Информация для медицинских организаций, вступающих в ОМС

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Челябинской области
Информация для медицинских
организаций, впервые
включенных в Реестр МО
Челябинской области на 2016
год
Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Челябинской области
Механизмы взаимодействия участников ОМС
Застрахованное
лицо
Финансирование СМО
по дифференцированному
подушевому нормативу
СМО
Договор о финансовом
обеспечении ОМС
Контроль за деятельностью СМО
Органы управления
здравоохранением
Стратегия развития
Организация оказания
медицинской помощи
Территориальная
программа ОМС
Оплата страхового случая
согласно реестрам
Договор между СМО и МО
Контроль за деятельностью МО
Медицинские
организации
ТФОМС
Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Челябинской области
В соответствии со ст. 2 ч.15 ФЗ-326 «Об
обязательном медицинском
страховании в РФ»:
Медицинские организации,
направившие в территориальный
фонд до 01.09.2015 г. уведомление об
осуществлении деятельности в сфере
обязательного медицинского
страхования, включены в реестр
медицинских организаций на 2016 г.
Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Челябинской области
В соответствии с ч.2 ст. 20 ФЗ – 326 «Об
обязательном медицинском страховании в РФ»,
медицинские организации в сфере ОМС обязаны:
1) бесплатно оказывать застрахованным лицам медицинскую помощь в рамках программ обязательного
медицинского страхования;
2) вести в соответствии с настоящим Федеральным законом персонифицированный учет сведений о медицинской
помощи, оказанной застрахованным лицам;
предоставлять страховым медицинским организациям и территориальному фонду сведения о застрахованном
лице и об оказанной ему медицинской помощи, необходимые для проведения контроля объемов, сроков,
качества и условий предоставления медицинской помощи;
3)
4) предоставлять отчетность о деятельности в сфере обязательного медицинского страхования в порядке и по
формам, которые установлены Федеральным фондом;
5) использовать средства обязательного медицинского страхования, полученные за оказанную медицинскую
помощь, в соответствии с программами обязательного медицинского страхования;
6) размещать на своем официальном сайте в сети "Интернет" информацию о режиме работы, видах оказываемой
медицинской помощи;
7) предоставлять застрахованным лицам, страховым медицинским организациям и территориальному фонду
сведения о режиме работы, видах оказываемой медицинской помощи, а также показателях доступности и
качества медицинской помощи, перечень которых устанавливается в территориальной программе обязательного
медицинского страхования.
Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Челябинской области
В соответствии с ФЗ-326 «Об обязательном медицинском
страховании в РФ», приказом Министерства здравоохранения
РФ от 24.12. 2012 г. № 1355н «Об утверждении формы типового
договора на оказание и оплату медицинской помощи по
обязательному медицинскому страхованию»:
Медицинские организации,
осуществляющие деятельность в
сфере ОМС, заключают
договоры со всеми СМО,
осуществляющими деятельность
в сфере ОМС Челябинской
области.
Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Челябинской области
Реестр страховых медицинских организаций, осуществляющих деятельность
в системе ОМС на территории Челябинской области в 2016 году
№
Наименование СМО
Юридический адрес
Фактический адрес
ФИО
руководителя
Телефон
1
ООО СМК "Астра-Металл"
E-mail:
astram@astrametall.ru
455045, Чел. область,
Магнитогорск
ул. Завенягина
д.1 корп.2
455045, Чел. область,
г.Магнитогорск
ул. Завенягина
д.1корп.2
Панов
Антон
Юрьевич
(3519) 43-80-50,
43-80-55
43-80-56 (факс),
горячая линия:
8 800 200 00 71
2
Екатеринбургский филиал
АО "Страховая компания»
СОГАЗ-МЕД»
E-mail:
perevedenceva@sogazmed.ru
117429, г. Москва, ул.
Наметкина,
д. 16
620075,
г.Екатеринбург,
ул.Куйбышева,95Ман
тусов Дмитрий
Сергеевич
Переведенцева
Наталья
Васильевна
(343)-379-27-28
379-27-29
Екатеринбург;
(35146) 3-42-22
(тел/ф.)2-35-81
Снежинск
3
Филиал ООО СК
"Ингосстрах-М" в г.
Челябинск
E-mail:
igsm-zam@chel.surnet.ru
117997, г. Москва,
ул. Пятницкая, 12, стр.2
454091, г. Челябинск
ул. Свободы,
153А-300
Вострикова
Лариса
Александровна
(351) 266-59-61
4
Челябинский филиал ООО
СМК "РЕСО-Мед»
E-mail:
634872@mail.ru
142500,
Московская область,
г. Павловский Посад,
ул. Урицкого, 26
454048
г.Челябинск
Пр. Победы,
168-326
Зиновьева
Надежда
Владимировна
351) 791-62-55
(тел/факс)
5
Челябинский филиал ООО
"АльфаСтрахование-ОМС»
E-mail:
BakulevAV@alfastrah.ru
115162, г. Москва,
Шаболовка,31, стр.8
454091, г.Челябинск,
ул.Энгельса, 43
Бакулев
Алексей
Викторович
(351) 225-35-17,
горячая линия:
8 800 555 10 01
Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Челябинской области
В соответствии с ФЗ-326 «Об обязательном
медицинском страховании в Российской
Федерации»:
Медицинские организации не имеют
права в течение года, в котором они
осуществляют деятельность в
сфере обязательного медицинского
страхования, выйти из числа
медицинских организаций,
осуществляющих деятельность в
сфере ОМС.
Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Челябинской области
Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Челябинской области
В соответствии со ст.15 ч.4 ФЗ-326 «Об обязательном медицинском
страховании в Российской Федерации»
Ликвидации
медицинской
организации
Утраты права
на
осуществление
медицинской
деятельности
Медицинская
организация
исключается
из Реестра в
случаях:
Направления в
ТФОМС уведомления
об исключении из
реестров МО до
заключения
договоров со СМО на
оказание и оплату
медицинской
помощи
Случаев
банкротства
или иных,
предусмотренн
ых
законодательст
вом РФ
Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Челябинской области
В соответствии с Приказом Министерства здравоохранения и
социального развития РФ от 28.02.2011 г. № 158
«Об утверждении правил обязательного медицинского страхования»
(Правилами ОМС):
Распределение
объемов
предоставления
медицинской помощи между СМО и МО
осуществляется Комиссией по разработке
территориальной программы ОМС.
Оплата
медицинской
помощи,
оказанной
застрахованным лицам, осуществляется только
в пределах объемов, установленных Комиссией
и по тарифам, действующим в сфере ОМС на
территории Челябинской области.
Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Челябинской области
Приказ ФФОМС от 07.04.2015 № 79 «Об утверждении общих принципов
построения и функционирования информационных систем и порядка
информационного взаимодействия в сфере обязательного медицинского
страхования»
Приказ ТФОМС Челябинской области и МЗ Челябинской области от
27.01.2015 № 92/37/1 «Об утверждении Правил информационного
взаимодействия при ведении персонифицированного учета медицинской
помощи, оказанной застрахованным лицам в сфере ОМС Челябинской
области» (ред. от 17.08.2015).
Информационное взаимодействие осуществляется через транспортную
систему ТФОМС Челябинский области «Медис-транспорт». Программное
обеспечение доступно на сайте ТФОМС Челябинской области по адресу
http://foms74.ru/page/medis-transport
Информационный обмен осуществляется в пределах защищённой сети,
построенной по технологии VipNet компании «Инфотекс».
Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Челябинской области
Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Челябинской области
МО необходимо
организовать межсетевое
взаимодействие с сетью
VipNet ТФОМС Челябинской
области № 776
В случае отсутствия у МО
собственной сети VipNet
необходимо приобрести
программное обеспечение
VipNet Client.
Все мероприятия по
присоединению к защищённой сети
проводятся с участием
специалистов ТФОМС Челябинской
области. Приобрести VipNet Client
можно у любого партнёра компании
«Инфотекс», список партнёров
доступен по ссылке
http://www.infotecs.ru/partners/list
Оплата медицинской помощи
медицинским организациям
производится страховыми
медицинскими организациями на
основании предъявленных счетов и
расчетных ведомостей,
сформированных по данным
персонифицированного учета
сведений об оказанной
медицинской помощи.
Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Челябинской области
Механизм информационного взаимодействия
Медицинские
организации
ТФОМС
Медицинские
организации
Страховые
медицинские
организации
• Направляют файлы персонифицированного учета медицинских услуг,
оказанных по программе ОМС в ТФОМС Челябинской области.
• выполняет форматно-логический контроль записей файлов и
идентификацию страховой принадлежности застрахованного лица;
• формирует и направляет в медицинские организации протоколы обработки
записей файлов, с указанием кодов ошибок (при их наличии), которые МО
исправляют и повторно отправляют в ТФОМС (при необходимости)
• Направляют файлы персонифицированного учета в СМО для контроля и
последующей оплаты.
• формируют и направляют в медицинские организации протоколы обработки
записей файлов, с указанием кодов ошибок (при их наличии), которые МО
исправляют и повторно отправляют в ТФОМС.
• направляют файлы персонифицированного учета медицинских услуг в
ТФОМС Челябинский области.
Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Челябинской области
Механизм взаимодействия со страховыми медицинскими
организациями в части оплаты медицинской помощи
.
Расчеты со страховыми медицинскими
организациями за оказанную медицинскую
помощь производятся по принципу аванс расчет.
Заявка на авансирование, а также счет и
расчетная ведомость для окончательного
расчета подается медицинской организацией
в страховую медицинскую организацию в
сроки, установленные договором на оказание
и оплату медицинской помощи по ОМС
Важно!!! Медицинская организация ведет
раздельный
учет
по
операциям
со
средствами обязательного медицинского
страхования.
Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Челябинской области
В соответствии со ст.34 ч.8 ФЗ-326 «Об обязательном медицинском страховании в
Российской Федерации»:
Оплата за медицинскую помощь, оказанную в объеме
базовой программы ОМС, лицам, застрахованным в иных
субъектах Российской Федерации, осуществляется по
системе межтерриториальных расчетов.
Для оплаты медицинской помощи, оказанной гражданам,
застрахованным в иных субъектах РФ медицинским
организациям необходимо заключить договор с ТФОМС
Челябинской области на оказание и оплату медицинской
помощи лицам, застрахованным за пределами
Челябинской области.
Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Челябинской области
Приказ ФФОМС от 01.12.2010 года № 230
«Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов,
сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС»
СМО и ТФОМС осуществляют контроль объемов, сроков, качества и условий
предоставления медицинской помощи застрахованных лицам путем
проведения медико – экономического контроля,
медико –
экономических экспертиз и экспертиз качества медицинской помощи.
При выявлении нарушений в оказании медицинской помощи к МО
применяются финансовые санкции в соответствии с Перечнем нарушений,
утвержденным Тарифным соглашением в сфере ОМС от 27.01.2015
№
14-ОМС и являющимся приложением к Договору.
,
Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Челябинской области
Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Челябинской области
В соответствии приказом ФФОМС от 16.04.2012 г. № 73 «Об
утверждении положений о контроле за деятельностью СМО и МО в
сфере ОМС территориальными фондами ОМС»:
- Контроль за использованием средств ОМС медицинскими
организациями осуществляется ТФОМС в соответствии с
Положением о контроле за использованием средств ОМС
медицинскими организациями, утвержденным Приказом
Федерального
фонда
обязательного
медицинского
страхования № 73.
- Использование средств ОМС, полученных МО за оказанную
медицинскую помощь, осуществляется в соответствии со
структурой тарифа, установленной ч.7 ст.35 ФЗ-326,
Территориальной программой государственных гарантий и
Тарифным соглашением. Использование средств ОМС не по
назначению расценивается как нецелевое
Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Челябинской области
Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Челябинской области
При выявлении нецелевого использования средств ОМС:
ФЗ - 326 «Об обязательном
медицинском страховании в
РФ» ч. 9 ст. 39
Кодекс РФ об административных
правонарушениях
ст. 15.14
Уголовный кодекс РФ
ст. 285.2.
• МО уплачивает в бюджет ТФОМС штраф в размере 10 % от
суммы нецелевого использования средств и пени в размере 1/300
ставки рефинансирования ЦБ РФ, действующей на день
предъявления санкций, от суммы нецелевого использования
указанных средств за каждый день просрочки. Средства,
использованные не по целевому назначению, МО возвращает в
бюджет ТФОМС в течение 10 рабочих дней со дня предъявления
ТФОМС соответствующего требования;
• влечет наложение
административного штрафа;
• привлечение к уголовной
ответственности.
Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Челябинской области
Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Челябинской области
Отчеты, предоставляемые медицинскими организациями в ТФОМС Челябинской области
№
Наименование отчетной
формы
Периодичность сдачи
отчетов
1
«Сведения о работе
медицинских организаций
в сфере ОМС» 14-мед
(ОМС)
1 раз в 6 месяцев
срок: за 6 мес. – на 35
день после отчетного
периода; за год - до
10 марта след. года
2
«Отчет о деятельности
медицинской организации
в сфере обязательного
медицинского
страхования» (форма 2)
1 раз в месяц до 15
числа месяца
следующего за
отчетным
3
Ф-МПП
1 раз в квартал до 25
числа месяца
следующего за
отчетным
4
«Задолженность
медицинской организации
по заработной плате»
1 раз в месяц до 20
числа месяца
следующего за
отчетным
Ответственное
подразделение
ТФОМС
Ответственный
за отчетную
форму
Болодурина
Ирина
Анатольевна
211-57-89
Отдел
финансирования
ОМС
Начальник
отдела:
Полтавская
Анастасия
Евгеньевна
211-06-48
Чекотило
Татьяна
Михайловна
211-58-16
Носкова
Наталья
Ефиногеновна
211-57-89
Болодурина
Ирина
Анатольевна
211-57-89
Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Челябинской области
№
5
6
7
Наименование отчетной
формы
Периодичность
сдачи отчетов
«Сведения о поступлении и
расходовании средств ОМС
медицинскими
организациями»
14-ф (ОМС)
1 раз в квартал
до 25 числа
месяца
следующего за
отчетным;
Годовая – до 1
марта года
следующего за
отчетным
«Отчет о деятельности
медицинской организации в
сфере обязательного
медицинского страхования»
(форма 1)
1 раз в месяц до
15 числа месяца
следующего за
отчетным
«Отчет об остатках средств
ОМС»
1 раз в месяц
до 9 числа
месяца
следующего за
отчетным
Ответственное
подразделение
ТФОМС
Центральная
бухгалтерия
Главный
бухгалтер:
Балаткина
Елена
Анатольевна
211-57-09
Ответственный
за отчетную
форму
Сафронова
Галина
Михайловна
8(351)211-56-25
Карелина Анна
Владимировна
8(351)211-56-05
Карелина Анна
Владимировна
8(351)211-56-05
Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Челябинской области
№
Наименование отчетной
формы
Периодичность сдачи
отчетов
8
«Отчет об исполнении по
контрактам/
обязательствам на
поставку лекарственных
средств и изделий
медицинского назначения,
приобретенных за счет
средств ОМС»
Акт передачи информации
о проведенных закупках
лекарственных средств и
изделий медицинского
назначения за счет средств
ОМС»
Мониторинг закупок
ЛС и ИМН ведется
сайте ТФОМС в
постоянном режиме.
1 раз в месяц
заполняется отчет в
эл.виде до 15 числа
месяца следующего за
отчетным;
1 раз в квартал до 15
числа месяца
следующего за
отчетным в эл. виде и
на бумажном носителе
1 раз в квартал до 15
числа месяца
следующего за
отчетным
Ответственное
подразделение
ТФОМС
Отдел
тарифной
политики
Начальник
отела:
Бушуева
Светлана
Юрьевна
211-49-34
Ответственный
за отчетную
форму
Толстых Елена
Игоревна
8(351)211-58-17
эл. адрес
lekoms@foms74.r
u
Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Челябинской области
№
Наименование отчетной формы
Периодичность
сдачи отчетов
Ответственное
подразделение
ТФОМС
9
Форма отчетности о заработной
плате работников медицинских
организаций в сфере ОМС
(форма №65)
1 раз в месяц до 25
числа месяца
следующего за
отчетным
Боякова Алла
Евгеньевна
211-57-86
10
Форма отчетности о заработной
плате работников медицинских
организаций в сфере ОМС
(форма №65)
1 раз в месяц до 15
числа следующего
за отчетным
Панафидин Максим
Владимирович
211-57-86
11
Информация о наличии
кредиторской задолженности у
медицинских организаций,
осуществляющих свою
деятельность в сфере ОМС
1 раз в месяц до 20
числа месяца
следующего за
отчетным
12
Сведения о ресурсном обеспечении
и оказании медицинской помощи
населению (форма №62)
1 раз в квартал до
25 числа
следующего за
отчетным в эл. виде
и до 10 числа
следующего месяца
на бумажном
носителе
Плановоэкономический
отдел
Начальник отдела:
Куценко Екатерина
Александровна
211-56-89
Ответственный
за отчетную
форму
Гладышева Ольга
Анатольевна
211-57-86
Колистратова
Екатерина
Андреевна
211-57-86
Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Челябинской области
№
Наименование отчетной формы
Периодичность
сдачи отчетов
13
Сведения о ресурсном обеспечении и
оказании медицинской помощи
населению (форма №62)
1 раз в квартал до
25 числа
следующего за
отчетным в эл.
виде и до 10
числа
следующего
месяца на
бумажном
носителе
14
«Сведения о заработной плате по
категориям медицинских работников
в разрезе видов медицинской
помощи»
Отчет на сайте (Приказ №199 от
14.03.2014 г.)
1 раз в квартал до
20 числа
следующего за
отчетным
15
«Отчет о деятельности медицинской
организации в сфере обязательного
медицинского страхования» (форма
3)
1 раз в месяц до
15 числа месяца
следующего за
отчетным
Ответственное
подразделение
ТФОМС
Ответственный
за отчетную
форму
Инсарский
Сергей
Борисович
211-57-86
Плановоэкономический отдел
Начальник отдела:
Куценко Екатерина
Александровна
211-56-89
Отдел по работе со
страховыми
медицинскими
организациями и
медицинскими
организациями
Бойченко
Марина
Владимировна
211-06-43
Шарипова
Халида
Абдулхаевна
211-57-86
Крохалева
Наталья
Александровна
8(351)211-06-47
Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Челябинской области
Перечень нормативно-правовых актов,
необходимых для работы в ОМС:
Федеральный закон РФ от 29.11.2010 г.
№ 326 – ФЗ «Об обязательном
медицинском страховании в Российской Федерации»;
Федеральный закон РФ от 21.11.2011 г.
№ 323 – ФЗ «Об основах
охраны здоровья граждан в Российской Федерации»;
Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от
28.02.2011 г. № 158 «Об утверждении правил обязательного
медицинского страхования»;
Приказ ФФОМС от 16.04.2012 г. № 73 «Об утверждении положений о контроле за
деятельностью страховых медицинских организаций и медицинских организаций
в сфере обязательного медицинского страхования территориальными фондами
обязательного медицинского страхования»;
Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Челябинской области
Перечень нормативно-правовых актов,
необходимых для работы в ОМС:
Тарифное соглашение № 14-ОМС в сфере обязательного медицинского страхования
Челябинской области от 27.01.2015 (с внесенными дополнениями и изменениями);
Постановление Правительства Челябинской области от 24.12.2014 г.
№ 735-П «О
Территориальной программе государственных гарантий бесплатного оказания
гражданам медицинской помощи в Челябинской области на 2015 год и на плановый
период 2016 и 2017 годов»;
Приказ ТФОМС Челябинской области от 18.03.2014 № 205 «Об организации ведения
мониторинга закупок, поставок и оплаты лекарственных средств и изделий
медицинского назначения, приобретенных за счет средств обязательного
медицинского страхования»;
Приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской
Федерации
от
25.01.2011
№
29н
«Об
утверждении
порядка
ведения
персонифицированного учета в сфере обязательного медицинского страхования»;
Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Челябинской области
Перечень нормативно-правовых актов,
необходимых для работы в ОМС:
Приказ ФФОМС от 26.03.2013 № 65 «Об установлении формы и порядка предоставления
отчетности о заработной плате работников медицинских организаций в сфере обязательного
медицинского страхования»:
Приказ ФФОМС от 16.08.2011 г. № 146 «Об утверждении форм отчетности»;
Приказ ФФОМС от 01.12.2010г. № 230 «Об утверждении Порядка организации и проведения
контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по
обязательному медицинскому страхованию»;
Приказ Федеральной службы государственной статистики от 15.05.2014 № 308 «Об
утверждении статистического инструментария для организации Министерства
здравоохранения Российской Федерации федерального статистического наблюдения в сфере
здравоохранения»
Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации № 1355н «Об утверждении
формы типового договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному
медицинскому страхованию»;
Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Челябинской области
Перечень нормативно-правовых актов,
необходимых для работы в ОМС:
Приложение № 1 к Дополнительному соглашению от 09.09.2015 года № 5/14-ОМС
«Размер неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи,
а также уплаты медицинской организацией штрафов за неоказание,
несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего
качества»;
Приказ ФФОМС от 07.04 2015 № 79 «Об утверждении общих принципов построения
и функционирования информационных систем и порядка информационного
взаимодействия в сфере обязательного медицинского страхования»;
Приказ ТФОМС Челябинской области и Министерства здравоохранения
Челябинской области от 27.01.2015 № 92/37/1 «Об утверждении Правил
информационного взаимодействия при ведении персонифицированного учета
медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в сфере обязательного
медицинского страхования Челябинской области» (ред. от 17.08.2015).
Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Челябинской области
СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ!