На правах рукописи КАРЯН Гоар Левоновна ОСОБЕННОСТИ МЕТАБОЛИЧЕСКОГО И

На правах рукописи
КАРЯН Гоар Левоновна
ОСОБЕННОСТИ МЕТАБОЛИЧЕСКОГО И
ПСИХОЛОГИЧЕСКОГО СТАТУСА У ДЕТЕЙ С
ПАТОЛОГИЕЙ ВЕРХНИХ ОТДЕЛОВ ЖКТ И
ПРЕВЫШЕНИЕМ МАССЫ ТЕЛА
14.00.09 - педиатрия
14.00.46 - клиническая лабораторная диагностика
Автореферат
Диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Москва -2008
Работа выполнена в Государственном образовательном
учреждении высшего профессионального образования «Российский
государственный медицинский университет Федерального агентства по
здравоохранению и социальному развитию»
Научные руководители:
доктор биологических наук, профессор
Марина Ивановна Савина
кандидат медицинских наук, доцент
Мария Игоревна Дубровская
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук, профессор Любовь Никифоровна Цветкова
(Российский Государственный Медицинский Университет)
доктор медицинских наук, профессор Владимир Сергеевич Сухаруков
(НИИ педиатрии и детской хирургии Федерального агентства по
здравоохранению и социальному развитию)
Ведущая организация:
Государственное
образовательное
учреждение
высшего
профессионального образования «Московский государственный
медико-стоматологический университет»
Защита состоится «22» сентября 2008 года в 14.00 часов на заседании
диссертационного
совета
Д
208.072.02
при
Российском
государственном медицинском университете по адресу: 117997,
Москва, ул. Островитянова, д.1
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Российского
государственного медицинского университета по адресу: 117997,
Москва, ул. Островитянова, д.1
Автореферат разослан «7» июля 2008г.
Ученый секретарь
диссертационного совета,
доктор медицинских наук, профессор
Н.П. Котлукова
Актуальность проблемы
По итогам Всероссийской диспансеризации детей, 2002 в общей
структуре заболеваемости болезни органов пищеварения у детей в возрасте
до 14 лет занимают первое место. Отмечается рост заболеваемости в 1,4 раза
(Волков А.И., 2002; Полунина Н.В., 2002; Баранов А.А., 2006). Среди
болезней органов пищеварения преобладают заболевания верхних отделов
пищеварительного тракта: эзофагиты, гастриты, дуодениты (46-50%). По
данным
социально-гигиенического
мониторинга
Управления
Роспотребнадзора в Москве первичная заболеваемость детей болезнями
органов пищеварения в 3,5 раза выше, чем взрослого населения, и составляет
1,95 % у детей, 3,76 % у подростков.
Среди
факторов,
пищеварительного
моторики,
тракта,
инфекционным
приводящих
большое
к
формированию
значение
заболеваниям,
придается
патологии
нарушениям
наследственности,
стрессам,
нарушению диеты и пищевого поведения. Большой объем пищи, перекусы,
жирная пища, сухоедение, питание преимущественно во второй половине
дня нарушают биологический ритм деятельности пищеварительного тракта,
способствуют поддержанию нарушений моторики и,
как следствие,
воспалительных заболеваний пищеварительного тракта. С другой стороны,
нарушение пищевого поведения приводит к формированию ожирения,
которое
в
настоящее
время
рассматривается
как
хронический
воспалительный процесс, в генезе которого важную роль играют цитокины
жировой ткани, изменения липидного состава сыворотки крови и активация
процессов липопероксидации, что может являться одной из причин
хронизации воспалительных процессов в слизистой оболочке верхних
отделов пищеварительного тракта.
Распространенность ожирения нарастает во всем мире и особенно
интенсивно у детей. В России (по результатам выборочных исследований)
избыточную массу тела имеют не менее 30% населения и 25% страдают
ожирением, а среди детей ожирением страдают 5,5%, проживающих в
сельской местности, и 8,5% - в городской (Петеркова В.А, Ремизов О.В.,
2004), к 2002 году по сравнению с 1992 годом число детей с ожирением
увеличилось на 120%. По данным Elitsur Y., Lawrence Z., 2004 частота
ожирения среди детей, обращающихся за помощью гастроэнтерологу,
составляет 30%.
Установленным фактором формирования ожирения в дошкольном и в
школьном возрасте имеют пищевые привычки. Нарушения семейного
воспитания, механизмов интеграции семьи, вынесение конфликта между
супругами в сферу воспитания, нарушение системы взаимного влияния
членов семьи практически всегда компенсируются перекармливанием
(Эйдемиллер Э.Г., Юстицкис В. 2000, Исаев Д.Н., 2000). К современным
подходам
психологического
обследования
пациентов
с
различными
заболеваниями относится определение качества жизни и психологическое
тестирование (Райгородский Д.Я., 1998). Снижение качества жизни является
стрессовым фактором, поддерживающим неправильное пищевое поведение,
что с одной стороны приводит к сохранению воспалительных изменений
верхних отделов пищеварительного тракта, а с другой стороны превышению
избыточной массы тела
Заболевания верхних отделов желудочно-кишечного тракта могут
сопровождаться нарушениями углеводного и липидного обмена (Vergani B.,
Giovannini M., Riva E. , 2003; Rosental E. et al., 1990). В свою очередь
нарушения нутритивного статуса способствуют возникновению моторных и
секреторных нарушений в органах пищеварения, создавая так называемый
«порочный
круг»,
усугубляя
патологические
проявления
гастродуоденальных заболеваний (Vaughn DD, Jabra AA, Fishman EK, 1998;
Schwimmer J.B. et al. , 2003; Корниенко Е.А., 2006). Состояние органов
пищеварительного
тракта
у
взрослых,
страдающих
ожирением
и
метаболическим синдромом, активно изучается в течение последнего
времени (Лазебник Л.Б., Звенигородская Л.А., Егорова Е.Г., 2005, 2007),
имеющиеся данные у детей противоречивы (Гурьева Е.Н., Корнеев Д.В.,
Ковалева Ф.В., Морено И.Г., Неудахин Е.В., Суздальцев А.Е., Дударева И.С.,
Елагина Г.И., Мизерницкая А.А.,2007).
В связи с этим представляется актуальным исследование особенностей
обмена углеводов, липидов и микроэлементов у детей с патологией
желудочно-кишечного тракта, страдающих превышением массы тела.
Изучение качества жизни, психологического статуса и рациона питания
детей, страдающих превышением массы тела, позволит определить их роль в
патогенезе
развития
и
поддержания
патологии
верхних
отделов
верхних
отделов
пищеварительного тракта.
Цель исследования
Оптимизировать
диагностику
заболеваний
пищеварительного тракта с учетом метаболического и психологического
статуса у детей, страдающих превышением массы тела.
Задачи исследования:
1) Изучить
распространенность
заболеваний
верхних
отделов
пищеварительного тракта у детей с превышением массы тела
2) Определить нарушения углеводного обмена у детей с превышением массы
тела и патологией верхних отделов пищеварительного тракта.
3) Выявить изменения липидного профиля крови у детей с превышением
массы тела и патологией верхних отделов желудочно-кишечного тракта.
4) Изучить особенности обмена микроэлементов у детей с превышением
массы тела и патологией верхних отделов желудочно-кишечного тракта.
5) Выявить психологические особенности детей с превышением массы тела и
патологией верхних отделов желудочно-кишечного тракта.
6) Оценить роль нарушений детско-родительских отношений и рациона
питания детей, страдающих превышением массы тела, в патогенезе
развития и поддержания патологии верхних отделов пищеварительного
тракта.
Научная новизна
Впервые
изучена
связь
между
патологией
верхних
отделов
пищеварительного тракта у детей и степенью превышения массы тела и
установлено, что с нарастанием массы тела у детей чаще встречаются
воспалительные заболевания верхних отделов пищеварительного тракта, и
реже выявляются моторные нарушения.
Инсулинорезистентность одинаково часто определялась у детей, как с
избыточной массой тела, так и с ожирением; была диагностирована у 73,7 %
детей. Отмечено отсутствие корреляционной связи между уровнем инсулина
и степенью превышения массы тела.
Впервые изучен минеральный обмен детей с патологией верхних
отделов пищеварительного тракта и превышением массы тела. Установлено
превышение концентраций алюминия, никеля, олова, мышьяка, хрома,
молибдена, селена, снижение концентрации кремния по сравнению с
нормативными данными. Выявлена тесная корреляционная связь между
концентрациями стронция с уровнем цинка и меди, а также концентрациями
кадмия с уровнем цинка и меди.
Доказано, что у детей с патологией верхних отделов пищеварительного
тракта
и
превышением
массы
тела
существуют
индивидуальные
психологические особенности, выявлены нарушения процессов семейного
воспитания.
При оценке фактического питания, в группе детей с ожирением
установлено превышение белков в рационе, за счет увеличения доли
растительных
белков,
снижение
количества
жиров,
углеводов
и
калорийности.
Практическая значимость
Установлено,
что
нарушения
моторики
и
эрозивно-язвенные
поражения слизистой оболочки пищеварительного тракта имеют тенденцию
нарастать с возрастом детей, а с увеличением массы тела воспалительные
заболевания верхних отделов пищеварительного тракта у детей преобладают
над моторными нарушениями.
На основании полученных данных всем детям с превышением массы
тела в связи с высокой частотой выявления гиперинсулинемии и
инсулинорезистентности
показано
проведение
стандартного
глюкозотолерантного теста с определением иммунореактивного инсулина.
При
болезнях
верхних
отделов
пищеварительного
тракта
и
превышении массы тела ребенка целесообразно проводить изучение
микроэлементного обмена.
Детям,
страдающим
заболеваниями
верхних
отделов
пищеварительного тракта и превышением массы тела, показана обязательная
консультация психолога с целью выявления психологических особенностей и
возможных нарушений детско-родительских отношений, при необходимости
- семейная психологическая поддержка.
Выявленный дисбаланс основных нутриентов в питании детей с
патологией верхних отделов пищеварительного тракта и превышением массы
тела определяет необходимость конкретных диетических рекомендаций с
расчетом белков, жиров, углеводов и калоража рациона.
Внедрение в практику результатов работы.
Результаты исследований внедрены в практику работы консультативнодиагностического, поликлинического и второго педиатрического отделений
ДГКБ№13 им Н.Ф. Филатова г. Москвы, в учебный план кафедры детских
болезней №2 педиатрического факультета РГМУ.
Апробация работы.
Материалы диссертационной работы доложены и обсуждены на совместной
конференции кафедры детских болезней №2 педиатрического факультета
РГМУ и кафедры клинической лабораторной диагностики ФУВ РГМУ.
Основные результаты работы опубликованы в материалах XIV Российского
национального конгресса «Человек и лекарство», III Российского конгресса
«Современные технологии в педиатрии и детской хирургии», XII Конгресса
детских гастроэнтерологов России, доложены на симпозиуме «Индустрия
детского и школьного питания 2006», который состоялась 12-14 апреля 2006
года.
Публикации.
По материалам диссертации опубликовано 8 печатных работ
Структура и объем диссертации.
Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материала и
методов
исследования,
глав
собственных
результатов
исследования,
заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа изложена на 150
страницах машинописного текста, содержит 36 таблиц, 16 диаграмм.
Библиографический указатель содержит 130 работ, из них 39 отечественных
и 91 зарубежных авторов.
Материалы и методы исследования.
В исследование были включены результаты обследования 240 детей в
возрасте от 4 до 15 лет. Все дети наблюдались во 2 терапевтическом
отделении, консультативно-диагностическом центре и поликлиническом
отделении ДГКБ №13 им. Н.Ф. Филатова.
Работа проводилась в несколько этапов.
На первом этапе для оценки распространенности патологии верхних
отделов пищеварительного тракта у детей с различной массой тела
проводился анализ истории болезни 91 ребенка, находившихся на
стационарном лечении в 2 терапевтическом отделении ДГКБ №13 им
Филатова в 2004-2005 г.г. (37 девочек и 54 мальчиков).
На втором этапе у детей с превышением массы тела изучались
особенности
патологии
верхних
отделов
пищеварительного
тракта,
нутритивный и психологический статус. Основную группу составили 105
детей с различной степенью превышения массы тела (36 девочек и 69
мальчиков).
Группу сравнения составили 44 ребенка с заболеваниями верхних
отделов пищеварительного тракта, имеющих нормальную массу тела (18
девочек и 26 мальчиков).
После выписки из стационара в катамнезе наблюдалось 30 детей,
период наблюдения составил от 6 месяцев до 3 лет.
В качестве критериев превышения массы тела в детском возрасте
использовались нормативы, рекомендованные ВОЗ (Expert Committee on
Clinical Guidelines for Overweight in Adolescent Preventive Services и European
Childhood Obesity Group). Степень избытка массы тела оценивалась по
степени стандартного отклонения индекса массы тела - SDS ИМТ,
рассчитанной по программе Growth Analyzer 3.5, Dutch Growth Foundation.
Для
выявления
проводилось
заболеваний
комплексное
пищеварительного
тракта
гастроэнтерологическое
детям
обследование,
включающее ФЭГДС, УЗИ органов брюшной полости, по показаниям
проводилось рентгенологическое исследование ЖКТ с барием.
Изучение
углеводного
обмена
включало
в
себя:
проведение
гликемической кривой с физиологическим завтраком (2УЕ – 12 г углеводов);
стандартного глюкозотолерантного теста с определением уровня глюкозы и
иммунореактивного инсулина (ИРИ) сыворотки крови (0, 60, 120 мин).
Оценка концентрации ИРИ проводилась по нормативам базального и
стимулированного инсулина согласно Методическим рекомендациям №42
ЭНЦ РАМН, 2005.
Для оценки липидного профиля сыворотки крови у детей с
превышением массы тела проводились исследования липидограммы крови
методом тонкослойной хроматографии с определением уровня общих
липидов, фосфолипидов, неэтерифицированных жирных кислот, свободного
холестерина, триглицеридов и эфиров холестерина (Крылов В.И., Вельтищев
Ю.Е., 1985). Результаты исследования сравнивались с показателями
липидограмм детей с нормальной массой тела.
Микроэлементный
профиль
крови
определялся
методом
масс-
спектрометрии с индуктивно-связанной плазмой, интерпретация результатов
осуществлялась согласно нормативам содержания этих элементов по данным
литературы.
Для психологического обследования использовались следующие
методы: клиническая беседа, анкетирование, опросник «Анализ семейных
взаимоотношений», опросник Г. Айзенка ЕРI (подростковый вариант),
методика диагностики уровня субъективного контроля, тест цветовых
выборов. Для оценки качества жизни использовался адаптированный
вопросник TACQOL (детская и родительская формы).
Пищевой дневник собирался анкетно-опросным методом оценки
фактического питания с использованием наглядного пособия. Содержание
основных нутриентов в продуктах питания и калорийности оценивалось
согласно справочнику «Химический состав пищевых продуктов» под
редакцией И.М. Скурихина и М.Н. Волгарева, 1987.
Статистический анализ выполнен программой NCSS 2004 and PASS
2005, Statistika 6.
Результаты исследования и их обсуждение.
Распространенность патологии верхних отделов пищеварительного
тракта у детей с различной массой тела (архив).
На основании результатов изучения 91 истории болезни дети были
разделены на 2 группы в зависимости от массы тела. Первую группу
составил 61 ребенок с нормальной массой тела SDS ИМТ –0,97+1 (27 девочек
и 34 мальчиков), вторую - 30 детей с превышением массы тела SDS ИМТ
+1,07+2,34 (10 девочек и 20 мальчиков).
В антенатальном анамнезе патология беременности матери (угроза
прерывания и токсикоз) отмечалась одинаково часто у детей обеих групп.
Дети с превышением массы тела в 2 раза чаще, чем дети с нормальной
массой тела, рождались путем оперативных родов, а в старшем возрасте
имели закрытые черепно-мозговые травмы, которые могли приводить к
развитию диенцефальных нарушений, и являться фактором риска, особенно у
детей с отягощенной наследственностью по ожирению и заболеваниям
пищеварительного тракта.
У детей с превышением массы тела отягощенная наследственность по
ожирению и патологии сердечно-сосудистой системы выявлялась чаще, а по
сахарному диабету и патологии пищеварительного тракта реже, чем у детей с
нормальной массой тела.
Распространенность патологии верхних отделов пищеварительного
тракта у детей с различной массой тела имела свои особенности. У детей с
нормальной
массой
тела
чаще
выявлялись
нарушения
моторики
пищеварительного тракта, гастродуоденит, язвенная болезнь 12 перстной
кишки. В то же время эрозивный эзофагит, эрозивный гастрит, эрозивный
дуоденит, перегиб желудка, аденоматозный полип кардии, гастрит, еюнит,
бульбит чаще выявлялись у детей с превышением массы тела. В таблице 1
представлена
распространенность
патологии
верхних
отделов
пищеварительного тракта у детей с различной массой тела.
Таблица
1.
Распространенность
патологии
верхних
отделов
пищеварительного тракта у детей с различной массой тела (n=91)
Патология ЖКТ
Дети с нормальной
массой тела (n=61)
Дети с превышением
массы тела (n=30)
%
Катаральный эзофагит
Гастродуоденит
Реактивный панкреатит
Гастроэзофагеальный рефлюкс
Дуоденогастральный рефлюкс
Недостаточность кардии
ЯБ 12перстной кишки
Дуоденит
Эрозивный бульбит
Эрозивный гастрит
Перегиб желудка
Эрозивный эзофагит
Аденоматозный полип кардии
ГЭРБ
Гастрит
80
75,4
50,8
49,2
47,5
21,3
16,4
13,1
11,5
9,8
9,8
6,6
4,9
4,9
4,8
83
65,7
73,3
43,3
26,7
10
3,3
16,7
10
20
20
13,3
16,7
6,7
16,7
Еюнит
Эрозивный дуоденит
Бульбит
Желчнокаменная болезнь
ЯБ желудка
3,3
1,6
0
0
0
6,7
3,3
6,7
3,3
3,3
С увеличением массы тела уменьшалась выраженность нарушений
моторики, нарастали воспалительные поражения слизистой оболочки
верхних отделов пищеварительного тракта.
На втором этапе работы у детей с превышением массы тела изучались
особенности
патологии
верхних
отделов
пищеварительного
тракта,
нутритивный и психологический статус. Основную группу составили 105
детей с различной степенью превышения массы тела (36 девочек и 69
мальчиков).
Основная группа детей была разделена на 2 подгруппы: дети с
избыточной массой тела -SDS +1+2 и дети с ожирением SDS ≥2 (p ≤ 0,01). В
группе детей с ожирением были выделены подгруппы с умеренным и
морбидным ожирением (по показателю SDS различия в подгруппах
отсутствовали). Распределение детей основной группы в зависимости от
превышения массы тела представлено в таблице 2.
Таблица 2. Распределение детей основной группы на подгруппы в
зависимости от SDS ИМТ, %
Возраст
Параметры
Избыточная масса тела
SDS 1,07 – 1,99
Умеренное
Ожирение
SDS 2,02– 2,35
SDS 2,02 –
Морбидное
3,52
SDS 2,36 – 3,52
Итого
Пол
Маль- Девоччики
ки
Итого
4-9
10-12
13-15
35
56
60
51
58
53
35
30
31
35
25
31
30
14
9
14
17
16
100
(n=20)
100
(n=50)
100
(n=35)
100
(n=69)
100
(n=36)
100
(n=105)
В антенатальном анамнезе патология беременности матери (угроза
прерывания, токсикоз, нефропатия) в группе детей с ожирением встречалась
чаще, чем в группе детей с избыточной массой тела. Обращает на себя
внимание тот факт, что средняя прибавка массы тела во время беременности
у матерей детей с ожирением примерно в 1,5 раз больше, чем у матерей детей
с избыточной массой тела (13,6 кг и 9,2 кг соответственно). Заболевания и
прием лекарств во время беременности матери в группе детей с морбидным
ожирением отмечались в 2 раза чаще по сравнению с детьми с умеренным
ожирением.
Дети из группы с ожирением рождались с применением стимуляции
родовой деятельности в 3 раза чаще, чем дети с избыточной массой тела, но
преждевременные роды отмечались в 2 раза реже, чем у детей с избыточной
массой тела.
Средняя продолжительность грудного вскармливания у детей обеих
групп - 4 месяца. Частота искусственного вскармливания с рождения у детей
с ожирением в 2 раза выше, чем у детей с избыточной массой тела, что
согласуется с литературными данными, указывающими на высокий риск
развития ожирения при искусственном вскармливании из-за избытка белка в
стандартных адаптированных молочных смесях.
С рождения превышение массы тела отмечалось у 12,5% детей с
избыточной массой тела и у 14% детей с ожирением, полными всегда были
25% детей с морбидным ожирением и 9,7% детей с умеренным ожирением.
Резкое увеличение массы тела у детей с избыточной массой тела отмечалось
в среднем в возрасте 8,2 лет, у детей с ожирением – раньше, в возрасте 6,5
лет. При этом травмы и операции, как причина быстрого набора веса у детей
с ожирением встречались в 2 раза чаще, чем у детей с избыточной массой
тела.
В группе детей с ожирением несколько чаще выявляется отягощенная
наследственность
по
заболеваниям
сердечно-сосудистой
системы,
пищеварительной системы, ожирению и сахарному диабету, а сочетание их у
одного ребенка в обеих группах встречалось с одинаковой частотой (в 83%
случаев). Наследственность по ожирению отягощена у детей с морбидным
ожирением чаще, чем
у детей с умеренным ожирением. Данные
генеалогического анамнеза детей с превышением массы тела представлены в
таблице 3.
Таблица 3. Частота выявления отягощенной наследственности у детей с
превышением массы тела, %
Дети с избыточной
массой тела (n=56)
37,5
35,7
33,9
14,3
Наследственность отягощена по:
Сердечно-сосудистой патологии
Патологии ЖКТ
Ожирению
Сахарному диабету
Дети с ожирением
(n=49)
51
44,9
40,8
18,4
Жировая ткань является активным эндокринным органом, источником
провоспалительных факторов, которые поддерживают течение хронического
воспалительного
процесса,
пищеварительного
заболеваний
тракта.
верхних
в
Мы
отделов
том
числе
и
в
проанализировали
пищеварительного
слизистой
оболочке
распространенность
тракта
у
детей
в
зависимости от степени превышения массы тела (табл.4), а также частоту
встречаемости нарушений моторики и эрозивно-язвенных поражений
слизистой оболочки пищеварительного тракта в зависимости от возраста
детей с превышением массы тела (табл.5)
Таблица 4. Частота встречаемости заболеваний верхних отделов
пищеварительного тракта у детей с различным превышением массы тела (%,
n=105)
Патология ЖКТ
Реактивный панкреатит
Гастродуоденит
Эзофагит
Холецистит
ГЭР
Гастрит
Дискинезия 12ПК
Эрозивный эзофагит
Перегиб желудка
Дуоденит
Эрозивный бульбит
Дети с избыточной
массой тела (n=56)
71,4
66,1
46,4
32,1
23,2
14,3
10,7
7,1
7,1
7,1
5,4
Дети с ожирением
(n=49)
%
85,7
55,1
40,8
36,7
8,2
16,3
8,2
6,1
10,2
16,3
2
Недостаточность кардии
ГЭРБ
Язва 12ПК
Полип кардии
Бульбит
Эрозивный гастрит
ЖКБ
Еюнит
5,4
3,6
3,6
3,6
1,8
1,8
0
0
4,1
0
4,1
4,1
4,1
6,1
4,1
10,2
Таблица 5. Частота встречаемости заболеваний пищеварительного
тракта у детей разного возраста, имеющих превышение массы тела, %
Возраст, лет
Эзофагит
Эрозивный эзофагит
ГЭР
Эрозивный гастрит
Перегиб желудка
ДГР
Эрозивный бульбит
ЯБДК
4-9
45,0
0
25,0
5,0
0
15,0
5,0
0
10-12
44,0
8,0
12,0
0
8,0
10,0
4,0
2,0
13-15
43,0
8,6
17,1
8,6
14,3
20,0
2,9
8,6
Как нарушения моторики, так и эрозивно-язвенные поражения
слизистой оболочки пищеварительного тракта имеют тенденцию нарастать с
возрастом детей, при этом частота встречаемости эзофагита остается
неизменной, что свидетельствует о стойких патологических процессах,
торпидных к проводимой терапии.
Ключевым
гиперинсулинемии,
звеном
патогенеза
ожирения
считается
развитие
которая с одной стороны приводит к повышению
аппетита, перееданию и прогрессированию ожирения, с другой стороны к
развитию инсулинорезистентности.
Гликемическая кривая с физиологическим завтраком (2 УЕ), была
проведена 76 детям, из них 41 с избыточной массой тела и 35 – с ожирением.
Уровень глюкозы в сыворотке крови не превышал нормативных значений,
гликемические кривые имели тенденцию к уплощению как у детей с
избыточной массой тела, так и у детей с ожирением. Нарушение
толерантности к углеводам было выявлено в 5,3 %: у детей с избыточной
массой тела - в 7,3 %, у детей с ожирением - в 2,9 %. Как показали наши
дальнейшие
исследования,
эти
данные
являются
клинически
малоинформативными. Оценка гликемической кривой в условиях стационара
при наличии возможности определения базального инсулина и глюкозы
крови не целесообразно.
Для выявления характера нарушений углеводного обмена стандартный
глюкозотолерантный тест с определением иммунореактивного инсулина
(ИРИ) в трех точках был проведен у 38 детей. При сопоставлении
результатов в группах детей с ожирением и избыточной массой тела
установлено, что различия между группами отсутствуют.
Инсулинорезистентность рассчитывалась по индексу Каро и HOMA,
выявлена в 73,7 %, одинаково часто определялась у детей как с избыточной
массой тела, так и с ожирением.
Трактовка инсулинорезистентности у подростков противоречива и
затруднительна, поскольку в период пубертата это состояние расценивается
как физиологическое. В нашей работе максимальный возраст детей составлял
14 лет, минимальный – 4,4 года. Среди детей с инсулинорезистентностью 9
детей (32,1 %) были в возрасте до 12 лет, а 19 детей (67,9%) старше 12 лет. В
группе детей младше 12 частота инсулинорезистентности лет нарастает с
увеличением массы тела (табл.6).
Таблица 6. Частота инсулинорезистентности у детей с избыточной
массой тела и ожирением в зависимости от возраста, %
Возраст детей
Избыток массы тела (n=14)
Ожирение (n=14)
До 12 лет(n=9)
21,4
42,9
Старше 12 лет(n=19)
78,6
57,1
В нашем исследовании не выявлено корреляционных связей между
превышением массы тела (SDS) и наличием инсулинорезистентности. В
литературе имеются данные о тесной корреляционной связи между
превышением массы тела и развитием инсулинорезистентности (ссылка),
однако, эти исследования проводились среди детей старшего возраста и
среди взрослых. Возможно, отсутствие корреляционных связей между
степенью
превышения
массы
и
инсулинорезистентностью
является
особенностью детского возраста.
Гиперинсулинемия по базальному инсулину выявлялась у 45% детей с
избыточной массой тела, у 38,9% детей с ожирением. По стимулированному
инсулину у детей с избыточной массой тела гиперинсулинемия определялась
почти в 2 раза чаще, чем у детей с ожирением. В 10,5 % отмечалась
гиперинсулинемия по уровню и базального и стимулированного инсулина.
Таблица 7. Частота гиперинсулинемии у детей с превышением массы тела, %
Гиперинсулинемия по:
Избыточная масса тела (n=20)
Ожирение (n=18)
45
20
10
38,9
11,1
11,1
Базальному ИРИ
Стимулированному ИРИ
Обоим показателям
Полученные данные позволяют говорить о необходимости проведения
стандартного глюкозотолерантного теста с определением ИРИ с нагрузкой
глюкозой у всех детей с различной степенью превышения массы тела.
Выявленные
нарушения
концентрации
инсулина
и
индексов
инсулинорезистентности у детей с превышением массы тела требуют
наблюдения за этими показателями в динамике.
Для оценки липидного профиля крови мы провели исследование
липидограммы крови у 68 детей с превышением массы тела и патологией
верхних отделов ЖКТ. Группу сравнения составили 32 ребенка с нормальной
массой тела и с патологией верхних отделов ЖКТ.
При сопоставлении групп детей с избыточной массой тела и
ожирением по параметрам липидограммы (критерии Mann-Whitney or
Wilcoxon, Kolmogorov-Smirnov) установлено, что по общим липидам и всем
фракциям различия между группами отсутствуют.
При
сравнении
уровней
липидов
между
группами
детей
с
превышением и с нормальной массой тела, выявлено статистически
достоверное повышение концентрации триглицеридов в плазме крови детей с
превышением массы тела, что согласуется с данными литературы.
Таблица 8. Среднее содержание фракций липидов в сыворотке крови детей с
превышением массы тела, мг/дл (n=68).
Результат
Общие
липиды
677
Фосфолипиды
186
Свободный
холестерин
60,6
Норма
660±19
170±34
58±10
77
Триглицериды
243,4
Эфиры
холестерина
106,3
69±4
111±41
119±22
НЭЖК
По отношению к границам нормы рассчитана доля детей в процентах, у
которых показатели липидограммы крови были меньше нижней границы, в
пределах и больше верхней границы нормы.
Содержание эфиров холестерина превышает нормативные значения у
7% , снижение наблюдалось у 34% детей.
Количество фосфолипидов крови повышено у 26% детей, и лишь у 1%
отмечается снижение концентрации. Известно, что повышение уровня
содержания
фосфолипидов
мембран
клеток
при
воспалительных
и
регенераторных процессах отражает нарушения проницаемости, секреции,
репарацию мембран (Миллер Т.М., 2007). Повышение фосфолипидов крови
может являться маркером воспалительного процесса в слизистой оболочке
пищевода, желудка, 12перстной кишки
Снижение
и
повышение
свободного
холестерина
наблюдается
практически у равного количества детей (24% и 28% соответственно).
У
38%
детей
отмечается
снижение
концентрации
неэстерифицированных жирных кислот (НЭЖК), а у 51% детей отмечается
превышение нормативных значений. НЭЖК - является продуктом распада
триглицеридов при липолизе. У детей с патологией верхних отделов
пищеварительного тракта активация липолиза и повышение концентрации
НЭЖК может являться отражением стрессовой реакции, сопровождающей
течение воспалительного процесса пищеварительного тракта. В то же время
известно, что инсулин ингибирует липолиз, снижая активность липазы и,
следовательно, повышение НЭЖК может свидетельствовать о наличии у
детей с превышением массы тела снижения чувствительности к инсулину,
приводить к избыточному поступлению липидов в мышечную ткань и
печень, что усиливает инсулинорезистентность. Несмотря на то, что
значимых корреляционных связей между концентрацией НЭЖК и индексами
инсулинорезистентности в нашем исследовании не выявлено, установлено,
что у детей с превышением уровня НЭЖК инсулинорезистентность
выявлялась в 61% случаев.
Превышение концентрации триглицеридов выявлено у 87% детей, а
снижение - лишь у 1% детей.
Триглицериды являются основной составной частью хиломикронов,
синтезируемых в кишечнике, и липопротеидов очень низкой плотности,
синтезируемых в печени. Изменение их концентрации отражает нарушения
липидного обмена при формировании ожирения. Повышение концентрации
триглицеридов крови у детей с превышением массы тела может быть
следствием как избыточного потребления их с пищей, так и повышением
липогенеза в печени и снижения расщепления триглицеридов. В 46% случаев
у детей с гипертриглицеридемией выявлена гиперинсулинемия, в 78,5%
случаев инсулинорезистентность. Корреляционных связей между уровнями
инсулина и триглицеридов не выявлено.
Не выявлено также корреляции между степенью превышения массы
тела (SDS) и уровню липидов крови, что возможно объясняется нарушением
всасывания
в
период
обострения
воспалительных
заболеваний
пищеварительного тракта. По данным литературы, подобная корреляция
наблюдалась у больных старше 22 лет.
Учитывая отсутствие достоверных различий уровней липидов крови у
детей с избыточной массой тела и ожирением, дети с избыточной массой
тела требуют такого же пристального внимания к оценке метаболического
статуса, в частности обмена жиров, как и дети с ожирением. Дети с
превышением
массы
тела,
имеющие
гипертриглицеридемию,
гиперинсулинемию или инсулинорезистентность, по-видимому, должны
рассматриваться как группа риска по развитию метаболического синдрома.
У детей с хроническими заболеваниями желудка и двенадцатиперстной
кишки нарушается баланс эссенциальных и токсичных микроэлементов
(Файзуллина Р. А., 2002). Нами было проведено исследование плазмы крови
на концентрацию 21 микроэлементов у 40 детей с превышением массы тела.
Полученные результаты у больных детей сравнивали с референтными
значениями, полученными из данных литературы (Скальный А.В., 2004).
При исследовании минерального профиля крови у детей с патологией
верхних отделов ЖКТ и превышением массы тела выявлено, повышение
концентрации алюминия, хрома, никеля, мышьяка, молибдена, олова и
селена, отмечено снижение концентрации кремния (табл.9). Кремний
ингибирует ПОЛ, адсорбция кремния в липидном слое мембраны изменяет ее
вязкость, снижает отложение жира в интиме. Снижение кремния является
фактором, усугубляющим течение воспалительного процесса в слизистой
пищеварительного
тракта,
а
так
же
усиливающим
метаболические
расстройства у детей с превышением массы тела. Повышение концентрации
микроэлементов алюминия, хрома, никеля, мышьяка, молибдена, олова и
селена, по-видимому, связано с повышением проницаемости для данных
микроэлементов через поврежденную слизистую верхних отделов ЖКТ.
Однако, повышение концентрации хрома, никеля, селена может являться
компенсаторным механизмом, нормализующим углеводный обмен у детей с
превышением
массы
тела,
поскольку
эти
микроэлементы
являются
активаторами инсулина.
Мы провели сравнение исследуемых микроэлементов между детьми с
избыточной массой тела и ожирением, достоверной разницы между группами
не получено (табл. 9).
Таблица 9. Концентрация микроэлементов в плазме крови детей с
превышением массы тела, мкг/л
Микроэлемент
Al
Si
Cr
Избыточная масса
тела (n=15)
74,31  53,26
734,15  567,87
4,8  2,17
Ожирение
(n=25)
48,7  35,7
747,5  432,79
4,6 2,86
Референтные
значения
менее 5,41
1000-1400
0,05 - 0,5
31,7  31,5
38,4  17,15
15,68,2
22,6  21,7
253,699,43
Ni
As
Mo
Sn
Se
Выявлены
37,4  31,6
35,2  10,28
21,511,29
28,4  26,04
241,3 117,07
положительные
статистически
0,14 - 1
1,7 - 15,4
0,1 - 3
менее 0,5
46 - 143
значимые
(р0,05)
корреляционные взаимосвязи между концентрациями эссенциальных и
токсичных микроэлементов (табл. 10).
Таблица 10. Корреляционные взаимосвязи между парами микроэлементов
Пары МЭ
ZnCu
ZnCd
ZnSr
Cu Cd
Cu Sr
Коэффициент
Спирмена
0.74
0.49
0.61
0.49
0.70
Уровень
значимости p
0.000192
0.026848
0.004495
0.029929
0.000602
Коэффициент
Кендала
0.56
0.36
0.51
0.35
0.51
Уровень
значимости p
0.000584
0.0225760
0.001842
0.030447
0.001842
Возможно, повышение концентрациий эссенциальных микроэлементов
вслед за концентрациями стронция и кадмия носит компенсаторный
характер, приводящий к восстановлению гомеостаза обмена микроэлементов.
Выявленные изменения микроэлементного профиля крови обуславливают
необходимость проведения анализа микроэлементного состава крови у детей
с превышением массы тела и с патологией ЖКТ.
Большинство детей в нашей выборке имели лишний вес с детства /
дошкольного
родительских
возраста.
Хорошо
отношений
известно,
практически
что
всегда
нарушения
детско-
компенсируются
перекармливанием. При этом дополнительным фактором формирования
ожирения в дошкольном и в школьном возрасте являются пищевые
привычки, когда вышеописанные нарушения встречаются в нескольких
поколениях и прием пищи как основной или единственный источник
удовольствия воспринимается ребенком как одна из составляющих семейных
ценностей.
Для оценки качества жизни по вопроснику TACQOL опрошено 33
ребенка в возрасте от 8 до 15 лет и 14 родителей. При анализе данных по
детской форме TACQOL выявлено, что в 60,6% детей оценили качество
жизни, связанное со здоровьем (СсоЗКЖ) как высокое, 24,2 % как среднее и
15,2% как низкое. Познавательную деятельность как среднюю и высокую
одинаково оценили 45% детей. По шкалам, оценивающим настроение,
большинство детей имели средние и высокие значения. Таким образом,
подавляющее большинство детей не считали себя больными, имели высокое
и среднее качество жизни, вследствие чего у них отсутствовали мотивации к
лечению и выполнению предписанных рекомендаций.
При анализе родительских форм вопросника оказалось, что родители
оценивают качество жизни своих детей ниже, чем сами дети. Качество жизни
своих детей как высокое оценили 27,3% родителей, как среднее - 72,7%
родителей. Обращает на себя внимание тот факт, что родители не отмечают
вообще у своих детей низкое качество жизни, в то время как 15,2% детей его
расценивают как низкое. Родители также ниже, чем их дети оценивают
шкалу познавательного функционирования и позитивного настроения.
Учитывая выявленные различия при оценке качества жизни детьми и
родителями, было проведено психологическое исследование 26 детей с
превышением массы тела в возрасте от 7 до 14 лет (10 мальчиков и 16
девочек.) и их родителей.
В результате анкетирования родителей с помощью вопросника АСВ
нами были выявлены нарушения процесса воспитания в семье (табл.11).
Таблица 11. Частота нарушений процесса семейного воспитания, %
Исследуемые
параметры
Уровень протекции в
воспитании
Степень
удовлетворения
потребностей
Требования –
Нарушения
Гиперпротекция (Г+), повышенный
контроль за ребенком
Гипопротекция (Г-), недостаток
контроля
Потворствование (У+)
Игнорирование потребностей
ребенка (У-)
Количество и качество требований к ребенку в семье
Чрезмерность требований (Т+)
%
43
7
18
-
обязанности
Недостаток требований (Т-)
30
Требования – запреты
Чрезмерность запретов (З+)
Недостаточность запретов (З-)
Санкции – наказания
Чрезмерность наказаний, (С+)
Минимум или отсутствие
наказаний, (С-)
Неустойчивость стиля воспитания (Н)
12
30
12
25
62
Среди семей обследованных детей нами были диагностированы
следующие типы семейного воспитания: гармоничный - 57%; доминирующая
гиперпротекция -36%; потворствующая гиперпротекция - 7%.
Дальнейший
анализ
результатов,
полученных
при
обработке
вопросника АСВ, позволил выявить психологические причины отклонений в
семейном воспитании (табл.12)
Таблица 12. Причины психологических отклонений в семейном воспитании
Отклонения
1. Нарушение механизмов интеграции семьи.
2. Вынесение конфликта между супругами в сферу
воспитания
3. Нарушение системы взаимного влияния членов
семьи
Причины
НРЧ
ПЖК
% семей
15,1
16,3
ВК
16,3
ВН
ФУ
14
15,1
НРЧ - неразвитость родительских чувств
ВН - Воспитательная
неуверенность
ФУ - Фобия утраты
ПЖК – предпочтение женских
качеств ВК - Вынесение конфликта
При оценке психологического статуса детей ни в одном случае мы не
могли оценить эмоциональное состояние ребенка как «хорошее». В 33 %
состояние было «удовлетворительным». В 67% расценивалось как «плохое».
Кроме этого была диагностирована тревога разной степени выраженности,
состояние стресса. В большинстве случаев, психологическое неблагополучие
детей было обусловлено неблагоприятной семейной обстановкой, школьные
проблемы, такие как отношения со сверстниками, учителем, уровень
успеваемости, являлись вторичными.
Анализ уровня субъективного контроля показал, что только 16%
обследованных детей имеют интернальный тип локуса контроля, т.е. дети
полагают, что выздоровление в основном зависит от их действий, считают
ожирение болезнью, стремятся выполнять назначения врача и соблюдать
рекомендованную диету. Остальные имеют экстернальный локус контроля
(общий и в сфере здоровья), воспринимают болезнь или состояние своего
организма (поскольку они не всегда считают ожирение болезнью)
результатом
исследование
случая,
локуса
обстоятельств.
контроля
При
матерей
этом
надо
показало
отметить,
в
100%
что
случаях
экстернальный локус контроля, что во многом определяет малоэффективные
действия, направленные на снижение массы тела у своих детей.
При выписке из стационара детям давались общие диетические
рекомендации по снижению калорийности питания за счет снижения в
рационе
содержания
жиров
и
легкоусвояемых
углеводов.
Оценка
фактического питания была проведена 33 детям, во время катамнестического
наблюдения,
спустя
6-12
месяцев
после
выписки
из
стационара.
Последующему анализу подлежало только 27 пищевых дневников (13 детей с
избыточной массой тела и 14 детей с ожирением).
Оценивался прием пищи в течение двух дней – выходного и
будничного. Удалось выявить, что прослеживаются частые приемы и
большие разовые объемы пищи, время приема пищи смещено во вторую
половину дня. Среднесуточное содержание основных нутриентов и
калорийности в рационе питания детей с превышением массы тела
представлено в таблице 13.
Таблица
13.
Среднесуточное
содержание
основных
нутриентов
калорийности в рационе питания детей с превышением массы тела
Параметры
Среднесуточное
содержание
белка, г
% животного белка
Среднесуточное
содержание
жиров, г
Среднесуточное содержание
углеводов, г
Калорийность, ккал
Результат
Нормативные значения
161,2
86,4
51,8
65
106,9
88,3
285,8
372
2462,7
2629,6
и
При анализе основных нутриентов и калорийности пищевого рациона в
зависимости от превышения массы тела, у детей обеих групп отмечается
существенное превышение общего белка в рационе питания. Причем у детей
с избыточной массой тела белок больше нормативных значений примерно в
1,4 раза, а у детей с ожирением в 2,3 раза. Содержание животного белка в
рационе питания должна преобладать над растительным белком, и составлять
60-65% от общего белка. Однако в нашем исследовании, доля растительного
белка в рационе питания преобладала у детей в обеих группах. Большое
количество растительного белка свидетельствует о несбалансированности
питания с преобладанием в пище хлеба, макаронных изделий. Большое
потребление белка является фактором, поддерживающим избыточную массу
тела.
У детей с ожирением потребление жиров было в 1,5 раза выше
нормативных значений, в то время как у детей с избыточной массой тела
потребление жира было снижено. Соотношение растительных к животным
жирам было сохранено в обеих группах. Содержание углеводов в рационе
питания у детей с превышением массы тела было снижено, соотношение
крахмала и клетчатки сохранено. Снижение потребления углеводов, повидимому, связано с недостаточным использованием в питании овощей и
фруктов.
У детей с избыточной массой тела возрастная калорийность питания
снижена примерно на 20%, в то время как у детей с ожирением калорийность
питания
превышает
нормативные
значения
на
10%.
Повышенная
калорийность питания у детей с ожирением обусловлена более высокой
квотой жира в рационе.
Выявленные нарушения в рационе детей с превышением массы тела
определяют необходимость диетических рекомендаций с расчетом основных
нутриентов (белков, жиров, углеводов) и калорийности питания с целью
целенаправленного снижения массы тела и соблюдения сбалансированного
питания.
После выписки из стационара нами в катамнезе наблюдалось 30 детей в
возрасте от 9 до17 лет (средний возраст 13,8 лет, 12 девочек и 18 мальчиков).
Период наблюдения составил от 6 месяцев до 3 лет. Оценивалась динамика
изменения массы тела по изменению SDS ИМТ, наличие жалоб на боли в
животе, тошноту, изжогу, данные физикального обследования.
По изменению SDS дети разделились на 2 группы: ΔSDS <0 – 19 детей,
оценивались как похудевшие (уменьшившие массу тела).; ΔSDS >0 - 11
детей, оценивались как потолстевшие (увеличившие массу тела).
При опросе и физикальном обследовании выявлено, что в группе детей,
которые за время катамнестического наблюдения увеличили массу тела, боли
в животе и изжога встречались практически в 2 раза чаще, чем у похудевших
детей. Также чаще выявлялись боли при пальпации и обложенность языка.
По данным анамнеза в группе детей, похудевших за время
катамнестического наблюдения, выявляется более поздний возраст прибавки
массы тела, чаще на фоне заболеваний, перенесенных травм и операций,
соответственно чаще диагностировался юношеский диспитуитаризм. Дети,
поправившиеся за время катамнестического наблюдения, в раннем возрасте
находились только на грудном вскармливании, каждый пятый ребенок был
полный с самого рождения. Увеличение массы тела началось в 6,5 лет, в 18 %
оказалось связанным с началом школьного обучения, родители каждого
пятого ребенка затруднились определить причинно-следственную связь
прибавки массы тела. Также в этой группе выявлялось преобладание
воспалительных, в том числе эрозивных, поражений слизистой оболочки
верхних отделов ЖКТ. При этом наследственность по ожирению и патологии
ЖКТ была отягощена реже, что свидетельствует о влиянии внешних
факторов на развитие и поддержание повышенной массы тела.
У детей обеих групп отмечается значительное превышение общего
белка и жиров в рационе питания, причем дети, поправившиеся за время
катамнестического наблюдения, употребляли их в 2 раза больше, чем
похудевшие дети. При анализе качества потребляемого белка выявлено, что
дефицит животного белка в рационе питания составлял 20-27 %, что
отражало несбалансированность питания с преобладанием в пище хлеба,
макаронных изделий, зерновых (хлопьев, мюсли). Инсулинорезистентность
выявлялась более чем у половины детей обеих групп.
Таким образом, проведенный анализ динамического наблюдения
позволил определить факторы риска по развитию и поддержанию
повышенной
массы
тела:
психологическое
неблагополучие
детей,
обусловленное неблагоприятной семейной ситуацией, психотравмой в
социальной или в семейной сфере; экстернальный локус контроля здоровья у
матерей; избыточное потребление белка и жиров с дефицитом животного
белка.
Выводы.
1.
У детей с превышением массы тела частота встречаемости
эрозивно-язвенных поражений слизистой оболочки пищеварительного тракта
(эрозивный эзофагит, эрозивный гастрит, эрозивный бульбит, ЯБДК),
нарушений моторики (ГЭР, ДГР), перегиба желудка имеет тенденцию
нарастать с возрастом. При нарастании массы тела с возрастом уменьшается
удельный вес моторных нарушений и увеличивается частота воспалительных
изменений слизистой желудка и 12 перстной кишки.
2.
У детей, страдающих заболеваниями пищеварительного тракта и
имеющих превышение массы тела, инсулинорезистентность выявляется у
32,1 % детей младше 12 лет. Частота встречаемости инсулинорезистентности
увеличивается с ростом массы тела: определяется у 65% детей с избыточной
массой тела и у 72,2% детей с ожирением. Гиперинсулинемия отмечается у
55% детей с избыточной массой тела, 38,9% детей с ожирением.
3.
Общий уровень липидов у основной группы детей не имел
статистически значимых особенностей. Из фракции липидов уровень
триглицеридов крови достоверно был выше у детей с превышением массы
тела.
У детей, страдающих заболеваниями пищеварительного тракта и
4.
имеющих превышение массы тела, выявлено повышение концентрации
алюминия, хрома, никеля, мышьяка, молибдена, олова и селена, снижение
концентрации кремния. Отмечены положительные статистически значимые
(р0,05)
корреляционные
взаимосвязи
между
концентрациями
эссенциальных и токсичных микроэлементов.
В патогенезе развития и поддержания избыточной массы тела и
5.
ожирения важную роль играют нарушения детско-родительских отношений
и психологические особенности детей. Особенностями семейного воспитания
являются доминирующая гиперпротекция в 36% случаев, потворствующая
гиперпротекция в 7%. Экстернальный локус контроля определяется у 83%
детей и у 100% матерей.
Факторами, поддерживающими хроническое течение патологии
6.
верхних
отделов
повышенной
массы
пищеварительного
тела,
тракта,
психологическое
являются
сохранение
неблагополучие
детей,
обусловленное неблагоприятной семейной ситуацией, психотравмой в
социальной или в семейной сфере; экстернальный локус контроля здоровья у
матерей; особенности пищевого рациона с избытком общего белка за счет
растительного белка и избыток жиров.
Практические рекомендации
1.
Учитывая выявленный дисбаланс основных нутриентов в питании,
детям с патологией пищеварительного тракта и превышением массы тела
необходимо оценивать фактическое питание и давать четкие диетические
рекомендации с расчетом белков, жиров, углеводов и калоража.
2.
Детям с превышением массы тела в связи с высокой частотой
гиперинсулинемии и инсулинорезистентности показано проведение СГТТ с
определением ИРИ.
3.
Высокая частота выявленных отклонений в психологическом статусе у
детей с превышением массы тела и патологией верхних отделов
пищеварительного
тракта
определяет
необходимость
проведения
индивидуального
и
семейного
психологического
обследования
и
психологической коррекции.
Список научных работ, опубликованных по теме диссертации
1. Karyan G. L. Gastrointestinal tract’s pathology in children with obesity //
International Symposium ”Childhood Obesity: From basic knowledge to
effective prevention” & the 14th Workshop “European Childhood Obesity
Group”, Zaragoza, Spain 23-25 September, 2004 / Int J Obes 2004;28,
suppl.3 - С. 124
2. Мухина Ю.Г., Дубровская М.И.., Белякова Т.Ю., Калинцева В.А. Карян
Г.Л. Патология ЖКТ у детей с ожирением // Материалы III Российского
конгресса «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии»
Москва 26-28 октября 2004. - С. 65.
3. Дубровская
М.И..,
Мухина
Ю.Г.,
Белякова
Т.Ю.
Карян
Г.Л.
Особенности патологии верхних отделов желудочно-кишечного тракта
у детей с избыточной массой тела.// Материалы XII Конгресса детских
гастроэнтерологов России. Москва, 14-16 марта 2005 г./ Вопросы
детской диетологии 2005 том 3 №1. – С. 66-67.
4. Соколова Н.А., Савина М.И., Карян Г.Л Мухина Ю.Г., Тогузов Р.Т..
Анализ биоэлементного состава плазмы крови детей с различной
массой
тела
и
гастродуоденальной
патологией.//
Клиническая
лабораторная диагностика.2005 г №9.. - С. 8.
5. Соколова Н.А., Савина М.И., Карян Г.Л,. Мухина Ю.Г., Тогузов Р.Т.
Анализ содержания кремния в плазме крови детей с различной массой
тела и гастродуоденальной патологией. // Сборник тезисов IV
Всероссийского конгресса «Современные технологии в педиатрии и
детской хирургии». Москва.-2005 г. - С. 56-57.
6. Соколова Н.А., Савина М.И., Тогузов Р.Т., Карян Г.Л., Мухина Ю.Г.,
Дубровская М.И. Корреляционный анализ компонентов минерального
обмена у детей с хроническими заболеваниями желудочно-кишечного
тракта
и
различной
массой
тела.
//
«Вестник
Российского
Государственного Медицинского Университета» №6(53). – Москва –
2006г – С. 57-61.
7. Соколова Н.А., Савина М.И., Тогузов Р.Т., Карян Г.Л., Мухина Ю.Г..
Изменение показателей минерального обмена у детей с хронической
гастродуоденальной
патологией
на
фоне
формирования
метаболического синдрома // Сборник материалов XIV Российского
национального конгресса «Человек и лекарство». – С. 741.
8. Соколова Н.А., Савина М.И., Тогузов Р.Т., Карян Г.Л., Мухина Ю.Г.
Изменение концентрации условно-эссенциальных микроэлементов в
плазме крови с хроническими заболеваниями желудочно-кишечного
тракта
и
различной
массой
тела.//
«Вестник
Российского
Государственного Медицинского Университета» №1(60) – Москва –
2008г – С 15-19.