Туннельные синдромы

Таблица 1. Уровни поражения и причины невропатической боли
Уровень поражения
Основные причины
Периферический нерв
Травмы
Туннельные синдромы
Мононевропатии:
посттравматическая
постгерпетическая
невралгия,
невралгия,
диабетическая
мононевропатия, ишемическая невропатия, комплексный
регионарный болевой синдром, фантомная боль
Полиневропатии: диабетическая, алкогольная, амилоидная,
ВИЧ-ассоциированная,
сенсорные
гипотиреоидная,
полиневропатии,
наследственные
токсические
(изониазид,
хлорамфеникол, мышьяк, метронидазол), болезнь Фабри,
нейроборрелиоз
Корешок и задний рог Компрессия корешка (диском и др.)
спинного мозга
Тригеминальная невралгия
Сирингомиелия
Проводники спинного Компрессия
мозга
(травма,
опухоль,
артериовенозная
мальформация)
Рассеянный склероз
Дефицит витамина В12
Миелопатия
Сирингомиелия
Гематомиелия
Ствол мозга
Синдром Валленберга--Захарченко
Рассеянный склероз
Опухоли
Сирингобульбия
Туберкулома
Зрительный бугор
Инсульт
Опухоли
Хирургические операции
1
Кора
Инсульт
Артериовенозные аневризмы
Опухоли
Черепно-мозговая травма
Таблица 2. Клиническая оценка позитивных симптомов при невропатической
боли
Позитивные симптомы и признаки
Методы оценки
Спонтанные Парестезия
симптомы
Дизестезия
Пароксизмальная боль
Анамнез, опрос (баллы от 0 до 10)
Поверхностная жгучая боль
Глубокая боль
Вызванные
симптомы
Статическая гипералгезия
Гипералгезия
Легкое механическое надавливание
при Прикосновение кисточкой
прикосновении
Гипералгезия на укол иглой
Уколы иглой
Повторяющаяся гипералгезия Уколы иглой с интервалом 2 с, наносимые
на укол иглой
Ощущение
непрерывно в течение 30 с
боли, Измерение длительности ощущения боли
сохраняющееся после стимула
после прекращения стимула
Холодовая гипералгезия
Прикосновение холодного металлического
терморолика
Тепловая гипералгезия
Прикосновение теплого терморолика
Химическая гипералгезия
Капсаицин местно
Симпатически
В настоящий момент отсутствуют
2
поддерживаемая боль
Таблица 3. Клиническая оценка негативных симптомов при невропатической
боли
Негативные симптомы и признаки
Пониженная
Методы оценки
чувствительность
к Прикосновение кусочком ваты
прикосновению
Пониженная чувствительность к уколу
Пониженная
Единичный укол иглой
к Тепловая/холодовая проба (45/20оС)
чувствительность
температурным стимулам
Снижение
вибрационной Исследование с помощью камертона
чувствительности
Таблица
4.
Европейские
рекомендации
по
терапии
состояний,
сопровождающихся невропатической болью
Состояние
Первая линия терапии
Вторая
и
третья
линии
терапии
Постгерпетическая
Прегабалин,
габапентин, Капсаицин,
опиоиды,
невралгия
лидокаин местно (в случае трамадол, вальпроаты
небольшого участка боли
или аллодинии)
Тригеминальная
Карбамазепин,
невралгия
окскарбазепин
Болевые полиневропатии
Прегабалин,
ТЦА
Хирургическое лечение
габапентин, Ламотриджин,
опиоиды,
СИОЗСН, трамадол
Центральная
Прегабалин, амитриптилин, Каннабиноиды,
невропатическая боль
габапентин
ламотриджин, опиоиды
3
Таблица 5. Лекарственные препараты, применяемые при невропатической боли
Препарат
Фармакологическая
Зарегистрированные
Режим
Средняя
группа
показания для лечения дозирования
эффективная
боли
максимальная доза
при
нейропатиче
Лекарственн
Неблагоприятны Комментари
и ые
е явления
и
Покраснение
Пластырь
взаимодейств
ия
ской боли
5% лидокаин Местноанестезирующ
Все
виды
местной 1-3
для местного ее средство
анестезии, ПГН
применения
3 пластыря каждые Возможность
пластыря на 12 ч
всасывания в кожи, сыпь
следует
до
кровь
накладывать
12
ч,
у
затем
пациентов,
на
перерыв 12
принимающи
боли
ч
х перорально
область
противоаритм
ические
препараты
I
класса
амитриптили
Трициклический
Хронический болевой 10-50
н,
антидепрессант
синдром,
10-50 мг/сут
атипичные мг/сут,
Метаболизм
Блокада
фермента
проведения
Количество
в неблагоприя
имипрамин,
боли в области лица, перед сном
CYP450 2D6 сердце;
тных
нортриптили
постгерпетическая
или
(примечание:
ортостатическая
явлений
н,
невралгия,
раздельным
следует
гипотензия;
больше при
дезипрамин
диабетическая и др. и
учитывать
седация;
использован
скорость
спутанность
ии
метаболизма
сознания;
эмитриптил
дозами
периферические
через
невропатии
каждые
ч;
12
препарата
у задержка мочи; ина
и
4
еженедельно
данного
сухость во рту; имипромина
е
пациента):
запор; прибавка ;
увеличение
потенцирует
в весе
дозы на 10-
другие
заны
25 мг/сут
седативные
пациентам с
препараты
глаукомой и
противопока
пациентам,
принимающ
им
ингибиторы
МАО.
Нортриптил
ин
и
дезипрамин
в России на
данный
момент
не
зарегистрир
ованы
Дулоксетин
Антидепрессант:
Болевая
форма 60 мг 1 раз в 60
СИОЗСН
диабетической
сутки; доза (максимум
полиневропатии
60 мг через мг/сут)
мг/сут Метаболизм
120 фермента
CYP450 2D6
Головокружение Противопок
; головная боль; азан
тошнота;
пациентам с
каждые 12 ч
сухость во рту; глаукомой и
также
запор;
пациентам,
безопасна и
гипергидроз;
принимающ
5
эффективна
отсутствие
им
аппетита
ингибиторы
МАО
Венлафаксин
Антидепрессант:
Нет
37.5
СИОЗСН
мг
2 150-225
раза в сутки; (максимум
при
мг/сут)
неэффектив
ности
мг/день Метаболизм
375 изофермента
ми
Гипертензия;
Коррекция
головокружение
дозы
CYP450 ;
2D6 и 3A4
--
у
седация; пациентов с
бессонница;
нарушенной
тошнота;
функцией
через
сухость в рту; почек;
несколько
запор;
противопока
недель 75 мг
отсутствие
зан
2
аппетита
пациентам,
раза
в
сутки
принимающ
им
ингибиторы
МАО
Карбамазепи
Противоэпилептическ
Идиопатическая
100-200
600-1200
н
ое средство
невралгия
мг/сут,
(максимум
тройничного
нерва, раздельным
НТН при рассеянном и
склерозе,
невралгия через
языкоглоточного
нерва.
дозами
каждые 6-8
Болевой ч;
мг/сут)
мг/сут Метаболизм
Седация;
1600 изоферменто
в
3A4,
атаксия;
Препарата
сыпь; первой
CYP450 диплопия;
А2
линии
и гипонатремия;
при
невралгии
2С8;
агранулоцитоз;
тройничного
индуктор
тошнота;
нерва;
изоферменто
диарея;
противопока
синдром нейрогенного ежедневное
в
CYP450 токсическое
генеза: при спинной увеличение
1A2, 2С и 3А
воздействие
зан
на пациентам с
6
сухотке,
рассеянном дозы на 100-
склерозе,
синдроме 200
мг/сут.
печень;
порфирией
апластическая
или
Гийена--Барре,
При
анемия;
атриовентри
диабетической
невралгии
синдром
кулярной
полиневропатии,
тройничного
Стивенса--
блокадой, а
Джонсона
также
фантомных
болях, нерва
--
постгерпетической
форма
с
пациентам,
невралгии
контролируе
принимающ
мым
им
высвобожде
ингибиторы
нием
МАО;
действующе
необходимы
го вещества
контрольны
через
е
каждые 8-12
клинические
ч;
анализы
карбамазепи
крови, тесты
н короткого
функции
действия
печени
--
и
через
определение
каждые 4 ч
уровня
препарата в
крови
Габапентин
Противоэпилептическ
Лечение
Стартовая
ое средство
нейропатической боли доза 300-900 (максимум
1200-2400
мг/сут Простые
3600 антацидные
Сонливость;
Коррекция
головокружение
дозы
у
7
у взрослых в возрасте мг/сут, в три мг/сут)
препараты
;
отеки; пациентов с
18 лет и старше
приема;
снижают его тошнота;
нарушением
еженедельно
биодоступнос
повышение
функции
е
ть
массы тела
почек
Сонливость;
Коррекция
головокружение
дозы
увеличение
дозы на 300600
мг/сут
до
достижения
эффективно
й дозы 1800
мг
Прегабалин
Противоэпилептическ
Лечение
ое средство
нейропатической боли доза
у взрослых
Стартовая
300-600
150 (максимум
мг/сут К
600 настоящему
мг/сут, по 75 мг/сут)
времени
мг
описаны
в
2
не ;
у
отеки; пациентов с
диплопия;
нарушением
приема. К 3-
прибавка в весе; функции
му
сухость во рту
почек
Угнетение
Использоват
дню
увеличение
дозы
до
эффективно
й 300 мг/сут
или до 600
мг/сут
Трамадол
Анальгезирующее
Болевой
синдром 50-100
200-400
мг/день Метаболизм
8
средство
со (сильной и средней мг/сут, при (максимум
800 изоферменто
в
с
интенсивности, в том неэффектив
механизмом действия
числе
ности
2D4;
воспалительного,
возможен
развития
припадки;
лечении
травматического,
прием
серотониново
тошнота;
пациентов с
сосудистого
дополнитель
го
происхождения).
но 50 мг
при
при
CYP450 атаксия;
ь
смешанным
Обезболивание
мг/сут)
дыхания;
осторожност
риск седация; запор; ью
синдрома ортостатическая
при
эпилепсией
гипотензия
одновременн
проведении
ом введении
диагностических или
СИОЗС
терапевтических
мероприятий
Морфин (или Анальгезирующее
Выраженный болевой 5-15
альтернативн
синдром
наркотическое
мг Польза
(травмы, (короткого
ежедневного
Потенцирует
Угнетение
Скрининг
другие
дыхания;
пациентов в
ый опиат с средство
злокачественные
действия)
приема препарата в седативные
седация;
отношении
соответствую
новообразования,
через
дозе,
тошнота;
алкоголизма
щим
инфаркт
запоры;
/наркомании
пересчетом
нестабильная
по
когнитивная
;
дозы)
стенокардия,
необходимо
дисфункция
сопутствую
послеоперационный
сти; после 1- была подтверждена
щее
период),
2
применение
премедикация
лечения
слабительны
переключен
х
ие
противорвот
препараты
миокарда, каждые 4 ч превышающей 180
мере мг/сут морфинного
препарат
нед
на
эквивалента,
не
и
ных средств,
9
длительного
прием
действия
которых
и
продолжени
должен быть
е
начат
титрования
раньше
дозы
в
начала
соответстви
приема
и
данного
с
необходимо
препарата
стью
Примечание. CYP450 -- цитохром P450, МАО -- моноаминоксидаза.
10
11