Хронические гастриты и гастродуодениты
advertisement
Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Ставропольский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения Российской Федерации» Кафедра поликлинической педиатрии «Утверждаю» заведующий кафедрой поликлинической педиатрии д.м.н., профессор Н.А. Федько «___»_________________20__ г. МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА к практическому занятию для студентов по учебной дисциплине «Поликлиническая педиатрия» студентов 6 курса специальности «Педиатрия» Раздел 2. Лечебная работа участкового педиатра. Тема 10. Болезни органов пищеварения. Болезни органов мочевыделения. Ранняя диагностика, диспансеризация, реабилитация, профилактика и профессиональная ориентация при заболеваниях органов пищеварения и мочевыведения у детей Обсуждена на заседании кафедры «27»_августа 2013 г. протокол № _____________ Методическая разработка составлена: профессором Калмыковой А.С. Ставрополь, 2013 г. Раздел 2. Лечебная работа участкового педиатра. Тема 11. Болезни органов пищеварения. 2. Актуальность темы. Оздоровление детей, является важнейшей государственной задачей, поскольку истоки большинства заболеваний взрослых (хроническая патология органов пищеварения, кровообращения, дыхания, почек) следует искать в детском возрасте. Важнейшим принципом отечественной педиатрии и одновременно её приоритетом является профилактическое направление, которое наиболее полно реализуется в системе диспансеризации здоровых и больных детей. Болезни органов пищеварения у детей занимают второе место в структуре общей заболеваемости, уступая по частоте только болезням органов дыхания, сохраняют тенденцию к росту в последние годы. Показатели заболеваемости детей России от 0 до14 лет (на 1000 детей): 1995 г. 116,4; 1996 г. - 114,9; 1999 г. - 127,1; 2002 г. - 140,1 . При массовых обследованиях показатели патологической пораженности 2-3 раза выше. Около 20 % патологии желудочно-кишечного тракта взрослых имеют дебют в детстве. Поэтому знание вопросов ранней диагностики, противорецидивного лечения, реабилитации патологии органов пищеварения важно для профилактики заболеваний гастродуоденальной системы и адекватного лечения. Это и определяет актуальность изучаемой темы. Задача диспансеризации в поликлинике при болезнях почек заключается в продолжении лечения, рекомендованного стационаром, сезонной профилактике, лечении в период интеркуррентных заболеваний, выявлении и санации очагов хронической инфекции, лечении в случае обострения при хроническом процессе. 3. Учебные и воспитательные цели: 3.1. Общая цель - в процессе обучения студент должен освоить принципы диспансеризации, реабилитации и профилактики детей с заболеваниями гастродуоденальной и мочевыделительной системы. 3.2 Частные цели (задачи) Студент должен знать: содержание работы врача-педиатра с детьми и подростками в поликлинике и на дому; основные принципы диспансерного наблюдения за больными с заболеваниями гастродуоденальной системы; принципы реабилитации детей с заболеваниями гастродуоденальной системы; принципы питания детей с заболеваниями органов пищеварения различных возрастов и групп здоровья; правила забора материала для лабораторных исследований при соматической и инфекционной патологии у детей: крови, мочи, кала, болезни органов пищеварения; ранняя диагностика и лечение заболеваний органов пищеварения у детей, диспансеризация и реабилитация при болезнях органов пищеварения, профилактика патологии гастродуоденальной системы у детей, профориентация школьников при болезнях органов пищеварения. Болезни органов мочевыделения. Ранняя диагностика и лечение заболеваний почек у детей. Диспансеризация и реабилитация при болезнях мочевых путей. Профилактика патологии почек у детей. Профориентация школьников при болезнях мочевых путей. Студент должен уметь: * провести клиническое обследование больного ребенка: осмотр, аускультация, перкуссия, пальпация; * оценить результаты анализов: общего анализа крови; общего анализа мочи, копрограмму; * оценить результаты биохимических анализы крови при заболеваниях органов пищеварения * оценить результаты анализов: общего анализа крови; анализов мочи общего, по Нечипоренко, Адиссу-Каковскому, Амбурже, пробы по Зимницкому; копрограмму; * составить режим дня для больных детей различных возрастов и групп здоровья; * произвести расчет и коррекцию питания детей с гастродуоденальной патологией; * выписать рецепт ребенку различных возрастных групп; * владеть методикой промывания желудка; * владеть методикой постановки очистительных и сифонных клизм; * владеть методикой и техникой введения лекарственных средств (внутримышечно, подкожно, внутривенно), рассчитать дозы и разведение лекарственных средств; * оформить медицинскую документацию (историю развития (ф-112) и историю болезни ребенка, контрольную карту диспансерного наблюдения (ф-30), экстренное извещение в СЭС); * выписывать больничные листы и справки. * санаторно-курортную карту для детей и подростков. 4. Схема интегративных связей Дисциплины и темы, изученные ранее, знания которых необходимы на данном занятии: Анатомия человека. Анатомические особенности органов пищеварения в разные возрастные периоды. Закономерности морфогенеза. Биологическая химия. Методы лабораторного обследования здоровых детей. Основные биохимические критерии поражения органов пищеварения у детей. Патологическая анатомия. Морфологические изменения при заболеваниях органов пищеварения у детей. Патологическая физиология. Особенности развития патологических процессов в детском организме в возрастном аспекте. Взаимосвязь морфологических изменений и клинической симптоматики заболеваний органов пищеварения у детей. Микробиология с иммунологией. Особенности микрофлоры здоровых детей различного возраста. Понятие о патогенной и непатогенной флоре. Роль микрофлоры в формировании патологии органов пищеварения у детей. Медицинская рентгенология. Особенности рентгенологического исследования органов пищеварения у детей. Основные рентгенологические синдромы поражения. Клиническая фармакология. Взаимосвязь анатомо-физиологических особенностей детского организма и особенностей фармакодинамики лекарственных препаратов у детей. Особенности всасывания, проницаемости гистогематических барьеров, тканевого метаболизма и путей элиминации лекарственных средств, применяемых при патологии гастродуоденальной системы у детей. Пропедевтика детских болезней. Лабораторные и инструментальные методы исследования органов пищеварения: ЭФГДС, колоноскопия, ректоманоскопия и их значение в диагностике заболеваний гастродуоденальной системы у детей. Анатомо-физиологические особенности и методика исследования органов пищеварения у детей различного возраста. Основные синдромы и семиотика поражения органов пищеварения у детей различного возраста. 5. Вопросы для самоконтроля и самостоятельной работы студентов во 3 внеучебное время: 5.1. Формулировка вопроса: 5.2. Формулировка установочной инструкции: 1. Продумать план диспансерного наблюдения за ребенком с заболеванием органов пищеварения. 2. Оценить тяжесть заболевания, составить прогноз, определить показания к госпитализации, назначить лечение надому. 1.Принципы диспансерного наблюдения детей с заболеваниями желудочнокишечного тракта. 2.Возрастные особенности органов пищеварения у детей. Структура болезней органов пищеварения у детей. Критерии тяжести, течения, исхода. Лечение на дому. Показания к госпитализации, оформление направления в больницу. 3.Реабилитация в поликлинике ребенка с 3. Составить план оздоровительных и реагастро-дуоденальной патологией. билитационных мероприятий для детей с хроническим гастритом и гастородуоденитом, язвенной болезнью, хроническим колитом, гепатитом, циррозом печени, дискинезиями желчевыводящих путей. Оценить возможности реабилитации ребенка с хроническими заболеваниями органов пищеварения в условиях поликлиники. 4.Социальная реабилитация при болезнях 4.Составить схему социальной реабилитаорганов пищеварения у детей. ции ребенка с патологией органов пищеварения 5.Правила оформления документации дис- 5.Обратить внимание на особенности пансерного больного в поликлинике. оформления и содержание медицинской документации детей с хроническими заболеваниями; 6.Структура болезней органов мочевыделения. Возможности клинической и лабораторной диагностики отдельных нозологических форм у детей в условиях поликлиники. Критерии тяжести, течения, исхода. Лечение на дому. 7. Показания к госпитализации, оформление направления в больницу. 6. Составить алгоритм клиниколабораторной диагностики заболевания почек у детей. 8. Реабилитация. Особенности работы врача по организации наблюдения и реабилитации за детьми с заболеваниями почек на дому. 8.Продумать план диспансерного наблюдения за ребенком с заболеванием почек. Оценить возможности реабилитации ребенка с хроническим заболеванием почек в условиях поликлиники. 7.Оформить направление на госпитализацию ребенка, страдающего хроническим заболеванием почек, с целью проведения противорецидивного лечения. Продумать план диспансерного наблюдения за ребенком с заболеванием почек. 9. Социальная реабилитация при болезнях 9. Составить схему социальной реабилитапочек у детей. ции ребенка с патологией органов мочеотделения. 4 10.Особенности оформления истории развития и Ф.№30 ребенка с хроническим заболеванием. 10.Обратить внимание на особенности оформления и содержание медицинской документации детей с хроническими заболеваниями. 6. Рекомендуемая литература студенту Основная 1. Лекционный материал 2. Поликлиническая педиатрия. Учебник для вузов, под ред. проф. А.С.Калмыковой. Москва, «ГЭОТАР-Медиа». – 2007. 3. Справочник педиатра. Учебное пособие (под ред. В.О. Быкова, А.С. Калмыковой). – Изд. 3-е, переработанное и дополненное. – Ростов-на-Дону, 2007. Дополнительная 1.Пропедевтика детских болезней. Учебник для вузов, под ред проф. А.С. Калмыковой. Рек. ФИРО. – Москва «ГЭОТАР Медиа». - 2010 2.Методика клинического обследования здорового и больного ребенка со схемой истории болезни. Учебно-методическое пособие для студентов медицинских вузов, врачей интернов. Рек. УМО по мед. и фарм. образ. Вузов России.- - Ставрополь.- 2011. 3.Уход за здоровым и больным ребенком. Учебное пособие для студентов медицинских вузов. Рекомендовано УМО по мед. и фарм. образ. Вузов России. – Ростов-на-Дону, изд. «Феникс». - 2006. 4.Руководство по практическим умениям педиатра (под ред. В.О. Быкова). - Ростов-наДону, изд. «Феникс». - 2009. 5. Шабалов Н.П. Детские болезни. – СПб, 1999. 6. Классификация основных заболеваний и синдромов у детей (методические рекомендации). - Ставрополь, СГМА, 2002. 7. Диагностика и диетотерапия пищевой непереносимости у детей раннего возраста. Уч.метод. пос. Гриф УМО.- Ставрополь. - 2004. 8. Диспансеризация и реабилитация детей с хроническими заболеваниями. Методическое пособие для врачей-педиатров, студентов старших курсов и врачей-интернов. - Ставрополь. Изд. СГМА. - 2006. 7. Вопросы для самостоятельной работы студентов во внеучебное время: 1. Диспансерное наблюдение за детьми с хроническим гастритом, гастродуоденитом, хроническим колитом, определение, частота осмотров, методы обследования, реабилитационные мероприятия. 2. Амбулаторная тактика и диспансерное наблюдение за детьми с дискинезией желчевыводящих путей, частота осмотров, методы обследования, реабилитационные мероприятия 3. Диспансерное наблюдение за детьми с хроническим холецистохолангитом, частота осмотров, методы обследования, реабилитационные мероприятия 4. Структура болезней органов мочевыделения. 5. Возможности клинической и лабораторной диагностики отдельных нозологических форм у детей в условиях поликлиники. 6. Критерии тяжести, течения, исхода. Возможности лечения на дому. 7. Показания к госпитализации, оформление направления в больницу. 8. Особенности работы врача по организации наблюдения и реабилитации за детьми с заболеваниями почек на дому. 9. Социальная реабилитация при болезнях почек у детей. 10. Особенности оформления истории развития и Ф.№30 ребенка с хроническим заболеванием. 8.Аннотация (прилагается) 5 9. Контроль результатов усвоения темы - ситуационные задачи из сборника «Типовые тестовые задания для итоговой государственной аттестации выпускников высших медицинских учебных заведений по специальности 0400200 «Педиатрия». – ГОУ ВУНМЦ, М., 2001»; -тесты исходного (претест) и итогового (посттест) уровня знаний, разделы 14,23 (типовые тестовые задания для итоговой государственной аттестации выпускников высших медицинских учебных заведений по специальности 0400200 « Педиатрия ». ГОУ ВУНМЦ., М., 2006г.). 10. Методические рекомендации студентам по выполнению программы самоподготовки: 10.1. Ознакомьтесь с целями практического занятия и самоподготовки; 10.2. Восстановите приобретенные на предыдущих курсах и ранее изученным темам знания; 10.3. Усвойте основные понятия и положения, касающиеся темы занятия; 10.4. Уясните, как следует пользоваться средствами решения поставленных задач 10.5. Проанализируйте проделанную работу, выполните контрольные задания. 6 8.Аннотация Гастродуоденальная патология занимает важное место в структуре заболеваний детского возраста. Основным принципом диспансеризации детей с заболеваниями органом пищеварения является длительное наблюдение в условиях поликлиники. Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки Язвенная болезнь (ЯБ) - хроническое рецидивирующее заболевание, склонное к прогрессированию и вовлечению в процесс других органов пищеварения. ЯБ является полиэтиологическим заболеванием, в возникновении которого играют роль: Helikobater pilori, нарушений взаимоотношений между факторами агрессии и факторами защиты в желудке, наследственная предрасположенность. Установлена взаимосвязь между ЯБ и хроническим гастродуоденитом. При возникновении ЯБ у детей они подлежат лечению в стационаре. Основным проявлением ЯБ является болевой синдром, для которого характерны: выраженность и мойнигановский ритм болей, наличие ночных и голодных болей (для ЯБДПК). У детей самая частая локализация ЯБ - луковица двенадцатиперстной кишки. Основываясь на результатах исследований в клинике выделяют три фазы ЯБ: обострение, неполная ремиссия, ремиссия. ЧАСТОТА ОСМОТРА педиатром после выписки из стационара - каждые 3 месяца в течение первого года, далее 2 раза в год, гастроэнтеролог 1 раз в год, стоматолог и ЛОР врач 2 раза в год, другие специалисты по показаниям. Особое внимание обращается на нарушение общего состояния больного, нарастание или уменьшение болей в животе, их зависимость от приема пищи, ее качества, наличие голодных, ночных болей, изменение аппетита, тошноту, рвоту, изжогу, отрыжку. МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ: ФГДС 2 раза в год, исследование желудочной секреции 1 раз в год; рентгенологическое обследование желудка через 6 месяцев после обострения для контроля эффективности лечения и при постановке диагноза ( при невозможности поведения ФГДС), анализы крови, мочи, кала на яйца глистов и скрытую кровь, копрограмма 2 раза в год. Противорецидивное лечение проводится 2 раза в год (весна, осень) по 3-4 недели. Принцип противорецидивного лечения тот же, что и лечения обострения: физический и психический покой, лечебное питание, медикаментозная терапия. Особое внимание уделяется соблюдению режима питания (5-6 разовый прием пищи в день). Пища должна быть хорошо механически обработана, с достаточным количеством белка, витаминов с ограничением углеводов и поваренной соли. В зависимости от выраженности нервновегетативных расстройств, противорецидивные циклы лечения включают седативные средства, малые транквилизаторы, антисекреторные препараты (после контрольного желудочного зондирования), вяжущие средства в течение месяца 2 курса в год; при субацидозе показан натуральный желудочный сок, панкреатин, панзинорм и др. При доказанной хеликобактерной этиологии язвенной болезни, хронического гастрита и/или гастродуоденита назначаются семи- или десятидневные курсы эрадикационной терапии, двух- или трехкомпонентные: амоксициллин + фуразолидон + де-нол 2 раза в день, ранитидин (фамотидин) + де-нол + тетрациклин или амоксициллин - 2 раза в день. Если эрадикационная терапия оказалась неэффективной, то курс можно повторить через 4 месяца. Для профилактики ЯБ применяют два вида терапии - непрерывный и «по требованию». Непрерывную поддерживающую терапию назначают при отсутствии эффекта от базисной терапии, при осложненном течении ЯБ, при сопутствующем рефлюкс-эзофагите, при грубых рубцовых изменениях. Лечение проводится антисекреторными препаратами в половинной дозе (ранитидин, фамотидин, гастроседин, квамател). Терапия «по требованию» проводится фамотидином, ранитидином, омепразолом в половинной дозе 2-3 дня, а затем в дозе равной чет7 верти от полной дозы еще 2 недели. Показано физиотерапевтическое лечение: при астеновегетативном синдроме - электрофорез с бромом на воротниковую зону через день, на курс 10 процедур 2 раза в год. При умеренном болевом синдроме - электрофорез на эпигастральную область с новокаином, хлоридом кальция, папаверином, парафиновые и озокеритовые аппликации 10-15 процедур 1-2 раза в год. Рекомендуются минеральные воды: Ессентуки 17, 4, Смирновская, Славяновская, Боржоми в теплом виде (36-40 градусов) без газа по 30-40 дней 3 раза в год, весной, осенью, зимой. Рекомендуется санаторно-курортное лечение: местные курорты, а также Ессентуки, Железноводск, Трускавец через 6 месяцев после обострения под контролем ФГДС. Освобождение от физкультуры на 6 месяцев после обострения, затем специальная группа или ЛФК. Для школьников рекомендуется дополнительный выходной день в неделю, освобождение от переводных экзаменов на 2 месяца после обострения. Инвалидность при осложненном течение язвенной болезни на срок от 6 месяцев до 2 лет. Диспансерное наблюдение до перевода во взрослую поликлинику. Группа здоровья III-V. Хронические гастриты и гастродуодениты Больные с хроническим гастритом подлежат диспансерному наблюдению сроком не менее 3 лет. Особое внимание обращается на самочувствие больного, его питание, чувство дискомфорта со стороны желудка (тяжесть и боли в животе, отрыжка, тошнота, рвота, снижение аппетита), кишечный дискомфорт (метеоризм, запоры, поносы). В течение первого года после взятия на учет больные наблюдаются участковым педиатром каждые 3 месяца, затем 2 раза в год (осенью и весной), ЛОР-врачом и стоматологом 2 раза в год, другими специалистами - по показаниям. МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ: ФГДС 1 раз в год, исследование желудочной секреции 1 раз в год, анализы крови, мочи, кала на яйца глистов, копрограмма 1 раз в год, другие исследования - по показаниям. Противорецидивное лечение проводится 2 раза в год (весной и осенью) в течение 2-3 недель и включает щадящий режим, диету, заместительную ферментотерапию или антацидные средства, витамины, стимулирующие средства, минеральные воды, физиотерапию. Обращается внимание на соблюдение режима питания с учетом состава желудочного сока (стол № 1 при повышенной кислотности и стол № 2 при пониженной), питье минеральных вод курсами до 2 месяцев из расчета 3 мл минеральной воды на 1 кг массы больного на прием. При повышенной кислотности минеральная вода дается через 60-70 минут после еды, при пониженной кислотности за 30-40 минут до еды. Курс минеральными водами (Миргородская, Ижевская, Березовская, Арзни, Ессентуки № 17) проводится 23 раза в год. При склонности к диарее воду перед приемом подогревают. Кроме того, при повышенной кислотности рекомендуется пить воду после того, как из нее выйдут газы. При сниженной кислотности пить воду нужно медленно через соломинку (смаковать). При пониженной кислотности обязательны: а) заместительная терапия: натуральный желудочный сок, бетацид, ацидин-пепсин, абомин, мексаза, панзинорм в течение 3-4 недель 2-3 раза в год; б) стимулирующая терапия: пентоксил в течение 10 дней. Экстракт алоэ на курс 20 инъекций; в) физиотерапевтическое лечение: хвойные ванны (температура 37,0 - 37,5 0С) на курс 10 ванн, парафиновые аппликации в область эпигастрия на курс 10 процедур, кислородные коктейли 1 раз в день в течение 2 недель; физиотерапевтические процедуры проводятся 2 раза в год, весной и осенью. При повышенной кислотности: а) антацидные средства: викалин, альмагель, викаир, фосфолюгель, маалокс в течение 2-6 недель 2 раза в год (весной и осенью); б) физиотерапевтическое лечение: индуктотермия на эпигастральную область 10-12 процедур, гальванический воротник по Щербаку 10-15 процедур, парафиновые апплика8 ции на эпигастральную область и спину 10 процедур 1-2 раза в год. Занятия физкультурой: в течение 1 года после обострения в спецгруппе, в последующем - в подготовительной. Снятие с «Д» учета через 3 года после последнего обострения. Группа здоровья III-V. Хронический колит, энтероколит Хронический неязвенный колит (ХНК)- полиэтиологическое заболевание, проявляющееся воспалительно-дистрофическими изменениями слизистой толстой кишки и нарушениями её функции. Основными проявлениями ХНК являются боли в животе и нарушения стула. На клинику ХНК влияет локализация процесса (тотальный колит, левосторонний колит, правосторонний колит, сигмоидит). Нарушения стула обычно наблюдаются в виде поноса. Поносы могут чередоваться с запорами. Причинами запоров могут быть проктиты, нарушения моторики прямой кишки, аномалии толстого кишечника. ЧАСТОТА НАБЛЮДЕНИЯ педиатром 1 раз в 3 месяца в течение первого года после обострения, в последующем 1 раз в 12 месяцев, гастроэнтерологом 1 раз в год, ЛОР врачом и стоматологом 1 раз в год, другими специалистами - по показаниям. МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ: анализы крови, мочи, кала на скрытую кровь, копрограмма 1 раз в 3 мес. в течение года после обострения, далее 1 раз в 6 месяцев; анализы кала на яйца глистов, лямблии, исследование кала на дисбактериоз 1 раз в 6 месяцев. Рентгенологическое исследование кишечника, ректороманоскопия проводится при постановке диагноза, затем - по показаниям. Противорецидивное лечение проводится 2 раза в год в течение 1 месяца. Больные должны находиться на диете № 4; при лактазной недостаточности исключают цельное молоко, рекомендуют творог. Ферментотерапия включает - панкреатин, панзинорм, трифермент, фестал в течение месяца 2 раза в год; биопрепараты: бифидумбактерин, колибактерин и лактобактерин курсами по 1-2 месяца 2-3 раза в год. Минеральные воды: при склонности к диарее - Ессентуки № 4, Березовская; при склонности к запору - Ессентуки № 17, Баталинская, Арзни, Славяновская 2-3 раза в год в течение 1 месяца. При метеоризме рекомендуются: отвары ромашки аптечной, мяты перечной, фенхеля, тмина. При поносах назначаются отвары из плодов черемухи, черники, ольховых шишек, корневище аира, гранатовых корок. Назначается физиотерпевтическое лечение: парафиновые (45-500С) или озокеритовые аппликации на область живота на 20-30 мин. на курс 8-10 процедур, электрофорез витаминов В1 и С по Вермелю - 10 процедур, электрофорез с новокаином, платифиллином, кальцием на область живота через день до 15 процедур. В фазе ремиссии назначают кишечные промывания, субаквальные ванны, грязи. При спастических болях применяют ношпу, папаверин, беллоид, брускопан, платифиллин, галидор. Санаторно-курортное лечение рекомендуется через 6 месяцев после обострения (Ессентуки, Железноводск). Занятия физкультурой: 6 месяцев в специальной группе. Далее до 2 лет - подготовительная. Диспансерное наблюдение 5 лет после последнего обострения. Группа здоровья III-IV. Воспалительные заболевания желчевыводящих путей Клинические проявления различных форм патологии желчевыделительной системы схожи. Наиболее частые клинические симптомы этой патологии следующие: болевой, диспептический, астеновегетативный. Причинами дискинезий являются заболевания органов пищеварения, расстройства нервно-гуморальной регуляции, аллергия, аномалия желчного пузыря, наиболее частые причины холецистохолангитов - бактериальная инфекция (кишечная палочка, кокки, энтерококки и др.) Частота наблюдения: участковый врач наблюдает их 1 раз в 3 месяца в течение первого года после обострения, далее 1 раз в 6 месяцев в течение последующих лет, ЛОР 9 и стоматолог 2 раза в год, другие специалисты по показаниям. Гастроэнтеролог консультирует ребенка 2 раза в год в течение года после обострения, далее 1 раз в год. МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ: ультразвуковое исследование печени и желчевыводящих путей ( или холецистография) 2 раза в год в течение первого года после обострения, далее 1 раз в год, дуоденальное зондирование 2 раза в год в течение года после обострения, далее 1 раз в год; анализы крови, мочи, кала на яйца глистов и лямблии, копрограмма 2 раза в год; биохимическое исследование функции печени 1 раз в год, другие исследования по показаниям . Противорецидивное лечение 6 месяцев после обострения по 10-14 дней ежемесячно, затем 2 раза в год (весной и осенью) в течение 3-4 недель. Больные получают диету № 5 в течение 1 -2 лет после обострения заболевания. Лечение желчегонными средствами проводится в первые 6 месяцев после выписки из стационара по 10 дней ежемесячно, в последующем 2 раза в год (весной и осенью). С учетом типа дискинезий назначаются холелитики, усиливающие желчеобразование (хологон, дехолин, кукурузные рыльца, холензим, никодин, оксафенамид и др.), холецистокиненики, усиливающие опорожнение желчного пузыря (оливковое или подсолнечное масло, сорбит, ксилит, витаминный чай из шиповника, яичный желток, препараты из барбариса, флавин, карловарская соль, холосас, сульфат магния. Больным проводят тюбажи 1 раз в неделю в течение 6-12 месяцев после обострения болезни, при гипотонических формах дискинезии с минеральной водой Ессентуки 17, Джермук, Арзни, отваром бессмертника, морковным соком. При гипертонических формах дискинезии тюбажи проводят с щелочными минеральными водами типа Смирновская, Славяновская, отваром кукурузных рылец. Показан курс витаминотерапии: тиамина бромид, рибофлавин, пиридоксин, аскорбиновая кислота, в течение 3 недель 2 раза в год. Физиотерапевтическое лечение: электрофорез с сульфатом магния, кальцием, бромом, новокаином на область печени (10-12 процедур) или индуктотермоэлектрофорез (1012 процедур), озокеритовые или парафиновые аппликации. Санаторно-курортное лечение не ранее, чем через 6 месяцев после обострения (Ессентуки, Железноводск). Занятия физкультурой проводится в спецгруппе в течение 6 месяцев после обострения, в дальнейшем в подготовительной. В основную группу ребенок переводится после исчезновения клинических проявлений заболевания, но не раннее чем через 2 года после обострения. Больные с дискинезиями желчевыводящих путей находятся на диспансерном учете в течение 3 лет после последнего обострения. Группа здоровья III-IV. Хронический холецистохолангит Хронический холецистохолангит (ХХХ) - характеризуется кратковременными болями, умеренной болезненностью при пальпации в правом подреберье, непостоянными диспептическими расстойствами, повышением температуры, признаками интоксикации. Со стороны переферической крови изменения воспалительного характера. При УЗИ - утолщенная стенка желчного пузыря, повышение ее плотности, большое количество хлопьев в желчном пузыре, дополнительные эхосигналы в паренхиме печени вокруг желчного пузыря. Показания для госпитализации больных с ХХХ: невозможность проведения обследования и лечения в амбулаторных условиях, отсутствие эффекта от проведенной амбулаторной терапии, сочетанный характер патологии, выраженный болевой синдром, интоксикация. ЧАСТОТА ОСМОТРОВ педиатром 1 раз в 3 месяца в течение первого года после обострения, далее 1 раз в 6 месяцев в течение последующих лет, ЛОР и стоматолог 2 раза в год, другие специалисты по показаниям. Гастроэнтеролог консультирует ребенка 2 раза в год в течение года после обострения, далее 1 раз в год. МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ: УЗИ печени и желчевыводящих путей (холецистография по показаниям) 2 раза в год в течения первого года после обострения, далее 1 раз 10 в год, исследование желудочной секреции и дуоденальное зондирование 1 раз в год (по показаниям), анализы крови, мочи, кала на яйца глистов, копрограмма 2 раза в год; биохимическое исследование функции печени 1 раз в год. другие исследования по показаниям. Противорецидивное лечение 6 месяцев после обострения по 10- 14 дней ежемесячно, далее 2 раза в год весной и осенью в течение 3-4 недель. Лечение включает режим, диету, желчегонные средства, холекинетики, тюбажи, минеральные воды, витамины, физиолечение, лечение лямблиоза и дизбактериоза. Санаторно-курортное лечение не ранее, чем через 6 месяцев после обострения (Ессентуки, Железноводск, Трускавец). Занятия физкультурой проводится в специальной группе 6 месяцев после обострения, далее в подготовительной группе до 2 лет, через 2 года - в основной. Диспансерное наблюдение 3 года после обострения. Группа здоровья III-IV. Критерии эффективности восстановительного лечения при заболеваниях желудочно-кишечного тракта: улучшение показателей общего состояния; исчезновение или уменьшение интенсивности болей; положительная динамика показателей лабораторно-инструмен-тальных методов исследования (гастродуоденоскопия, УЗИ печени, желчного пузыря, анализ кала на простейшие и др.). Пиелонефрит - неспецифический бактериально-воспалительный процесс в чашечно-лоханочной системе и тубулоинтерстициальной ткани почек, который клинически проявляется как инфекционное заболевание, особенно у детей раннего возраста, характеризующийся лейкоцитурией, бактериурией и нарушением функционального состояния почек. Пиелонефрит занимает одно из первых мест среди патологии почек в детском возрасте. Он приводит не только к функциональным и морфологическим изменениям в почках, но и к развитию почечной недостаточности. Несмотря на то, что пиелонефрит является одним из частых заболеваний детей, он не всегда диагностируется своевременно, нередко плохо поддается лечению, имеет склонность к хронизации. Особенно часто не диагностируется острый пиелонефрит, так как он нередко протекает без выраженых местных клинических признаков и на ранних стадиях болезни без лейкоцитурии, на которую обычно ориентируется врач. Взятию на диспансерный учет подлежат больные с пиелонефритом, хроническим циститом, инфекцией мочевыводящих путей, тубулопатиями и дети, угрожаемые по пиелонефриту. Острый пиелонефрит характеризуется активной стадией болезни, сменяющейся периодом обратного развития симптомов и полной клинико-лабораторной ремиссией, наблюдаемой в 80-90% случаев. Хронический пиелонефрит, чаще диагностируется у детей с нарушением пассажа мочи, характеризуется сохранением признаков болезни не менее 6 месяцев от её начала или наличием в этот период не менее 2 рецидивов. Хронический латентный пиелонефрит характеризуется тем, что процесс в почках протекает без клинических признаков с постоянными или периодическими изменениями мочевого остатка. При хроническом пиелонефрите выздоровление наблюдается в 20-30 %. О выздоровлении при остром и хроническом пиелонефрите можно говорить при сохранении полной клинико-лабораторной ремиссии в течение не менее 3 лет. При выявлении больного в поликлинике или после выписки из стационара, врач ставит ребенка на учет, о чём делает запись в истории развития и заводит карту диспансерного наблюдения (форма 30). На госпитализацию направляются больные, требующие по состоянию здоровья лечения в условиях стационара и дети, дополнительные обследования которым могут быть проведены только в стационаре. В настоящее время в связи с улучшением специализированной помощи детям с заболеваниями почек, больные с пие11 лонефритом, находятся на диспансерном учете у районного нефролога в городском нефрологическом центре или кабинете участкового врача. Кроме наблюдения за детьми с диагнозом «пиелонефрит» осуществляется диспансеризация детей, угрожаемых по пиелонефриту, это: дети раннего возраста с неблагоприятным акушерским (нефропатия) и семейным (заболевания почек и мочекаменная болезнь у родственников) анамнезами, перенесшие гемолитическую болезнь новорожденных, стафилококковую инфекцию в грудном возрасте, гипервитаминоз Д, страдающие аллергией, вульвовагинитом и имеющие транзиторный минимальный мочевой синдром; они подлежат периодическому осмотру в течение 1-2 лет; дети, имеющие изменения в моче на фоне ОРВИ, подлежат обследованию в течение 1 года с проведением анализов мочи 1 раз в месяц. ЧАСТОТА ОСМОТРА: педиатр - ежемесячно в течение первого года, далее 1 раз в 3 месяца, нефролог 1 раз в 3 месяца в течение года, далее 1 раз в 6 месяцев, стоматолог и ЛОР врач 2 раза в год. Консультации других специалистов проводятся по показаниям. МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ: анализы мочи 1 раз в 2 недели в течение 6 месяцев, далее 1 раз в месяц в течение года, затем 1 раз в 3 месяца; посевы мочи на флору проводятся одновременно с общими анализами мочи с такой же частотой; анализы мочи по Нечипоренко, Каковскому-Аддису и степень бактериурии определяют перед каждым осмотром педиатра. Проба по Зимницкому проводится 2 раза в год, рентгенологическое обследование при постановке диагноза и далее по показаниям. При рецидивирующем и латентном течении пиелонефрита показано рентгенурологическое и в некоторых случаях - радиоизотопное обследование больного. В плане реабилитации больных тубулярными инфекциями применяются лекарственные травы в виде отваров и настоев, иногда как дополнение к антибактериальной терапии. При проведении фитотерапии следует учитывать свойства трав оказывать противовоспалительной действие (толокнянка, чистотел, зверобой, ромашка), усиливать регенерацию эпителия (шиповник, бессмертник, брусничный лист), или давать мочегонный эффект (петрушка, толокнянка, березовые почки). Из физиотерапевтических процедур при хроническом пиелонефрите применяются: УВЧ, электрофорез с кальцием на область почек. Санаторно-курортное лечение осуществляется на курортах Пятигорска, Железноводска, Трускавца. При сохранении изменений в моче более 2-х недель целесообразно обследование в специализированном отделении с обязательным проведением экскреторной урографии. Противорецидивное лечение (по показаниям) следует проводить по рекомендации стационара, обычно в течение 6 месяцев после обострения. После выписки из стационара по 10 дней каждого месяца назначают антимикробные препараты (нитрофурановые, 5НОК, нитроксолин, бисептол), затем 20 дней каждого месяца фитотерапия. Далее, при благополучном течении заболевания назначают противорецидивное лечение каждой осенью и весной по 4-6 недель в течение всего периода диспансерного наблюдения. При возникновении у ребенка любых интеркуррентных заболеваний необходимо назначить противорецидивное лечение и использовать антимикробные средства с учетом анамнеза и преморбидного фона, реактивности организма, а также наличия хронических очагов инфекции. Важным условием лечения является обеспечение регулярного оттока мочи (мочеиспускание не реже 1 раз в 3 часа) и функционирование кишечника. Для нормализации функции кишечника рекомендуют есть простоквашу, кефир, чернослив, абрикосы, курагу. При длительной антибактериальной терапии следует проводить профилактику дисбактериоза - назначают бифидумбактерин, лактобактерин, мезеформ и др. Критериями восстановительного лечения служат: отсутствие клинических проявлений болезни; 12 исчезновение лейкоцитурии и бактериурии; нормализация функции почек по данным лабораторных исследований. О выздоровлении переболевших острым пиелонефритом можно говорить в том случае, если на протяжении не менее 6-12 месяцев многократные, систематические исследования дают постоянные отрицательные результаты. Больной снимается с учета через 5 лет при полной клинико-лабораторной ремиссии, при хроническом пиелонефрите на снимается до перевода во взрослую поликлинику. Допуск в детские коллективы не раннее 3 недель после стихания обострения. Санаторно-курортное лечение в местных санаториях используется как второй этап лечения, на бальнеологические курорты дети направляются через 6-12 месяцев после обострения. При повторных рецидивах со стойкими изменениями в моче освобождение от переводных экзаменов - постоянно, после обострения без стойких изменений в моче на 2 месяца. Выпускные экзамены проводятся по щадящей методике. От занятий физкультурой дети освобождаются на 1 год, далее рекомендуются занятия специальная группа, затем постоянно в подготовительной. Инвалидность при стойко выраженном нарушении функции почек и высокой активности процесса от 6 месяцев до 2 лет, при хронической почечной недостаточности до достижения 18 лет. Группа здоровья III-V. Гломерулонефрит - инфекционно-аллергическое заболевание, в развитии которого существенную роль играют заболевания микробного и вирусного характера, а также аутоиммунные процессы в организме ребенка. По форме различают острый (ОГН), хронический (ХГН), подострый и злокачественный гломерулонефрит. Активность почечного процесса определяется совокупностью клинических симптомов, данными биохимических и иммунологических исследований. В диспансерном наблюдении нуждаются все дети с диагнозом «гломерулонефрит», выписанные из стационара или лечившиеся на дому. В течение первой недели после выписки из стационара ребенок должен быть осмотрен участковым педиатром с измерением артериального давления. ЧАСТОТА ОСМОТРОВ: педиатр 1 раз в 2 недели в течение 3 месяцев, далее 1 раз в месяц до 1 года, затем 1 раз в 3 месяца до 3 лет, далее 2 раза в год. Нефролог осматривает ребенка 1 раз в месяц в течение 3 месяцев, далее 1 раз в 3 месяца до 1 года, далее 1 раз в 6 месяцев до3 лет, далее 1 раз в год. Стоматолог и ЛОР врач осматривают ребенка 2 раза в год, другие специалисты по показаниям. МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ: анализы мочи общие, анализы мочи по Нечипоренко (Каковскому-Адиссу), измерение артериального давления перед каждым осмотром педиатра. Анализы мочи по Зимницкому 1 раз в 3 месяца. Биохимический анализ крови 1 раз в 6 месяцев (мочевина, креатинин, холестерин, протеинограмма и др.), ЭКГ - 2 раза в год, анализы крови общие, кал на яйца глистов 2 раза в год, другие исследования по показаниям. Освобождение от занятий физкультурой на 1 год, далее специальная группа 6 месяцев, далее в подготовительной группе постоянно. Освобождение от переводных экзаменов после ОГН на 6 месяцев после выписки из стационара, при ХГН с частыми обострениями постоянно. Выпускные экзамены проводятся по щадящей методике. При наличии в поликлинике нефрологического кабинета и возможности биохимического контроля за состоянием больных, лечение нетяжелых рецидивов может осуществляться в поликлинике, в домашних условиях. Важнейшим элементом комплексной терапии рецидивов являются следующие мероприятия: организация режима дня и отдыха для ребенка; диетотерапия и водно-солевой режим; применение антибиотиков, гормонов, десенсибилизирующих средств, витаминов. Во время присоединения интеркуррентных заболеваний назначаются антибиотики, десенсибилизирующие препараты в течение 10-14 дней. Детям, получающим гормоны, 13 доза преднизолона увеличивается и прерывистый курс заменяется ежедневным приемом глюкокортикоидов. После выздоровления от интеркуррентных заболеваний необходимо сделать анализ мочи для выявления возможного рецидива. Если больной с острым гломерулонефритом выписан из стационара с клинической ремиссией при наличии небольшой протеинурии и микрогематурии, то проводится курс витаминотерапии (вит. С, Р, РР), назначается электрофорез с никотиновой кислотой на область почек, фитотерапия - на 2-3 месяца. При сохранении протеинурии и микрогематурии назначаются препараты аминохинолинового ряда - делагил, плаквенил на 3-9 месяцев, при обязательной консультации окулиста 1 раз месяц. Диспансерное наблюдение продолжается 5 лет при всех формах острого гломерулонефрита и полностью нормализовавшихся анализах крови и мочи, больные с хроническим гломерулонефритом наблюдаются до перевода во взрослую поликлинику. Особое значение имеют мероприятия, направленные на санацию хронических очагов инфекции. Детям с хроническим тонзиллитом показана тонзилэктомия в состоянии клинико-лабораторной ремиссии. Перед тонзилэктомией проводятся биохимические исследования, анализы крови и мочи. В день операции и на протяжении 7-10 дней после неё, детям ранее получавшим гормональные препараты, назначают преднизолон в утренние часы (15-25 мг), остальным детям - десенсибилизирующие средства. В общем комплексе лечения гломерулонефрита применяется санаторнокурортное лечение, которое лучше использовать сразу после стационарного - в санаториях местного значения. Основным для санаторного лечения является использование природных климатических факторов: аэротерапии, тренирующих физических режимов и упражнений. Климатотерапия имеет профилактическое значение, уменьшает частоту рецидивов заболевания при волнообразном течении. Дети могут быть направлены в почечные санатории и при наличии затяжного или волнообразного течения гломерулонефрита в стадии ремиссии. Возможно направление больных на санаторное лечение даже при наличии остаточного мочевого синдрома. Противопоказанием служит активный воспалительный процесс, а также нарушение функции почек П-Ш степени. Санаторно-курортное лечение в другой климатической зоне разрешается не раннее 12 месяцев после обострения. Противорецидивное лечение при ХГН включает режим, диету, фитотерапию. Медикаментозные средства (гормоны, цитостатики, антиагреганты) назначаются индивидуально. Критериями эффективности восстановительного лечения гломерулонефритов являются: ликвидация экстраренальных симптомов болезни; нормализация мочи или наличие транзиторной микрогематурии и протеинурии в течение 1-2 лет от наступления клинической ремиссии; ликвидация обменных нарушений (диспротеинемии, гиперлипидемии); нормализация анализов крови; нормализация функционального состояния почек. Инвалидность определяется при стойко выраженном нарушении функции почек и высокой активности процесса длительностью от 6 месяцев до 2 лет, при хронической почечной недостаточности - до достижения 18 лет. Группа здоровья III-V. Решение вопросов профориентации должно осуществляться участковым педиатром совместно с нефрологом и педагогом. При этом учитывается характер патологического процесса, функциональное состояние почек, физическое развитие подростка, его склонности и особенности характера. Запрещаются работы, связанные с пребывание на открытом воздухе, ветре, сквозняке. Неблагоприятное воздействие оказывают все виды работ, при которых приходится выдерживать большие физические нагрузки и необходимо длительное вынужденное положение тела. Должны быть исключены профессии, когда приходится иметь дело с токсическими веществами, красками и другими факторами, вызывающими 14 аллергические реакции. 15
