Наследственные заболевания органов дыхания

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УКРАИНЫ
ХАРЬКОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ
НАСЛЕДСТВЕННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ
ДЫХАНИЯ
Методические указания для самостоятельной работы
студентов 6 курса
по специальности «Педиатрия»
Утверждено на методическом
заседании кафедры
протокол №2 от 30 августа 2007
Харьков ХГМУ 2007
Нередко
за
рецидивирующей
инфекцией
дыхательных
путей,
повторными пневмониями, хроническими неспецифическими заболеваниями
лёгких маскируются врождённые и наследственные заболевания органов
дыхания.
На
долю
бронхолёгочных
поражений,
обусловленных
наследственными и врожденными заболеваниями, приходится 4,6%.
К генетически детерминированным заболеваниям относят: первичную
цилиарную дискинезию, идиопатический диффузный фиброз лёгких, семейный
спонтанный пневмоторакс, альвеолярный микролитиаз, первичную лёгочную
гипертензию.
Общая клиническая симптоматика врождённых и наследственных
заболеваний лёгких: 1) дебют заболевания в раннем возрасте, 2) затяжное,
рецидивирующее, хроническое течение воспалительного процесса в лёгких, 3)
обструктивный синдром, 4) стойкие длительные хрипы в лёгких, ослабленное
дыхание, 5) «барабанные палочки», бледность, цианоз, 6) отставание в
физическом развитии, 7) «легочное сердце», 8) одышка, 9) выбухание грудной
клетки, 10) асфиксия, 11) потеря сознания, судороги, 12) длительный кашель,
13) шум трения плевры, 14) сочетание с другими симптомами.
К
основным
методам
диагностики
врождённых
наследственных
заболеваний органов дыхания относят: рентгенографию органов грудной
клетки, компьютерную томографию, ЯМРТ, бронхоскопию, бронхографию,
сцинтиграфию,
ангиопульмонографию,
электронно-микроскопическое
исследование биоптата слизистой бронхов (дефект строения ресничек),
пилокарпиновая проба.
Синдром Картагенера (одна из форм первичной цилиарной дискинезии)
– это наследственное заболевание, в основе которого лежит нарушение
функции
мерцательного
эпителия
слизистой
респираторного
тракта,
приводящий к их неподвижности, развитию хронического воспалительного
процесса в верхних и нижних отделах респираторного тракта. Синдром
относится к наследственным заболеваниям с аутосомно-рецессивным типом
наследования. Для него характерно сочетание обратного расположения легких
и сердца, хронического воспаления в бронхолегочной системе и патологии
придаточных пазух носа. Нередко обнаруживаются и другие аномалии развития
(порок сердца, расщелина верхнего неба, губы и т.д.).
Согласно
статистическим
данным,
синдром
Зиверта–Картагенера
встречается с частотой 1 на 30–50 тыс. [Е.В.Середа, 2002]. Одно время
высказывались предположения о врожденном характере бронхоэктатической
деформации бронхов, однако дальнейшие исследования позволили выявить
истинный патогенетический субстрат этого заболевания. К настоящему
времени установлено, что морфологической основой синдрома является
врожденное нарушение мукоцилиарного клиренса, представляющее собой
патологическое развитие мерцательного эпителия трахеобронхиального дерева.
Оно заключается в аномальном строении и нарушении двигательной
активности
ресничек:
дислокация
тубулярных
структур,
отсутствие
динеиновых ручек, в которых расположена АТФаза, обеспечивающая их
движение, а также хромосомные нарушения. Недавние исследования показали,
что тяжелые цепи человеческого цитоплазматического динеина кодируются
геном, который был картирован в 14-й хромосоме методом флуоресценции.
Таким образом, в настоящее время принято считать, что генетической основой
синдрома
Картагенера
является
мутация
указанного
гена.
Изменения
ультраструктуры мерцательного эпителия в полной мере объясняют развитие
хронического воспаления в дыхательной системе: нарушение дренажной
функции ресничек приводит к застою содержимого бронхов, инфицированию,
размножению микроорганизмов, в том числе и тех, которые вызывают
воспалительные явления. Постоянно рецидивирующее воспаление приводит к
развитию
хронического
бронхита,
бронхоэктазов
и
формированию
пневмосклероза.
Проявления заболевания, как правило, начинаются в раннем возрасте с
ОРВИ, протекающих с бронхитами, синуситами, отитами. В дальнейшем, в
результате хронизации воспалительного процесса в дыхательных путях,
бронхит принимает рецидивирующее течение, кашель с отделением вязкой
гнойной
мокроты
становится
постоянным,
нередки
осложнения
по
пневмоническому типу. При физикальном обследовании аускультативная
картина в легких отражает, как правило, распространенный двусторонний
характер
процесса.
Рентгенологическая
Обследование
картина,
сердца
ультразвуковое
выявляет
декстрокардию.
обследование
позволяют
подтвердить наличие транспозиции внутренних органов. При бронхографии
обнаруживаются различные изменения – от деформирующего бронхита до
бронхоэктазов.
Тяжесть состояния больных коррелирует со степенью нарушения
функции внешнего дыхания, отражением чего являются признаки хронической
гипоксемии (деформация концевых фаланг пальцев по типу «барабанных
палочек» с «часовыми стеклами»). Следует отметить, что синдром Зиверта–
Картагенера – частный случай синдрома цилиарной дискинезии, который
является также аутосомно-рецессивным наследуемым заболеванием. Так как
морфологический субстрат болезни тот же, у пациентов с первичной цилиарной
дискинезией могут наблюдаться аналогичные изменения в бронхолегочной
системе.
Диагностика заболевания в случае триады Зиверта–Картагенера, как
правило, не представляет особых трудностей. При подозрении на синдром
цилиарной дискинезии требуется проведение биопсии слизистой оболочки
бронха с последующим исследованием препарата с помощью электронной
микроскопии, что позволяет выявить аномальную структуру и недоразвитие
ресничек.
Лечение. Основным методом лечения является консервативная терапия,
направленная на ликвидацию или уменьшение активности воспалительного
процесса в бронхах и легких, улучшение дренажной и вентиляционной
функций. Антибактериальную терапию проводят с учетом чувствительности
микрофлоры, выделяемой из мокроты или бронхиального содержимого в
период обострения и сохранения активности воспалительного процесса. Курс
лечения, как правило, удлиненный (2—4 нед) с применением максимальных
доз антибиотиков, комбинации методов их введения: внутримышечно, затем
перорально
и
эндобронхиально
(при
бронхоскопии).
Достижение
терапевтического эффекта возможно только при сочетании антибактериальной
терапии с мероприятиями, направленными на улучшение дренажной функции
бронхов, разжижение мокроты, улучшение ее выделения. Методы физической
реабилитации (ЛФК, дренаж, массаж и др.) в сочетании с применением
муколитических препаратов должны проводиться регулярно, независимо от
периода заболевания. Показана также бронхоскопическая санация с местным
введением антибиотиков и муколитиков, особенно при гнойном эндобронхите
и бронхоэктазах. Рекомендуется применение средств, повышающих общую
реактивность организма ребенка и местный иммунитет, предупреждающих
повторные респираторные заболевания (бронхомунал, бронховаксон, тимоген,
витамины и др.); по показаниям — введение плазмы, иммуноглобулинов.
Обязательно лечение синусита, отита с участием ЛОР-врача.
Единого мнения о хирургическом лечении при синдроме Картагенера нет.
Большинство авторов склонно считать, что оперативное лечение этим больным
противопоказано в связи с наличием генерализованной аномалии реснитчатого
эпителия и нарушения защитных механизмов всего респираторного тракта.
Однако имеются отдельные сообщения о положительных результатах
оперативного лечения больных с данной патологией в случаях мешотчатых
бронхоэктазов, ограниченных отдельными сегментами или долями легкого, при
тщательной предоперационной санации и последующего диспансерного
наблюдения с регулярным проведением всех реабилитационных мероприятий.
Идиопатический
фиброзирующий
альвеолит
(диффузный
интерстициальный фиброз легких, интерстициальная пневмония, синдром
Хаммена — Рича, ИФА) характеризуется прогрессирующим пневмофиброзом с
развитием
дыхательной
недостаточности,
гипертензии
малого
круга
кровообращения и легочного сердца. Встречается редко (3—10 случаев на
100 тыс.
населения),
в
различном
возрасте.
Чаще
болеют
женщины.
Большинство исследователей причинными факторами считают вирусную
инфекцию в сочетании с аутоиммунными реакциями. Имеются также указания
на наследственный характер заболевания, иногда оно встречается в нескольких
поколениях одной семьи. Патогенез ИФА не вполне ясен. Важную роль играют
иммунологические нарушения, что подтверждается нередким выявлением в
крови больных ИФА ревматоидных и антинуклеарных факторов, повышенного
содержания g-глобулинов и циркулирующих иммунных комплексов, а также
обнаружением в интерстиции легких гистиолимфоцитарной инфильтрации.
Иммунологические реакции, в которых участвуют иммунные комплексы,
система комплемента, альвеолярные макрофаги с активацией нейтрофильного
хемотаксиса, приводят к накоплению в альвеолярных структурах нейтрофилов,
т.е. к развитию так называемого нейтрофильного альвеолита. При разрушении
нейтрофилов
высвобождается
большое
количество
протеолитических
ферментов, в т.ч. коллагеназы, что ведет к нарушению обмена коллагена в
интерстиции легких и развитию прогрессирующего фиброза легочной ткани.
Быстрому прогрессированию фиброза способствует также пролиферация
фибробластов,
обусловленная
повышенной
выработкой
фибронектина
активированными макрофагами. Накопление в интерстиции легких большого
количества иммунных эффекторных клеток и формирование нейтрофильного
альвеолита
подтверждается
данными
изучения
клеточного
состава
бронхоальвеолярных смывов и биоптатов легочной ткани.
Морфологические изменения в легких при ИФА характеризуются
развитием в межальвеолярных перегородках альтеративно-продуктивной
реакции. Выделяют две основные патоморфологические формы ИФА:
десквамативную и муральную. Для десквамативной формы характерны
заполнение альвеол клетками альвеолярного эпителия и альвеолярными
макрофагами и минимальные изменения межальвеолярных перегородок, для
муральной — преобладание диффузного интерстициального фиброза. Нельзя
исключить, что эти формы являются вариантами или стадиями единого
процесса. При прогрессировании заболевания наблюдаются облитерация и
деформация альвеол, в процесс вовлекаются респираторные бронхиолы, в
легких формируются мелкие гладкостенные полости («сотовое легкое»).
Клинические
проявления
иногда
начинаются
по
типу
острого
респираторного вирусного заболевания (чаще при десквамативной форме
ИФА). При этом отмечаются лихорадка, кашель с мокротой и быстро
нарастающая одышка. В других случаях симптоматика развивается постепенно
и характеризуется прогрессирующей одышкой, кашлем со скудной мокротой,
чувством стеснения в груди. Выявляют распространенную крепитацию, иногда
притупление перкуторного звука. С течением времени нарастает дыхательная
недостаточность, появляются цианоз, признаки гипертензии малого круга
кровообращения и хронического легочного сердца. Нередко отмечается
утолщение концевых фаланг пальцев рук, что придает им вид барабанных
палочек, ногти приобретают форму часовых стекол. Лихорадка может быть
проявлением заболевания или его осложнения — бактериальной пневмонии.
Диагноз
устанавливают
на
основании
характерных
клинических
признаков, результатов рентгенологического и функционального исследований
легких, биопсии легочной ткани, цитологического и иммунологического
исследований бронхоальвеолярных смывов, радионуклидного исследования
легких,
клинических
и
биохимических
анализов
крови.
Ранними
рентгенологическими признаками ИФА являются усиление и деформация
легочного рисунка с обеих сторон, преимущественно в области нижних отделов
легочных
полей;
десквамативная
форма
ИФА
характеризуется
также
понижением прозрачности легочных полей по типу матового стекла
мелкоочаговыми
распространенными
двусторонними
затенениями
инфильтративного характера. В дальнейшем рентгенологические изменения
неуклонно нарастают. По мере прогрессирования процесса деформация
легочного рисунка становится более выраженной, распространяется без четких
границ в центральном и апикальном направлениях; уменьшается подвижность
диафрагмы. В случае далеко зашедшего процесса на периферии легочных
полей появляются мелкие кистевидные полости («сотовое легкое»). При
исследовании крови в активной фазе заболевания выявляют увеличение СОЭ,
числа
эритроцитов,
гипергаммаглобулинемию,
ревматоидный
и
антинуклеарный факторы, повышение уровня циркулирующих иммунных
комплексов, иммуноглобулинов G и А. Исследование функции внешнего
дыхания позволяет обнаружить рестриктивный тип нарушения вентиляции.
Отмечаются снижение диффузионной способности легких, артериальная
гипоксемия. С целью уточнения характера морфологических изменений
проводят трансбронхиальную биопсию легкого, в ряде случаев показана
открытая биопсия легкого.
Дифференциальную
диагностику
проводят
прежде
всего
с
многофокусной очаговой пневмонией, диссеминированным туберкулезом
легких, пневмокониозами, бронхиолоальвеолярным раком. Отличительными
особенностями многофокусной очаговой пневмонии являются острое течение,
возникновение основных проявлений болезни в связи с острым респираторным
вирусным заболеванием, наличие наряду с кашлем, болями в грудной клетке
симптомов интоксикации, выявление над зонами поражения звонких влажных
хрипов,
обнаружение
исследовании
мокроты.
возбудителя
Для
инфекции
при
диссеминированного
бактериологическом
туберкулеза
легких
характерны анамнестические данные (перенесенный ранее туберкулез или
контакт с больным туберкулезом), положительные туберкулиновые пробы,
обнаружение микобактерий туберкулеза при бактериологическом исследовании
мокроты. Развитию пневмокониозов предшествует контакт с производственной
пылью. Одной из отличительных особенностей бронхиолоальвеолярного рака
является
бронхорея;
цитологическое
исследование
мокроты
и
бронхоальвеолярных смывов позволяет обнаружить опухолевые клетки.
Лечение проводят в специализированном пульмонологическом отделении. В
начальной фазе заболевания используют глюкокортикоиды, цитостатики,
пеницилламин (купренил). Максимальные дозы глюкокортикоидов (из расчета
50—60 мг преднизолона в сутки) назначают в начальной фазе десквамативной
формы ИФА. При муральной форме ИФА доза преднизолона не должна
превышать 30—40 мг в сутки. При положительной динамике дозу постепенно
снижают. В фазе выраженного интерстициального фиброза («сотового
легкого») применяют малые дозы преднизолона — 10—15 мг в сутки. Терапия
глюкокортикоидами проводится в течение многих месяцев. При наличии
признаков аутоиммунных нарушений показаны цитостатики (азатиоприн,
циклофосфан) в течение 3—2 лет. Купренил, препятствующий переходу
коллагена из растворимого в нерастворимый, назначают при муральной форме
ИФА как в начальной фазе, так и в фазе фиброзирования легочной ткани;
длительность лечения составляет 1—2 года. При выраженной активности
заболевания и повышенном содержании иммунных комплексов в крови
фармакологическую терапию дополняют плазмаферезом.
Прогноз чаще неблагоприятный. Средняя продолжительность жизни с
момента появления первых симптомов — 4—6 лет. Однако при своевременно
начатом и целенаправленном лечении удается не только продлить жизнь
больным, но и сохранить их трудоспособность. Больные ИФА должны
находиться под диспансерным наблюдением пульмонолога.
Спонтанный пневмоторакс (СПТ) – патологическое скопление воздуха
в плевральной полости без нарушения герметичности грудной клетки.
Предполагается, что причиной его является дефицит альфа-1-антитрипсина,
который наследуется по аутосомно-рецессивному типу, приводящий к
ферментативному (трипсиновому) разрушению легочной ткани, в основном у
лиц молодого возраста. Чаще поражается правое легкое, двусторонний (как
правило, попеременный) пневмоторакс наблюдается примерно в 18%.
Патофизиологические изменения при СПТ. Проникновение воздуха в
плевральную полость через дефекты в висцеральной плевре происходит в
момент вдоха, когда при расширении грудной клетки возрастает отрицательное
давление в плевральных мешках, что приводит к присасыванию воздуха из
поврежденной ткани легкого. Это превращает отрицательное давление в
положительное
и
способствует
сдавлению
легочной
ткани.
Внутрибронхиальное давление выше внутриплеврального и присасывающий
механизм будет действовать пока эти величины не уравновесятся, а это зависит
от величины, формы и локализации дефекта в легком, наличии или отсутствии
клапанного механизма, спаечного процесса в плевральной полости, его
распространенности и выраженности. Период свободного проникновения
воздуха в плевральную полость называется фазой открытого пневмоторакса.
Когда дефект в висцеральной плевре в результате спадения легочной ткани
уменьшается и присасывание воздуха в плевральную полость на высоте вдоха
практически прекращается, то фаза открытого пневмоторкса превращается в
фазу закрытого пневмоторакса. При наличии в области анатомического дефекта
вентильного (клапанного) механизма нагнетание воздуха может происходить во
время вдоха и выдоха. Клапанный механизм в области дефекта может быть
полным и неполным. При наличии полного клапанного механизма обратное
поступление воздуха из плевральной полости в бронхиальное дерево
невозможно.
Клиника СПТ зависит от степени коллапса легкого, наличия осложнений
и возраста больного. Может быть острый пневмоторакс (бурная картина – 63%,
бессимптомная
–
4,2%,
латентная
–
1,4%),
хронический
(4,2%)
и
рецидивирующий (5,4%). Двусторонний СПТ, пневмоторакс единственного
легкого. Клиническая картина спонтанного пневмоторакса довольно типична:
появление резких болей в соответствующей половине грудной клетки (часто
без видимой причины), одышка (ее выраженность зависит от степени
коллабирования легкого). Боли иррадиируют в плечо, шею, эпигастральную
область, за грудину (особенно при левостороннем пневмотораксе), нередко
имитируя стенокардию или инфаркт миокарда. При физикальном обследовании
выявляется одышка, тимпанит при перкуссии на стороне поражения,
ослабление (или отсутствие) дыхания при аускультации. Диагноз уточняется
данными
рентгенологического
исследования:
на
пораженной
стороне
наблюдается пневмоторакс различной степени выраженности и легкое
коллабировано.
средостения
в
При
большом
пневмотораксе
противоположную
сторону.
может
быть
Необходимо
смещение
тщательное
исследование легких для выяснения возможной причины пневмоторакса буллезная эмфизема, туберкулезная каверна, абсцесс (при этих заболеваниях
пневмоторакс является их осложнением). На рентгенограммах (абсолютно
достоверный признак) - просветление с отсутствием легочного рисунка,
коллабированное легкое, смещение средостения. При рентгенологическом
исследовании следует обращать внимание на расположение висцеральной
плевры. При сложностях диагностики могут быть применены два приема:
рентгенограмма на полном выдохе и лежа на здоровом боку.
Ограниченный СПТ необходимо дифференцировать с буллезными и
деструктивными изменениями в легких, аномалиями ребер и тенями,
создаваемыми складками кожи и одежды или обусловленными дефектами
рентгенограммы.
Плевральная пункция – диагностическая и лечебная манипуляция.
Обнаруживается газ в плевральной полости при его удалении, по объему можно
судить о величине бронхоплеврального сообщения. Торакоскопия позволяет
осмотреть плевральную полость, определить объем повреждения, выполнить
лечебные мероприятия.
Принципы лечения: консервативные и оперативные методы лечения.
Консервативное лечение:
1) методы, обеспечивающие самостоятельное
расправление легкого; 2) обеспечивающие активное расправление легкого; 3)
вспомогательные методы, направленные на устранение дефекта в легком; 4)
специальные
методы
лечения,
применяемые
для
профилактики
рецидивирующих и хронических форм СПТ.
Общепринятая
методика
дренирования
плевральной
полости
при
спонтанном пневмотораксе, заключается в установлении дренажа во втором
межреберье по среднеключичной линии, что обеспечивает эвакуацию воздуха.
Оперативное лечение (торакотомия – нуждается 5-10% больных).
Показания: продолжающееся внутриплевральное кровотечение; неустранимый
дренированием
активной
клапанный
аспирации
в
пневмоторакс; не
течение
4-5
расправление
дней; рецидивы
легкого
при
спадения легкого;
пневмоплеврит
или
эмпиема
плевры.
В
настоящее
время предпочтение отдается видеоторакоскопическим методам.
Осложнения СПТ: острая дыхательная недостаточность; острая сердечнососудистая
недостаточность;
кровоизлияния
в
плевральную
полость;
экссудативный плеврит; эмпиема плевры; подкожная эмфизема.
Альвеолярный микролитиаз легких. Процесс состоит в накоплении
мелких конкрементов в альвеолах (концентрической конфигурации кристаллы
трифосфатов и карбоната кальция размером 50—200 мкм); наблюдается у
взрослых и детей старшего возраста. Причина неизвестна. Постепенно
развивается
альвеолокапиллярная
блокада
при
неярких
клинических
проявлениях. Часто является рентгенологической находкой (множественные
симметричные, четко очерченные очаги без изменения корней). Лечение
неизвестно.
Муковисцидоз (mucoviscidosis; лат. mucus слизь + iscidus липкий + -ōsis;
синоним:
кистофиброз,
характеризующееся
проявляющееся
панкреофиброз) —
системным
тяжелыми
наследственное
поражением
расстройствами
заболевание,
экзокринных
функций
органов
желез
и
дыхания,
желудочно-кишечного тракта и ряда других органов и систем.
Этиология
и
патогенез.
Заболевание
наследуется
по
аутосомно-
рецессивному типу. В патогенезе муковисцидоза выделяют три основных
звена: поражение экзокринных желез, нарушение электролитного обмена,
поражение соединительной ткани. При муковисцидозе экзокринные железы
продуцируют секрет, характеризующийся повышенной вязкостью, высоким
содержанием белка и некоторых электролитов и обладающий пониженными
ферментными свойствами. Вязкий секрет закупоривает протоки желез, что
приводит к их расширению и образованию кист, которые в последующем могут
инфицироваться.
Электролитные нарушения проявляются высоким содержанием кальция в
секрете экзокринных желез, накоплением натрия и хлора в ногтях, волосах,
слезной жидкости, высоким содержанием натрия и хлора в поте. Фибробласты
соединительной ткани накапливают гликозаминогликаны и продуцируют
цилиарный фактор (фактор Спока), нарушающий движение ресничек эпителия
слизистой оболочки трахеи и бронхов. Поражение фибробластов, являющихся
активным элементом соединительной ткани, играющих важную роль в синтезе
гликозаминогликанов, в росте и дифференцировке коллагеновых волокон,
организации
волокнистых
структур,
приводит
к
раннему
развитию
склеротических процессов в органах. В случае присоединения вторичной
инфекции и развития воспаления склероз прогрессирует значительно быстрее.
Патологическая анатомия. Морфологические изменения в различных
органах однотипны: склероз, кисты, участки воспаления. Так, в поджелудочной
железе выявляют диффузный фиброз, кисты мелких и средних протоков,
воспалительную инфильтрацию. Островки Лангерганса увеличены в размерах.
С возрастом склероз прогрессирует, появляются участки липоматоза, кисты
уменьшаются в размерах. Железы слизистой оболочки кишечника кистозно
расширены, например бокаловидные клетки принимают шаровидную форму
из-за скопления в них секрета, отмечается фиброз окружающей ткани. В печени
выявляются поля развития соединительной ткани между дольками и под
капсулой, кистозно расширенные мелкие желчные протоки, признаки жировой
и белковой дистрофии. В ряде случаев обнаруживаются гипоплазия желчного
пузыря, атрезия пузырного протока или их сочетание.
В легких выражен пневмосклероз, имеются участки эмфиземы, зоны
ателектаза, воспалительные изменения. Бронхи и бронхиолы заполнены
слизисто-гнойными массами, бронхиальные железы увеличены в размерах за
счет слизистого содержимого, выпячиваются в просвет бронхов. При
длительном течении процесса слизисто-гнойные пробки полностью закрывают
просветы бронхов, в стенках бронхов нарастают атрофические изменения с
последующим развитием бронхоэктазов. Отмечается перибронхиальный и
периваскулярный склероз. На фоне таких изменений нередко возникает
стафилококковая деструктивная пневмония.
Клиническая картина многообразна и зависит от преимущественного
поражения тех или иных экзокринных желез, степени склероза в различных
органах, наличия осложнений и возраста больных. Выделяют легочную,
кишечную, смешанную (кишечно-легочную), атипичные формы муковисцидоза
и мекониальную непроходимость. Деление на клинические формы условно,
т.к. при
чисто
легочной
форме
отмечается
снижение
ферментативной
активности желез желудочно-кишечного тракта, а при чисто кишечной
постепенно формируется пневмосклероз и с возрастом присоединяется
выраженный легочный синдром. Мекониальная непроходимость — первый
признак тяжелой кишечной формы муковисцидоза у новорожденного первых
дней жизни; в последующем развивается смешанная форма. К атипичным
относят формы, протекающие с изолированным поражением отдельных
экзокринных желез (например, печени), и легкие стертые формы. Ведущим
синдромом, определяющим тяжесть и прогноз заболевания, является легочный.
Первые симптомы заболевания возникают чаще на первом году жизни, реже в
более старшем возрасте. Чем раньше проявляется заболевание, тем тяжелее оно
протекает и тем серьезнее прогноз.
Легочный синдром при муковисцидозе начинается обычно с пневмонии.
Наиболее частыми возбудителями ее у детей, больных муковисцидозом,
являются стафилококк и синегнойная палочка. Иногда до появления симптомов
пневмонии у ребенка в течение длительного времени отмечается сухой
приступообразный кашель. При развитии пневмонии кашель становится
мучительным, приступообразным, коклюшеподобным. Кашель обусловлен
раздражением слизистой оболочки бронхов вязкой, с трудом отделяющейся
мокротой. Слюна, слизь в носу у больных тоже вязкая и липкая.
Вязкая мокрота вызывает сужение бронхов, что ведет к эмфиземе, или
полностью закупоривает бронхи, что обусловливает развитие ателектаза
легкого.
Ателектазы
длительно
не
расправляются,
нередко
бывают
множественными или «мигрирующими» (расправляются в одних сегментах
легких и возникают в других). Чаще ателектазы наблюдаются у детей раннего
возраста. Отмечается укорочение перкуторного звука в паравертебральных
областях, над пневмоническими фокусами и ателектазами. Определяются
участки с коробочным оттенком перкуторного звука. С обеих сторон
выслушивается множество сухих и разнокалиберных влажных хрипов; в случае
скопления большого количества мокроты в бронхах хрипы в отдельных
участках легких могут не выслушиваться. Рано развивается пневмосклероз.
Пневмонические очаги, ателектазы, участки эмфиземы, пневмосклероза
создают
типичную
для
муковисцидоза
пеструю
клиническую
и
рентгенологическую картину. Процесс в легких всегда двусторонний.
Характерно затяжное рецидивирующее течение пневмонии, нередко с
абсцедированием и ранним появлением бронхоэктазов. У некоторых больных
развивается деструктивная пневмония с вовлечением в процесс плевры.
При
тяжелом
течении
легочного
синдрома
процесс
неуклонно
прогрессирует, часто возникают обострения. Мокрота быстро становится
гнойной.
Наблюдаются
деформации
грудной
клетки:
бочкообразная,
килевидная, редко воронкообразная. Дыхание жесткое, иногда амфорическое
(над полостями). Выслушиваются сухие и влажные хрипы, при обструктивном
синдроме— сухие свистящие хрипы. При скоплении мокроты, чаще в нижних
отделах легких, дыхание ослаблено, хрипов мало.
Постепенно нарастают симптомы дыхательной недостаточности: одышка
в покое, цианоз, тахикардия. Развиваются симптомы легочного сердца,
легочной и сердечной недостаточности. Появляется деформация пальцев рук и
ног в виде барабанных палочек, ногтей в виде часовых стекол. Дети отстают в
физическом развитии, появляются дистрофические изменения кожи, она
становится сухой, шелушится, истончается, волосы делаются ломкими, теряют
блеск, истончаются, приобретают сероватый оттенок, ногти утолщаются, легко
ломаются, слоятся, на них появляются линейные утолщения в виде полосочек,
беловатых пятен. При рентгенологическом исследовании выявляют эмфизему
легких, диффузный пневмосклероз с фиброзными уплотнениями при корневых
зонах.
На
бронхограммах
определяют
деформацию
бронхов,
их
«обрубленность», сближение, цилиндрические, мешотчатые и каплевидные
бронхоэктазы. При бронхоскопии устанавливают диффузный катаральногнойный эндобронхит. Поражение бронхов всегда двустороннее, диффузное.
У детей с легочным синдромом значительно нарушены функция
внешнего дыхания по обструктивно-рестриктивному типу, рано развивается
дыхательный, метаболический или смешанный ацидоз. При более легком
течении
легочного
синдрома
процесс
протекает
по
типу
медленно
прогрессирующего бронхита с редкими обострениями, физическое развитие
детей удовлетворительное.
Кишечный
синдром
обусловлен
резким
снижением
активности
ферментов поджелудочной железы и кишечника. Характерным для него
является нарушение расщепления и всасывания жиров, белков, углеводов
пищи. У больных учащается стул до 2—5 раз в сутки, фекалии становятся
обильными и жирными, имеют серый цвет, резкий зловонный запах. Иногда
кал бывает плотным, скудным («овечий» кал), появляется склонность к запорам
(возможно выпадение прямой кишки), что вызвано повышенной вязкостью
секрета поджелудочной железы и кишечника и хорошим всасыванием воды в
кишечнике. Однако цвет фекалий остается светло-серым, в конце дефекации
выделяется капля жира. Дети теряют в массе, несмотря на сохраненный
аппетит. При копрологическом исследовании обнаруживают в большом
количестве
нейтральный
жир,
немного
жирных
кислот
и
мыла,
нерасщепленные мышечные волокна и крахмал.
Мекониальная непроходимость развивается в первые сутки жизни
ребенка и обусловлена образованием в тонкой кишке плотных вязких
мекониевых пробок, имеющих иногда протяженность до 3—8 см. Если пробка
не размывается, то возникают некроз участка тонкой кишки и перитонит, от
которого ребенок, как правило, погибает.
Легкие стертые формы муковисцидоза протекают по типу хронического
бронхита, хронического панкреатита с ферментативной недостаточностью,
хронического
энтероколита.
В
некоторых
случаях
на
фоне
склероза
поджелудочной железы развивается сахарный диабет.
Нередко при муковисцидозе наблюдаются обменные нефропатии,
пиелонефрит. У больных муковисцидозом отмечается дисфункция коры
надпочечников, характерна задержка полового развития.
Муковисцидоз
деструкцией
легких,
может
осложниться
кровохарканьем,
плевритом,
кишечной
пневмотораксом,
непроходимостью,
выпадением прямой кишки, сахарным диабетом, хроническим легочным
сердцем, вторичной дисахаридазной недостаточностью, синдромом целиакии.
Диагноз ставят на основании анамнеза (отягощенная наследственность,
раннее
начало
заболевания),
клинических
симптомов
и
результатов
лабораторных исследований. Достоверным диагноз муковисцидоза считают
при обнаружении высокого содержания натрия и хлора в поте, при наличии
недостаточности функции поджелудочной железы (обнаружение стеатореи,
эластазы-1 в кале). Патогномоничным для муковисцидоза является содержание
натрия и хлора в поте у детей до 1 года свыше 40 ммоль/л, у детей старше
одного года и у взрослых — свыше 60 ммоль/л.
Дифференциальный диагноз легочной формы муковисцидоза проводят с
хронической пневмонией и наследственно обусловленными поражениями
легких (идиопатическим гемосидерозом легких, синдромом Картагенера,
хронической пневмонией при иммунодефицитных состояниях, болезнью
Марфана). Кишечную форму муковисцидоза дифференцируют с другими
синдромами нарушенного кишечного всасывания — глютеновая болезнь
(целиакия), дисахаридазная недостаточность, экссудативная энтеропатия,
дисбактериоз кишечника. Основным при проведении дифференциального
диагноза является исследование электролитов.
Лечение больных муковисцидозом предусматривает:
 Лечебную физкультуру (физиотерапия, кинезитерапия)
 Муколитическую терапию
 Антимикробную терапию
 Ферментотерапию препаратами поджелудочной железы
 Витаминотерапию
 Диетотерапию
 Лечение осложнений муковисцидоза
Считается, что количество калорий в рационе должно составлять 120-150%
от калоража, рекомендуемого здоровым детям того же возраста, 35-45% всей
энергетической потребности должно обеспечиваться жирами, 15% - белком, 4550% - углеводами. При этом в рацион включают только легко усваиваемые
жиры (сливочное и растительное масло). Пища не должна содержать грубую
клетчатку. У детей с вторичной лактазной недостаточностью исключают
молоко. При выраженном кишечном синдроме и симптомах, обусловленных
недостаточностью различных витаминов, парентерально назначают витамины.
Для детей
раннего возраста рекомендованы смеси «Postagen», «Humana
Heilnahrung mit MCT» и др.
При
кишечном
синдроме
с
заместительной
целью
применяют
ферментные препараты: креон, панкреатин, панзинорм, котазим-форте, фестал
и др. Доза фермента зависит от тяжести заболевания и подбирается
индивидуально. Критериями достаточности дозы являются исчезновение болей
в
животе,
нормализация
стула,
отсутствие
нейтрального
жира
при
копрологическом исследовании. Ферментные препараты принимают во время
еды.
Подбор доз панкреатических ферментов для больных муковисцидозом:
дети грудного возраста – около 4000 ЕД по липазе на 100-150 мл молока;
дети старше 1 года – 2000-6000 ЕД/кг/сутки, 500-1000 ЕД/кг/на основной прием
пищи, 250-500 ЕД/кг/на дополнительный прием пищи. Дозы выше 3000 ЕД/кг/в
еду говорят о необходимости дополнительного обследования желудочнокишечного тракта у больного муковисцидозом. Дозы выше 6000 ЕД/кг/в еду
или 18000-20000 ЕД/кг/в сутки угрожаемы по развитию крайне редкого, но
грозного осложнения – стриктуры толстого кишечника.
Лечение легочного синдрома включает мероприятия по уменьшению
вязкости мокроты и улучшению дренажа бронхов, антибактериальную
терапию, борьбу с интоксикацией и гипоксией, гиповитаминозом, сердечной
недостаточностью. Для уменьшения вязкости мокроты применяют ингаляции
ферментных
препаратов
фибринолизина)
или
(химопсина,
химотрипсина,
кристаллического
препаратов,
ацетилцистеина,
муколитических
мукосольвина. С целью разжижения мокроты ацетилцистеин и мукосольвин
можно назначать внутримышечно, а мукосольвин также и внутрь. Более слабый
разжижающий эффект оказывают бромгексин и мукалтин. Для улучшения
дренажа бронхов проводят вибрационный массаж грудной клетки, лечебную
гимнастику, постуральный дренаж, у детей раннего возраста мокроту удаляют
электроотсосом.
При обострении легочного процесса назначают антибактериальную
терапию сроком не менее чем на 3—4 нед. Антибиотики подбирают с учетом
антибиотикограммы, но если это исследование провести невозможно, то
основываются на том, что наиболее часто возбудителями воспалительного
процесса в легких у больных муковисцидозом являются в раннем возрасте
стафилококковая, а в последующем – палочка инфлюэнции и синегнойная
палочка. Различные режимы оральной, ингаляционной и внутривенной
антибиотикотерапии
хронической
могут
инфекции
антибиотиками
предупреждать
нижних
используют
или
дыхательных
противогрибковые
задерживать
путей.
развитие
Одновременно
(нистатин,
с
флюконазол,
низорал) и антигистаминные препараты. В период обострения проводят также
УВЧ-, СВЧ-терапию. а затем электрофорез препаратов йода и магния
(препараты кальция противопоказаны, т.к. они усиливают пневмосклероз);
назначают поливитамины, для уменьшения легочной гипертензии — эуфиллин
по 7—10 мг/кг массы тела в сутки внутрь (дозу делят на 3 приема) в течение
4—5 нед. от начала обострения. Показаны препараты, улучшающие метаболизм
миокарда: оротат калия, кокарбоксилаза. При декомпенсации легочного сердца
применяют сердечные гликозиды (дигоксин), глюкокортикоиды (по 1—
1,5 мг/кг в сутки в пересчете на преднизолон с учетом суточного ритма
надпочечников в течение 3—4 нед.). Глюкокортикоиды в такой же дозе
назначают
и
при
быстром
прогрессировании
пневмосклероза,
а
при
хронической надпочечниковой недостаточности, развившейся в результате
гнойной интоксикации и гипоксии, — в дозе 0,4 мг/кг в сутки по преднизолону
с учетом суточного ритма.
Дети,
больные
муковисцидозом,
находятся
под
диспансерным
наблюдением участкового врача и пульмонолога, т. к., несмотря на
генерализацию процесса и изменения во многих органах и системах, поражение
органов дыхания отмечается у большинства больных и именно оно определяет
тяжесть и прогноз заболевания. Родители должны быть обучены уходу за
больным и таким методам лечения, как массаж, лечебная гимнастика,
аэрозольтерапия. Задачами диспансерного наблюдения являются контроль за
функциональным состоянием бронхолегочной, сердечно-сосудистой систем,
желудочно-кишечного
тракта,
почек,
печени
и
правильностью
дозы
ферментных препаратов, своевременное лечение при обострении заболевания,
проведение общеукрепляющей терапии, в периоде ремиссии — санация очагов
хронической инфекции. Лечение осуществляют амбулаторно и в домашних
условиях, где ребенку может быть обеспечен индивидуальный уход и
исключена
реинфекция.
Лишь
при
осложнений показана госпитализация.
тяжелом
состоянии
или
наличии
Больные муковисцидозом дети
получают все лекарства для амбулаторного лечения бесплатно.
Детям с легкими и среднетяжелыми кишечными формами муковисцидоза
показано санаторное лечение. Критериями отбора в санаторий являются
компенсация кишечных расстройств при назначении ферментных препаратов,
отсутствие декомпенсации легочного сердца и воспалительного процесса в
легких.
Больные муковисцидозом дети с диспансерного учета не снимаются, а по
достижении 15-летнего возраста передаются под наблюдение терапевта в
поликлинику для взрослых.
Прогноз серьезный и зависит от тяжести течения заболевания, возраста, в
котором появились первые симптомы (если заболевание проявилось на первом
году жизни, то прогноз хуже), ранней диагностики и целенаправленного
лечения. Прогноз во многом определяется тяжестью течения легочного
синдрома (при хронической колонизации легких синегнойной палочкой
прогноз хуже).
Синдром Гудпасчера (СГ) (синонимы: сегментарный некротический
гломерулит с геморрагическим альвеолитом (пневмонитом), легочная пурпура
и нефрит, геморрагический пульморенальный синдром, легочный гемосидероз
с нефритом, геморрагическая интерстициальная пневмония с нефритом,
персистирующий гемофтиз с гломерулонефритом) — редко встречающееся
заболевание, возникающее в результате выработки организмом аутоантител,
главным образом к базальным мембранам клубочковых капилляров почек и
альвеол легких, и проявляющееся клиникой гломерулонефрита в сочетании с
легочным кровотечением (кровохарканием). Впервые синдром был описан в
1919 г. гарвардским патологом Э.Гудпасчером, который наблюдал у 18-летнего
юноши, перенесшего инфлюэнцу, появление анемии на фоне рецидивирующего
кровохаркания и двусторонних легочных инфильтратов. После смерти,
наступившей через 6 недель от начала заболевания, при вскрытии были
обнаружены
альвеолярная
геморрагия,
диффузный
некроз
альвеол
и
пролиферативный нефрит. В 1958 г. М.Stanton и J.Tange сообщили о девяти
случаях сочетанного поражения легких и почек, характеризовавшихся
рецидивирующими легочными кровотечениями, гемосидерозом легких и
гломерулонефритом, с летальным исходом спустя несколько месяцев от начала
заболевания. Авторы ввели термин “синдром Гудпасчера”. Распространенность
заболевания составляет 0,5 случая на 1 млн населения (Mercel F. et al, 1998).
Этиология заболевания до настоящего времени неизвестна. Гудпасчер
связывал его развитие с небактериальным воспалением, большинство авторов
— с вирусными и бактериальными инфекциями. СГ может развиваться на фоне
различных заболеваний под воздействием физических и химических факторов
внешней среды (действие органических растворителей, паров бензина, лаков,
введение D-пеницилламина). В настоящее время основной теорией патогенеза
СГ, как и диффузных болезней соединительной ткани, является аутоиммунная.
Суть ее заключается в следующем: роль антигенов в организме играют
базальные мембраны (легочных альвеол и почечных клубочков), в которых под
воздействием этиологических факторов происходит антигенная трансформация
либо срыв толерантности иммунной системы. В результате этого начинается
выработка антител к неизмененным структурным элементам базальных
мембран легочных альвеол и последующая перекрестная реакция с почками
(Lewis Е.J. et al., 1971). При вирусной, бактериальной инфекции возможно
наличие общих антигенов как в базальных мембранах клубочковых и легочных
капилляров, так и в клеточных структурах бактерий, что приводит к выработке
в организме перекрестно реагирующих антител (Ярыгин Н.Е. и соавт., 1980).
Вырабатываемые иммунной системой аутоантитела к базальным мембранам
преимущественно легочных альвеол и почечных клубочков прямо связываются
с антигеном мембран в присутствии С3-комплемента с последующим
развитием воспалительного процесса, что и обусловливает морфологическую и
клиническую картину заболевания. Теория аутоиммунного генеза данного
заболевания
подкрепляется
микроскопическими
иммунофлюоресцентными
исследованиями,
с
помощью
и
которых
электронновыявляется
патогномоничный для СГ линейный характер отложений иммунных депозитов
на базальных мембранах капилляров в легких и в почечных клубочках. Для
таких больных характерно также повышение содержания в крови титра антител
к
гломерулярной
исследовании
базальной
обнаруживают
мембране.
При
преимущественно
патологоанатомическом
поражение
клубочков,
соответствующее сегментарному очаговому, пролиферативно-мембранозному,
пролиферативному
(чаще
экстракапиллярному)
или
некротизирующему
гломерулонефриту с развитием склероза почечных клубочков и реактивным
разрастанием
на
месте
погибших
нефронов
соединительной
ткани.
При электронно-микроскопическом и иммунофлюоресцентном исследовании
характерными признаками СГ являются утолщение и гомогенизация базальных
мембран; пролиферация и отек эндотелиальных клеток; линейные отложения
(депозиты), состоящие из IgG и IgM, C3-, С4-фракций комплемента, которые
располагаются внутри базальных мембран, а не субэпителиально или
субэндотелиально, как при системной красной волчанке и постстрептококковом
гломерулонефрите.
Наиболее типичной гистологической картиной для легочной патологии при
СГ
является
капиллярит
межальвеолярных
перегородок,
затем
—
некротизирующийся альвеолит. В паренхиме легких, как правило, развивается
гемосидероз, степень выраженности которого находится в прямой зависимости
от сроков заболевания и распространенности геморрагии, возникающих при
очередном рецидиве болезни. В патологический процесс вовлекаются бронхи и
бронхиолы. При быстром развитии заболевания, когда патологический процесс
в
легких
характеризуется
преимущественно
свежие
массивностью
изменения
в
поражения,
виде
мелких
обнаруживаются
и
обширных
кровоизлияний, изолированных или сливающихся пневмонических фокусов и
полостей распада; явления гемосидероза и склероза легких у таких больных
выражены слабо. Если же легочная патология прогрессирует медленно, на
первое место выступают очаговый или диффузный гемосидероз и фиброз ткани
органа.
Степень тяжести поражения легких и почек у больных на разных этапах
заболевания различна. В одних случаях преобладает патология почек, в других
— поражение легких, в третьих — легочные и почечные изменения одинаково
тяжелые. Превалирующая в начале болезни легочная патология может затем
смениться более серьезными нарушениями со стороны почек и наоборот.
Клиническая картина. В большинстве случаев заболевание развивается
внезапно, после острой респираторной вирусной инфекции, и проявляется
симптомами поражения легких: кровохарканием или легочным кровотечением,
одышкой, кашлем, болью в груди. Эти признаки возникают на фоне общей
слабости, повышенной температуры, снижения массы тела. Несколько позже
отмечаются симптомы поражения почек, которые могут проявляться в виде
микрогематурии (но может встречаться и макрогематурия), протеинурии,
цилиндрурии. Быстро нарастают признаки почечной недостаточности на фоне
олигурии и даже анурии. В более поздних стадиях может развиваться
нефротический синдром, когда суточная протеинурия достигает 4–5 г.
Артериальная гипертензия встречается редко, лишь при наличии признаков
почечной недостаточности. Одна из основных черт СГ — возникновение уже в
ранние сроки заболевания признаков железодефицитной анемии, которая
развивается вследствие частого кровохаркания (легочного кровотечения) и
геморрагии в легочные альвеолы.
При осмотре больного отмечают резкую бледность кожи без признаков
цианоза. При аускультации в легких выслушиваются сухие и влажные
(особенно в периоды легочного кровотечения) хрипы на фоне жесткого
дыхания, преимущественно в прикорневой зоне. При перкуссии легочный звук
не изменен. Пульс частый, обычно малого наполнения, мягкий. Артериальное
давление у большинства больных в пределах нормы. Печень и селезенка не
пальпируются. В редких случаях могут наблюдаться геморрагические
изменения кожи и слизистых оболочек, гепатомегалия, признаки сердечной
декомпенсации,
перикардит,
как
исключение
—
спленомегалия.
Перечисленный выше порядок возникновения симптомов при СГ является
классическим. Однако ряд авторов описывают менее типичные варианты
болезни, когда выраженные признаки могут долгое время отсутствовать (у
части больных не наблюдается кровохаркание, гематурия, в начале заболевания
на
первое
место
выходят
нехарактерные
симптомы
—
артралгия,
диспепсические явления и др.). Установить точный диагноз в таких случаях
очень сложно. Уже на ранних стадиях заболевания кроме гипохромной анемии
с ретикулоцитозом может наблюдаться умеренный лейкоцитоз. СОЭ обычно
значительно повышена, достигает 50–70 мм/ч. При нормальной резистентности
эритроцитов срок их жизни существенно сокращается (в тяжелых случаях — до
5–12 дней). Реакция Кумбса обычно отрицательная. При биохимическом
исследовании крови нередко отмечается снижение содержания сывороточного
железа до 10 мг%, даже на фоне лечения препаратами железа. Проба на Среактивный белок положительная. Гемокоагуляционные пробы обычно в
пределах нормы. LE-клетки не обнаруживаются. В моче уже в ранний период
болезни находят белок — от следов до 10 г/л; в осадке обнаруживают
эритроциты, реже — лейкоциты, зернистые и эритроцитарные цилиндры. С
развитием почечной недостаточности наблюдаются характерные для этого
состояния биохимические изменения крови (гиперазотемия и др.). В мокроте
выявляются сидерофаги. При рентгенографии легких чаще всего отмечаются
диффузные двусторонние облаковидные затемнения, преимущественно в
нижних долях или прикорневой и срединной локализации, которые имеют
преходящий характер и могут спонтанно исчезать. В редких случаях они могут
сливаться или развиваются с одной стороны. Диффузное “пылеобразное”
затемнение в легких наблюдается при легочном кровотечении и связано с
интраальвеолярной геморрагией.
Диагностика. Заподозрить СГ можно при детальной оценке клинической
картины
заболевания:
сочетания
легочных
геморрагий
с
быстропрогрессирующим гломерулонефритом при отсутствии признаков
системного васкулита. Диагноз становится более достоверным, если наряду с
характерными
клиническими
признаками
при
иммунофлюоресцентном
исследовании биоптата почечной ткани на базальных мембранах клубочков
выявляются линейные депозиты, включающие иммуноглобулины G или М и
С3-фракцию комплемента. Обязательным для подтверждения диагноза
является обнаружение в крови антител к клубочковым базальным мембранам.
Дифференциальная
диагностика.
Во
всех
случаях
легочных
кровотечений, причину которых (бронхоэктазы, рак бронха и др.) установить
не удается, следует предполагать СГ, даже если симптомы поражения почек
еще отсутствуют. СГ необходимо дифференцировать с гломерулонефритом,
особенно в тех случаях, когда последний в результате уремии может
осложняться легочными кровотечениями; с идиопатическим гемосидерозом
легких;
системной
красной
волчанкой;
болезнью
Шенлейна–Геноха;
узелковым периартериитом; гранулематозом Вегенера; синдромом Черджа–
Стросса;
криоглобулинемией;
микроскопическим
полиангиитом.
Иногда СГ приходится дифференцировать с милиарным туберкулезом легких,
вирусной пневмонией, лептоспирозом, первичными или метастатическими
опухолями с поражением почек и легких и т.д.
Лечение. Протокол лечения СГ был предложен еще в 1976 г. и является
основой терапии, применяемой при этом заболевании во всем мире (Мухин
Н.А. и соавт., 2002):
- преднизолон (1 мг/кг массы тела);
- циклофосфамид (3 мг/кг массы тела);
- плазмаферез — ежедневно в течение 14 дней (обмен 4 л плазмы крови на 5%
раствор альбумина или свежезамороженную одногруппную плазму крови);
- при легочном кровотечении — трансфузия 300–400 мл свежезамороженной
плазмы крови.
Современные схемы лечения предусматривают внутривенную капельную
пульс-терапию большими дозами метилпреднизолона (3 пульс-дозы по 500 мг)
с последующим переходом на прием глюкокортикоида внутрь (1–1,5 мг/кг в
сутки) с параллельным применением циклофосфамида (1–2 мг/кг в сутки) и 4–6
курсов плазмафереза. Поддерживающая терапия заключается в постепенном
снижении дозы преднизолона до 10–20 мг/сут, приеме циклофосфамида по 1
мг/кг в сутки в течение 3 мес или циклоспорина А в дозе 3–5 мг/кг в сутки в
течение 6–12 мес (Merkel F. et al., 1998; Gause A., 2003; Josse A.G. et al, 2003). В
перспективе обсуждается возможность применения иммуноадсорбции и
циклоспорина
А
как
монотерапии
(Gause
A.,
2003).
Имеются
экспериментальные данные об эффективном применении анти-CD4+-антител
при СГ — при этом снижаются концентрация антител к клубочковой мембране
и
протеинурия
(Parsons
V.,
2002;
Gause
A.,
2003).
Выделяют два варианта течения СГ. Первый характеризуется быстрым
прогрессированием заболевания с преобладанием в клинической картине
легочной или почечной симптоматики. Заболевание в короткий срок
заканчивается
летальным
исходом
в
результате
развития
почечной
недостаточности или легочного кровотечения. Средняя продолжительность
жизни больных составляет 11–12 мес (Бялик В.Л. и соавт., 1967; Прохур В.3.,
Глоба А.Ф., 1972; Смирнов Е.А., Колин Г.Н., 1975, и др.). Этот вариант более
типичен.
Второй вариант течения заболевания наблюдается реже. Для него
характерно относительно медленное прогрессирование легочных изменений и
признаков поражения почек. Иногда отмечаются спонтанные ремиссии.
Продолжительность жизни больных колеблется от двух (Алмазов В.А. и соавт.,
1972) до 3–5 и даже до 12 лет (Корзун И.П. и соавт., 1976, и др.).
Причиной смерти большинства больных является прогрессирующая
почечная недостаточность с развитием уремии или легочное кровотечение.
При своевременно начатом лечении происходит стабилизация функции почек,
снижается титр антител к базальной мембране клубочков, что позволяет
перейти на длительную поддерживающую терапию циклофосфамидом в
сочетании с преднизолоном в невысоких дозах до проведения программного
гемодиализа (Мухин Н.А. и соавт., 2002).
Тестовые вопросы для самоконтроля.
1. К генетически детерминированным заболеваниям относят все, кроме:
A. Хронический бронхит
B. Первичная цилиарная дискинезия
C. Идиопатический диффузный фиброз лёгких
D. Семейный спонтанный пневмоторакс
E. Альвеолярный микролитиаз
2. Для синдрома Картагенера характерно:
A. Прогрессирующий пневмофиброз с развитием дыхательной
недостаточности, гипертензии малого круга кровообращения и легочного
сердца
B. Нарушение функции мерцательного эпителия слизистой респираторного
тракта
C. Патологическое скопление воздуха в плевральной полости
D. Накопление мелких конкрементов в альвеолах
E. Геморрагическая интерстициальная пневмония с нефритом
3. Укажите тип наследования синдрома Картагенера.
A. Сцепленный с Х-хромосомой
B. Аутосомно-доминантный
C. Аутосомно-рецессивный
D. Сцепленный с У-хромосомой
E. Не имеет связи с хромосомным наследованием
4. Укажите нехарактерный признак синдрома Картагенера
A. Обратное расположение легких и сердца
B. Хроническое воспаление в бронхолегочной системе
C. Патология придаточных пазух носа
D. Интерстициальный нефрит
E. Расщелина верхнего неба, губы и т.д.
5. Какой наиболее значимый диагностически метод при синдроме
Картагенера?
A. Биопсия слизистой оболочки бронха с микроскопией биоптата
B. Рентгенография органов грудной клетки
C. Бронхография
D. Исследование функции внешнего дыхания
E. Аускультативное исследование
6. Для синдрома Хаммена-Рича характерно:
A. Прогрессирующий пневмофиброз с развитием дыхательной
недостаточности, гипертензии малого круга кровообращения и легочного
сердца
B. Нарушение функции мерцательного эпителия слизистой респираторного
тракта
C. Патологическое скопление воздуха в плевральной полости
D. Накопление мелких конкрементов в альвеолах
E. Геморрагическая интерстициальная пневмония с нефритом
7. Укажите нехарактерный признак для синдрома Хаммена-Рича
A. Прогрессирующая одышка
B. Кашель со скудной мокротой
C. Хроническое легочное сердце
D. Нарастающая дыхательная недостаточность
E. Диарея
8. Спонтанный пневмоторакс характеризуется как:
A. Прогрессирующий пневмофиброз с развитием дыхательной
недостаточности, гипертензии малого круга кровообращения и легочного
сердца
B. Нарушение функции мерцательного эпителия слизистой респираторного
тракта
C. Патологическое скопление воздуха в плевральной полости
D. Накопление мелких конкрементов в альвеолах
E. Геморрагическая интерстициальная пневмония с нефритом
9. Для семейного спонтанного пневмоторакса нехарактерно:
A. Появление резких болей в соответствующей половине грудной клетки
B. Тимпанит при перкуссии на стороне поражения
C. Ослабление (или отсутствие) дыхания при аускультации.
D. Смещение органов средостения в сторону поражения
E. Одышка
10. Укажите наиболее информативный метод диагностики спонтанного
пневмоторакса.
A. Рентгенография ОГК
B. Бронхография
C. Бронхоскопия
D. Исследование функции внешнего дыхания
E. Аускультативная картина в легких
11. К осложнениям семейного спонтанного пневмоторакса относят, кроме:
A. острая дыхательная недостаточность
B. Бронхиальная астма
C. Подкожная эмфизема
D. Кровоизлияния в плевральную полость
E. Эмпиема плевры
12. Для альвеолярного микролитиаза легких характерно:
A. Прогрессирующий пневмофиброз
B. Нарушение функции мерцательного эпителия слизистой респираторного
тракта
C. Патологическое скопление воздуха в плевральной полости
D. Накопление мелких конкрементов в альвеолах
E. Геморрагическая интерстициальная пневмония с нефритом
13. Укажите тип наследования муковисцидоза.
A. Сцепленный с Х-хромосомой
B. Аутосомно-доминантный
C. Аутосомно-рецессивный
D. Сцепленный с У-хромосомой
E. Не имеет связи с хромосомным наследованием
14. Какая из форм нехарактерна для муковисцидоза?
A. Легочная
B. Кишечная
C. Кишечно-легочная
D. Экзокринная
E. Мекониальная непроходимость
15. Какая флора наиболее часто обнаруживается в мокроте при затяжном
течении муковисцидоза?
A. Пневмококк
B. Стрептококк
C. Клепсиелла
D. Синегнойная палочка
E. Микоплазма
16. Укажите наиболее информативный метод диагностики муковисцидоза.
A. Определение натрия и хлора в поте
B. Бронхоскопия
C. Рентгенография ОГК
D. УЗИ органов брюшной полости
E. Бронхография
17. Укажите нехарактерное для муковисцидоза осложнение.
A. Плеврит
B. Пиелонефрит
C. Пневмоторакс
D. Кишечная непроходимость
E. Сахарный диабет
18. Патогномоничным для муковисцидоза является содержание натрия и хлора
в поте у детей до 1 года
A. свыше 20 ммоль/л
B. свыше 30 ммоль/л
C. свыше 40 ммоль/л
D. свыше 60 ммоль/л
E. свыше 80 ммоль/л
19. Патогномоничным для муковисцидоза является содержание натрия и хлора
в поте у детей старше одного года и у взрослых
A. свыше 20 ммоль/л
B. свыше 30 ммоль/л
C. свыше 40 ммоль/л
D. свыше 60 ммоль/л
E. свыше 80 ммоль/л
20. Для синдрома Гудпасчера характерно:
A. Прогрессирующий пневмофиброз
B. Нарушение функции мерцательного эпителия слизистой респираторного
тракта
C. Патологическое скопление воздуха в плевральной полости
D. Накопление мелких конкрементов в альвеолах
E. Геморрагическая интерстициальная пневмония с нефритом
21. Для синдрома Гудпасчера характерно, кроме:
A. Желтуха
B. Кровохарканье
C. Снижение массы тела
D. Боль в груди
E. Микрогематурия
Ответы на тестовые вопросы для самоконтроля.
1-A
11-B
2-B
12-D
3-C
13-C
4-D
14-D
5-A
15-D
6-A
16-A
7-E
17-B
8-C
18-C
9-D
19-D
10-A
20-E
21-A
ЛИТЕРАТУРА
ОСНОВНАЯ:
1. Дитячі хвороби. / за ред. В.М.Сидельнікова, В.В. Бережного. – К. Здоров’я,
1999. – 734с.
2. Майданник В.Г. Педиатрия (2-е изд.) – Х.: Фолио, 2002. – 1125с.
3. Сміян І.С. Педіатрія (Цикл лекцій). – Тернопіль.: Укрмедкнига, 1999. – 712с.
4. Неотложные состояния у детей / Под ред. В.М.Сидельникова. – К.: Здоровье,
1994.
5. Шабалов Н.П. Детские болезни: Учебник (5-е изд.). – СПб.: Питер, 2002. –
Т.1 – 832с., Т2. – 736с.
6. Медицина дитинства / за ред.. П.С. Мощича. – К.: Здоров’я, 1994-2001.- Т. 16.
7. Педиатрия / Под ред. Р.Е. Бермана; В.К. Вогана. – М.Медицина, 1991. – Кн.
1-8.
8. Педиатрия / Под ред. Дж.Грефе. – М.: Пратика, 1997. – 912с.
9. Шабалов Н.П. Неонатология. – СПб.: Специальная литература, 1996. – Т.1.494с., Т2.- 505с.
10.Возианов А.Ф., Майданик В.Г., Бидный В.Г., Багдасарова и.В. основы
нефрологии детского возраста. – К. Книга плюс, 2002. – 348с.
11.Белоусов Ю.В. Гасроэнтерология детского возраста. – Х.:консум, 200.- 528с.
12.Резник Б.Я., Зубаренко А.В. Практическая гематология детского возраста. –
К.: Здоровье, 1989.
ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ:
13. Березовский М.Е., Розинова Н.Н. Изменения строения ресничек
мерцательного эпителия бронхов при синдроме Картагенера у детей. Архив
патологии, 1986, т. 48, с. 64–68.
14. Вельтищева Ю.Е. и др. Врожденные и наследственные заболевания легких у
детей, с. 304, М. Медицина, 1986;
15. Демидова И.А., Варсанова С.Г., Колотий А.Д. и др. Цитогенетическое и
молекулярно-цитогенетическое обследование детей с синдромом Картагенера.
Изучение с-гетерохроматина отдельных хромосом. Росс. вестн. перинатологии
и педиатрии, 1999, №4, с. 35–40.
16. Середа Е.В. Этиологические аспекты воспалительного бронхолегочного
процесса и терапевтическая тактика при синдроме Картагенера у детей
Вопросы современной педиатрии, 2002, т.1, №3, с.7-11
17. Середа Е.В., Рачинский С.В., Волков И.К., Катосова Л.К., Лукина О.Ф.
Лечение пороков развития легких и бронхов у детей. Русский медицинский
журнал, 1999, т. 7, №11(93), с. 510–514.
18. Каганов С.Ю., Розинова Н.Н., Керимов М.Б. Клинические варианты
синдрома Картагенера у детей. Пульмонология, 1991, №2, с. 20–25.
19. Рейдерман М.И. Муковисцидоз, М., 1974
20. Розинова Н.Н., Каганов С.Ю. Синдром Картагенера. В кн.: Врожденные и
наследственные заболевания легких у детей. Под ред. Ю.Е.Вельтищева,
С.Ю.Каганова, В.Таля. М.: Медицина, 1986, с. 139–149.
21. Фадеева М.А. Дифференциальная диагностика и принципы лечения
муковисцидоза у детей. Вопр. охр. мат. и дет., т. 29, № 11, с. 3, 1984.
22. Afzelius B.A. Genetic aspects of the immotile-cilia syndrome (Abstract). Clin
Genet, 1980, vol. 17, p. 52.
23. Greenstone M., Cole J. Сiliary function in health and disease. Brit J Dus Chest,
1985, vol. 79, p. 9–24.
24. Narayan D., Desai T., Banks A., еt al. Localization of the human cytoplasmic
dynein haevy chain (DNECL) to 14qter by fluorescence in situ hybridization.
Genomics, 1994, vol 22, p. 660–661.
25. Neustein H.B., Nickerson B., O’Neal M. Kartagener’s syndrome with absence of
inner dynein arms of respiratory cilia. Am Rev Resp Dis, 1980, vol. 122, p. 979–981.
26. Гнойные заболевания легких и плевры. http://www.med2000.ru/cito/gnoy.htm