На правах рукописи ДЗАГУРОВА ЛАРИСА АБИСАЛОВНА МЕТАБОЛИЧЕСКИЕ ПОКАЗАТЕЛИ В ОЦЕНКЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ
advertisement
На правах рукописи ДЗАГУРОВА ЛАРИСА АБИСАЛОВНА МЕТАБОЛИЧЕСКИЕ ПОКАЗАТЕЛИ В ОЦЕНКЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПАРОДОНТА У БОЛЬНЫХ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ 14.01.14-стоматология АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Ставрополь – 2010 Работа выполнена в ГОУ ВПО «Северо-Осетинская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» Научный руководитель: доктор медицинских наук Льянова Дзерасса Кимовна Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Гаража Николай Николаевич доктор медицинских наук, профессор Мустафаев Магомет Магометович Ведущая организация: Российский университет дружбы народов Защита состоится «30» марта 2010 г. в 10 часов на заседании диссертационного совета Д 208.098.01 при Ставропольской государственной медицинской академии (355017, г. Ставрополь, ул. Мира, 310). С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Ставропольской государственной медицинской академии. Автореферат разослан «26» февраля 2010г. Ученый секретарь диссертационного совета Д 208.098.01 доктор медицинских наук, профессор 2 А.С. Калмыкова ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность исследования. Среди больных сахарным диабетом большое распространение имеют воспалительные заболевания пародонта. Они носят генерализованный характер (А.С. Григорьян и соавт., 2004; Н.Н. Гаража и соавт. 2006) и в большинстве случаев имеют средне-тяжелую степень (27 – 31%). По данным ВОЗ число больных сахарным диабетом увеличивается в год в 2 раза (Доклад исследовательской группы ВОЗ 2007 года). Заболевания пародонта у этих больных, согласно результатам исследований различных авторов, встречаются от 51,8% случаев (Ю.А. Беляков, 2008) до 98,8-100% (Л.М. Цепов, А.И. Николаев, 2002, Л.Ю. Орехова и соавт. 2002; А.Д. Сперанский, 2009; A. Kalkvarf, R. Krejci, 2003). B. Thorstensson и D. Hugoson (2007) считают, что диабет относится к факторам риска для развития поражения тканей пародонта. На тяжесть этих поражений существенное влияние оказывает плохо контролируемая гигиена полости рта (С.Б. Улитковский, 2006; C. Sepalla et al., 2006). В связи с этим явления гингивита и кровоточивости десен у них более выражены, и, кроме того, убыль костной ткани более значительна (C. Sepalla, A. Ainamo, 2004). К структурным изменениям в тканях пародонта у больных диабетом приводят глубокие метаболические нарушения (T. Oliver et al., 2003). В многочисленных исследованиях (О.А. Алексеева, 2002; В.Б. Недосеко, 2006; С.Ю. Медведева, 2008) установлено, что у больных пародонтитом на фоне сахарного диабета имеются выраженные нарушения в микроциркуляторном русле пародонта: повреждение базальной мембраны и эндотелиоцитов кровеносных капилляров, нарушение проницаемости их стенок и реологических свойств в них крови. Это существенно влияет на трофику тканей пародонта, способствуя прогрессированию в них дистрофических и воспалительных процессов. Патологические изменения в тканях пародонта считают (А.И. Грудянов, 2009) следствием специфической для сахарного диабета микроангиопатии. 3 По мнению M. Aldridge с соавт. (2005), доминирующими процессами во взаимосвязи между тяжестью поражений тканей пародонта и диабетом являются метаболические нарушения у больных сахарным диабетом. В исследованиях В.С. Иванова (2001), Г.Д. Куторгина и соавт. (2002) была убедительно доказана эффективность лечения пародонтита у больных сахарным диабетом производными сульфонилмочевины, так как они регулируют углеводный, белковый и липидный обмены. Цель исследования – повышение эффективности лечения хронического генерализованного пародонтита у больных сахарным диабетом путем применения препарата «Диабетон» в комплексной терапии заболеваний пародонта. Задачи исследования: 1. Дать клинико-лабораторную оценку эффективности предложенной методики комплексного лечения хронического генерализованного пародонтита у больных сахарным диабетом II типа по данным ближайших и отдаленных результатов наблюдения в сравнении с традиционными методами терапии. 2. На основании интерпретации данных периотестометрии в динамике провести анализ качества лечения пародонтита и эффективность влияния препарата «Диабетон» на подвижность зубов у больных инсулиннезависимым сахарным диабетом. 3. Исследовать влияние препарата «Диабетон» на микроциркуляцию в тканях пародонта с использованием метода лазерной допплерографии. 4. Провести метаболическую оценку применения сахароснижающего препарата «Диабетон» у больных сахарным диабетом путем определения уровня сульфонилмочевины в десневой жидкости и нестимулированной слюне. 5. Разработать методику применения препарата «Диабетон» в комплексном лечении хронического генерализованного пародонтита у 4 больных сахарным диабетом и обосновать целесообразность ее клинического применения. Научная новизна работы. Впервые в комплексном лечении хронического генерализованного пародонтита у больных сахарным диабетом целенаправленно использован препарат «Диабетон», который принимает активное участие в энергетическом, углеводном и белковом обменах в организме. Впервые установлено, что сульфонилмочевина достигает высоких концентраций в десневой жидкости, что может быть связано с ее активным участием в качестве кофермента декарбоксилаз, участвующих в пентофосфатном пути распада глюкозы, что особенно важно, так как углеводный обмен у больных сахарным диабетом значительно нарушен. При клинической оценке показателей эффективности применения препарата «Диабетон» в комплексной терапии легкой и средней тяжести пародонтита у больных сахарным диабетом было установлено, что в течение полугода у них нормализуется окраска слизистой оболочки десны, снижаются существенно воспалительные и дистрофические процессы в тканях пародонта при хорошей гигиене полости рта. Для поддержания положительного воздействия на ткани пародонта у этих больных рекомендовано шире использовать физиотерапевтические средства, включая лазеротерапию. Местное противовоспалительное лечение пародонтита у больных сахарным диабетом необходимо проводить через каждые 3 – 4 месяца. Впервые с помощью периотестметрии установлено, что прием препарата «Диабетон» на 45,5% уменьшает подвижность зубов у больных средней степенью пародонтита на фоне сахарного диабета. Через полгода подвижность зубов не достигает исходных значений и отличается от них на 27,9%. Впервые с помощью лазерной допплерографии установлено, что уровень капиллярного кровотока в десне у больных сахарным диабетом с 5 легкой и средней степенью тяжести пародонтита значительно снижен (на 5075% от нормы) и прием препарата «Диабетон» обеспечивает низкий уровень микроциркуляции в десне, несмотря на улучшение клинического состояния пародонта. Практическая комплексного значимость лечения генерализованного легкой пародонтита работы. и у средней больных Разработана тяжести сахарным методика хронического диабетом с применением препарата «Диабетон», который уменьшает болевые ощущения в деснах и улучшает трофику тканей пародонта, способствует нормализации углеводного, белкового, минерального и энергетического обменов в организме. Научно обоснованно, что противовоспалительную местную терапию следует проводить у этих больных один раз в 3-4 месяца под контролем чистки зубов. Публикации и апробация работы. По теме диссертации опубликовано 7 научных работ, из них 1 в журнале, входящем в «Перечень изданий», рекомендованный ВАК Минобразования и науки РФ. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на XII международной научной конференции «Здоровье семьи. XXI век» (Израиль, 2008), а также на межкафедральных научных конференциях ГОУ ВПО СОГУ им. К.Л.Хетагурова. Апробация работы проведена на совместном заседании кафедры стоматологии и отдела по апробации диссертационной работы ГОУ ВПО СОГУ им. К.Л. Хетагурова Рособразования. Практическое использование полученных результатов. Итоговые результаты диссертационного исследования внедрены и используются в практике работы врачей эндокринологического центра г. Владикавказа, пародонтологического центра ГОУ ВПО СОГУ им. К.Л.Хетагурова, а также 6 в учебном процессе кафедры стоматологии ГОУ ВПО СОГУ им. К.Л.Хетагурова. Основные положения, выносимые на защиту: 1. В комплексном лечении хронического генерализованного пародонтита средней тяжести у больных сахарным диабетом II типа «Диабетон» является препаратом выбора. 2. «Диабетон», метаболические участвуя процессы в углеводном пародонта, что обмене, улучшает препятствует развитию воспалительно-дистрофических процессов. 3. Эффект от местного противовоспалительного лечения ХГП быстро прекращается и состояние пародонта возвращается к первоначальному, тогда как с применением «Диабетона» он продолжается в 3-3,5 раза дольше. Личный вклад автора в исследование. Диссертантом определены основные идеи и дизайн исследования. Автор самостоятельно провела подробный анализ литературы о современных методах лечения хронического генерализованного пародонтита, принимала участие в клиническом, биохимическом, рентгенологическом исследованиях. Курировала больных в течение всего времени наблюдения. Статистическая обработка и анализ полученных данных выполнены автором самостоятельно. На основе всего сделаны достоверные, обоснованные выводы и практические рекомендации. Объем и структура работы. Общий объем работы составляет 113 страниц стандартного компьютерного текста, содержит 7 таблиц, 19 рисунков. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Библиографический указатель содержит 111 отечественных и 87 иностранных источников. Диссертация выполнена на кафедре стоматологии ГОУ ВПО «СевероОсетинский государственный университет Хетагурова». 7 имени Коста Левановича Лабораторная часть выполнена на базе биохимической лаборатории Владикавказского научного центра РАН и Правительства Республики Северная Осетия-Алания. Номер государственной регистрации 01215154024. СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования Клиническая характеристика больных. Комплексное клиниколабораторное и функционально-диагностическое обследование было проведено у 54 больных сахарным диабетом II типа, (инсулиннезависимый сахарный диабет, ИНЗСД с ХГПС). Пациенты были в возрасте от 24 до 50 лет и давностью заболевания сахарным диабетом от 2 до 8 лет. Из всех обследованных нами больных было 16 мужчин и 38 женщин. Заболевание диабетом у всех пациентов было в стадии компенсации (сахар в крови у них не превышал 8 ммоль/л) (табл. 1). Обследуемые больные сахарным диабетом с ХГПС были разделены на две группы по схеме лечения пародонтита: первая – контрольная группа (10 человек), в которой проводили традиционную местную противовоспалительную терапию (группа контроля), и вторая – основная группа (44 человека), которым после противовоспалительной терапии проводили курс приема препарата «Диабетон» согласно инструкции, разработанной эндокринологами Центра «Диабет» (Москва): по одному драже один раз в день. Всем больным лечение начинали с санации полости рта и обучения комплексу гигиенических мероприятий. Традиционная противовоспалительная терапия заключалась в удалении над- и поддесневых зубных отложений и кюретаже карманов с последующим полированием поверхности корней зубов, покрытием их фторпротектором. Для подавления накопления 8 мягкого зубного налета больным назначали полоскание 0,06% раствором хлоргексидина в течение 1 недели. Комплексное обследование больных обеих групп проводили до лечения и в сроки: через две недели после противовоспалительной терапии, сразу после окончания курса лечения препаратом «Диабетон» (через 1,5 месяца во 2ой группе), затем через три и шесть месяцев после соответствующего лечения в группе контроля и исследуемой группе. Основная и контрольная группы были сформированы после осмотра полости рта 102 больных сахарным диабетом II типа (инсулиннезависимый), из которых 7 человек имели полные съемные протезы (давность заболевания более 15 лет), 34 чел. – бюгельные протезы на обеих челюстях (давность заболевания более 10 лет) и 11 чел. – частично съемные протезы и подвижность зубов III – IV степени. В связи с указанной адентией и значительной подвижностью зубов, которые по большей части подлежали удалению, под наблюдение и лечение было взято 54 чел. При этом учитывали давность заболевания сахарным диабетом, так, согласно данным литературы, это отражалось на тяжести изменений в пародонте. В связи с тем, что при отборе в основную и контрольную группы учитывали количество функционирующих зубов и тяжесть пародонтита, то под наблюдение и комплексное обследование было взято 54 больных диабетом второго типа. Отбор больных проводили в республиканском эндокринологическом диспансере г. Владикавказа. Основным клиническим показанием было наличие диабетической полинейропатии у больных диабетом в стадии компенсации. В связи с тем, что в эндокринологическом диспансере проводят клинико-лабораторные наблюдения и лечение больных диабетом обоих типов и различной степени тяжести, при отборе больных исходили из двух клинических показаний: компенсированная стадия диабета и заболевания пародонта. Больных диабетом специально отбирали в стадии компенсации, так в стадии декомпенсации 9 происходит обострение хронического пародонтита средней тяжести с явлениями абсцедирования (Н.А. Морева, 1996, С.Ю.Медведева, 2008). В республиканском эндокринологическом диспансере общее представление больного о действенности лечения препаратом «Диабетон» оценивали с помощью анкеты «Clinical Global Impression» (CGI), которая позволяла выявлять нежелательные побочные явления, а также оценивать по балльной шкале болевые ощущения в верхних и нижних конечностях. Больные, выбранные нами в группы наблюдения (54 чел.), имели легкие или умеренные боли (1 – 8 баллов) по шкале CGI. Кроме того, в Центре «Диабет» больным оценивали вибрационную чувствительность в кончике большого пальца обеих ног с помощью камертона «Riedel Seifert». У больных группы наблюдения эта чувствительность колебалась в пределах 7 – 8 баллов. Фактором компенсации у них была гликемия натощак в пределах 3,8 – 5,0 ммоль/л. Диабетон® MR – новая лекарственная форма гликлазида – содержит специальный гидрофильный матрикс, который регулирует высвобождение действующего вещества, что позволяет принимать этот препарат перорально один раз в сутки независимо от общей дозы. Высокая биодоступность (97%) позволяет поддерживать терапевтическую концентрацию гликлазида в крови при суточной дозе 30-120 мг. Согласно данным экспериментальных исследований (Л.В. Недосугова, 2005; К.А. Костюк, 2009), гликлазид избирательно, с высоким сродством и обратимо связывается с регуляторной субъединицей КАТФ-каналов β-клеток поджелудочной железы. Полагают, что именно этим объясняются высокая клиническая эффективность и хорошая переносимость препарата, в том числе при назначении больным пожилого возраста и пациентам с почечной недостаточностью средней тяжести. В отличие от других производных сульфонилмочевины гликлазид восстанавливает ранний пик инсулиносекреции и предотвращает избыточный выброс инсулина во второй фазе секреции. Благодаря этому риск развития гипогликемии на фоне приема препарата минимален, кроме 10 того, он сохраняет нейтральность в отношении массы тела. Помимо восстановления физиологического профиля секреции инсулина, гликлазид повышает чувствительность тканей к инсулину (в первую очередь, печени и скелетных мышц), что имеет важное значение для сохранения нормального уровня глюкозы в крови. Результаты недавно проведенных широкомасштабных исследований подтверждают высокую метаболическую эффективность новой лекарственной формы гликлазида. Так, «Диабетон» эффективен в виде монотерапии у большинства пациентов с сахарным диабетом ІІ типа, ранее принимавших один или даже два пероральных сахароснижающих препарата. Кроме того, «Диабетон» обладает способностью замедлять прогрессирование диабетической ангиопатии. Результаты, полученные при исследовании больных с диабетической ретинопатией, свидетельствуют о том, что «Диабетон» оказывает вазопротекторное действие (В.В. Полторак и соавт., 2002; А.А.Пешко, 2004). Новая лекарственная форма гликлазида-«Диабетон», несомненно, послужит основой для разработки еще более эффективных противодиабетических средств. Методы стоматологического обследования больных сахарным диабетом. В работе применялась классификация заболеваний пародонта, принятая на заседании Президиума секции пародонтологии Академии стоматологии в 2001 году. Для оценки состояния пародонта использовали клинические и рентгенологические методы, принятые в пародонтологии для постановки диагноза «пародонтит» и степени его тяжести. Клиническая оценка состояния пародонта включала в себя анализ анамнестических данных, жалоб больного, результатов осмотра полости рта в целом, зубных рядов, зубов, десневого края и измерения глубины пародонтальных карманов. Анамнестические данные состояли из данных анамнеза жизни (профессия, наследственность, перенесенные заболевания, сопутствующие 11 заболевания, способы поддержания гигиены полости рта). Особое внимание уделяли анамнезу заболевания сахарным диабетом: первые признаки, на которые обратил внимание больной, тяжесть заболевания после первых лабораторных исследований, лечебные препараты, длительность стадии компенсации заболевания диабетом, его тип и динамика течения болезни. При осмотре полости рта, помимо констатации наличия мягкого зубного налета, оценивали количественно состояние гигиены с помощью показателей гигиенического индекса Грина-Вермиллиона (Greene, Vermillion, 1964). Для оценки распространенности и интенсивности поражения тканей пародонта использовали ПМА, пародонтальный индекс Рассела (ПИ), по которому состояние пародонта в области каждого зуба оценивалось в баллах от 0 до 8 и принимались во внимание степень воспаления десны, подвижность зуба и глубина пародонтальных карманов. В сомнительных случаях ставили низшую из возможных оценок. Кровоточивость десен определяли при опросе больного и зондировании (Muhlemann). Для подтверждения диагноза использовали рентгенографию (ортопантомографию и прицельную рентгенографию для более точной диагностики глубины костного кармана и степени атрофии альвеолярной кости). При анализе рентгенограмм обращали внимание на ширину периодонтальной щели, состояние кортикальной пластины, наличие остеопороза в альвеолярной кости, степень горизонтальной атрофии межзубных перегородок. Результаты клинического исследования заносили в «Карту обследования больного». Биохимические методы исследования слюны и десневой жидкости. Целью биохимического исследования слюны и десневой жидкости было определение в них сульфонилмочевины в связи с приемом больными диабетом препарата «Диабетон». Исследования 12 проводили методом электрохемилюминисцентного анализа, используя автоматический анализатор Elecsys 2010. Исследование допплерографии. микроциркуляции В работе капиллярного кровотока был в десне использован ЛАКК-01 (НПП «ЛАЗМА», методом лазерный лазерной анализатор Москва). Прибор позволяет проводить объективную регистрацию уровня капиллярного кровотока, основанную на эффекте Допплера. Определение подвижности зубов с помощью Периотеста. Оценку подвижности зуба в лунке проводили с помощью прибора Периотеста (Schulte и соавт., 1990). Прибор компактный, выпускается фирмой «Сименс» (Германия). Статистическая обработка полученных результатов. Данные, полученные в результате исследования, были обработаны с использованием параметрических методов вариационной статистики. При обработке материала определяли: среднюю арифметическую ряда (М), дисперсию ряда – среднее квадратичное отклонение (σ), среднюю ошибку средней величины (m), критерий значимости (t) Стьюдента-Фишера для выявления существенных различий между средними величинами рядов. Вероятность значений разницы (p), разница между сравниваемыми величинами (p) считалась достоверной при р<0,05. При обработке результатов применяли компьютерные программы «Statistica», версия 5.0, Microsoft Office. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ Осмотр полости рта позволил выявить различия в тяжести течения сахарного диабета у больных II типа. В целом у них наблюдали неудовлетворительное гигиеническое состояние полости рта, а также тяжелое состояние краевого пародонта. Десна имела синюшный оттенок, десневые сосочки были отечны, а у некоторых больных гипертрофированы. Подвижность отдельных зубов была I-II степени. Пародонтальные карманы были до 5 мм, с гнойным содержимым и грануляциями. 13 Отличительной особенностью этих проявлений было то, что они носили генерализованный характер. В связи с тем, что пародонтальные карманы были достаточно глубокими, это давало основание у некоторых больных поставить диагноз «пародонтит средней тяжести». В установлении окончательного диагноза состояния пародонта мы ориентировались Рентгенологически на результаты отмечали рентгенологического выраженную обследования. неравномерную резорбцию костной ткани и межзубных перегородок от 1/3 до 1/2 их высоты, пародонтальные карманы, костные карманы, генерализованный остеопороз альвеолярной кости обеих челюстей, отсутствие компактной пластинки. Пародонтальные карманы были наиболее глубокими в области моляров. Эффективность применения препарата «Диабетон» была наглядно видна при сравнительном анализе динамики показателей, отражающих состояние тканей пародонта у больных сахарным диабетом, получавших и не получавших препарат в комплексном лечении хронического пародонтита. У больных, не получавших препарат «Диабетон» эффект от местной терапии закончился практически к полутора месяцам. Состояние тканей пародонта у них быстро возвращалось к исходному, и, ориентируясь на значения клинических индексов уже через 3-4 месяца этим больным требовалось повторение местного лечения. Совсем иная клиническая картина была у больных сахарным диабетом, получавших препарат «Диабетон». Все клинические показатели состояния пародонта были в те же сроки наблюдения значительно лучше, чем у больных, не получавших препарат «Диабетон». Даже по истечении полугода они не достигали исходного значения, хотя приближались к ним. Так, ИГ был ниже исходного на 18,7%, ПИ – на 16,4%, ИДК – на 22,5%, ПМА – на 17,3%. Данные клинических индексов состояния пародонта приведены в таблице 1. Из таблицы следует, что до лечения (местная терапия и применение препарата «Диабетон») у больных сахарным диабетом, взятых 14 нами на лечение, были выраженные воспалительно-дистрофические процессы в пародонте, а уровень гигиены полости рта был очень плохим. Различия в значениях клинических индексов по сравнению с 1-й группой в этот период составили по ГИ – 6,1%; по ПИ- 8,2%; по ИДК – 36%. Наиболее высокий процент улучшения клинических показателей приходится на индекс кровоточивости десны. Это означает, что произошли положительные сдвиги как в структуре десны, так и в состоянии сосудов микроциркуляторного русла. Последнее будет нами оценено с помощью лазерной допплерографии капиллярного кровотока. Таблица 1 Клинические показатели состояния пародонта у больных сахарным диабетом Сроки наблюдения Клинические Инде показатели ксы Через 1,5 мес. Через 3 мес. Через 6 мес. До 1 гр. лече2 гр. (контр. 1 гр. 2 гр. 1 гр. 2 гр. ния (иссл.) ) 1,68± Индекс ИГ 3,82 0,94± 2,5± 3,25 3,1± 0,50 3,01± гигиены усл. ± 0,03 0,24 ± 0,22 р<0,00 0,72 полости рта ед. 0,11 р<0,01 р<0,001 0,67 р<0,01 1 Папиллярно41,6± 44,7± 57,4 48,2± 48,1± 52,7± маргинально 58,7 0,04 0,12 ± 0,71 ПМА 0,14 0,30 ± р<0,001 p<0,001 0,51 р<0,001 % р<0,00 р<0,0 альвеолярны 0,42 р1<0,00 р1<0,00 р<0, р1<0,00 1 01 й индекс 1 1 05 1 4,58± 4,81± 5,92± 6,10± ПИ 7,10 5,50± 0,06 0,42 6,90 0,12 Пародонталь 0,15 усл. ± 0,14 р<0,01 р<0,01 ± р<0,01 -ный индекс р<0,0 ед. 0,42 р<0,01 р1<0,00 р1<0,00 0,05 р1<0,00 5 1 1 1 0,61± 1,04± Индекс ИКД 2,17 1,69± 0,04 2,32 1,67± 2,3± 0,09 кровоточиво усл. ± 0,18 р<0,001 ± 0,08 0,6 р<0,001 сти десен ед. 0,14 р<0,05 р1<0,00 0,18 р1<0,05 р1<0,05 1 р - достоверность по сравнению с исходным значением (до лечения). р1 – достоверность по сравнению с 1 группой 15 Что касается состояния десны, то, по-видимому, сказалось воздействие гликлазида и на белковый обмен. Корректное подтверждение такого предположения может быть найдено только в морфологическом исследовании, проведение которого не входило в задачи нашего исследования. Несомненно, не последнюю роль в процессах восстановления структуры десны могла сыграть и улучшенная трофика нервного аппарата десны (следовательно, и нервной регуляции обмена в тканях пародонта), т.е. это то, на что непосредственно направлено действие препарата «Диабетон». С началом приема препарата «Диабетон» (во 2-й группе) с помощью биохимических исследований определяли уровень концентрации гликлазида в ротовой и десневой жидкости. Результаты динамического наблюдения приведены в таблице 2, из которой следует, что в десневой и ротовой жидкости наибольшую концентрацию сульфонилмочевина достигала через шесть часов, затем шло резкое снижение концентрации ее в исследуемых жидкостях. К концу второй недели наблюдения показатели концентрации стабилизировались и были приблизительно на одном уровне. Выявленную нами закономерность, по- видимому, можно объяснить тем, что сульфонилмочевина участвует в углеводном обмене. Как известно, у больных сахарным диабетом в значительной степени и рано начинают проявляться признаки нарушений в углеводном обмене в связи с недостатком инсулина в крови. Следует полагать, что резкое снижение концентрации сульфонилмочевины в десневой и ротовой жидкости объясняется его активным включением в углеводный обмен. Эффективность применения в комплексном лечении средней тяжести хронического генерализованного пародонтита у больных сахарным диабетом определяли, прежде всего, на основании анализа клинической характеристики состояния тканей пародонта в 1-й (контрольной) группе и во 2-й – прошедшей курс лечения препаратом «Диабетон». 16 Таблица 2 Концентрация (нг/мл) сульфонилмочевины в десневой и ротовой жидкостях при приеме препарата «Диабетон» у больных хроническим генерализованным пародонтитом и сахарным диабетом (n=44) Объект исслед. Сроки наблюдения 1 час 2 часа 6 1 3 5 7 час. сут. сут. сут. сут. Десневая следы 14,1±0,8 41,8± 25,4± 23,2± 22± 21,8± жидкость 1,7 0,8 1,2 0,8 0,8 р< р< 0,001 0,001 Нестимул. 10,2± 33,2± 35,3± 29,8± 27,1± 19,4± 18,0± слюна 1,8 1,9 1,3 1,4 0,4 0,9 1,1 р< р< р< 0,001 0,01 0,001 p – достоверность по сравнению с предыдущим показателем 12 14 конец сут. сут. курса 20,5± 19,7± 15,2± 0,8 0,4 0,3 р< 0,001 12,7± 10,7± 15,8± 0,9 0,9 1,2 р< р< 0,01 0,01 Через 1,5 месяца больные были вызваны для осмотра полости рта и определения клинических индексов, вызывались все больные сахарным диабетом, которые после местной терапии как получали, так и не получали препарат «Диабетон», а выполняли общие рекомендации, включая по гигиене полости, и оставались в стадии компенсации основного своего заболевания под наблюдением эндокринологов в Центре «Диабет». У этих больных, не получавших «Диабетон», сохранялись жалобы на ухудшенное зрение (ретинопатия), онемение в кончиках пальцев рук и ног (полинейропатия), но в полости рта они отмечали состояние комфорта: исчез запах изо рта, значительно уменьшилась кровоточивость десен. Во второй группе больных сахарным диабетом, которые сразу по окончании местных противовоспалительных мероприятий стали принимать препарат «Диабетон», клиническая картина и общее состояние существенно отличались от больных первой группы. Прежде всего, все больные отмечали исчезновение потери чувствительности в пальцах рук и ног. Это было, собственно то, ради чего и был разработан препарат «Диабетон», т.е. препарат действительно оказался лечебным в отношении полинейропатии. Этого 17 следовало ожидать, так как в нем заложены очень высокие концентрации гликлазида, что увеличивало их проникающую способность при всасывании из кишечника. Что касается уплотнения десны (маргинальной), то это отразилось на величине подвижности зубов: она стала значительно меньше. Результаты количественного измерения этого показателя с помощью Периотеста приведены в таблице 3. Таблица 3 Средние значения (M ± m) периотестметрии (усл. ед.) у больных сахарным диабетом при лечении хронического генерализованного пародонтита средней тяжести Группы Сроки наблюдения наблюдения до лечения через 1,5 мес. через 3 мес. через 6 мес. Первая (контрольная) 19,3 ± 2,15 12,5 ± 1,9 17,2 ± 1,1 18,9 ± 2,9 Вторая 10,5 ± 1,7 11,8 ± 2,9 13,9 ± 1,1 (Диабетон) 19,3 ± 2,15 р 0,01 р 0,05 р 0,05 р – достоверность различий до и после приема препарата "Диабетон" Через 3 месяца результаты осмотра и функционально-диагностического исследования были значительно хуже в 1-й группе больных. Во 2-й группе также появилась кровоточивость десен, на которую стали жаловаться некоторые больные. Однако, 5 человек из 2-й группы (14,6%) не предъявляли жалоб на кровоточивость десен в этот период. Через 6 месяцев в группе контроля наблюдали кровоточивость десны, серозно-гнойный экссудат и увеличение подвижности зубов; постепенно все возвращалось к состоянию до лечения. Однако рентгенологически отмечали отсутствие остеопороза в альвеолярной части обеих челюстей. Такова была общая динамика состояния пародонта у больных сахарным диабетом, имеющих среднюю степень тяжести пародонтита. Очевидно, что происходило приближение значений клинических индексов к исходным и ухудшение клинической картины к 6 месяцам. Эти наблюдения ставили на повестку дня вопрос об оказании стоматологической помощи больным сахарным диабетом с использованием других лечебных средств, и в 18 частности физиотерапевтических. Что же касается больных сахарным диабетом, которые не принимали препарат «Диабетон», то им стоматологическая помощь в виде местной противовоспалительной терапии и физиотерапии требовалась всем больным уже к 3 месяцам наблюдения (или 4,5 от начала обследования). Таким образом, можно сказать, что больным сахарным диабетом следует наблюдаться у стоматолога каждые 3-4 месяца. Изменение в интенсивности капиллярного кровотока у больных хроническим генерализованным пародонтитом и сахарным диабетом в процессе комплексного лечения с применением препарата «Диабетон». В связи с тем, что при сахарном диабете развиваются микроангиопатии, представляло значительный интерес исследовать состояние микроциркуляции в тканях пародонта. Результаты допплерофлоуметрии в группе больных хроническим генерализованным пародонтитом и сахарным диабетом, которые принимали препарат «Диабетон», представлены в таблице 4. Применение препарата «Диабетон» в комплексном лечении хронического генерализованного пародонтита у больных сахарным диабетом позволило существенно изменить капиллярный кровоток в тканях пародонта. После проведенного курса лечения наблюдали достоверное снижение показателя микроциркуляции (ПМ): на 56,6% в маргинальной зоне десны и на 21,5% - в прикрепленной десне. При проведении лазерной допплерографии было установлено исходное различие в состоянии уровня капиллярного кровотока в исследуемых зонах: в маргинальной десне исходные значения были в пределах 14 – 9 усл. ед., в прикрепленной – в пределах 17 – 12 усл. ед. Но еще более существенными различия определялись после приема препарата «Диабетон»: в маргинальной десне ПМ колебался в пределах 12 – 8 усл. ед. Низкие значения ПМ в маргинальной десне нами были отмечены у 37,9% больных. Достигнутый эффект воздействия на микроциркуляцию в пародонте в результате приема препарата «Диабетон» был не столь продолжительным. 19 Клинически через 6 месяцев отмечали отек десневых сосочков. Этот непродолжительный эффект объясняется выраженными структурными нарушениями в микроциркуляторной сети десны. В целом уровень капиллярного кровотока был существенно ниже нормы (20 усл. ед. – Е.К. Кречина, 1996). Таблица 4 Показатели микроциркуляции (усл. ед.) у больных средней тяжести хронического генерализованного пародонтита и сахарным диабетом в стадии компенсации Область исследования маргинальная десна прикрепленная десна до приема "Диабетон" 10,6 ± 2,1 через 6 мес. до приема через 6 мес. после приема "Диабетон" после приема 14,6 ± 1,3 15,8 ± 1,1 12,4 ± 1,5 р 0,001 р 0,05 р – достоверность различий ПМ до и после приема препарата Диабетон. Можно «Диабетон» заключить, сказался что положительный на обменных процессах эффект от в тканях препарата пародонта. Полученный нами обнадеживающий результат у больных сахарным диабетом и пародонтитом средней тяжести позволяет нам рекомендовать препарат «Диабетон» к широкому применению в стоматологии, тем более, что все больные сахарным диабетом находятся на диспансерном наблюдении у эндокринолога. ВЫВОДЫ: 1. Применение препарата «Диабетон» в комплексном лечении у больных с хроническим генерализованным пародонтитом средней тяжести на фоне сахарного диабета в стадии компенсации позволяет на срок до шести месяцев стабилизировать деструктивные процессы в челюстной кости при хорошем состоянии гигиены полости рта. 2. При использовании в комплексном лечении хронического генерализованного пародонтита у больных сахарным диабетом второго типа 20 препарата «Диабетон» максимальная концентрация сульфонилмочевины в десневой жидкости, нестимулированной слюне наблюдается от начала первого приема через шесть часов. 3. Через две недели приема препарата «Диабетон» концентрация сульфонилмочевины на 45% становится меньше в десневой жидкости и в 3 раза меньше – в ротовой жидкости. 4. Через шесть месяцев после комплексного лечения хронического генерализованного пародонтита у больных сахарным диабетом с применением препарата «Диабетон» клинические индексы остаются ниже исходных значений: ИГ – на 18,7%, ПМА – на 17,3%, ПИ – на 16,4%, ИДК – на 22,5%. 5. При средней степени тяжести хронического генерализованного пародонтита у больных сахарным диабетом местная противовоспалительная терапия по данным периотестметрии уменьшает подвижность зубов в среднем на 21% и через 1,5 месяца подвижность зубов возвращается к исходному состоянию, а после приема препарата «Диабетон» подвижность зубов уменьшается на 39,5% и через шесть месяцев отличается от исходного на 28,7%. 6. Уровень капиллярного кровотока в десне у больных сахарным диабетом существенно снижен, особенно в маргинальной десне: в тричетыре раза по сравнению с нормой. После приема препарата «Диабетон» эта закономерность сохраняется, и капиллярный кровоток остается сниженным на 65% в маргинальной десне; в прикрепленной десне уровень капиллярного кровотока после приема препарата «Диабетон» становится ниже на 18,3%. ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ: 1. Лечение хронического генерализованного пародонтита средней тяжести у больных сахарным диабетом следует проводить на фоне приема специальных средств, назначаемых эндокринологом. 21 2. При сахарном генерализованным диабете пародонтитом у больных необходимо хроническим проводить местное противовоспалительное лечение один раз в три – четыре месяца и обязательно контролировать в эти сроки качество чистки зубов. 3. Для повышения эффективности лечения хронического генерализованного пародонтита средней тяжести у больных сахарным диабетом обоих типов в стадии компенсации целесообразно проводить лечение препаратом «Диабетон» (1 драже 1 р. в день). 4. Эффективность лечения препаратом «Диабетон» контролировать определением клинических индексов с использованием лазерной допплерографии. СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ 1. Роль иммуновоспалительной активации в развитии воспалительных заболеваний пародонта у больных сахарным диабетом / Д.К. Льянова, С.А. Авдольян, В.М. Слонова, А.И. Галабуева, Л.А. Дзагурова, М.А. Баллаева // Вестник Российского университета дружбы народов. – 2008. – № 2, -С. 2932. 2. Автоматизированная компьютерная программа «Диаст» в комплесном лечении пародонтита / В.М. Слонова, Д.К. Льянова, Л.А. Дзагурова, А.И. Галабуева, С.А. Авдольян // Материалы XII международной научной конференции «Здоровье семьи. XXI век». – Израиль, 2008. – С.252253. 3. Роль иммуновоспалительной активации в развитии воспалительных заболеваний пародонта у больных сахарным диабетом / Д.К. Льянова, Л.А. Дзагурова , А.И. Галабуева, В.М. Слонова, Л.В. Цокова // Сборник научных трудов Центра социально-гуманитарного образования СОГУ. – Владикавказ, 2008. – С.156-161. 4. Аномалии развития уздечек губ, языка. Хирургические методы их 22 устранения, ортодонтическое лечение / С.А. Авдольян, Д.К. Льянова, В.М. Слонова, Б.М. Хетагурова, Л.А. Дзагурова // Вопросы современной стоматологии. МГМСУ. – М., 2008. – С.239-240. 5. Сравнительная характеристика применения магнитно-лазерной терапии в комплексном лечении хронического генерализованного пародонтита с использованием автоматизированной компьютерной системы «Диаст» /В.М. Слонова, Д.К. Льянова, Л.А. Дзагурова, А.И. Галабуева //Вопросы современной стоматологии. МГМСУ. – М., 2008. – С.231-233. 6. Современные препараты местной терапии пародонтита легкой степени тяжести /Д.К. Льянова, Л.А. Дзагурова, А.И. Бекмурзова, В.М. Слонова// Актуальные вопросы интервенционной радиологии. СОГУ им. К.Л. Хетагурова. – Владикавказ, 2009 г. С. 154-161. 7. Эффективность применения препарата «Диабетон» в комплексном лечении воспалительных заболеваний пародонта / Д.К. Льянова, В.М. Слонова, А.И. Бекмурзова, Л.А. Дзагурова// Актуальные вопросы интервенционной радиологии. СОГУ им. К.Л. Хетагурова. – Владикавказ, 2009 г. – С. 171-173. СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ ИГ - индекс гигиены; ИКД - индекс кровоточивости десен; ИНЗСД - инсулинонезависимый сахарный диабет; МД - маргинальная десна; МПВТ - местная противовоспалительная терапия; ПД - прикрепленная десна; ПГПР - профессиональная гигиена полости рта; ПИ - пародонтальный индекс; ПК - пародонтальный карман; ПМ - показатель микроциркуляции; ПМА - папиллярно-маргинально-альвеолярный индекс; СД - сахарный диабет; ХГП - хронический генерализованный пародонтит; ХГПЛ - хронический генерализованный пародонтит легкой тяжести; ХГПС - хронический генерализованный пародонтит средней тяжести. 23 24