МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УКРАИНЫ ДНЕПРОПЕТРОВСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УКРАИНЫ
ДНЕПРОПЕТРОВСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ
АКАДЕМИЯ
“Утверждено”
на методическом совещании
кафедры госпитальной педиатрии №1
Заведующий кафедрой
профессор_____________В. А. Кондратьев
“______” _____________ 2009 г.
МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ
ДЛЯ САМОСТОЯТЕЛЬНОЙ РАБОТЫ СТУДЕНТОВ
ПРИ ПОДГОТОВКЕ К ПРАКТИЧЕСКОМУ ЗАНЯТИЮ
Учебная дисциплина
Модуль №
Содержательный
модуль №
Тема занятия
Курс
Факультет
педиатрия
2
9
Бактериальные инфекции новорожденного
5
лечебный
Днепропетровск, 2009.
1. Актуальность темы:
За последние годы проблема сепсиса приобрела
особую актуальность. Это связано с применением современных методов лечения и
появление в возбудителях сепсиса стойкой к антибиотикам грамотрицательной флоры
(внутрибольничной), что привело к повышению заболеваемости и смертности от этой
тяжелой болезни.
2. Конкретные цели:
А. Студент должен знать:
1.Определение понятия "сепсис".
2. Классификацию гнойно-септических заболеваний и сепсиса у детей.
3. Этиопатогенез сепсиса.
4. Клинические признаки "малых" гнойно-септических заболеваний у новорожденных.
5. Клинические признаки сепсиса у детей. Дополнительные методы для подтверждения
диагноза
6. Особенности течения септицемической и септикопиемической формы сепсиса.
7. Принципы лечения гнойно-септических заболеваний и сепсиса у детей раннего возраста.
8. Принципы оказания неотложной помощи при инфекционно-токсическом шоке.
9. Последствия гнойно-септических заболеваний и сепсиса у детей.
10. Диспансерное наблюдение за детьми, перенесшими сепсис.
Б. Студент должен уметь:
1 Диагностировать клинические признаки гнойно-воспалительного процесса, в т.ч. сепсиса
у ребенка.
2 Назначить обследование ребенку для подтверждения диагноза
3 Поставить диагноз "сепсис" по классификации.
4 Дать оценку дополнительных методов обследования.
5 Провести дифференциальную диагностику сепсиса с другими гнойно-септическими
заболеваниями.
6 Составить план обследования больного сепсисом.
7 Составить план лечения больного сепсисом.
8 Применить деонтологические приемы во время сбора жалоб и анамнеза.
3. Базовые знания, умение, навыки, необходимые для изучения темы
(междисциплинарная интеграция)
Названия предыдущих дисциплин
Полученные навыки
1.Кафедра физиологии, патологической 1.Знать особенности иммунной системы у детей
физиологии,
пропедевтики
детских
болезней.
2.Кафедра
пропедевтики
детских 2.Собрать анамнез и провести объективное
болезней.
исследование больного
3.Кафедра
болезней.
пропедевтики
детских 3.Интерпретировать
данные
анамнеза
и
объективного исследования больного.
4.Объяснить
патогенетические
механизмы
4.Кафедра патологической физиологии.
возникновения сепсиса и других гнойносептических заболеваний у детей
5.Кафедра фармакологии.
5.Использовать средства патогенетической и
симптоматической терапии
6.Кафедра иностранных языков.
6. Использовать латинскую терминологию
4. Задача для самостоятельной работы во время подготовки к занятию.
4.1. Перечень основных терминов, параметров, характеристик,
которые должен усвоить студент при подготовке к занятию:
Термин
Определение
1. Синдром системного воспалительного
ответа
Симптомокомплекс, который включает
общую
интоксикацию,
признаки
дыхательной недостаточности (тахипноэ,
апноэ),
тахикардию,
клинические
проявления перинатальной энцефалопатии,
лейкоцитоз или лейкопению, повышение
уровня С-реактивного белка.
2. Септический шок.
Возникает
в
случае
декомпенсации
гемодинамики у больных с синдромом
системного воспалительного ответа
3. Полиорганная недостаточность
Одновременное нарушение функции двух и
больше органов и систем на фоне
синдрома системного воспалительного
ответа.
4. Стафилодермия
Гнойно-воспалительное поражение
стафилококковой этиологии.
кожи
5. Септицемия
Клинический
вариант
сепсиса
без
образования ячеек гнойного воспаления.
Преобладают
общетоксические
6. Септикопиемия
7. Пассивная иммунотерапия
8. Активная иммунотерапия
проявления
Клинический
вариант
сепсиса
с
образованием
не меньше двух
локальных
гнойно-воспалительных
очагов (пневмония, отит, омфалит,
менингит и т.п.)
Введение ребенку специфических или
неспецифичных иммуноглобулинов. В
лечении сепсиса у детей этому методу
предоставляется преимущество
Введение
ребенку
агентов,
которые
стимулируют продукцию собственных
антител
4.2. Теоретические вопросы к занятию:
1. Определение понятия “сепсис”.
2. Определение понятия “малые” гнойно-септические заболевания.
3. Этиопатогенез сепсиса и гнойно-септических заболеваний.
4. Классификация сепсиса.
5.Клиника гнойно-септических заболеваний (везикулопустулеэ,
пузырчатка
новорожденного, эксфолиативный дерматит
Риттера, коньюнктивит, омфалит,
умбилицит, остеомиелит и др.).
6. Клиника септикопиемической и септицемической формы сепсиса.
7. Особенности течения в зависимости от возбудителя.
8. Лабораторная диагностика гнойно-септических заболеваний и
сепсиса у детей.
Значение общего анализа крови и мочи, посева патологического материала ,посева крови
на стерильность, биохимического и иммунологического исследований крови.
9. Лечение и профилактика гнойно-септических заболеваний и сепсиса у детей.
10. Профилактика гнойно-септических заболеваний и сепсиса у детей раннего возраста.
4.3. Практические работы (задачи), которые выполняются на
занятии:
И. Собрать жалобы, анамнез жизни и заболевания.
2. Последовательно провести осмотр ребенка.
3.Выявить ранние признаки сепсиса и других гнойно-септических заболеваний у детей
4. Выявить признаки осложнений сепсиса и других гнойно-септических заболеваний у
детей
5. Дать оценку состояния ребенка и имеющимся клиническим симптомам.
6. Дать оценку результатам дополнительных методов обследования и провести коррекцию
обследования ребенка.
7. Поставить клинический диагноз по классификации.
8. Составить план лечения.
9. Дать рекомендации относительно диспансерного наблюдения.
5. Содержание темы:
Стафилодермии.
Везикулопустулез – заболевание, которые может начаться в середине раннего
неонатального периода: на коже ягодиц, бедер, естественных складок, голове появляются
мелкие поверхностно расположенные пузырьки размером до нескольких миллиметров,
наполненные сначала прозрачным, а потом мутным содержимым. Морфологическим
субстратом заболевания являются воспаления в участке отверстий эккринових потовых
желез. Течение заболевания, как правило, доброкачественное. Пузырьки лопаются через 23 дня с момента появления, на их месте образовываются маленькие эрозии, которые
покрываются сухими кожицами, которые не оставляют после отпадения рубцов или
пигментации. Лечение местное: 1-2% раствор йода, присыпки ксероформа, УФА.
Пузырчатка новорожденных (пемфигус, пиококковий пемфигоид) может
протекать в двух формах: доброкачественной и злокачественной. Доброкачественная
форма характеризуется появлением на фоне эритематозных пятен пузырьков и небольшого
размера пузырей (до 0,5-1 см в диаметре), наполненных серозно-гнойным содержимым.
Злокачественная форма пузырчатки новорожденных характеризуется появлением на
коже большого количества вялых пузырей, преимущественно больших размеров - до 2-3
см в диаметре. Симптом Никольского может быть положительным. Состояние детей
тяжелое, выраженные симптомы интоксикации. Температура тела поднимается
дофебрильной.
В
лечении
необходимая
антибактериальная,
дезинтоксикационная,
иммунокоррегирующая терапия.
Эксфолиативный дерматит Риттера – тяжелейшая форма стафилококковых
пиодермий новорожденных, которую можно рассматривать как септический вариант
течения пемфигуса. Вызывается госпитальными штаммами золотистого стафилококка,
который продуцирует экзотоксин - эксфолиатин. Заболевания начинается в конце 1-й,
начале 2-й недели жизни с появления покраснения, мокнутия кожи и образования трещин
в области пупка, паховых складках, вокруг рта. Раннее начало, как правило,
характеризуется тяжелым течением болезни. На протяжении нескольких часов яркая
эритема распространяется на кожу живота, туловища, конечностей. В дальнейшем на
разнообразных участках тела появляются вялые пузыри, трещины, наблюдается
слущивание эпидермиса, который оставляет большие эрозии. Симптом Никольского у
большинства детей положительный. Тело новорожденного имеет вид “обвареного
кипятком”. Лечения проводится по принципам ведения септических больных.
Некротическая флегмона новорожденных. Этот тип воспаления подкожной
жировой клетчатки встречается преимущественно на первом месяце жизни, чему оказывает
содействие развитая сетка лимфатических сосудов. Характерное острое начало с высокой
лихорадкой, беспокойством ребенка, снижение аппетита. Местные изменения носят
стадийный характер, процесс чаще локализуется в крестцово-копчиковой области, на груди,
шее. Сначала на большом участке кожи появляется плотное пятно гиперемии, которое на
протяжении нескольких часов увеличивается в размерах. Со временем кожа над очагом
поражения приобретает синюшный оттенок, в центре очага определяется размягчение,
которое свидетельствует о гнойном расплавлении подкожной жировой клетчатки. На стадии
отторжения кожа над пораженным участком отслаивается, образовываются раны,
некротизированные ткани выделяются через свищ. Некроз может распространяться вглубь,
нередко оголяя кости.
При адекватном лечении, проведенном в хирургическом стационаре, наступает стадия
репарации с развитием грануляций и эпителизацией поверхности ран, характерно
образование рубцов.
Омфалит. Под омфалитом понимают воспалительный процесс в пупковой ранке и
близлежащих тканях. Чаще предопределяется золотистым стафилококком. Принято
различать простую, флегмонозную и некротическую формы омфалита.
Простой (катаральный) омфалит характеризуется продолжительным заживлением и
мокнутием пупковой раны, наличием серозного или серозно-гнойного отделяемого, что
подсыхает с образованием корочки. Сроки эпителизации раны увеличиваются. Может
наблюдаться гиперемия и инфильтрация краев пупковой ранки. Общее состояние
новорожденных , как правило, удовлетворительное, дети активные, довольно хорошо
набирают массу тела.
При флегмонозной форме в процесс, кроме пупкового кольца, вовлекается
близлежащая подкожная жировая клетчатка и сосуды. Из пупка, при нажатии на него,
выделяется гнойный экссудат. Отмечается отечность и гиперемия краев ранки, утолщение
кожного валика вокруг пупка, инфильтрация подкожной жировой клетчатки, пупок
выпячивается над поверхностью передней брюшной стенки. Могут быть признаки флебита
и лимфангоиту. Появляются симптомы интоксикации, ребенок становится неспокойным
или вялым, отказывается от груди, повышается температура тела
Отмечаются срыгивания, кривая прибавки массы тела становится плоской или
снижается. Возможно образование язвы пупка с подрытыми и инфильтрированными
краями. Флегмонозный омфалит также усложняется тромбофлебитом и тромбоартериитом,
развитием пупочного сепсиса.
Некротический омфалит развивается как осложнение флегмонозной формы у
недоношенных и незрелых детей. Процесс распространяется вглубь, возникает некроз кожи,
подкожной жировой клетчатки, мышц, возможна эвентерация кишечника.
Остеомиелит.
В возникновении и развитии остеомиелита большое значение имеют анатомофизиологические особенности новорожденных. Так, эпифизарные участки костей состоят
преимущественно из хрящевой ткани и питаются за счет самостоятельной сосудистой
системы за конечным типом, который создает условия для замедления кровотоку, фиксации
патогенных микроорганизмов и развития со временем гнойно-воспалительного процесса.
При поражении эпифизов трубчатых костей отмечается сглаженность контуров
соответствующего сустава, отечность, уплотнение мягких тканей, потеря активных
движений в конечностях (паретичность), ограничение и болезненность при движениях на
фоне резкого усиления интоксикации и ярких воспалительных изменений в периферической
крови. Рентгенологические изменения при остеомиелите в виде деструкции появляются
через 2 недели.
Сепсис новорожденного
Сепсис – это ациклическое заболевание, в основе которого лежит системный
воспалительный ответ на инфекционный возбудитель, который находится в крови.
Сепсис является одной из важных причин заболеваемости
и смертности
новорожденных и детей грудного возраста, особенно недоношенных с задержкой
внутриутробного развития, которые проходят лечение.
Инфицирование при сепсисе может происходить в антенатальный период, при
прохождении через родовые пути и контаминационным путем после рождения.
Антенатальное инфицирование возможно трансплацентарным, гематогенным и восходящим
внутриамниальными путями. В развитии сепсиса новорожденных большое значение имеет
вирусное и бактериальное инфицирование плаценты.
Этиология.
Среди этиологических факторов частота грамположительной и грамотрицательной
флоры приблизительно равны. Это произошло в результате повышения роли таких
бактерий, как Streptococcus spp. i Enterococcus spp. , S. epidirmidis. Среди стафилококков,
которые вызывают сепсис, наблюдается неуклонное увеличение метицилинрезистентных
штаммов. Увеличилась частота сепсиса, который вызывается неферментирующими
грамотрицательными бактериями (Pseudomonas aeruginosa i Acinetobacter spp.), а также
Klebsiella pneumoniae и Enterobacter cloacae. Как правило, эти микроорганизмы выступают в
роли возбудителей госпитального сепсиса у пациентов отделений реанимации и
интенсивной терапии. Увеличилась частота сепсиса, который вызывается грибами. На
секции мертвых детей генерализованные кандидозы диагностируются в 10-15% случаев
сепсиса.
Эпидемиология.
Источник инфекции – больная мать, обслуживающий персонал, больной ребенок.
Путь передачи - воздушно-капельный (от больного или бациллоносителя), а также контактный, нозокомиальная инфекция (от слова - присматривать). Инфекция
распространяется через руки, предметы ухода, медицинский инструментарий,
электроотсосы и др. Резервуаром тяжелой госпитальной синегнойной инфекции могут быть
увлажнители аппарата ИВЛ, кувезов, соединительные трубки аппаратов.
Чаще всего входными воротами инфекции служит кишечник, а также пупочная ранка,
реже - кожа, легкие.
Патогенез.
Развитию сепсиса оказывают содействие три основных компонента: вирулентность
микроорганизма, массивность обсеменения, реактивность макроорганизма. В результате
огромного количества исследований стало очевидным, что развитие органно-системных
повреждений, прежде всего, связано с неконтролируемым распространением
провоспалительных медиаторов из первичного очага инфекционного воспаления со
следующей активацией под их влиянием макрофагов в других органах и тканях и
выделением аналогичных эндогенных субстанций.
Синдром системного воспалительного ответа – это симптомокомплекс, который
включает общую интоксикацию, признаки дыхательной недостаточности (тахипноэ, апноэ),
тахикардию, клинические проявления перинатальной энцефалопатии, лейкоцитоз или
лейкопению, повышение уровня С-реактивного белка. Согласно концепции патогенеза
сепсиса , как синдрома системного воспалительного ответа, в его течении принято
выделять три стадии:
1.
Местная продукция медиаторов воспаления (TNF, IL-1,IL-6) и их антагонистов
(IL-4, IL-10, IL-11, антагонисты IL-1 рецепторов, В-фактор роста) для контроля
воспалительной реакции и восстановление гомеостаза.
2.
Если местный гомеостаз и баланс между медиаторами воспаления, которые
поступили в системную циркуляцию, в первую стадию не восстановился, то
воспалительные цитокины оказывают содействие возникновению клинических
симптомов сепсиса, шока и органной дисфункции.. Повышение уровня
персистирующих противовоспалительных медиаторов может привести к
анергии или к иммунному дисбалансу.
3.
Системное нарушение гомеостаза с формированием индивидуального течения
противовоспалительной или воспалительной реакции.
В случае декомпенсации гемодинамики у больных с синдромом системного
воспалительного ответа возникает септический шок. Критерии развития полиорганной
недостаточности - одновременное нарушение функции двух и больше органов и систем на
фоне синдрома системного воспалительного ответа. Наиболее распространенной является
комбинация органных поражений при сепсисе новорожденных, ДВС-синдроме,
респираторном дистрес-синдроме, острой почечной недостаточности, нарушении функции
ЦНС.
Классификация сепсиса новорожденных учитывает срок и путь инфицирования,
этиологию, входные ворота инфекции, основные клинические признаки и синдромы, фазу
течения заболевания.
1)
Со времени появления первых клинических проявлений заболевания
выделяют ранний и поздний сепсис новорожденных. В первом случае первые проявления
заболевания возникают не позже 3х суток жизни. Клинические проявления позднего
сепсиса новорожденных наблюдают после 3го дня жизни. Возникновение заболевания
после 14 дней жизни обусловлено большей частью развитием нозокомиальной инфекции.
2)
Этиологическая идентификация сепсиса. Выделяют грамм-положительный и
грамм-отрицательный сепсис. После выделения возбудителя возможная точная
этиологическая идентификация формы заболевания (стафилококковый, стрептококковый,
колибациллярный, псевдомонадный, грибковый и т.п.).
3)
Сепсис новорожденных можно классифицировать за входными воротами
инфекции - пупочный, легочный, кишечный, отогенный, криптогенный и т.п..
4)
По форме: септицемическая, септикопиемическая.
5)
По ведущим септическим очагам: энтероколит, пневмония, менингоэнцефалит
и др.
6)
По течению: молниеносный - от нескольких часов до 1-3 дней;
острый - 4-6 недель; подострый - больше 6 недель.
7)
Тяжесть течения заболевания и ведущие клинические синдромы лежат в
основе выделения следующих форм заболевание: бактериемия, синдром системного
воспалительного ответа, сепсис, тяжелый сепсис, септический шок, полиорганная
недостаточность.
8)
За
периодом
заболевания:
начальный,
разгара,
восстановление,
реабилитационный.
9)
За осложнениями (тромботические, недостаточность органов и систем,
анемия, дисбактериоз кишечника и др.)
Клиника.
Симптомы:
интоксикация,
поражение
ЦНС,
нарушение
гемодинамики
и
микроциркуляции, метаболизма в сочетании с наличием пиемических очагов. Учитываются
анамнестические данные о состоянии здоровья матери, особенности родового акта, в
частности продолжительность безводного периода; характерные изменения в поведении
ребенка - вялость, отказ от груди; снижение массы тела при отсутствии гипогалактии у
матери, срыгивания, рвота; потеря физиологических рефлексов, повышение температуры,
патологический характер желтухи, появление дыхательных и сердечно-сосудистых
расстройств .По клинической характеристике различают сепсис - с ранним началом (до 5
дней жизни) и поздним началом (после 5 дней жизни)..
В первой группе новорожденных наиболее тяжело протекает молниеносный сепсис инфекционно-токсический шок. При избытке бактериальных экзо- и эндотоксинов,
массивном выбросе медиаторов у ребенка наблюдается лихорадка, нарастает токсикоз,
гипервозбудимость или угнетение ЦНС, возникают нарушения микроциркуляции мраморный вид кожи с кровоизлияниями и кровоточивостью из мест инъекций (ДВСсиндром), развивается сердечно-сосудистая недостаточность, олигурия, прогрессируют
неврологические расстройства. Особенно тяжелое состояние при кровоизлияниях в
надпочечники. Летальный конец может наступить на протяжении суток.
Острый сепсис (при продолжительности болезни 4-6 недель) клинически проявляется в
виде септикопиемии или септицемии. Септикопиемическая форма характеризуется
гектической температурой, резко выраженной интоксикацией, гнойными очагами. На
начальном этапе гнойный очаг может быть единичным. При пупочном сепсисе в пупочных
сосудах - тромбофлебит или тромбартериит. В дальнейшем развиваются метастазы
(остеомиелит, менингит, микробная деструкция легких и др.). Тяжелое осложнение сепсиса
- язвенно-некротический энтероколит.
Септицемия - клиническая форма сепсиса, при которой у больного резко выражены
признаки нарастающего бактериального токсикоза при отсутствии метастатических очагов
гнойного воспаления. При медленно прогрессирующем подостром (до 8 недель) течению
сепсиса в начальном периоде болезни появляются и усиливаются местные симптомы
гнойного очага на месте входных ворот: дисфункция кишечника, омфалит, гнойные
выделения из пупочной ранки, напряжение прямых мышц живота, повышение температуры,
вялое сосание, рвота, отсутствие прибавки массы, а потом и снижение массы тела.
Нарастает бледность кожи с серым или желтушным оттенком, лимфаденопатия, акроцианоз,
тахикардия, одышка, приглушенность тонов сердца, вздутие живота, увеличивается печень
и селезенка. Могут быть геморрагические высыпания на коже, кровянистые выделения из
пупочной ранки.
Особенности сепсиса у недоношенных. У недоношенных и детей со ЗВУР сепсис
развивается намного чаще, чем у детей что родились в срок и с нормальной массой тела.
Особенности иммунной системы этой группы детей является критически низкий уровень lg
в сыворотке крови, чем объясняется повышенная восприимчивость к бактериальным
инфекциям. Для этой группы детей характерная стертая клиническая картина сепсиса,
связанная со слабо выраженной воспалительной реакцией в тканях. Крайне редко у
недоношенных выделяют возбудитель из крови или спинномозговой жидкости, что
затрудняет постановку диагноза.
Инфекционно-токсический шок.
Чаще всего возбудителями внебольничного септического шока у детей старше 1 мес. без
иммунодефицита является: менингококк, пневмококк, гемофильная палочка типа В.
При внутрибольничном септическом шоке преимущественно это грамотрицательные
энтеробактерии, неферментирующие грамотрицательные бактерии, стафилококки,
энтерококки, грибы. Развитие септического шока обусловлено активацией медиаторов
системного воспалительного ответа после контакта клеток иммунной системы с
эндотоксином грамотрицательных энтеробактерий.
Сначала возникает гипертермия,
гипердинамия кровообращения, тахикардия, вазодилятация, артериальная гипотензия с
высоким уровнем доставки кислорода. Дальнейшее развитие шока приводит к уменьшению
сердечного выброса вследствие или гиповолеии (экстравазация и депонирование крови), или
депрессии миокарда, или сочетания этих факторов. Артериальное давление критически
снижается, ухудшается перфузия тканей, иногда возрастает сосудистое сопротивление,
углубляет метаболический лактат-ацидоз, развиваются признаки органной дисфункции
(острый респираторный дистрес-синдром, острая почечная недостаточность, ДВС-синдром,
септический гепатит и др.) .
Клинические особенности сепсиса в зависимости от вида возбудителя.
Для грамм отрицательного сепсиса характерные признаки токсикоза с угнетением ЦНС –
вялость, анорексия, ; рано возникающие и выраженные расстройства микроциркуляции –
бледность, быстрое охлаждение, склередема, гипотермия (лихорадка бывает лишь при колисепсисе). Характерная высокая частота поражения мозговых оболочек, легких и кишечника,
склонность к ДВС-синдрому, минимальная выраженность местной воспалительной реакции
(замедление заживления пупочной ранки, пастозность тканей в нижнем сегменте пупочного
кольца) и воспалительных изменений в периферической крови. Нехарактерные гнойные
поражения кожи и подкожной клетчатки, увеличение печени и селезенки.
Для стафилококкового сепсиса типичны локальные гнойные поражения кожи и подкожной
клетчатки, пупка, легких, костей (остеомиелит), ушей, выраженные воспалительные
изменения периферической крови.
Диагностические критерии. Задача объективного обследования:
1. Оценка состояния нервной системы (наличие расстройств сознания, очаговой
неврологической симптоматики, признаков раздражения мозговых оболочек, признаков
травматического повреждения)
2. Оценка состояния перфузии (время заполнения капилляров ногтевого ложа), другие
признаки расстройств микроциркуляции, скорость мочевыделения.
3. Оценка состояния гидратации (состояние кожи и слизистых, тургор тканей, состояние
большого родничка, пульсация и выпячивания подкожных вен).
4. Оценка состояния дыхания (частота, патологические типы дыхания, тахипноэ, диспноэ,
гиперпноэ, физикальные данные, что указывает на возможность инфекционного очага в
легких, плевральной полости, верхних дыхательных путях (заглоточный абсцесс,
эпиглотит) или развитие респираторного дистрес-синдрома).
5. Оценка состояния сердечно-сосудистой системы (ЧСС, артериальное давление, границы
сердца, признаки первичного поражения сердечно-сосудистой системы).
6. Оценка состояния ЖКТ(наличие диареи, желудочно-кишечного кровотечения, размеры
печени, патологические объемы в брюшной полости).
7. Оценка состояния лимфатической системы (лимфоаденопатия, лимфадениты,
лимфангоиты, размеры селезенки, состояние миндалин).
8. Оценка состояния мочеполовой системы (врожденная патология, патологические
выделения из половых органов).
9. Оценка кожи и слизистых (экзантемы, энантемы, сухие некрозы, пиодермия,
гангренозная эктима, проявления кандидоза, ожоги).
10. Оценка состояния костей и суставов (травмы, боль в костях, локальная гиперемия и отеки
вокруг суставов, трубчатых костей, другие признаки артритов и остеомиелитов).
Параклиническое обследование.
1. Развернутый клинический анализ крови (с подсчетом тромбоцитов и лейкоцитарной
формулы).
2. Клинический анализ мочи.
3. Определение группы крови и резус-фактора.
Экстренная бактериоскопия патологических секретов, которые могут содержать возбудителя
заболевания (кровь, мокрота и др.)
4. Бактериологическое обследование (кровь, ликвор, мокрота, моча, выделение из ран и
др.) с определением чувствительности выделенной микрофлоры к антибиотикам.
5. Копрологическое исследование.
6. Биохимическое исследование крови (гематокрит, общий белок, глюкоза, мочевина,
креатинин, коагулограмма, печеночные ферменты, билирубин, амилаза, осмолярность,
электролиты сыворотки: натрий, калий, кальций, хлориды).
7. Иммунологическое исследование (показатели клеточного и гуморального иммунитета,
фагоцитоза, циркулирующих иммунных комплексов, комплемента).
8. Определение газов крови и показателей кислотно-основного состояния в артериальной
(капиллярной) и венозной крови (по возможности).
9. Рентгенологическое обследование (обязательно органов грудной клетки) и других
систем, в зависимости от возможной локализации источника сепсиса.
10. Ультрасонография центральной нервной системы, внутренних органов, сердечнососудистой системы с расчетом показателей центральной гемодинамики.
11. Измерение частоты дыхания, ЧСС, артериального давления с расчетом среднего
артериального давления, центрального венозного давления.
12. Электрокардиография.
13. Осмотры и консультации смежных специалистов, в зависимости от возможной этиологии
сепсиса (хирург, травматолог, отоляринголог, невролог, инфекционист и др.)
Диагноз септического шока определяется при наличии двух или больше симптомов
системного воспалительного ответа а именно:
1. лихорадка (выше 37,2( С) или гипотермия (ниже 35,2( С),
2. тахикардия (частота сердечных сокращений выше возрастной нормы),
3. тахипноэ (частота дыхания выше возрастной нормы),
4. лейкоцитоз (более 12109/л) или лейкопения (меньше 4109/л)
5. «омоложение» лейкоцитарной формулы - увеличение количества незрелых форм
нейтрофилов свыше 10%;
и следующих симптомов нарушения гемодинамики и перфузии:
1. АД при двух измерениях ниже вековой нормы более чем на 1/3;
2. Сохранение гипотонии после проведения инфузионной терапии в объеме 20 мл/кг массы
тела коллоидными или кристалоидными растворами;
3. Сохранение гипотонии после проведения инфузионной терапии в объеме 20 мл/кг массы
тела коллоидными или кристалоидными растворами, необходимость инотропной или
вазопрессорной поддержки (за исключением дофамина менее 5 мкг/кг/мин);
4. Сочетание гипотонии с критериями тяжелого сепсиса (расстройства сознания, олигурия).
Лечение сепсиса новорожденных включает этиотропное лечение (антибактериальную,
противовирусную, противогрибковую терапию) и патогенетические мероприятия,
направленные на обеспечение гемодинамической стабильности и оксигенации тканей,
поддержку нормальных параметров гомеостаза, иммунотерапию, при необходимости –
хирургическое лечение очагов инфекции.
Актуальность эмпирического подбора антибиотиков объясняется необходимостью
своевременного начала лечения и к получению результатов бактериологического
исследования. На основе рекомендации Международной Септикологической Ассоциации
(Маастрихт, 1995), при септических поражениях средней тяжести в качестве «стартовой»
антибактериальной терапии рекомендуют назначение комбинации цефалоспоринов 3- го
поколение ( цефтазидим, цефтриаксон, цефоперазон) и аминогликозидов 3-го поколения
(амикацин, нетромицин). При тяжелом сепсисе, септическом шоке, полиорганной
недостаточности лечение начинают с цефалоспоринов 4го поколения (цефипим),
монобактамов (азтреонам), карбапенемов (имепенем/целастин, меропенем).
При выделении возбудителя выбор схемы антибактериальной терапии определяется
его чувствительностью.
Стандарты мониторинга во время интенсивной терапии:
Мониторинг ЭКГ, ЧСС, систолического, диастолического и среднего артериального
давления (инвазивный или неинвазивный),
Измерение центрального венозного давления (4 раза в сутки через 6 часов, или чаще при
наличии показаний),
Контроль массы тела (4 раза в сутки через 6 часов),
Термометрия (желательно кожно-ректальный градиент),
Пульсоксиметрия,
Капнометрия,
Почасовой контроль диуреза,
Вышеопределенные лабораторные исследования не реже чем один раз в сутки, или чаще, в
зависимости от клинической ситуации, характера патологических сдвигов и динамики
состояния больного.
Лечение септического шока необходимо проводить лишь в отделениях интенсивной терапии
и анестезиологии, но начинать лечение нужно там, где это состояние
диагностировано(соматическое, хирургическое, инфекционное отделение, машина скорой
помощи и др.)
ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ В УСЛОВИЯХ НЕСПЕЦИАЛИЗИРОВАННЫХ ОТДЕЛЕНИЙ,
ИЛИ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ
1. Обеспечение проходимости верхних дыхательных путей;
2. Оксигенотерапия (в условиях специализированных бригад КСП и наличия показаний обеспечение искусственной вентиляции легких);
3. Обеспечение надежного венозного доступа, начало инфузионной терапии
изотоническими солевыми кристалоидами в объеме 20 мл/кг массы тела за 20 минут;
4. При условии известной этиологии сепсиса (менингококцемия) – внутривенное введение
цефтриаксона или цефотаксима 50 мг/кг массы тела;
5. Противосудорожная терапия (при наличии судорог);
6. Введение симптоматических препаратов (антипиретики, анальгетики).
ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ В УСЛОВИЯХ ОТДЕЛЕНИЯ ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ
1. Обеспечение проходимости верхних дыхательных путей, оксигенотерапия увлажненным
кислородом;
2. Обеспечение надежного венозного доступа (доступов) начало инфузионной терапии
изотоническими солевыми кристаллоидами, в объеме до 60 мл/кг за первый час, или
коллоидами (6-10% гидроксиэтилкрахмал 200) до 20 мл/кг за первый час, с определением
дальнейшего темпа и состава инфузионной терапии соответственно полученной
динамике состояния больного и показателей перфузии, диуреза, ЧСС, артериального и
центрального венозного давления. При отсутствии гипернатриемии и гиперосмолярности
начало инфузионной терапии у детей старше 1 месяца можно осуществлять комбинацией
7,5%-10% хлорида натрия с синтетическим коллоидом (желательно 6-10%
гидроксиэтилкрахмал 200) в соотношении 1:1 дозой 6-8 мл/кг массы тела за 5-15 минут
со следующим переходом на инфузию кристаллоидов.Дальнейшая инфузионная терапия
должна предусматривать коррекцию содержания
электролитов(натрий, кальций),
показателей кислотно-основного состояния (коррекция метаболического ацидоза при рН
меньше 7,2 и отсутствии эффекта от предыдущей инфузионной терапии), показателей
гемостаза (при уровне фибриногена меньше 1,5 г/л и протромбинового индекса меньше
50% - трансфузия свежезамороженной плазмы, 10-20 мл/кг массы тела с добавлением
гепарина 40-50 ЕД на кг массы тела), кислородной емкости крови (трансфузия
эритроцитарной массы к уровню гемоглобина 100 г/л). Коррекция уровня калия должна
начинаться после восстановления диуреза. Введение растворов глюкозы только при
констатированной гипогликемии. Критериями эффективности инфузионной терапии
будут: улучшение перфузии, микроциркуляции, увеличение диуреза, уменьшение
тахикардии, нормализация показателей преднагрузки(центральное венозное давление,
конечно-диастолический объем левого желудочка), увеличение РvО2 до 33-53 мм рт. ст. и
SvО2 до 64-75%.
3. Антибактериальная терапия (дети в возрасте свыше 1 месяца).
 Внебольничное
развитие септического шока у детей с отсутствием признаков
иммунодефицитного
состояния
–
ингибиторзащищенные
пенициллины,
цефалоспориниыІІ поколения (цефуроксим), при признаках нейроинфекции (менингит,
менингококкцемия) - цефалоспорины ІІІ поколения (цефотаксим или цефтриаксон).
 Внебольничное развитие септического шока у детей с нейтропенией или другими
признаками иммунодефицитного состояния - карбапенемы (тиенам, или меронем) или
комбинация цефтазидиму с антипсевдомонадным аминогликозидом (тобрамицин,
нетилмицин, амикацин).
 Внебольничное развитие септического шока у детей с аспленией- цефотаксим или
цефтриаксон.
 Синдром стафилококкового токсического шока - оксациллин или цефазолин.
 Синдром стрептококкового токсичного шока - бензилпенициллин + клиндамицин, или
макролед/цефотаксим + клиндамицин.
 Внутрибольничное развитие септического шока - выбор зависит от микробиологического
пейзажа отделения. При наличии центрального венозного катетера- ванкомицин или
тейкопланин, при ожогах и нейтропении - ванкомицин или тейкопланин в комбинации с
карбапенемами или цефалоспоринами ІІІ-IV поколения.
 Антибактериальная терапия (дети в возрасте до 1 месяца) - Цефалоспорины ІІІ поколения
(цефотаксим) + ампициллин.
4. Инотропная и симпатомиметическая поддержка гемодинамики (все препараты вводить
желательно с помощью дозирующих устройств - инфузионных насосов).
5. Начинается после начала инфузионной терапии и восстановления преднагрузки
6. Дофамин 5-25 мкг/кг/мин внутривенно, дозу титруют в зависимости от нужного действия
(инотропная, или вазоконстрикторная) и полученного эффекта.
7. При неэффективности дофамина(сохранение гипотонии) - норадреналин, так как
адреналин 0,1-2 мкг/кг/мин внутривенно, дозу титруют от меньшей до эффективной
(увеличение артериального давления, диуреза).
8. При низком сердечном выбросе целесообразно применить добутамин в дозе 5-20
мкг/кг/мин внутривенно.
9. Возможно использование комбинации норадреналина и добутамина. Целью инотропной
поддержки является обеспечение сердечного выброса на уровне 4-5 л/мин/м2 и доставки
кислорода на уровне не менее 600-700 мл/мин/м2; целью применения симпатомиметиков
является обеспечение достаточного среднего артериального давления и перфузии
жизненноважных органов, если это не удается при увеличении сердечного выброса.
10. При отсутствии эффекта от симпатомиметиков целесообразно применение
гидрокортизона по 50 мг каждые 6 часов внутривенно, или преднизолона в
эквивалентных дозах, коррекция ацидоза и содержимого электролитов сыворотки.
11. Отсутствие эффекта от инфузионной инотропной и антибактериальной терапии на
протяжении 1-2 часов и развитие острого респираторного дистрес-синдрома нуждается в
переводе больных на искусственную вентиляцию легких.
12. При наличии очага инфекции, который послужил причиной развития септического шока
(абсцесс, флегмона, перитонит, эмпиема плевры и другие отдаленные гнойные очаги), на
фоне начатой посиндромной терапии показано проведение неотложного оперативного
вмешательства с целью дренирования и местной санации гнойных очагов.
13. Во время лечения септического шока надо стараться уменьшить поражение слизистой
желудочно-кишечного такта (декомпрессия, стимуляция моторики кишечника, введение
гастроцитопротекторов - вентер).
14. При отсутствии эффекта от предложенного комплекса интенсивной терапии могут быть
рассмотрены альтернативные методы лечения (экстракорпоральные методы
детоксикации, вспомогательного кровообращения, иммунокорекция, сердечные
гликозиды и другие инотропные агенты, ингибиторы протеаз, налоксон, и др.)
Материалы для самоконтроля:
А.Ситуационные задачи
Задача 1.
У ребенка 9го дня жизни, который родился на 34 неделе беременности с весом тела
2270 г, длиной 44 см, ухудшилось состояние. Увеличилась слабость, гипотония, потерял в
весе 40г, однократно была рвота «кофейной гущей». При осмотре: кожа бледная с сероватым
оттенком, единичные элементы петехиальной сыпи , пупочная ранка влажная. Пальпируется
пупочная вена. Дыхание аритмичное - чередуется тахипноэ с апноэ. Аускультативно в
легких дыхание ослабленное, выслушиваются крепитирующие хрипы. Тоны сердца
приглушены, ритмичные, короткий систолический шум в V точке. ЧСС 160 ударов в минуту.
Живот вздут, печень +3,0 см, селезенка +1,0 из-под реберной дуги. Испражнение со слизью и
зеленью. В неврологическом статусе: взгляд «плавающий», крупно-амплитудный
горизонтальный нистагм. Не ест, не глотает. Положение вынужденное, тянет голову назад.
Гипертонус сгибателей голеней и предплечий. Ригидности затылочных мышц нет. Большой
родничок1х1 см, не напряжен.
Общий анализ крови: Hb – 150 г/л, лейкоциты – 26,3  10 9 /л, миелоциты – 6%,
метамиелоциты – 6%, п – 17%, с – 50%, л – 17%, г – 4%, СОЕ – 30 мм/ч.
Кислотно-щелочное состояние крови: рО2-,2 мм рт. ст., рСО2-44,6 мм рт. ст., рН – 7,33, ВЕ –
10,2 ммоль/л.
Биохимический анализ крови: общий белок - 60,0 г/л, глюкоза - 5,5 ммоль/л, калий - 4,28
ммоль/л, натрий - 132,2 ммоль/л, кальций - 0,73 ммоль/л (ионизированный).
Посев на микрофлору: из зева - густой рост золотистого стафилококка, грибов рода
Candida, из кала - золотистый стафилококк.
Общий анализ мочи: реакция - кислая, белок - 0,66 г/л, лейкоциты - все поле зрения,
цилиндры - зернистые 3-5 в п/з.
Рентгенограмма: в легких на фоне повышенной воздушности определяется сгущение
легочного рисунка, справа над диафрагмой и слева на уровне верхней доли есть уплотнения.
На уровне этих уплотнений определяются фестончатые кольцевидные тени (подозрение на
пустоты). Корни структурны. Сердце: контуры отмечаются слабо. Синусы свободные.
Задача
1. О каком заболевании идет речь? Ваш диагноз.
2. Какие клинические синдромы Вы можете выделить по поводу заболевания у данного
ребенка?
3. С чем связан геморрагический синдром в данном случае?
4. Какой ґенез систолического шума у данного ребенка?
5. Какие лабораторные исследования могут подтвердить диагноз?
6. Какие инструментальные исследования необходимы?
7. Показана ли ребенку люмбальная пункция?
8. Назовите основные принципы антибактериальной терапии данной патологии.
9. В какой посиндромной терапии нуждается ребенок?
10. Какие могут быть осложнения основного заболевания у данного ребенка?
11. Какие особенности течения данного заболевания у недоношенных?
12. В консультации каких специалистов нуждается в ребенок?
Задача 2.
Доношенный мальчик от 1 беременности, которая протекала с ОРВИ, кольпитом. Вес при
рождении - 2900 г, рост - 50 см. С 2-й недели жизни - явления гнойного коньюнктивита. На
16-тые сутки увеличилась слабость, гипотония, появилось тахипноэ, приступообразный
кашель, который приводил к приступам цианоза. При осмотре: кожа бледная с сероватым
оттенком, Температура тела нормальная. В легких дыхания жесткое. Тоны сердца
приглушены, ритмичные, короткий систолический шум в V точке. ЧСС 160 ударов в
минуту. Живот вздут, печень +3,0 см, селезенка +1,0 из-под реберной дуги. Испражнение со
слизью и зеленью.
Общий анализ крови: Hb – 150 г/л, лейкоциты – 26,3  10 9 /л, метамиелоциты – 2%, п – 17%, с
– 52%, л – 17%, г – 4%, СОЕ – 25 мм/ч.
Биохимический анализ крови: общий белок - 60,0 г/л, глюкоза - 5,5 ммоль/л, калий - 4,28
ммоль/л, натрий - 132,2 ммоль/л, кальций - 0,73 ммоль/л (ионизированный).
Посев на микрофлору: из коньюнктивы- густой рост флоры
Общий анализ мочи: реакция - кислая, белок - 0,066г/л, лейкоциты - 8-16 в п\з.
Рентгенограмма: в легких на фоне сгущения рисунка диффузные интерстициальные тени.
Корни структурны. Сердце: контуры отмечаются слабо. Синусы свободные.
Задача
1. О каком заболевании идет речь? Ваш диагноз.
2. Какие клинические синдромы Вы можете выделить в течении заболевания у данного
ребенка?
3. Какой ґенез систолического шума у данного ребенка?
4. Наиболее возможный возбудитель заболевания?
5. Какими лабораторными исследованиями Вы можете подтвердить предыдущий диагноз?
6. Какие инструментальные исследования необходимые?
7. Назовите основные принципы антибактериальной терапии данной патологии.
8. В какой посиндромной терапии нуждается ребенок?
9. Какие особенности течения данного заболевания у недоношенных?
Б.Тестовые задачи:
1. У новорожденного на 8 день жизни появилась интоксикация, эксикоз, гипертермия,
изменения на коже туловища и конечностей в виде вялых пузырей, трещин, мокнутия. Кожа
напоминает обваренную кипятком. В анализе крови – лейкоцитоз, сдвиг влево, ускоренная
СОЭ. Во время беременности у матери была пиодермия, обострение хронического
гайморита. Ваш возможный диагноз?
A * Эксфолиативный дерматит Риттера
B Псевдофурункулез
C Флегмона новорожденного
D Пузырчатка новорожденного
E Везикулопустулез
2. Состояние недоношенного ребенка ухудшилось на 10-й день жизни с появлением
приступов апноэ, признаков дыхательного дистресса, срыгиваний и вздутия живота. Во
время объективного осмотра – грудной ребенок вялый, кожа бледно-субиктеричная с
сероватым оттенком, мышечный тонус снижен, физиологические рефлексы снижены,
температура тела 35,90С. В посеве крови на стерильность, взятом 2 дня назад из
центрального катетера, - рост Pseudomonas aeruginosa. Назначьте лечение новорожденному,
избрав оптимальную комбинацию антибактериальных препаратов
A *Цефтазидим + амикацин
B Цефазолин + нетромицин
C Ампициллин + гентамицин
D Цефотаксим + ампициллин
E Ванкомицин + карбенициллин
3. Новорожденный К., девочка, 3-и сутки жизни. Из анамнеза известно, что безводный
период 126 часов, гипертермия в родах до 39°С. Роды в срок гестации 32 недели. Оценка за
шкалой Апгар 5-7 баллов. Масса тела 1480 г. При осмотре t тела до 38,5°С. Ригидность
затылочных мышц. Рефлексы новорожденных снижены. Кожные покровы серо- желтушного
цвета с необильным петехиальным высыпанием. Тахикардия до 190 за минуту. Тоны сердца
глухие. Одышка до 80 за минуту при участии вспомогательной мускулатуры. При
аускультации в нижних отделах дыхание ослаблено, крепитация. Живот вздут, при
пальпации напряженный, болезненный. Печень + 3 см, селезенка +1,5 см. Олигурия. Стул
мекониальный, мизерный со слизью и прожилками крови. Лабораторно: лейкопения
со
сдвигом лейкоцитарной формулы влево, гипопротеинемия, гипербилирубинемия
с
повышением уровня прямого и непрямого билирубина. Ваш диагноз?
A *Сепсис новорожденного.
C Врожденный комбинированный порок сердца
D Гемолитическая болезнь новорожденного.
E Геморрагическая болезнь новорожденного.
4. Ребенок, 3 сутки жизни. Кожа желтушная. Ребенок вялый, не реагирует на внешние
раздражители. Гипертермия до 38,3. ЧД 72 в мин. Аускультативно в нижних отделах
легких крепитирующие хрипы. ЧСС 178. Печень увеличена до 5 см, селезенка - до 3 см.
Назначьте тактику лечения новорожденного
A Антибактериальная, инфузионная терапия, респираторная поддержка.
B Антибактериальная, иммунокоригирующая терапия
C Антибактериальная, глюкокортикоидная, посиндромная терапия
D Антибиотики, плазматрансфузия
E Антибиотики, гемотрансфузии, витаминотерапия
5. В конце первых суток состояние новорожденного ухудшилось - повысилась температура
тела до 38,С?С, появились цианоз, беспокойство, одышка до 85 в минуту, втяжение
межреберий на вдохе. На губах- пенистое отделяемое. Над легкими “мозаичный”
перкуторный звук, дыхание ослаблено, хрипы не выслушиваются. Тоны сердца приглушены,
тахикардия, шум систолы. В крови лейкоцитоз, сдвиг влево. Поставьте предварительный
диагноз:
A. * Интранатальная пневмония
B. Постнатальная пневмония
C. Болезнь гиалиновых мембран
D. Обструктивный бронхит
E. Пневмопатия
6. На 8 сутки жизни у ребенка, который родился в срок, с массой 3500 г поднялась
температура тела до 37,5ос , стал плохо брать грудь. Ребенок был приложен
к
груди
матери на 3и сутки в связи с послеродовым эндометритом у матери. Объективно:
ребенок
активный. На коже груди, живота, бедер выявлены поверхностные дряблые пузыри числом 10, диаметром 5-10 мм, с мутным содержимым. Некоторые из них разрушились, при этом
появилась ярко - розовая поверхность. Со стороны внутренних органов изменений нет.
Укажите наиболее возможный диагноз.
A * Пузырчатка новорожденных
B Везикулопустулез
C Эксфолиативный дерматит Риттера
D Синдром Лайела
E Инфицированная опрелость
7. У новорожденного в 7 дней жизни наблюдался гнойный коньюктивит, ринит; на 10 сутки
жизни появились симптомы ДН без значительного токсикоза, в ОАК - Эозинофилия, на RoОГК - мелкоочаговая пневмония. Какая наиболее возможная этиология пневмонии?
А. * Хламидийная
В. Клебсиеллезная
С. Пневмоцистная
Д. Стрептококковая
Э. Эшерихиозная
8. Ребенку 26 суток, на искусственном вскармливании.. Родилась с массой тела 3300 г. На 3и сутки после выписки из роддома мать заметила на коже несколько гнойников. К врачу не
обращалась, смазывала элементы сыпи раствором
фукорцина. Через 2 недели ребенок
начал срыгивать после еды, температура 38-38,40С, кожа стала сероватого цвета. При
осмотре: масса тела 3000 г,
частота дыхания – 42/мин, ЧСС -138/мин, тоны глухие,
систолический шум на верхушке сердца. Метеоризм, печень выступает на 3 см из-под
реберной дуги, селезенка на 2 см. Испражнения не изменены. Установите предварительный
диагноз.
A * Сепсис, кожная форма
B Врожденный порок сердца.
C Пилороспазм
D Везикулопустулез
E Вирусная инфекция с явлениями токсикоза
9.
У новорожденного ребенка через 10 дней после рождения внезапно повысилась
температура до 39ºС. Объективно: на эритематозной коже в области пупка, живота ,груди,
появились множественные пузыри величиной с горошину, без инфильтрации в основе,
местами определяются ярко-красные влажные эрозии с обрывками эпидермиса по
периферии. Укажите предыдущий диагноз
A *Эпидемическая пузырчатка новорожденных
B Сифилитическая пузырчатка
C Стрептококковое импетиго
D Вульгарное импетиго
E Аллергический дерматит
10. У двухнедельного ребенка отмечаются элементы пузырчатки новорожденного, гнойный
мастит, субфебрилитет, недостаточно прибавляет массу
тела. При посеве крови на
стерильность выделен патогенный стафилококк. Выберите оптимальный вариант
антибактериальной терапии.
A *Цефалоспорины третьего поколения + аминогликозиды
B Полусинтетические пенициллны + аминогликозиды
C Цефалоспорины первого поколения
D Пенициллин + аминогликозиды
E Цефалоспорины первого поколения + макролиды
11. В детское отделение госпитализирован ребенок возрастом 3 недель с жалобами на
повышение температуры тела до 38-39°С, кашель, плохой
аппетит, вздутие живота,
редкие испражнения. Ребенок доношен, питался грудью, но 6 дней тому назад у матери был
диагностирован мастит, и ребенок переведен на искусственное вскармливание. Объективно:
состояние тяжелое за счет симптомов интоксикации, дыхательной
недостаточности;
в
легких – укорочение перкуторного звука
паравертебрально, масса крепитирующих
хрипов в задних отделах. Живот увеличен, мягкий, печень выступает из-под края реберной
дуги на 5 см, селезенка – на 2 см. Заподозрена септикопиемическая форма сепсиса. Какие
лабораторные исследования
наиболее достоверно подтвердят этот диагноз?
A*Высевание идентичной микрофлоры в 3 и больше посевах разной локализации;
B Положительный результат посева крови на стерильность;
C Лейкопения в крови с нейтрофильным сдвигом влево;
D Снижение уровня белка в крови;
E Метаболический ацидоз.
12. У ребенка на 6 день жизни в области затылка, шеи, ягодиц появились пузырьки,
заполненные серозно-гнойным содержимым, которые плотно покрывают кожу. Общее
состояние ребенка не страдает. О каком заболевании следует думать?
A *Везикулопустулез
B Пузырчатка новорожденных
C Потница
D Импетиго
E Буллезный эпидермолиз
13. У новорожденного ребенка с клиническим подозрением на поздний сепсис выделен
Pseudomonas aeruginosa. Выберите оптимальный вариант антибактериальной
терапии
A * Цефтазидим + амикацин
B Цефотаксим + ванкомицин
C Метронидазол
D Ампициллин + гентамицин
E Клиндамицин
14. Ребенку 7 дней. Беременность ІІ, протекала с угрозой прерывания в 28 недель, ОРВИ в
32 недели. У матери хронический пиелонефрит. Родился в срок 34 недели, массой тела
1650,0, с признаками кардиореспираторной депрессии.
ОША 5/6 баллов. Пупочная
вена катетеризирована. На третьи сутки появилась лихорадка, признаки угнетения ЦНС,
бледность и мраморность кожи, симптом
“белого пятна” 6 секунд, тахикардия. АД
60/30 мм рт. ст. Из крови выделен Enterobacter aerogenes. Диагностирован ранний
неонатальный сепсис, септический шок. Какие признаки разрешили констатировать наличие
у этого ребенка септического шока?
A *Декомпенсация гемодинамики
B Бактериемия
C Перинатальная энцефалопатия
D Интоксикация
E Катетеризация пупочной вены
15. Новорожденный ребенок от ІІІ осложненной [хламидиоз] беременности, І родов, масса
3560 г, рост 51 см, оценка по шкале Апгар 8-9 баллов. При осмотре кожа розовая,
выраженный дистальный цианоз, рассеянно на теле и конечностях мелкие папулезные
высыпания с мутным содержимым. В легких дыхания пуэрильное. Гемодинамика
удовлетворительная.
Живот мягкий. Ваш предварительный диагноз?
A Врожденная пиодермия
B Токсическая эритема
C Везикулопустулез
D Пузырчатка новорожденного
E Простой буллезный эпидермиолиз
16. У новорожденного ребенка на 7-ые сутки появились гнойные выделения из уха,
коьюнктивы, пупка. У матери – лихорадка в родах, выделен гемолитический стрептококк
группы В. В клиническом анализе крови – лейкопения, тромбоцитопения. СРБ +++.
Наиболее вероятный диагноз?
A * Сепсис
B Менингит
C Внутриутробная пневмония
D Синдром дыхательных расстройств
E Кишечная инфекция
17. Новорожденный 2400г. в срок 35 недель. У матери – преждевременное излитие
околоплодных вод, лихорадка. Со времени рождения – нестабильная t° тела, тахипноэ. На 5
сутки появилась ригидность затылочных мышц, родничок напряжен, опистотонус, ,апноэ
,судороги. Сахар крови – 3,3ммоль/л; Са++ - 2,1 ммоль/л.
Наиболее вероятные причины
судорог?
A * Внутриутробный менингит
B Гипогликемия
C Гипокальциемия
D Родовая травма
E Синдром дыхательных расстройств
18. На 5-й день жизни у ребенка, который родился в срок с массой тела 3000 г, поднялась
температура тела до 37,5?С, ребенок стал вяло сосать. Приложен к груди на 3-и сутки в связи
с эндометритом у матери, которая лечилась во время беременности по поводу кольпита.
Объективно: ребенок активный, на коже груди, живота, бедер присутствуют дряблые
пузырьки с мутным содержимым диаметром от 5 до 15 мм. Числом до 15. Некоторые из них
вскрылись, при этом открылась ярко-розовая поверхность. При обследовании внутренних
органов и ЦНС патологические изменения не выявлены. Укажите наиболее возможный
диагноз.
А. * Пузырчатка новорожденных
В. Везикулопустулез
С. Эксфолиативный дерматит Риттера
Д. Синдром Лаелла
Е. Синдром Стивенса-Джонса
19. У новорожденного (до родов мать перенесла ангину) на 7 день жизни: t 40°,
возбуждение, срыгивание, тахикардия, тахипноэ, бледность, падение массы тела,
неустойчивые испражнения, желтуха, омфалит, гепатоспленомегалия, геморрагическая
сыпь, лейкоцитоз с нейтрофилезом и сдвигом формулы влево, в моче белок и
эритроциты. Какой предварительный диагноз?
A * Сепсис
B Лейкоз
C Гемолитческая болезнь новорожденных
D Геморрагическая болезнь новорожденных
E Гепатит В
20. У ребенка возрастом 2 недели, который родился в сроке гестации 34-35 недель
диагностирован генерализованный кандидоз. Какой из приведенных препаратов является
препаратом выбора для этиотропной терапии?
А. * Дифлюкан
В.
С.
Д.
Е.
Нистатин
Леворин
Метранидазол
Клафоран
Литература.
Основная:
1. Педіатрія. Підручник для студентів вищих медичних закладів ІV рівня акредитації/ За
ред. проф. О.В.Тяжкої.- Вінниця: Нова Книга, 2008.-С.276-281.
2. Шабалов Н.П. Неонатология. Учебник. 5-е издание. В двух томах. Т.2. – СПб: Питер,
2002. Т.2.
3. Неонатологія: Навчальний посібник/ За ред. П.С.Мощича, О.Г.Суліми. – К.: Вища
школа, 2004. – С. 17-42.
Дополнительная:
1. Неонатология /Под ред. Т.Л.Гомеллы, М.Д.Каннигам. Пер. с англ. М.: Медицина,
1995.
2. Белобородова Н.В. Ступенчатая терапия: перспективный антибиотический режим в
педиатрии. //Лечащий врач .-2001.-№3.-с.12-18.
3. Таболин В.А, Яковлев М.Ю. Современные подходы к лечению токсикосептических
состояний у новорожденных.// Педиатрия.-2002.-1.-С.40-41.
4. Самсыгина Г.А. Антибактериальная терапия сепсиса у детей. Антибиотики и
химиотерапия, 2003, №8, С.17-27
5. Ткаченко С.К., Булак Г.В., Пясецкая Н.М. Гематологические индексы в оценке
особенностей течения сепсиса у недоношенных детей // Современная педиатрия. – 2004. №1(2). – С.89-110.
6. Сепсис новорожденных. –М.: Медицина, 2004. – 48с. – Прил. / Архив патологи.
7. Крыжановская И.О., Буштырев В.А., Ааура И.В. и др. Иммуноглобулины в комплексном
лечении перинатальных инфекций у недоношенных новорожденных. Российский вестник
перинатологии и педиатрии (том 5). – МедиаСфера. - 2006. - №2. - С.24-27.
8. Самсыгина Г.А. Локализованные гнойные инфекции – поражения кожи. Кандидоз
новорожденных детей. //Педиатрия.- 2008, №5.-С.111-115.
9. Дегтярева М.В. и савт. Клинико-лабораторные особенности раннего неонатального
сепсиса у детей различного гестационного возраста....// Педиатрия 2008, №1.- С.32-40.
Составила: асс. Ширикина М.В.
Утверждено “_____”____________20____г.
Зав. кафедрой, профессор
Протокол №_____
В.А.Кондратьев
Пересмотрено. Утверждено “_____”____________20____г. Протокол №_____
Зав. кафедрой, профессор
В.А.Кондратьев
Пересмотрено. Утверждено “_____”____________20____г. Протокол №_____
Зав. кафедрой, профессор
В.А.Кондратьев