Штепо Марина Владимировна КЛИНИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ОПРЕДЕЛЕНИЯ ФЕРРИТИНА И

НА ПРАВАХ РУКОПИСИ
Штепо Марина Владимировна
КЛИНИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ОПРЕДЕЛЕНИЯ ФЕРРИТИНА И
МИКРОЦИРКУЛЯЦИИ КРОВИ У НОВОРОЖДЕННЫХ С
ПОСЛЕДСТВИЯМИ ХРОНИЧЕСКОЙ ВНУТРИУТРОБНОЙ ГИПОКСИИ
специальность 14.00.09 – педиатрия
Автореферат
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
АСТРАХАНЬ – 2009
Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего
профессионального образования «Астраханская государственная медицинская
академия Федерального агентства по здравоохранению и
социальному развитию»
Научный руководитель:
Кандидат медицинских наук, доцент Люция Анваровна Бахмутова
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук, профессор Михаил Яковлевич Ледяев
доктор медицинских наук, профессор Николай Степанович Черкасов
Ведущая организация:
ГОУ ВПО «Ставропольская медицинская академия
агентства по здравоохранению и социальному развитию».
Федерального
Защита состоится «____»__________________2009 года в______ часов на заседании диссертационного совета Д 208.005.01 при Астраханской государственной медицинской академии (414000, г. Астрахань, ул. Бакинская, 121).
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке АГМА.
Автореферат разослан «
» ________________ 2009г.
Учёный секретарь диссертационного
совета, кандидат медицинских наук,
доцент
Л.В. Заклякова
2
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ
В структуре перинатальной патологии центральное место занимает хроническая внутриутробная гипоксия, которая ведет к задержке внутриутробного
развития, нарушению процессов адаптации, возникновению патологических
состояний в неонатальном периоде у 25-97% детей, задержке психомоторного и
интеллектуального развития (Дементьева Г.М., 2003; Вarbiery V., 2005; Chiolero
A., 2005; Володин Н.Н., 2006; Шабалов Н.П., 2007). Более половины всех случаев расстройств функций ЦНС у детей раннего возраста обусловлено не
острой гипоксией в родах, а длительной хронической внутриутробной гипоксией плода (Volpe J.J., 2008; Барашнев Ю.И., 2005; Ильенко Л.И., 2008). Диагностика хронической внутриутробной гипоксии (ХВГ) в настоящее время основана на интегральной оценке антенатальных показателей: данные анамнеза матери, результаты ультразвукового исследования беременной, допплерометрии сосудов плаценты, кардиотокографии, биохимических исследований (Сидорова
И.С., Макаров И.О., 2005; Радзинский В.Е., 2006; Малевич Ю.К., Шостак
В.А.,2007). Оценка последствий внутриутробной гипоксии и степени ее тяжести у новорожденных детей чаще всего основана на клинических симптомах и
показателях кислотно-основного состояния, которые не всегда коррелируют
между собой. В связи с этим разработка современных лабораторных и инструментальных критериев тяжести последствий ХВГ для улучшения ранней диагностики, прогноза постнатальной адаптации и адекватной терапии этих состояний остается актуальной.
В этом плане представляются перспективными исследования железосодержащих белков, в частности, ферритинов, в системе мать-плацента-плод, которые могут дать информацию о метаболических процессах в фетоплацентарной системе и состоянии плода (Allen L.N., 2000; Петрова О.В., 2007; Казюкова
Т.В., Левина А.А. и соавт., 2008).
Одним из основных звеньев патогенеза и показателей тяжести гипоксии
являются микроциркуляторные нарушения в тканях организма, диагностика которых позволяет уточнить тяжесть ХВГ и прогнозировать течение постнатальной
адаптации. В этой связи интерес представляет использование лазерной допплеровской флоуметрии (ЛДФ), определяющей кожную микроциркуляцию в норме
и патологии у взрослых и детей (Mayer M., 2003; Крупаткин А.И., Сидоров В.В.,
2005). Сведения о применении ЛДФ у новорожденных единичны (Norman M.,
1993; Johnston R., 1994). Поскольку метод ЛДФ прост, доступен, безопасен и
неинвазивен, представляется возможным использование его у новорожденных
детей.
Лечение последствий хронической внутриутробной гипоксии продолжает
оставаться одной из важных проблем неонатологии и педиатрии. Все большую
популярность приобретают регуляторные методы традиционной медицины, в
том числе, гомеопатия и гомотоксикология, осмысленные с новых научных позиций. Основу данных методов составляют доказанная эффективность, безопасность, снижение опасности полипрагмазии, возможность сочетания с другими
3
методами, что особенно важно в неонатологии и педиатрии (Weiner H.L., 1996;
Castro M., 1999; Макарова А.В., 2003; Харитонова Н.А., 2003; Ильенко Л.И., Холодова И.Н., 2005; Сувальская Н.А., 2006; Кривопустов С.П., Шамугия Б.К.,2006).
Цель исследования: усовершенствовать диагностику и коррекцию последствий хронической внутриутробной гипоксии у новорожденных с использованием новых иммунохимических и инструментальных критериев ее тяжести и
включением препаратов природного происхождения в комплекс лечебных мероприятий.
Задачи исследования:
1. Изучить особенности внутриутробного периода развития и постнатальной
адаптации у доношенных новорожденных, перенесших хроническую внутриутробную гипоксию.
2. Установить диагностическую ценность исследования ферритинов в системе
мать-плацента-плод для уточнения генеза хронической внутриутробной гипоксии и прогноза неблагоприятного течения раннего неонатального периода у
новорожденных детей.
3. Провести сравнительное изучение особенностей микроциркуляции крови у
здоровых и больных новорожденных методом лазерной допплеровской флоуметрии и определить диагностическое и прогностическое значение ее показателей в
оценке последствий хронической внутриутробной гипоксии.
4. Оценить эффективность препарата природного происхождения Траумель С
при лечении гипоксического поражения ЦНС у новорожденных, перенесших
хроническую внутриутробную гипоксию.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА
Впервые при комплексном изучении концентраций ферритинов в системе
мать-плацента-плод выявлена их связь с неблагоприятным течением беременности и особенностями постнатальной адаптации новорожденных с последствиями
хронической внутриутробной гипоксии.
Впервые изучены параметры микроциркуляции крови у здоровых новорожденных методом лазерной допплеровской флоуметрии и установлена связь изменений показателей кожной микроциркуляции с перенесенной хронической внутриутробной гипоксией.
Впервые, на основании улучшения показателей микроциркуляции крови,
определенных методом лазерной допплеровской флоуметрии, доказана эффективность препарата природного происхождения Траумель С в комплексной терапии гипоксического поражения ЦНС у новорожденных, перенесших хроническую внутриутробную гипоксию.
ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ
1. Комплексное исследование ферритинов в триаде мать-плацента-плод информативно для диагностики хронической внутриутробной гипоксии, ее этиологии и
4
прогноза неблагоприятного течения неонатальной адаптации у новорожденных
детей.
2. Определение показателей микроциркуляции крови методом лазерной допплеровской флоуметрии повышает точность диагностики последствий хронической
внутриутробной гипоксии и может служить критерием эффективности проведенного лечения.
3. Использование препарата природного происхождения Траумель С в комплексной терапии гипоксического поражения ЦНС у новорожденных и детей первого
года жизни, перенесших хроническую внутриутробную гипоксию, ведет к более
быстрой инволюции неврологических синдромов и нормализации нейрофизиологических показателей.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ И ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ
ИССЛЕДОВАНИЯ
Предложены, апробированы и внедрены в клинику иммунохимические
тесты на определение ферритина в системе мать-плацента-плод в качестве диагностических критериев последствий хронической внутриутробной гипоксии и
риска церебральных осложнений в раннем неонатальном периоде у доношенных новорожденных детей.
Определены показатели микроциркуляции крови методом лазерной допплеровской флоуметрии у здоровых детей и новорожденных, перенесших
хроническую внутриутробную гипоксию, и разработан «Способ диагностики
перенесенной хронической внутриутробной гипоксии у новорожденных» (патент на изобретение № 2357656 от 10 июня 2009 г.).
Предложен препарат природного происхождения Траумель С в составе
комплексной терапии гипоксического поражения ЦНС у новорожденных и детей первого года жизни для оптимизации сроков и исходов лечения.
Внедрение полученных результатов в работу детских отделений родильных домов, детской поликлиники и больницы для новорожденных г.Астрахани
позволило оптимизировать помощь доношенным новорожденным детям с последствиями хронической внутриутробной гипоксии и улучшить качество их
жизни.
АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на Всероссийской научно-практической конференции «Нерешенные проблемы перинатологии», (Нижневартовск, ХМАО, 2005), Ежегодном Конгрессе специалистов перинатальной медицины «Новые технологии в перинатологии» (Москва, 2006),
научно-практической конференции «Научные основы формирования здоровья
детей и подростков» (Тверь, 2006), научно-практической конференции с международным участием «Достижения фундаментальных наук в решении актуальных проблем медицины», Астрахань-Волгоград-Москва (2006, 2007), I региональном научном форуме «Мать и дитя» (Казань, 2007), научно-практической
конференции, посвященной 89-летию АГМА (Астрахань, 2007), XII Конгрессе
педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» (Москва, 2008), научно5
практической конференции, посвященной 90-летию АГМА (Астрахань, 2008),
международной научной конференции студентов и молодых ученых, посвященной 150-летию со дня рождения профессора М.Ф. Гамалеи (Одесса, 2009).
ПУБЛИКАЦИИ
По теме диссертации опубликовано 16 научных трудов, в том числе 2 в
центральной печати и 1 изобретение «Способ диагностики перенесенной хронической внутриутробной гипоксии у новорожденных» (Патент на изобретение №2357656 от 10 июня 2009 г.).
СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ
Диссертация изложена на 128 страницах машинописного текста и состоит
из введения, обзора литературы, методического раздела, результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка
литературы. Список литературы включает 267 источников, из них 190 отечественных и 77 зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 24 таблицами, 13
рисунками.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Клинические и инструментальные исследования осуществлялись на базе
МУЗ «Клинический родильный дом» г. Астрахани в течение 2004–2008 гг. Биохимические исследования проводились на кафедре биологической химии с курсом клинико-лабораторной диагностики ГОУ ВПО «Астраханская государственная медицинская академия Росздрава».
На первом этапе проведен анализ данных акушерского анамнеза 105 матерей с использованием обменных карт, историй родов, проведено клиническое,
лабораторно-инструментальное обследование и динамическое наблюдение за
их 105 новорожденными в течение неонатального периода.
На втором этапе работы проведено количественное определение ферритина в сыворотке крови 104 рожениц и пуповинной крови их новорожденных, а
также плацентарного ферритина в тканях 30 плацент.
На третьем этапе проведено исследование кожной микроциркуляции
крови методом ЛДФ у 78 новорожденных.
На четвертом этапе проведено лечение с применением препарата природного происхождения Траумель С в комплексной терапии гипоксического
поражения ЦНС у 70 новорожденных и детей первого года жизни и определена
его эффективность под контролем ЛДФ.
Методы исследования
1. Клинико-анамнестический метод
- Анализ состояния здоровья матерей, их акушерско-гинекологического
анамнеза, течения беременности и родов.
- Клиническое наблюдение за доношенными новорожденными от момента
рождения до выписки, анализ истории развития новорожденного с оценкой морфофункциональной зрелости по шкале Dubowits, физическое развитие детей оце6
нивали по региональным центильным номограммам.
- Оценка неврологического статуса проводилась в соответствии с классификацией перинатальных поражений ЦНС, принятой Российской Ассоциацией
Специалистов Перинатальной Медицины (2000).
- Дети грудного возраста старше 1 мес. наблюдались по индивидуальному
плану.
2. Лабораторные методы исследования
- Количественное содержание ферритина в сыворотке ПК и сыворотке крови
матери определяли методом «сэндвич» - варианта твердофазного иммуноферментного анализа (Voller,1976; Watanabe N.,1978) с набором реагентов ЗАО
«Алкор Био».
- Количественную оценку содержания тканевого (плацентарного)
ферритина проводили с помощью тест-системы, чувствительность которой по
Н.И. Храмковой и Г.И. Абелеву (1961) составляет 3-5 мг/л. Тест-система состояла из антисыворотки к ферритину, полученной иммунизацией кроликов
по стандартной схеме полуочищенным препаратом ферритина. В качестве
тест-антигена использовали ферритин, полученный по методу Граника.
- Характер периферического кровотока в коже ребенка оценивался методом
ЛДФ (Bonner R. F.,1981; Almond N.,1994). Исследование проводилось на аппарате ЛАКК-01(Россия) – лазерном анализаторе скорости поверхностного капиллярного кровотока. Световодный зонд устанавливался непосредственно на
кожу тыльной поверхности кисти и стопы. При анализе ЛДФ-грамм определялись: показатель микроциркуляции (ПМ), среднее квадратическое отклонение
амплитуды колебаний (СКО), коэффициент вариации (Kv) и обработанные с
помощью вейвлет-преобразования параметры микроциркуляции: эндотелиальный, нейрогенный, миогенный, сердечный и дыхательный.
- Комплексное УЗИ головного мозга, включающее НСГ, допплерографию
сосудов головного мозга, проводилось детям с гипоксическим поражением
ЦНС, от 1 до 7 раз (по показаниям) с использованием аппарата Aloka 3500.
Исследование проводилось микроконвексными датчиками от 5 до 10 Мгц по
общепринятой методике в коронарной, сагитальной и парасагитальной плоскостях, оценивались структуры головного мозга, размеры желудочковой системы,
ширина межполушарной щели, патологические включения. Цветовое (энергетическое) картирование сосудов мозга и оценка параметров мозгового кровотока при спектральной допплерографии проводились в передней мозговой артерии, внутренней сонной и базилярной артериях мозга. Оценка венозного оттока
проводилась по вене Галена, стриарной вене и в верхнем сагитальном синусе.
Методы лечения гипоксического поражения ЦНС у новорожденных и детей
1-го года жизни, перенесших ХВГ
Для лечения детей в данной работе использовались стандартная терапия,
а также в дополнение к ней препарат природного происхождения Траумель С.
Препарат Траумель С зарегистрирован в фармакологическом комитете
России, регистрационное удостоверение №011686/01-2000 от 14.02.2000г.
7
Длительность курса лечения устанавливалась индивидуально. Доношенные новорожденные, перенесшие ХВГ, в родильном доме получали Траумель С в виде «питьевых ампул» - 1 мл препарата растворяли в 1 мл физ.р-ра и по 0,5 мл 4
раза в день сублингвально закапывали в рот, через час после кормления. После
выписки из родильного дома дети получали по ¼ таблетке 3-4 раза в день в виде порошка на слизистую ротовой полости через 1 час после кормления. Показаниями к назначению Траумель С послужили неврологические синдромы ГП
ЦНС: синдром возбуждения, угнетения, внутричерепной гипертензии, синдромы двигательных и вегетативно-висцеральных нарушений.
Механизм действия Траумель С обусловлен входящими в его состав компонентами: противовоспалительное, противовирусное действие, регуляция тонуса сосудов - Aconitum, Arniсa; уменьшение порозности сосудов – кальций; устранение венозных застоев, противодействие образованию тромбов - Hamamelis; поддержка и
улучшение клеточного дыхания и окислительно-восстановительных процессов - Hepar sulfuris; активация заживления ран - Arnica, Calendula, Echinacea, Symphytum;
обезболивающее действие - Aconitum, Arnica, Hamamelis, Hypericum, Chamomillа;
остановка кровотечений - Aconitum, Arnica, Hamamelis, Hypericum, Millefolium.
Статистическая обработка проводилась с помощью компьютерной программы Microsoft Excel 2000. Использовались стандартные методы вариационной статистики с расчетом средних величин (М), стандартной ошибки (m),
стандартного отклонения от среднего. Оценивались коэффициенты корреляции
(критерий Фишера – Стьюдента) и ранговой корреляции Спирмена при статистической значимости (p<0,05).
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Анализ причин развития хронической внутриутробной гипоксии плода
показал наиболее высокую значимость факторов акушерского анамнеза и течения настоящей беременности. В группе женщин с ХВГ плода в 2 раза чаще, чем
в группе сравнения (женщины с отягощенным акушерским анамнезом, но без
диагноза ХВГ плода), регистрировались гинекологические заболевания, у каждой третьей женщины – искусственные аборты и угроза прерывания беременности, в 6 раз чаще отмечались повторные операции кесарева сечения. Среди
факторов риска, связанных с течением настоящей беременности, основное место занимают гестозы, анемия и ОРВИ. Среди соматических факторов риска у
матери наиболее частой причиной развития ХВГ являются заболевания почек,
щитовидной железы и сочетанная патология.
8
сочетанная патология
рубец на матке
50
заб.щитовидной железы
40
30
вредные привычки
заб.почек
20
10
0
психо-эмоц.напр.
гинекологические заб.
анемия
аборты
ОРВИ
гестозы
с ХВГ
без ХВГ
Рис.1 Распределение факторов риска формирования ХВГ (в%)
Физическое развитие новорожденного ребенка является объективным показателем состояния его здоровья. Полученные нами данные подтверждают
наличие связи между ХВГ и антропометрическими показателями детей при
рождении: 41% новорожденных имели средние показатели физического развития, около половины - ниже среднего и пониженный уровень. Однако массоростовые показатели не отражают функциональную зрелость ребенка, его готовность к адаптации и выживанию, тем более не имеют прогностического значения для течения постнатальной адаптации. При оценке степени зрелости обследованных нами новорожденных по шкале Дубовича оказалось, что дети из
группы сравнения в 90% и более случаев оказались морфологически и неврологически зрелыми, а вот у детей, перенесших ХВГ, несмотря на то, что это были
доношенные новорожденные, степень зрелости не всегда соответствовала сроку
гестации (табл.1).
Таблица 1
Характеристика морфологической и неврологической
зрелости новорожденных (n / %)
Группы
новорожденных
Основная
группа
Группа
сравнения
Оценка зрелости
Морфологическая зрелость
Неврологическая зрелость
Зрелые к ГВ
Незрелые к ГВ
Зрелые к ГВ
Незрелые к ГВ
34/61,8
21/38,2
42/76,4
11/20,0
45/90
5/10
46/92
4/8,0
У новорожденных с ХВГ течение раннего неонатального периода было
осложнено за счет высокой напряженности механизмов адаптации к внеутробной жизни. Для этих детей были характерны пролонгированная физиологическая желтуха, патологическая первоначальная убыль массы тела, позднее отпа9
дение культи пуповины, встречавшиеся в 3 раза чаще, чем в группе сравнения,
в 4 раза чаще отмечалось позднее восстановление первоначальной массы тела
(табл.2).
Таблица 2
Осложненное течение пограничных состояний у новорожденных ( %)
Состояния
Пролонгированная физиологическая желтуха
Патологическая первоначальная убыль массы тела
Позднее восстановление первоначальной массы
тела
Позднее отпадение культи пуповины
Группы новорожденных
Основная
Группа
группа
сравнения
27,3
8
21,8
6
16,4
4
14,5
4
Неблагоприятные условия антенатального развития обусловили осложненное течение раннего неонатального периода у детей с последствиями ХВГ.
Легкая асфиксия при рождении и респираторные нарушения (транзиторное тахипноэ) у детей, перенесших ХВГ, отмечались в 3 раза чаще, в 4 раза чаще - реализация внутриутробной инфекции, в 2 раза чаще - анемия и гипоксическое
поражение ЦНС. Неврологические синдромы, характеризующие более тяжелое
гипоксическое поражение ЦНС, и их сочетание отмечались чаще также у новорожденных, перенесших хроническую внутриутробную гипоксию (табл.3).
Таблица 3
Частота встречаемости неврологических синдромов у новорожденных (в %)
Синдромы
Основная
группа
50,9
18,2
20
9,1
3,6
32
Возбуждения ЦНС
Угнетения ЦНС
Вегетативно-висцеральных нарушений
Внутричерепной гипертензии
Судорожный
Сочетание синдромов
Группа
сравнения
76
8
14
4
15
Проведенные исследования показали зависимость течения раннего неонатального периода от особенностей внутриутробного развития. Такие проявления последствий ХВГ у новорожденных, как морфо-функциональная незрелость, пролонгированное течение пограничных состояний, гипоксическое поражение
ЦНС наиболее часто встречаются при следующей патологии матери: анемии,
гестозах и гинекологических заболеваниях.
В последнее время в литературе появилась информация о ферритине не
только, как о белке, характеризующем тяжесть анемии и воспалительнодеструктивных процессов, но и как об индикаторе метаболизма в фетоплацен10
тарной системе и маркере развития плода (Петрова О.В.,2007; Казюкова Т.В.,
Левина А.А. и соавт., 2008). Наименее изученным остается тканевой (плацентарный) ферритин, а его связь с патологией периода новорожденности вообще
не изучалась.
Под нашим наблюдением находились 74 роженицы с хронической фетоплацентарной недостаточностью (ХФПН) и ХВГ плода, и 74 их доношенных
новорожденных. Контрольную группу составили 30 здоровых рожениц и 30 их
доношенных новорожденных детей. Было проведено исследование ферритина в
сыворотках крови рожениц и пуповинной крови детей. Плацентарный (тканевой)
ферритин исследовали в 15 плацентах от матерей с ХФПН и ХВГ плода и в 15
плацентах от физиологической беременности. Установлено, что при ХФПН и
ХВГ плода в сыворотке крови рожениц и новорожденных содержание ферритина оказалось ниже на 43,4 и 24,7%, а плацентарного на 29,5% ниже контроля
(табл.4).
Таблица 4
Средние концентрации ферритинов при ХВГ плода и новорожденного
Группы
наблюдения
Сывороточный материнский ферритин,
МЕ/л (M+ m)
Сывороточный
пуповинный ферритин,МЕ/л(M+ m)
Тканевой (плацентарный) ферритин,
МГ/л (M+ m)
ХФПН, ХВГ
Контроль
9,19+0,25**
16,23+1,19
103,02+7,3*
136,9+13,26
7,44 + 0,25**
10,55+1,03
Примечание: * - статистически достоверные различия по сравнению с аналогичным показателем в контрольной группе **- p<0,01; * - p<0,05.
Исследования показали, что патология матери влияет на концентрации
ферритина в системе мать-плацента-плод, причем наиболее значимые изменения были обнаружены при гестозе и анемии, когда его сывороточные концентрации у матерей были ниже в 2,6 раза, а при ОРВИ у матери почти на 23 %
выше, чем в контроле (рис.2).
25
20,8
20
16,9
15
10
7,98
8,12
анемия
ОРВИ
гестоз
контроль
5
0
Рис.2 Концентрация сывороточного материнского ферритина (МЕ/л)
при ее различной патологии
Самые низкие концентрации плацентарного ферритина отмечены при
11
гестозе и ОРВИ, в то время как при анемии он оказался близким к контролю
(рис.3). Учитывая роль плаценты в реализации неблагоприятного влияния патологии матери на развитие плода и степень внутриутробной гипоксии, можно полагать, что при ОРВИ и гестозе отмечается угнетение синтеза ферритина в плаценте, а при анемии включаются компенсаторные механизмы защиты
плода от дефицита железа, что может быть расценено как проявление адаптационной реакции фетоплацентарной системы.
12
11,3
10,55
анемия
10
7,5
8
ОРВИ
7
6
гестоз
4
контроль
2
0
Рис.3 Концентрация плацентарного ферритина (мг/л)
при различной патологии матери
Изучение связи концентраций ферритинов с течением ранней неонатальной адаптации у детей, перенесших ХВГ, показало, что наибольшие изменения
их значений отмечены при гипоксическом поражении ЦНС: сывороточного материнского на 40,7%, пуповинного на 11,2%, а плацентарного на 30,7% ниже
контроля, разница достоверна (табл.5).
Таблица 5
Концентрации ферритина в системе мать-плацента-плод
в зависимости от патологии новорожденных
Патологические
состояния
Сывороточный
материнский
ферритин, МЕ/л
Сывороточный
пуповинный
ферритин, МЕ/л
Тканевой (плацентарный)
ферритин, мг/л
ГП ЦНС
Анемия
ВУИ
Контроль
10,02 + 0,25**
12,94 + 0,53*
21,1 + 1,09*
16,9 + 1,19
122,21 + 8,77
132,13 + 9,48
175,82 + 12,85*
137,7 + 13,27
7,31+0,22*
7,46+0,25*
7,11+0,20*
10,55+1,03
Примечание: * - статистически достоверные различия по сравнению с аналогичным показателем в контрольной группе **- p<0,01; * - p<0,05.
При анемии у новорожденного показатели сывороточного материнского
и тканевого (плацентарного) ферритинов оказались достоверно более низкими,
чем в контрольной группе. При реализации внутриутробной инфекции (ВУИ) у
ребенка показатели материнского и пуповинного ферритинов достоверно пре-
12
вышали контрольные значения, что отражало их острофазовый характер и имело важное диагностическое и прогностическое значение.
Наши исследования выявили достоверную связь между концентрациями
ферритина в системе мать-плацента-плод, патологическими состояниями матери во время беременности и особенностями ранней адаптации у их новорожденных.
Нами проведено исследование показателей микроциркуляции крови методом лазерной доплеровской флоуметрии у доношенных новорожденных детей в раннем неонатальном периоде. Для исследования микроциркуляции крови
применяется зондирование ткани лазерным излучением (обработка отраженного от
ткани излучения основана на эффекте Допплера). Существует 2 вида факторов
контроля микроциркуляции: активные и пассивные. Активные - факторы,
непосредственно воздействующие на систему микроциркуляции, это эндотелиальный, миогенный и нейрогенный механизмы регуляции просвета и тонуса
сосудов. Эти факторы контроля регуляции моделируют поток крови со стороны сосудистой стенки и реализуются через ее мышечный компонент. К пассивным факторам относят сердечный и дыхательный компоненты, которые
указывают на связь с артериальным и венулярным звеном гемоциркуляции, т.е.
на пульсовую волну со стороны артерий и присасывающее действие «дыхательного насоса» со стороны вен. Их величина зависит от активных факторов
(Крупаткин А.И., Сидоров В.В., 2005) (рис.4).
Рис. 4 Пространственная локализация воздействий на микроциркуляцию
активных и пассивных факторов (Крупаткин А.И., Сидоров В.В., 2005)
Определены базальные параметры микроциркуляции у 40 условно здоровых доношенных новорожденных детей с гладким течением периода ранней
адаптации от матерей с благоприятным анамнезом, нормально протекавшей беременностью и родами.
Анализ амплитудно-частотного спектра условно здоровых новорожденных показал, что среди нейрогенного, миогенного, дыхательного и сердечного
13
компонентов микроциркуляции достоверной разницы между мальчиками и девочками не выявлено, но интересным является тот факт, что эти показатели у
девочек оказались выше, чем у мальчиков (рис.5).
16
14
12
10
8
6
4
2
0
12,8813,45
15,01
12,5
13,4214,02
10,66
9,19
5,555,86
эндот.
нейрог.
миог.
мальчики
дыхат.
серд.
девочки
Рис. 5 Амплитудно-частотный анализ ЛДФ-грамм у новорожденных
в зависимости от половой принадлежности на коже тыла кисти
При сравнительном изучении параметров микроциркуляции крови у
условно здоровых новорожденных (контрольная группа) и у новорожденных,
перенесших ХВГ (основная группа), с клиническими проявлениями гипоксического поражения ЦНС оказалось, что средние значения величины перфузии
тканей, а также все показатели амплитудно-частотного анализа ЛДФ-грамм в
группе детей, перенесших ХВГ, ниже, чем в группе контроля (табл.6). Эндотелиальный, нейрогенный, миогенный, дыхательный компоненты имели достоверные различия с контролем (p<0,01).
Таблица 6
Показатели ЛДФ-грамм на коже тыла кисти у детей с ГП ЦНС
Параметры
М,перф.ед.
СКО,перф.ед
К вар.,%
Эндотелиальные колебан.
Нейрогенные колебания
Миогенные колебания
Дыхательные колебания
Сердечные колебания
Основная группа
16,55 ± 0,84
4,32 ± 0,15*
26,1 ±1,62
11,24 ± 0,41**
10,78 ± 0,38**
11,95 ± 0,47**
8,26 ± 0,17**
4,89 ± 0,1**
Контрольная группа
16,75 ± 0,83
4,84 ± 0,12
28,9 ± 1,78
14,0 ± 0,61
16,11 ± 0,77
14,56 ± 0,65
10,33 ± 0,32
5,8 ± 0,04
Примечание: * - статистически достоверные различия по сравнению с аналогичным показателем в контрольной группе * - p<0,05; ** - p<0,01.
Достоверное снижение амплитуды эндотелиальных колебаний в основной
14
группе детей указывает не только на перенесенную ХВГ, но и на ее длительность. Снижение амплитуды нейрогенных колебаний у новорожденных этой же
группы, по-видимому, отражает увеличение сопротивления и возможного увеличения кровотока по артериовенулярному шунту при понижении миогенного
тонуса, что также указывает на гипоксию в тканях. Все это свидетельствует об
универсальном влиянии гипоксии на все компоненты микроциркуляции. Неинвазивное исследование нарушений периферического звена кровообращения методом лазерной допплеровской флоуметрии позволяет достоверно определить
перенесенную ребенком хроническую внутриутробную гипоксию.
Особого внимания заслуживает изучение корреляции между биохимическими показателями ХВГ и данными ЛДФ-грамм у новорожденных. С использованием рангового метода Спирмена была изучена связь между следующими
парами признаков: показатель микроциркуляции, эндотелиальные, нейрогенные, миогенные, дыхательные и сердечные колебания с одной стороны и концентрациями плацентарного и сывороточного ферритина новорожденных с
другой. Получена средняя положительная связь между показателем микроциркуляции, эндотелиальными и нейрогенными колебаниями и концентрациями
плацентарного ферритина: ro=0,48, t=3,36; ro=0,47, t=3,32; ro=0,45, t=3,18, а
также между показателем микроциркуляции и уровнями сывороточного ферритина новорожденных ro=0,46, t=3,25. Есть основания утверждать, что микроциркуляторные нарушения, регистрируемые у новорожденных методом ЛДФ,
не менее информативны для диагностики тяжести ХВГ, чем уровни тканевого
(плацентарного) и сывороточного ферритина новорожденных.
Лечение последствий ХВГ у новорожденных и детей первого года жизни
остается актуальной проблемой педиатрии. Основные требования к лекарственным препаратам, используемым у новорожденных, являются эффективность, безопасность. Особый интерес в этом плане представляет использование
препаратов природного происхождения, к числу которых относятся комплексные гомеопатические или антигомотоксические препараты, в частности,
Траумель С.
Под наблюдением находились 74 новорожденных ребенка от матерей с
осложненным течением беременности, сопровождавшихся ХФПН и ХВГ плода.
С согласия матерей было проведено исследование эффективности препарата
Траумель С у новорожденных для профилактики и лечения неблагоприятных
исходов патологических состояний раннего неонатального периода. Критериями отбора явились наличие клинических синдромов ГП ЦНС. Новорожденные
дети были разделены на 2 группы: основная (36 новорожденных) получала
комбинированную терапию (стандартную в сочетании с Траумель С), группа
сравнения (38 детей) – только стандартную терапию. Траумель С применялся в
виде «питьевых ампул» - 1 мл препарата растворяли в 1 мл физ.р-ра и по 0,5 мл
4 раза в день сублингвально закапывали в рот, через час после кормления.
При сравнении эффективности лечения различными видами терапии оказалось, что у новорожденных, получавших комбинированную терапию с
Траумель С в раннем неонатальном периоде, чаще отмечались более гладкое
15
течение пограничных состояний, нормализация мышечного тонуса, уменьшение количества срыгиваний, мягкий седативный эффект, купирование гипервозбудимости ЦНС, восстановление ритма сна и бодрствования (табл.7,8).
Таблица 7
Особенности течения пограничных состояний у новорожденных
на фоне применения Траумель С
Пограничные состояния
Основная группа
(Траумель С)
Группа сравнения
(n=38)
(n=36)
Максимальная первичная убыль
массы тела более 8-10%
Восстановление первичной массы
к 6-7 дню
Гормональный криз
Токсическая эритема
Мочекислый инфаркт почек
Транзиторная гипербилирубинемия более 7 дней
5 / 13,8 %
10 / 26,32 %
25 / 69,4 %
27 / 75 %
6 / 16,7 %
3 / 8,33%
13 / 34,21 %
25 / 65,8%
11 / 28,95 %
6 / 15,8%
10 / 26,32 %
14 / 38,9 %
Таблица 8
Динамика клинических симптомов у новорожденных с ГП ЦНС
при различных видах терапии
Клинические
симптомы и синдромы
упорные срыгивания
возбуждения ЦНС
угнетения ЦНС
снижение двигательной
активности
мышечный гипертонус
мышечная гипотония
мышечная дистония
Комбинированная
терапия
Стандартная
терапия
до
лечения
12/33,33 %
28/77,78%
6/16,67%
9/25%
после лечения
4/11,11%
24/66,67%
4/11,11%
7/19,44%
до
лечения
10/26,32%
31/81,58%
5/13,16%
10/26,32%
после лечения
8/21,05%
29/76,32%
5/13,16%
9/23,68%
23/63,89%
10/27,78%
3/8,33%
15/41,67%
7/19,44%
2/5,56%
22/57,89%
9/23,68%
5/13,16%
18/47,37%
8/21,05%
4/10,53%
Результатом комбинированной терапии новорожденных с ГП ЦНС явилось снижение более, чем 2 раза, числа детей, переведенных в специализированный стационар, что свидетельствовало об эффективности лечения.
16
О результатах комбинированной терапии мы судили также по динамике
показателей микроциркуляции, определенных методом ЛДФ, до и после лечения. Установлено, что эндотелиальный, нейрогенный и сердечный компоненты
микроциркуляции оказались выше в группе детей, получавших комбинированную терапию, различия с группой сравнения достоверны. Полученные данные
доказывают, что оригинальная композиция входящих в состав препарата природного происхождения Траумель С компонентов обеспечивает регуляцию тонуса сосудов, снижение их порозности, улучшение клеточного дыхания, окислительно-восстановительных процессов и приводит к достоверному улучшению гемодинамики в микроциркуляторном русле и, следовательно снижает
негативные эффекты перенесенной ХВГ.
Таблица 9
Амплитудно-частотный анализ допплерограмм у детей с ХВГ
при различной терапии (%)
Параметры
микроциркуляции
Основная
группа (n=32)
Группа
сравнения (n=36)
эндотелиальный
нейрогенный
миогенный
дыхательный
сердечный
13,26+0,7
14,51+0,92
13,66+0,79
9,73+0,41
5,68+0,01
11,54+0,46*
11,98+0,4**
12,75+0,58
9,16+0,27
5,14+0,02**
Примечание. * - статистически достоверные различия по сравнению с группой
контроля * - p<0,05, ** - p<0,01.
После выписки из родильного дома 17 детям наряду с аллопатическими
препаратами был продолжен курс Траумель С с целью дальнейшего лечения
ГП ЦНС. Длительность курса зависела от тяжести проявлений ГП ЦНС и составила от 1 до 5 месяцев. Детям, получавшим массаж, он проводился с мазью
Траумель С. Изучение катамнеза детей, перенесших ХВГ, в зависимости от вида лечения показало, что у детей основной группы период реабилитации был
короче, чем в группе сравнения: купирование синдромов возбудимости, угнетения и вегето-висцеральных нарушений отмечалось на 1-1,5 месяца раньше.
По-видимому, регулирующий эффект препарата Траумель С обусловил, в том
числе, нормализацию мозговой гемоликвородинамики, снижение церебральной
ишемии и, как следствие, клиническое улучшение у детей с последствиями
ХВГ.
17
синдром возбуждения
месяцы
5
4
3
мышечная дистония
2
1
0
гипертонус
синдром угнетения
внутричерепная гипертензия
вегето-висцеральные
нарушения
стандартная терапия
с использованием Траумель С
Рис. 6 Длительность сохранения синдромов и симптомов ГП ЦНС на фоне
стандартной и комбинированной терапии (Примечание: цифрами 1,2,3,4,5 обозначена длительность терапии в месяцах)
Следует отметить, что после прекращения стандартной терапии у части детей возник регресс достигнутой положительной динамики, что привело к
необходимости проведения нескольких курсов терапии. В группе детей, получавших комбинированную терапию с Траумель С, не было отмечено ни одного
случая привыкания и синдрома отмены.
Нами была изучена динамика показателей физического развития детей,
как одного из основных критериев оценки состояния здоровья. При рождении
показатели в сравниваемых группах не имели существенных отличий: число
детей со средне-гармоничным развитием в основной группе и группе сравнения
– 53,7% и 54,2%, с дисгармоничным развитием в большей части случаев за
счет дефицита массы тела составило 46,3% и 45,8% соответственно.
Показатели физического развития за 1 год жизни изменились следующим образом: к концу неонатального периода количество детей со средним
гармоничным развитием в группе сравнения составило 50%, тогда как в основной группе их процент оказался равен 82,4. К 6 месяцам жизни среднегармоничное развитие отмечалось у 70 % детей группы сравнения и 94% детей
основной группы. К концу 1 года жизни число детей с дисгармоничным развитием в группе сравнения было в 6 раз больше, чем в основной, причем за счет
детей не только с дефицитом массы, но и с избыточной массой тела. К концу 1
года жизни произошла значительная гармонизация темпов физического развития детей обеих групп, но в группе детей, получавших Траумель С это проявляется более отчетливо. Хроническая внутриутробная гипоксия является при18
чиной развития у новорожденных патологических состояний, дегармонизирующих физическое развитие, а использование средств природного происхождения в комплексной терапии оказывает регуляторное воздействие на организм
ребенка за счет входящих в их состав компонентов.
Нами изучена динамика острой заболеваемости детей, перенесших
ХВГ, на 1 году жизни, представленная на рис. 6.
50%
40%
40%
30%
30%
25%
20%
17,60%
10%
17,60%
11,80%
10%
0%
1 мес.
3 мес.
6 мес.
группа сравнения
12 мес.
основная группа
Рис. 7 Число детей с острыми заболеваниями на 1 году жизни
Заболеваемость детей, получавших Траумель С в неонатальном периоде
и на первом году жизни, к 12 месяцам была почти в 2 раза ниже, чем в группе
сравнения, что, по-видимому, было обусловлено, в том числе, иммуномодулирующим действием препарата Траумель С.
Заключительной оценкой состояния детей, перенесших ХВГ, явилось
распределение их по группам здоровья в течение 1-го года жизни. Данные
представлены в таблице 8.
Таблица 8
Распределение детей по группам здоровья на 1-м году жизни
Группа
здоровья
При выписке
из род.дома
3 мес.
6 мес.
9 мес.
12 мес.
осн.гр.
гр.срав.
осн.гр.
гр.срав.
осн.гр.
гр.срав.
осн.гр.
гр.срав.
осн.гр.
гр.срав.
1
-
-
6%
-
11,8%
-
29,4%
5%
35,2%
10%
2А
58,8%
55%
70,6%
65%
76,5%
70%
53%
70%
58,8%
65%
2Б
41,2%
45%
23,4%
35%
11,7%
30%
17,6%
25%
6%
25%
При выписке из родильного дома дети из обеих групп имели 2а и 2б
группы здоровья почти в одинаковом процентном соотношении, но начиная с 3
месяца жизни у детей, получавших вместе со стандартной терапией Траумель С
19
отмечается более быстрый переход из 2б группы здоровья во 2а и из 2а группы
в 1. К 12 месяцам количество детей с 1 группой здоровья в 3,5 раза больше среди детей, получавших Траумель С, в то же время ко 2б группе здоровья было
отнесено в 4 раза больше детей, получавших стандартную терапию. Это указывает на высокую эффективность Траумель С и возможность включения его в
качестве дополнительной терапии у детей с гипоксическим поражением ЦНС.
70
58,8
60
65
50
40
35,2
30
25
20
10
10
0
1
6
2А
2Б
основная группа
группа сравнения
Рис. 8 Распределение детей по группам здоровья в 12 месяцев (в %)
Таким образом, наши исследования показали, что использование современных иммунохимических и инструментальных методов в диагностике хронической внутриутробной гипоксии и применение препарата природного происхождения Траумель С при лечении ее последствий позволяет значительно
улучшить помощь детям с данной патологией.
ВЫВОДЫ
1.
Клинические проявления последствий хронической внутриутробной гипоксии: морфо-функциональная незрелость, пролонгированное течение пограничных состояний, гипоксическое поражение ЦНС - наиболее часто встречаются при гестозах, анемии, гинекологических заболеваниях и вредных привычках
у матери.
2.
Комплексное исследование ферритинов в триаде мать-плацента-плод информативно для диагностики последствий ХВГ: низкие концентрации ферритина в тканях плаценты, сыворотке крови матери и пуповинной крови новорожденного характерны для гестоза и сопровождаются церебральными нарушениями в раннем неонатальном периоде; высокие концентрации этих железосодержащих белков прогностически неблагоприятны в плане развития инфекционной патологии у новорожденных детей.
20
3.
Снижение эндотелиального, нейрогенного, миогенного, сердечного и дыхательного компонентов микроциркуляции, определяемых методом лазерной
допплеровской флоуметрии, является дополнительным критерием ранней диагностики перенесенной ХВГ у новорожденных детей.
4.
Применение препарата Траумель С в комплексной терапии гипоксического поражения ЦНС у новорожденных, перенесших хроническую внутриутробную гипоксию, оптимизирует течение постнатальной адаптации, ускоряет темпы инволюции основных неврологических синдромов, нормализации мозгового кровотока и улучшает качество жизни пациентов.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1.
Для ранней диагностики перенесенной хронической внутриутробной гипоксии рекомендуется комплексное исследование ферритинов в триаде матьплацента-плод, что имеет клиническое значение для прогноза осложнений
постнатальной адаптации у доношенных новорожденных детей.
2.
Рекомендуется использовать метод лазерной допплеровской флоуметрии
для ранней диагностики и контроля эффективности лечения последствий хронической внутриутробной гипоксии у новорожденных детей, как неинвазивный,
безопасный и информативный метод исследования.
3.
Рекомендуется использование препарата природного происхождения
Траумель С в комплексной терапии гипоксического поражения ЦНС у новорожденных, перенесших хроническую внутриутробную гипоксию, для улучшения результатов лечения.
Список работ, опубликованных по теме диссертации в журналах
1. Патент 2357656 РФ, МПК51 А 61 В 5/00 Способ диагностики перенесенной
хронической внутриутробной гипоксии у новорожденных/Л.А.Бахмутова,
М.В.Штепо (РФ; ГОУ ВПО «Астраханская государственная медицинская академия Росздрава»). - №2007148257/14; Заявл.24.12.2007; Опубл.10.06.2009.
Бюллетень «Изобретения. Полезные модели» № 16. – С.667-668.
2. Бахмутова, Л.А. Клиническое значение тканевого и сывороточного ферритинов
при
хронической
недостаточности
плаценты/Л.А.Бахмутова,
Е.Н.Гужвина, М.В.Штепо // «Вопросы практической педиатрии». - 2006.том 1.- № 4.- C.11.
3. Изучение структурно-функционального состояния эритроцита у новорожденных с задержкой внутриутробного развития/Л.А. Бахмутова, М.В.Штепо,
С.В.Лапеко, Л.А.Огуль // «Вопросы практической педиатрии».-2006. - том 1.№ 4.-С.12-13.
21
4. Многофакторный анализ влияния перинатальных факторов риска на рождение недоношенных детей /Л.А.Бахмутова, Н.В.Каширская, М.В.Штепо,
С.В.Лапеко // Нерешенные проблемы перинатальной патологии: Материалы
Всероссийской научно-практической конференции - Нижневартовск (ХМАО),
2005. - С.8-9.
5. Особенности ранней адаптации новорожденных с задержкой внутриутробного развития / Л.А.Бахмутова, М.В.Штепо, С.В.Лапеко, Л.А.Огуль // Научные
основы формирования здоровья детей и подростков: Сборник научных трудов
под ред. С.Ф.Гнусаева, В.М.Брянцевой - Тверь, 2006.- С.68 -69.
6. Перинатальные факторы риска нарушений ранней адаптации у новорожденных с задержкой внутриутробного развития / Л.А.Бахмутова, М.В.Штепо,
С.В.Лапеко, Л.А.Огуль // Труды Астраханской Государственной медицинской
академии. – Астрахань, 2006.- том 34.- С.77-80.
7. Определение эмбрионального гемоглобина в крови новорожденных с внутриутробной гипоксией / Д.М. Никулина, Ю.А. Кривенцев, М.В.Штепо и др. //
Достижения фундаментальных наук в решении актуальных проблем медицины:
Материалы научно-практической конференции с международным участием. Астрахань-Волгоград-Москва, 2006.- С.72-73.
8. Структурно-функциональное состояние эритроцита у новорожденных с задержкой внутриутробного развития / Л.А. Бахмутова, М.В.Штепо, С.В.Лапеко,
С.А.Мухамеджанова // Достижения фундаментальных наук в решении актуальных проблем медицины: Материалы научно-практической конференции с международным участием. - Астрахань-Волгоград-Москва, 2006.- С.97-99.
9. Структурно-функциональное состояние эритроцита у новорожденных детей
с задержкой внутриутробного развития/Л.А.Огуль, Л.А.Бахмутова, М.В.Штепо
и др. // Астраханский медицинский журнал. - 2007.- №2.- С.136-137.
10. Фетальный и эмбриональный типы гемоглобинов в крови новорожденных с
внутриутробной гипоксией / Д.М.Никулина, Ю.А.Кривенцев, М.В.Штепо и др.
//Астраханский медицинский журнал. - 2007.- №2.- С.132-133.
11. Изучение сывороточного и тканевого ферритина у матерей и их новорожденных детей с хронической внутриутробной гипоксией /Л.А.Бахмутова,
М.В.Штепо, Л.А.Огуль, Е.В.Палкина // Труды Астраханской Государственной
медицинской академии. – Астрахань, 2007.- Том 35.- С.168-171.
12. Особенности ранней адаптации новорожденных детей на фоне применения
антигомотоксической терапии/Л.А.Бахмутова, М.В.Штепо, Р.К.Алтаякова,
Л.А.Огуль // Труды Астраханской Государственной медицинской академии. Астрахань, 2007.- Том 35.- С.171-173.
13. Опыт применения комплементарных методов коррекции плацентарной недостаточности / М.В.Штепо, Л.А.Огуль, Е.Н.Гужвина, Л.А.Бахмутова // Материалы первого регионального научного форума «Мать и дитя». - Казань, 2007.С.186-187.
14. Штепо, М.В. Оценка микроциркуляции методом лазерной допплеровской
флоуметрии у здоровых новорожденных / М.В.Штепо, Л.А.Бахмутова // Акту-
22
альные проблемы педиатрии: Сборник материалов 12 Конгресса педиатров
России. - Москва, 2008. – С.395.
15. Бахмутова, Л.А. Изучение микроциркуляции методом лазерной допплеровской флоуметрии у новорожденных, перенесших хроническую внутриутробную
гипоксию / Л.А.Бахмутова, М.В.Штепо // Труды Астраханской Государственной медицинской академии. Астрахань, 2008.- Том 37.- С.114-115.
16. Железосодержащие белки в крови новорожденных с внутриутробной гипоксией / Р.А.Бисалиева, М.В.Штепо, Ю.А.Кривенцев, Д.М.Никулина // Тезисы
докладов Международной научной конференции студентов и молодых ученых:
Одесса, 2009.- С.71.
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
ВУИ – внутриутробная инфекция
ГП – гипоксическое поражение
ЛДФ – лазерная допплеровская флоуметрия
МКЦ – микроциркуляция
НСГ – нейросонография
ПК – пуповинная кровь
ХВГ – хроническая внутриутробная гипоксия
ХФПН – хроническая фето-плацентарная недостаточность
ЦНС – центральная нервная система
23
Штепо Марина Владимировна
КЛИНИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ОПРЕДЕЛЕНИЯ ФЕРРИТИНА И
МИКРОЦИРКУЛЯЦИИ КРОВИ У НОВОРОЖДЕННЫХ С
ПОСЛЕДСТВИЯМИ ХРОНИЧЕСКОЙ ВНУТРИУТРОБНОЙ ГИПОКСИИ
специальность 14.00.09 – педиатрия
Автореферат
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
24