной тяжелое, одышка, цианоз губ. Язык сухой, обложен коричневым налетом. Пульс - 110 в мин, аритмичный, слабого наполнения и напряжения. АД - 90/60 мм рт.ст. Небольшая ассиметрия живота за счет вздутия его левых отделов. Болезненность при пальпации и положительный симптом Щеткина-Блюмберга в мезогастрии и нижних отделах. Газы не отходили, стул был накануне перед появлением болей в животе. Ваш диагноз и лечебная тактика? 12 6. Тучная женщина 66 лет, перенесшая за последние полтора года два инфаркта миокарда, вечером накануне дня поступления внезапно ощутила резкие схваткообразные боли в верхних отделах живота и тошноту. Принятые больной нитроглицерин и кордиамин болей не сняли, была однократная рвота желудочным содержимым и скудный жидкий стул. Затем боли стали менее интенсивными и приняли постоянный характер. Всю ночь больная была беспокойна, не спала. Утром прибывший врач скорой помощи заподозрил острый инфаркт миокарда, доставил больную в кардиологическое отделение, где острых нарушений коронарного кровообращения при повторно снятых ЭКГ не обнаружено. Дежурный хирург расценил состояние больной как тяжелое. Она заторможена, неподвижна, любое движение и кашель усиливают разлитые боли в животе. У больной выраженная слабость, тошнота, икота, отрыжка с каловым запахом. Кожа землисто-серого цвета, губы цианотичны, одышка до 28 дыханий в мин. Пульс 120 в мин, аритмичный, слабого наполнения. АД - 100/60 мм рт.ст. Температура тела 36,8 С. Живот увеличен в объеме, болезненный при пальпации во всех отделах, умеренно напряжен, симптом Щеткина-Блюмберга положительный. При перкуссии живота определяется тимпанит, в отлогих местах - притупление перкуторного звука. Перистальтика кишечника резко ослаблена, при пальцевом исследовании ампула прямой кишки пуста, на перчатке - темная кровь Ваш диагноз и тактика лечения? 7. Мужчина 25 лет заболел за 6 часов до поступления в больницу. Внезапно появились острые боли в эпигастрии, которые затем переместились в правую подвздошную область. Была однократная рвота съеденной пищей. Раньше ничем не болел. Живот в акте дыхания не участвует, резко болезненный при пальпации в правой подвздошной области, напряжен. Здесь же положительный симптом Щеткина-Блюмберга. Печеночная тупость сохранена. Перистальтика кишечника вялая, газы отходят. Ваша диагностическая и лечебная тактика? 8. Женщина 35 лет неделю назад перенесла медаборт. Доставлена в больницу с жалобами на постоянные интенсивные боли внизу живота, повышение температуры тела до 38,5"С. Боли иррадиируют в поясницу, на внутреннюю поверхность бедер. Живот умеренно вздут, мышечное напряжение и резкая болезненность в нижних отделах, больше справа, положительный симптом Щеткина-Блюмберга. При биманульном исследовании - смещение матки болезненно, в области придатков нечетко определяется болезненное уплотнение. Ваша диагностическая и лечебная тактика? 9. Больному 23 лет вечером за 10 часов до поступления в больницу было нанесено ножевое ранение в область правого подреберья. Ночью за медпомощью не обращался, держал холод на животе. Беспокоили постоянные боли в правой половине живота, слабость. Доставлен в состоянии средней тяжести - анемичен, бледен, кожные покровы влажные. АД 100/60 мм рт.ст пульс 104 в мин, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. Живот не вздут, в акте дыхания не участвует. Выраженная болезненность в правой половине живота, положительный симптом Щеткина-Блюмберга. В правом подреберье по среднеключичной линии на 4 см ниже реберной дуги - линейная резаная рана длиной 2,5 см, умеренно кровоточащая. Ваша диагностическая и лечебная тактика? 10.Женщина 73 лет в прошлом отмечала периодические приступы желчной колики. За сутки до поступления в больницу после приема жирной пищи появились сильные боли в правом подреберье, иррадиирующие в лопатку и надключичную область, тошнота. Повторная рвота не приносила облегчения. После инъекции папаверина, сделанной врачом скорой помощи боли уменьшились, но рвота не прекратилась. Появились озноб, жажда, сухость во рту, слабость. Ночь больная провела дома. Принимала но-шпу, пыталась промыть желудок. Доставлена в состоянии средней тяжести беспокойна, температура тела 38"С, язык сухой. Пульс 110 в мин, ритмичный. Живот умеренно вздут, резко болезненный в правых отделах. Положительный симптом Щеткина-Блюмберга в правом подреберье. Желчный пузырь не пальпируется из-за выраженного мышечного напряжения.Ваша диагностическая и лечебная 13 тактика ? - VII. ЗАДАНИЯ ДЛЯ САМОПОДГОТОВКИ И УИРС. Цель работы: углубление основных теоретических знаний по данной теме; практическая отработка полученных знаний, совершенствование мануальных умений и навыков по диагностики острого живота; индивидуальные упражнения в использовании приемов и навыков дифференциальной диагностики и выборе тактики лечения больных с острым животом и псевдоабдоминальным синдромом. Варианты заданий для самоподготовки. 1. Дать экспертную оценку истории болезни стационарного больного с острым аппендицитом. Для этого: - обратить внимание на сроки обращаемости за медицинской помощью, диагноз направившего учреждения, диагноз при поступлении; - при поздней госпитализации, укажите предполагаемую причину этого; - ответьте на вопрос, достаточно ли полно и в какие сроки произведено обследование больного, обоснуйте свой ответ; - обратите внимание на показания и сроки выполнения операции; 2. Составьте план обследования и определите лечебную тактику вновь поступившего больного с подозрением на острый живот . Для этого: - обратите внимание на диагноз при поступлении, обоснуйте его, определите тяжесть состояния на момент госпитализации; - составьте план обследования с обоснованием каждого назначения; - определите тактику лечения больного, при необходимости оперативного лечения укажите объем предоперационной подготовки, сроков и способа операции; - составьте план послеоперационного лечения с указанием режима, диеты и медикаментозного лечения. 3. Проведите анализ истории болезни стационарного больного (учебной истории болезни) переведенного из гастроэнтерологического отделения в хирургическое с подозрением на перфоративную язву. Для этого: - проанализируйте правильность предварительного и окончательного клинического диагноза; - обоснуйте причину перевода; - оцените лечебную тактику и внесите свои предложения; - оцените объем предложенного обследования и внесите свои предложения; - обоснуйте показания и сроки выполнения оперативного вмешательства. 4. Осмотрите 2-х больных с одинаковым диагнозом острого холецистита. Выделите особенности лечения больных в зависимости от возраста, клиники заболевания, наличия или отсутствия перитонита и его распространенности. 5. Проведите анализ истории болезни больного с осложненным течением острого аппендицита. Укажите возможную причину, развившегося осложнения (поздняя обращаемость, ошибка в диагностике на догоспитальном этапе или в стационаре, техническая или тактическая ошибка). 6. Составьте алгоритм обследования больного с острыми болями в эпигастральной области. 7. Работа в перевязочной, присутствие и ассистирование на операции. 8. Участие в дежурствах клиники по экстренной хирургии, осмотр больных в приемном 14 отделении, поступающих с подозрением на острый живот. 9. Подготовьте реферативные сообщения на темы: - "Дифференциальная диагностика острого живота и инфаркта миокарда" - "Дифференциальная диагностика острого живота и урологических заболеваний" - "Диагностическая лапароскопия в экстренной хирургии". - "Рвота у хирургических больных" 10. Проведите экспертную оценку истории болезни умершего больного с перфоративной язвой желудка . Для этого: - сопоставьте клинический и паталогоанатомический диагнозы; - проанализируйте течение заболевания в динамике, сопоставляя изменения клинических проявлений болезни с данными лабораторно-инструментальных исследований; - сделайте заключение о проводимой лечебной тактике и своевременности проведения операции; - определите, был ли возможен благоприятный исход заболевания, и при каких условиях. 11. Решение ситуационных задач. VIII. ЛИТЕРАТУРА К ИЗУЧАЕМОЙ ТЕМЕ. ОСНОВНАЯ. 1. Хирургические болезни: Учеб. / М.И. Кузин, О.С. Шкроб, Н.М. Кузин и др.; Под ред. М.И. Кузина.-3-е изд, перераб. и доп. – М.: Медицина, 2005.-784 с. 2. Хирургические болезни: Учеб.: В 2 т / Савельев В.С. [и др.]; под общ. ред. В.С. Савельева, А.И. Кириенко. – М.: ГЭОТАР–Медиа, 2005. 3. Шотт, А.В. Курс лекций по частной хирургии / А.В. Шотт, В.А. Шотт. – Минск: Асар, 2004. – 525 с. 4. Ковалев, А.И. Пропедевтика хирургической патологии / А.И. Ковалев [и др.]; под общ. ред. Ковалева А.И., Чадаева А.П. — М.: Медицинская книга, 2006. —640 с. 5. Конспект лекций по хирургическим болезням. ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ. 1. Жебровский, В.В. Осложнения в хирургии живота: Руководство для врачей / В.В. Жебровский, А.Д. Тимошин, С.В. Готье [и др.]. — М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 2006. — 448 с. 2. Завада, Н.В. Неотложная хирургия органов брюшной полости (стандарты диагностики и лечения) / Н.В. Завада. — Минск: БелМАПО, 2006. — 117 с. 3. Гринберг, А.А. Неотложная абдоминальная хирургия / А.А. Гринберг. — М., 2000. — 456 с. 4. Войно-Ясенецкий, В.Ф. Очерки гнойной хирургии / В.Ф. Войно-Ясенецкий. – М. – СПб.: ЗАО «Изд-во БИНОМ», «Невский Диалект», 2000. – 704 с. 5. Иоскевич, Н.Н. Практическое руководство по клинической хирургии: Болезни пищеварительного тракта, брюшной стенки и брюшины / Н.Н. Иоскевич; под ред. П.В. Гарелика. – Мн.: Выш.шк., 2001. – 685 с. 6. Иоскевич, Н.Н. Практическое руководство по клинической хирургии: Болезни органов грудной клетки, сосудов, селезенки и эндокринных желез / Н.Н. Иоскевич; под ред. П.В. Гарелика. – Мн.: Выш.шк., 2002. – 479 с. 7. Итала, Э. Атлас абдоминальной хирургии: пер с англ. / Э. Итала. В 3-х т.– М.: Мед. Лит, 2007. 8. Маслов В.И. Малая хирургия. М., 1988. 15 9. Клиническая хирургия / Конден Р. [и др.]; под общ. ред. Р. Кондена и Л. Найхуса. Пер. с англ. – М., Практика, 1998. – 716 с. 10. Ковалев, А.И. Школа неотложной хирургической практики / А.И. Ковалев, Ю.Т. Цуканов. – Москва. – 2004. – 911 с. 11. 50 лекций по хирургии / Савельев В.С. [и др.]; под общ. ред. В.С. Савельева. – М.: Изд-во «Триада-Х», 2004. – 752 с. 12. Савельев, В.С. Руководство по неотложной хирургии органов брюшной полости / Под редакцией В.С Савельева. — М., Издательство «Триада–Х», 2005. — 640 с. 13. Справочник по хирургии / Шварц С. [и др.]; под общ. ред. С. Шварца, Дж. Шайерса, Ф. Спенсера. Пер. с англ. – СПб.: Питер Пресс, 1999. – 880 с. 14. Петров, С.В. Общая хирургия / С.В. Петров. – СПб.: Изд-во «Лань», 1999. – 672 с. 15. Forrest, A.P.M. Principles and practice of surgery / A.P.M. Forrest, D.C. Carter, J.B. Macleod. — Churchill Livingstone, 1989. — 672 p. 16. Mann, Ch.V. Bailey and Love’s short practice of surgery / Ch.V. Mann, R.C.G. Russel. — 21st Ed. — Chapman and Hall Medical, 1992. — 1519 p. 17. Sabiston, D.L. Textbook of surgery. The biological basis of modern surgical practice / D.L. Sabiston, 2001. — 2158 p. 18. Skandalakis, J.E. Surgical anatomy and technique. A pocket manual / J.E. Skandalakis, P.N. Skandalakis, L.J. Skandalakis. — Springen-Verlag, 1995. —674 p. 19. Stillman, R.M. General surgery. Review and Assessment / R.M. Stillman. — 3rd Ed. Appleton and Lange, 1988. — 438 p. 20. Way, L.W. Current surgical diagnosis and treatment / L.W. Way –Lange med book.–9th Ed.–1991. 16