арсланова - Российский научный центр медицинской

На правах рукописи
АРСЛАНОВА
ЗАРЕМА СОЛТАНБЕКОВНА
ПРИМЕНЕНИЕ СУХИХ УГЛЕКИСЛЫХ ВАНН
У ДЕТЕЙ С СИНДРОМОМ ВЕГЕТАТИВНОЙ
ДИСТОНИИ
14.00.51 - Восстановительная медицина, лечебная физкультура,
спортивная медицина, курортология и физиотерапия
14.00.09 - Педиатрия
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
МОСКВА – 2007
Работа выполнена в ФГУ «Российском научном центре восстановительной
медицины
и
курортологии»
Росздрава
и
ФГУ
детском
кардиоревматологическом санатории «Клязьма»
Научные руководители:
доктор медицинских наук, профессор М.А. Хан
доктор медицинских наук, профессор Е.В. Мурашко
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук, профессор Э.М. Орехова
доктор медицинских наук, профессор Н.П. Котлукова
Ведущая организация: Московский областной научно-исследовательский
клинический институт им. М.Ф. Владимирского
Защита диссертации состоится «18» октября 2007 года в
часов
на заседании диссертационного совета К.208.060.01 при ФГУ «Российском
научном центре восстановительной медицины и курортологии Росздрава»
(121069, г. Москва, Борисоглебский переулок, 9)
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «Российского научного
центра восстановительной медицины и курортологии Росздрава»
Автореферат разослан «
»
2007 г.
Ученый секретарь диссертационного Совета
доктор медицинских наук, профессор
Е.А. Турова
2
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность проблемы. Актуальность и социальная значимость проблемы
лечения детей с синдромом вегетативной дистонии (CВД) обусловлена высокой
распространенностью, особенно среди школьников (40-60%) и высокой
вероятностью формирования психосоматической патологии, приводящей к
ранней инвалидизации и преждевременной летальности (Н.А. Белоконь, М.Б.
Кубергер, 1987; Л.М. Беляева, 2000; С.Б. Шварков, 2003; Ю.М. Белозеров, 2003;
Е.В. Мурашко, 2004; Н.П. Котлукова, 2004; И.В. Леонтьева, 2005; Е.В.
Неудахин, 2006;; Mongenstern B., 2002).
Лечение ребенка с СВД является комплексным и длительным с учетом
направленности вегетативной дистонии и тяжести течения (А.М. Вейн и соавт.,
1996; А.М. Капустин и соавт., 1997; А.А. Александров, 1999; Л.В.
Царегородцева, 2005).
В настоящее время предпочтение в терапии детей с СВД отдается
немедикаментозным методам (О.Е. Талицкая, 2000; Е.В. Неудахин, 2004; В.И.
Тамбовцева, 2007). Однако, недостаточная эффективность существующих
способов
лечения
определяет
значимость
дальнейшего
поиска
новых
немедикаментозных методов коррекции (Э.М. Орехова, 2005; М.А. Хан, 2006;
Мeerson F., 1996).
Среди физических факторов в последние годы активно используются
сухие
углекислые
ванны
(СУВ),
повышающие
кислородтранспортную
функцию крови, оказывающие сосудорасширяющее и тренирующее к гипоксии
действие.
Сухие
углекислые
ванны
нашли
широкое
применение
в
терапевтической клинике при хронических неспецифических заболеваниях
легких, ишемической болезни сердца, гипертонической болезни, диабетических
ангиопатиях, ожирении (Е.И. Сорокина, 1982; В.П. Жиров, 1983; А.В. Голунов,
1986; О.Б. Давыдова, 1995; Е.А. Турова, 1995; Т.А. Князева, 1997).
В литературе имеются сообщения об использовании сухих углекислых
ванн при бронхиальной астме у детей (И.В. Аджимамудова, 2002).
3
Данные
о
благоприятном
влиянии
сухих
углекислых
ванн
на
функциональное состояние центральной и вегетативной нервной системы,
процессы
окислительного
возбуждения
и
метаболизма,
торможения
в
ЦНС
уравновешивание
определяют
процессов
патогенетическую
направленность их применения при синдроме вегетативной дистонии у детей.
Однако многие вопросы механизма лечебного действия сухих углекислых ванн
у детей с синдромом вегетативной дистонии, оптимизации параметров
воздействия требуют разработки и научного обоснования.
Цель исследования: Научное обоснование применения сухих углекислых ванн
у детей с синдромом вегетативной дистонии.
Задачи исследования:
1. Выявить особенности влияния сухих углекислых ванн на клиническое
течение синдрома вегетативной дистонии, функциональное состояние
вегетативной нервной системы.
2. Изучить действие сухих углекислых ванн на функциональное состояние
сердечно-сосудистой системы детей с синдромом вегетативной дистонии.
3. Определить терапевтическую эффективность сухих углекислых ванн по
непосредственным и отдаленным результатам лечения.
4. Дать сравнительную оценку эффективности сухих углекислых и
паровоздушных ванн у детей с синдромом вегетативной дистонии.
Научная новизна. Впервые в работе дано научное обоснование применения
сухих углекислых ванн у детей с синдромом вегетативной дистонии,
установлена более высокая эффективность при симпатикотоническом типе
синдрома вегетативной дистонии.
Выявлено благоприятное влияние СУВ на клиническое течение синдрома
вегетативной дистонии, характеризующееся уменьшением выраженности
церебральной симптоматики (головная боль, головокружение), кардиальных
(кардиалгии, сердцебиение) и астено-невротических проявлений (повышенная
утомляемость, раздражительность, эмоциональная лабильность, нарушение
сна).
4
По результатам кардиоинтервалографии установлено положительное
действие СУВ на состояние регуляторных механизмов вегетативной нервной
системы, о чем свидетельствовало снижение избыточного симпатического
влияния.
Выявлено
улучшение
вегетативного
обеспечения
деятельности,
характеризующееся нормализацией симпатико-адреналовых реакций в виде
снижения
избыточного
и
повышения
недостаточного
обеспечения
деятельности.
Впервые получены новые данные о регулирующем влиянии СУВ на
показатели суточного мониторирования АД при симпатикотоническом типе
(снижение уровня АД, показателя нагрузки давлением, вариабельности АД,
нормализация суточного профиля АД и двойного произведения). При
ваготоническом типе СУВ способствовали улучшению суточного профиля
диастолического АД.
Доказано благоприятное влияние СУВ на процессы реполяризации,
свидетельствующие об улучшении метаболических процессов в миокарде
желудочков.
Установлено
положительное
действие
СУВ
на
функцию
автоматизма синусового узла.
Практическая
значимость.
Разработан
патогенетически
обоснованный
немедикаментозный метод лечения синдрома вегетативной дистонии у детей,
определены оптимальные параметры воздействия.
Показано, что использование суточного мониторирования АД позволяет
дать объективную оценку эффективности сухих углекислых ванн у детей с
синдромом вегетативной дистонии по симпатико- и ваготоническому типу.
Терапевтическая эффективность, хорошая переносимость, отсутствие
побочных реакций позволяют рекомендовать применение сухих углекислых
ванн на всех этапах медицинской реабилитации детей с синдромом
вегетативной дистонии (стационар, поликлиника, санаторий).
5
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Сухие углекислые ванны оказывают положительное влияние на
клинические проявления синдрома вегетативной дистонии, исходный
вегетативный тонус и вегетативное обеспечение деятельности.
2. Сухие углекислые ванны оказывают нормализующее действие на
показатели
суточного
мониторирования
АД
(уровень
АД,
вариабельность АД, суточный профиль АД, показатель двойного
произведения при симпатикотоническом типе и суточный профиль
диастолического АД - при ваготоническом типе), улучшают процессы
реполяризации миокарда и функцию автоматизма синусового узла.
3. Сравнительная
оценка
эффективности
сухих
углекислых
и
паровоздушных ванн выявила преимущество сухих углекислых ванн,
особенно при симпатикотоническом типе синдрома вегетативной
дистонии.
Внедрение. Результаты исследования внедрены в практику и используются в
ФГУ детском кардиоревматологическом санатории «Клязьма» и в отделении
восстановительного лечения ДГКБ №13 им. Н.Ф. Филатова. Получено решение
о выдаче патента по заявке № 2007102633/14 на «Способ лечения синдрома
вегетативной дистонии у детей» от 24 января 2007 г.
Апробация работы. Основные положения диссертационной работы доложены
и обсуждены на Международном форуме «Здравница – 2005, 2007» (Москва,
Уфа), на 11 научно-практической конференции «Новейшие технологии
физиотерапии и восстановительной медицины» (Москва, 2005), на постоянно
действующем семинаре Департамента здравоохранения г. Москвы «Новые
технологии восстановительной медицины, курортологии и физиотерапии»
(Москва, 2006), на III Международном конгрессе «Восстановительная
медицина и реабилитация» (Москва, 2006).
Апробация диссертации состоялась 25 июня 2007 года на заседании
научно-методического
совета
ФГУ
6
«Российского
научного
центра
восстановительной медицины и курортологии Росздрава». Диссертация
рекомендована к защите.
Публикации. По теме диссертации опубликованы 4 научные работы.
Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на …. страницах
машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, трех глав
собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций.
Диссертационная работа иллюстрирована … таблицами и … рисунками.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материалы и методы исследования
Исследование проводилось в ФГУ детском кардиоревматологическом
санатории «Клязьма» Росздрава (главный врач – кандидат медицинских наук
Арсланов С.Н.).
Для решения поставленных задач кроме клинического обследования
проводились специальные методы исследования до, в середине и после курса
лечения.
Исследование функционального состояния вегетативной нервной системы
включало:
 исследование исходного вегетативного тонуса (ИВТ) по таблице
клинических признаков А.М. Вейна (1981), адаптированной для детского
возраста (Н.А. Белоконь, 1986) и индексу напряжения - ИН
Баевский,
1979).
электрокардиографе
Кардиоинтервалография
''Fukuda
С300''
после
(Р.М.
записывалась
7
минутного
на
отдыха.
Оценивались следующие показатели: Мо (мода), АМо (амплитуда моды),
Δх (вариационный размах);
 изучение вегетативного обеспечения деятельности (ВОД) по результатам
клиноортостатической пробы (КОП).
Исследование функционального состояния сердечно-сосудистой системы
включало:
 мониторинг артериального давления (АД) и частоты сердечных
сокращений (ЧСС). Измерение АД проводили традиционным методом
7
Н.С. Короткова после 5-ти минутного отдыха, в положении сидя,
трехкратно, ежедневно, до и после каждой процедуры. Артериальное
давление оценивалось с учетом роста, возраста и пола по таблицам
перцентильного распределения систолического и диастолического АД
(National high Blood Pressure Education, 1996), частота сердечных
сокращений - в соответствии с возрастом и полом (О.Ф.Лукина, О.О.
Куприянова, 2005; Л.М. Макаров, 2005);
 суточное
мониторирование
артериального
давления
(СМАД)
с
использованием переносного портативного монитора ''АВРМ – 04'',
фирмы
''MEDITECH''
измерения
АД.
(Венгрия)
Оценивались
с
осциллометрическим
средние
значения
методом
уровня
АД:
систолическое (САД), диастолическое (ДАД), среднее гемодинамическое
(АДср), пульсовое (ПАД); индексы времени (ИВ) гипер- и гипотензии,
индексы площади (ИП) над кривой АД, вариабельность АД по величине
стандартного отклонения (СО), суточный индекс (СИ), двойное
произведение (ДП). Анализ всех параметров проводился как за 24 ч, так
и за отдельные промежутки времени (день, ночь). Рассчитывались
максимальные и минимальные значения параметров в течение суток.
Оценка
показателей
СМАД
проводилась
в
соответствии
с
рекомендациями анализа суточного ритма АД у детей и подростков (И.В.
Леонтьева с соавт., 2000; В.И. Петров, М.Я. Ледяев, 2006; Sorgel M.S.,
1997);
 электрокардиографическое
исследование
(ЭКГ)
с
использованием
электрокардиографа ''Fukuda С300''(Япония) по общепринятой методике
в положении лежа, стоя и после 10 приседаний. Интерпретация
электрокардиограмм осуществлялась согласно унифицированным ЭКГ
заключениям с учетом возраста и пола ребенка (Е. В. Мурашко, 2005).
Статистическая
обработка
результатов
исследования
проводилась
методами вариационной и непараметрической статистики с использованием
компьютерной программы МICROSOFT EXEL 2000, STATISTICA 6.0.
8
Методики лечения
1 группа – (50 детей) получали сухие углекислые ванны «Реабокс» с
концентрацией
газовой
смеси
–
25%,
температурой
ванны
–
280С.
Продолжительность процедуры составила для детей 9-11 лет – 15 минут, 12-15
лет – 20 минут. На курс 8-10 ежедневных процедур.
2 группа – группа сравнения (34 ребенка), получали паровоздушные
ванны с теми же параметрами воздействия.
Результаты исследования
Клинические наблюдения и функциональные методы исследования
проведены в динамике у 84 детей с синдромом вегетативной дистонии в
возрасте от 9 до 15 лет, мальчиков было 39,3%, девочек – 60,7%. Все дети в
порядке этапного лечения из разных регионов России были направлены в
санаторий с диагнозом синдром вегетативной дистонии, из них 58,0%
обследованных детей имели СВД по симпатикотоническому типу, 42,0% - по
ваготоническому типу.
Наследственная отягощенность выявлялась при симпатикотоническом
типе СВД в 82,0% случаев, при ваготоническом – в 71,0%. Наиболее
значимыми при симпатикотоническом типе являлись гипертоническая болезнь
(73,0%) и ишемическая болезнь сердца (62,0%). При ваготоническом типе заболевания желудочно-кишечного тракта (в 50,0% случаев). Перинатальное
поражение ЦНС наблюдалось с одинаковой частотой при обоих типах СВД
(57,0%).
Среди
сопутствующей
патологии
экзогенно-конституциональное
ожирение выявлялось только при СВД по симпатикотоническому типу (22,4%).
Патология желудочно-кишечного тракта в виде дискинезии желчевыводящих
путей достоверно чаще встречалась при ваготоническом типе (45,7%, р<0,001).
Малая аномалия развития сердца в виде пролапса митрального клапана
наблюдалась соответственно при симпатикотоническом типе у 24,4%, при
ваготоническом типе - у 18,4% детей.
9
Дети
с
симпатикотоническим
типом
вегетативной
дистонии
в
большинстве случаев имели высокое физическое развитие, что выражалось в
достоверно более высоких значениях весоростовых показателей по сравнению с
нормой и ваготоническим типом СВД (р<0,01; р<0,001).
Клиническими проявлениями СВД по симпатикотоническому типу
являлись головные боли напряжения (69,4%), головокружения (26,5%),
кардиалгии
(30,6%),
утомляемости
сердцебиение
отмечались
у
(24,4%).
26,5%,
Общие
жалобы
раздражительности
–
в
у
виде
30,6%,
эмоциональной лабильности – у 44,8%, нарушения сна – у 16,3% детей.
При ваготоническом типе клиническая симптоматика была более
выражена и разнообразна. Головные боли (68,6%) отличались большей
интенсивностью, продолжительностью и протекали по типу мигренеподобных.
Головокружение отмечалось у 31,4% детей, возникало чаще в душных
помещениях (28,6%). Кардиалгии наблюдались в 34,3%, сердцебиение – в
20,0% случаев. Утомляемость выявлялась у 48,6%, эмоциональная лабильность
и раздражительность соответственно у 68,6% и 37,1%, нарушение сна – у 28,6%
детей.
Исследование вегетативного статуса по таблицам клинических признаков
выявило у 58,0% детей симпатикотонический тип ИВТ, у 42,0% –
ваготонический тип.
Результаты кардиоинтервалографии подтвердили достоверное (р<0,001)
преобладание симпатикотонии при СВД по симпатикотоническому типу и
ваготонии при СВД по ваготоническому типу.
Показатели клиноортостатической пробы позволили выявить нарушение
вегетативного
обеспечения
деятельности
у
большинства
(88,0%)
обследованных детей. При симпатикотоническом типе СВД достоверно чаще
отмечалось избыточное обеспечение деятельности (60,0%, р<0,001), при
ваготоническом
типе
-
недостаточное
обеспечение
(54,0%,
р<0,001).
Нормальный тип гемодинамики наблюдался соответственно у 12,0% и 14,0%
детей.
10
По данным электрокардиографии, нарушения процессов реполяризации в
виде снижения амплитуды зубца Т достоверно чаще (р<0,01) выявлялись у
детей с симпатикотоническим типом СВД (79,6%), чем при ваготоническом
(45,7%). В ортостазе и после физической нагрузки нарушения процессов
реполяризации усугублялись. Миграция водителя ритма (40,0%), предсердный
ритм (14,3%), нарушение внутрижелудочковой проводимости в виде неполной
блокады правой ножки пучка Гиса и синдрома наджелудочкового гребешка
(48,5%) чаще регистрировались при ваготоническом типе. Выявленные
изменения на ЭКГ покоя (60,7%) купировались в ортоположении или после
физической нагрузки, что подтверждало их нейровегетативный генез.
По результатам традиционного измерения АД в покое высокое САД,
соответствующее значению выше 95 перцентиля, отмечалось у 38,7% детей с
СВД по симпатикотоническому типу, высокое ДАД – у 20,0%. Высокое
нормальное САД, соответствующее уровню АД в диапазоне между 90-94
перцентилем, наблюдалось у 24,5%, высокое нормальное ДАД – у 34,7%.
При ваготоническом типе СВД, САД ниже допустимой нормы (10
перцентиль) регистрировалось у 40,0%, ДАД – у 11,4%. Тенденция к снижению
САД, соответствующая значению между 11 и 25 перцентилем, выявлялась у
37,1%, ДАД – у 22,9% детей.
Изменения АД в 16,3% случаев протекали в виде приступов по типу
симпатоадреналовых при симпатикотоническом и вагоинсулярных (8,6%) - при
ваготоническом типе.
Показатели суточного мониторирования АД у детей с различными
вариантами СВД достоверно различались.
При симпатикотоническом типе
средние значения САД за все периоды суток достоверно
превышали
средненормативные значения АД (р<0,001), среднее ДАД соответствовало
норме. У 20,4% значения САД превышали 95 перцентиль. У остальных детей
систолическое давление колебалось в диапазоне от 50 до 94 перцентиля.
Среднее диастолическое давление превышало 95 перцентиль в 6,1% случаев. У
8,0% детей уровень ДАД был ниже 10 перцентиля (рис 1а).
11
При ваготоническом типе средние значения САД и ДАД за все периоды
суток были достоверно ниже нормы (р<0,01). У 22,8% среднее значение САД
было ниже 10 перцентиля, ДАД ниже допустимой нормы наблюдалось у 20,0%
детей (рис 1б).
а)
30
б)
24
симпатикотонический тип
группа здоровых
28
26
20
24
18
22
20
16
18
14
No of obs
No of obs
ваготонический тип
группа здоровых
22
16
14
12
12
10
10
8
8
6
6
4
4
2
2
0
0
100
105
110
115
120
125
130
135
140
145
85
150
90
95
100
105
110
115
120
125
Примечание для рис1а: 50 перцентиль; 95 перцентиль
для рис1б: 10 перцентиль; 50 перцентиль
группа здоровых сформирована согласно нормативам Sorgel J., 1997
Рис 1а: САД у детей с СВД по симпатикотоническому типу и в группе здоровых
Рис 1б: САД у детей с СВД по ваготоническому типу и в группе здоровых
Гипертоническая нагрузка САД у детей с СВД по симпатикотоническому
типу была повышена в 33,0% случаев, нагрузка ДАД – в 24,0%. При этом
средние значения ИВ гипертензии САД за все периоды суток превышали
норму, временной индекс ДАД и АДср не выходил за пределы нормального
значения. Для 45,7% детей данного типа была характерна гипотоническая
нагрузка ДАД в ночное время.
При ваготоническом типе нагрузка пониженным давлением была
повышена как для САД, так и для ДАД у 60,0% детей. Средние значения ИВ
гипотензии САД, ДАД и АДср за все периоды суток превышали норму.
12
Средние значения ЧСС при симпатикотоническом типе достоверно
превышали норму за сутки в целом (р<0,05), при ваготоническом типе ЧСС
было достоверно ниже нормы только в ночной период (р<0,001).
Среднее пульсовое давление, свидетельствующее о сократительной
способности миокарда и состоянии стенок сосудов, при симпатикотоническом
типе превышало норму в 41,0% случаев.
Вариабельность по величине стандартного отклонения у детей с
симпатикотоническим типом СВД для САД, ДАД, АДср и ПАД во все
временные интервалы была достоверно выше, чем у детей с ваготоническим
типом. Наиболее высокие средние значения СО у детей с симпатикотоническим
типом отмечались в период бодрствования. При данном типе вариабельность
САД превышала норму у 41,0%, ДАД – у 22,0%, при ваготоническом типе –
соответственно у 11,0% и у 17,0%.
По величине суточного индекса, характеризующего степень ночного
снижения АД, у детей с СВД по симпатикотоническому типу было выделено
три группы: дети с нормальной степенью ночного снижения АД и колебанием
СИ в пределах 10-20% (диппер) для САД (73,0%), дети с недостаточной
степенью ночного снижения АД и СИ менее 10% (нондиппер) – 18,0% и дети с
повышенной степенью ночного снижения АД и СИ более 20% (овердиппер) –
8,0%. Суточный профиль ДАД характеризовался преобладанием детей
категории овердиппер (73,0%), детей – диппер было 24,0%, один пациент имел
суточный профиль типа нондиппер (2,1%). Устойчивое повышение ночного АД
(найтпикер) не регистрировалось ни у одного ребенка.
При ваготоническом типе, дети категории диппер составили для САД –
80,0%, для ДАД – 17,0%; категории овердиппер соответственно 20,0% и 83,0%.
Категории нондиппер и найтпикер при ваготоническом типе СВД не
встречались.
Показатель двойного произведения, отражающий нагрузку на сердечнососудистую
систему
симпатикотоническому
и
потребность
типу
был
в
повышен
Вариабельность ДП также была повышена.
13
кислороде,
за
все
при
СВД
периоды
по
суток.
Таким образом, клинические и функциональные методы исследования
вегетативной нервной и сердечно-сосудистой систем у детей с синдромом
вегетативной
дистонии
выявили
нарушение
вегетативной
регуляции,
метаболических процессов в миокарде, изменение уровня АД, вариабельности,
суточного
индекса,
что
свидетельствовало
о
степени
напряженности
вегетативной нервной системы, снижении и истощении компенсаторных
возможностей организма, нарушении механизмов регуляции АД и определило
целесообразность применения сухих углекислых ванн.
Изучение
эффективности
сухих
углекислых
ванн
проводилось
в
сравнительном аспекте у 84 детей с СВД: 1 группа (50 детей) получала СУВ, 2
группа (34 ребенка) – паровоздушные ванны (ПВВ). Группы были сопоставимы
по возрасту и клиническим проявлениям. Отмечена хорошая переносимость
процедур, отсутствие побочных реакций.
Под влиянием СУВ у детей с симпатикотоническим типом СВД
отмечалось
улучшение
клинической
симптоматики,
выражавшееся
в
уменьшении головных болей (на 66,6%), головокружений (на 50,0%),
кардиалгий (на 66,6%), сердцебиения (на 62,5%). Уменьшилась частота жалоб
на
утомляемость
(62,5%),
раздражительность
(39,3%),
эмоциональную
лабильность (50,0%). Сон нормализовался в 100,0% наблюдений. При
ваготоническом типе СВД также отмечалось уменьшение частоты и
интенсивности церебральных проявлений: жалобы на
головные боли
снизились на 64,3%, головокружения - на 66,6%, кардиалгии - на 71,4%,
сердцебиения – на 66,6%. Раздражительность и эмоциональная лабильность
уменьшились соответственно - на 42,8% и на 57,1%, утомляемость снизилась на
60,0%. У большинства (83,3%) улучшилось качество сна. Под влиянием ПВВ
также отмечались однонаправленные благоприятные сдвиги клинической
симптоматики, но выраженные в меньшей степени, чем при применении СУВ.
По результатам анализа общего ИВТ по таблицам клинических признаков
число детей с симпатикотонией уменьшилось на 47,3%, с ваготонией - на 45,0%
(р<0,01). Влияние ПВВ на динамику показателей ИВТ было менее
14
выраженным,
чем
в
основной
группе:
количество
симпатикотоников
уменьшилось на 26,3%; число ваготоников - на 26,6% ( р<0,05).
По данным кардиоинтервалографии уже после однократной процедуры
выраженные сдвиги регистрировались у детей с СВД по симпатикотоническому
типу при исходной симпатикотонии, что характеризовалось достоверным
снижением показателя АМо и повышением Δх (р<0,05). К середине и к концу
курса СУВ наблюдалась достоверная положительная динамика всех параметров
КИГ (Мо, АМо, Δх, ИН; p<0,01), что свидетельствовало о благоприятном
влиянии СУВ на состояние регуляторных механизмов ВНС за счет снижения
избыточного симпатического влияния. При ваготоническом типе групповой и
индивидуальный анализ не выявил достоверных изменений показателей КИГ. В
группе
сравнения
статистически
значимых
различий
параметров
кардиоинтервалографии в сравнении с исходными их значениями не
наблюдалось.
Вегетативное обеспечение деятельности под влиянием СУВ значительно
улучшилось. При СВД по симпатикотоническому типу количество детей с
избыточным ВОД уменьшилось на 44,4% (р<0,01). Отмечалась положительная
динамика в процессе выполнения пробы, что характеризовалось меньшим
приростом АД и ЧСС, их стабилизацией с тенденцией к нормализации до
исходных
показателей.
Число
детей
с
недостаточным
вегетативным
обеспечением достоверно уменьшилось на 40,0% (р<0,05), при ваготоническом
типе количество детей с избыточным ВОД сократилось на 42,8% (р<0,05), с
недостаточным – на 37,5%. Число детей с наиболее дезадаптивным –
гипердиастолическим
вариантом,
характеризующим
состояние
адренорецепторов сосудов, уменьшилось при симпатикотоническом типе на
33%, при ваготоническом - на 25%, что свидетельствует о непосредственном
влиянии СУВ на патогенетические механизмы развития СВД. Под влиянием
паровоздушных ванн статистически значимых изменений типа гемодинамики
на КОП выявлено не было. Однако, имелась тенденция к снижению
реактивности АД и ЧСС в процессе выполнения пробы.
15
Электрокардиографические
характеризовались
выраженным
показатели
к
концу
улучшением
процессов
курса
СУВ
реполяризации,
вероятно обусловленных усилением метаболических процессов в миокарде
вследствие улучшения коронарного кровообращения и оксигенации сердечной
мышцы
за
счет
снижения
адренергического
влияния
и
повышения
кислородтранспортной функции крови (В.В. Портнов, 1995).
При симпатикотоническом типе СВД отмечалось достоверное повышение
амплитуды зубца Т в покое, ортостазе и при физической нагрузке (р<0,01). При
ваготоническом типе достоверные изменения были выявлены только при
нагрузке (р<0,01) - таблица №1.
Таблица №1
Динамика амплитуды зубца Т (мм) у детей с синдромом вегетативной дистонии
(М±м).
Показа
тель
Симпатикотонический тип
Ваготонический тип
Сухие углекислые
ванны
Паровоздушные
ванны
Сухие углекислые
ванны
Паровоздушные
ванны
ТII
(n - 30)
3,65±0,27 4,18±0,27**
(n - 19)
3,10±0,24 3,75±0,18
(n - 20)
3,93±0,20 4,17±0,21
(n - 15)
4,04±0,18 4,13±0,20
TV5
3,36±0,20
3,53±0,22
3,31±0,29
3,25±0,28
4,05±0,18
4,38±0,23
3,46±0,27
3,84±0,33
покойTV6
2,73±0,19
2,87±0,19
2,78±0,22
2,87±0,24
3,67±0,20
4,07±0,30
3,01±0,20
3,06±0,30
ТII
1,85±0,24
2,25±0,26**
1,23±0,16
1,89±0,16
2,28±0,17
2,71±0,18
2,38±0,22
2,46±0,19
TV5
1,60±0,20
1,64±0,16
1,48±0,23
1,25±0,10
1,98±0,11
2,29±0,17
1,67±0,10
1,67±0,11
орто. TV6
1,13±0,14
1,25±0,13
1,13±0,19
1,16±0,07
1,53±0,08
2,25±0,20
1,25±0,10
1,46±0,09
ТII
0,67±0,22
1,08±0,20 *
0,70±0,14
0,75±0,06
0,92±0,11
2,0±0,12**
1,33±0,16
1,29±0,20
TV5
0,91±0,20
1,04±0,18
0,91±0,15
0,64±0,13
1,23±0,13
1,46±0,14
1,46±0,09
1,17±0,08
нагр.TV6
0,60±0,13
0,76±0,14
0,77±0,14
0,53±0,12
1,03±0,11
1,38±0,14
1,19±0,10
0,92±0,07
Примечание: *достоверность различий до и после лечения: *р<0,05; **р<0,01.
Одновременно уменьшилось число детей с миграцией водителя ритма (на
50%) при симпатикотоническом типе, на 25% - при ваготоническом типе,
предсердный ритм не регистрировался, что свидетельствует о нормализующем
влиянии СУВ на функцию автоматизма синусового узла. Под влиянием
паровоздушных ванн достоверных улучшений показателей ЭКГ не выявлялось.
16
Ежедневный мониторинг АД и ЧСС у детей с различными вариантами
СВД выявил отсутствие достоверных сдвигов указанных показателей после
однократной
процедуры.
К
середине
курса
лечения
у
детей
с
симпатикотоническим типом СВД отмечалось достоверное снижение как САД,
так и ДАД (р<0,05). ЧСС достоверно уменьшилась к концу курса СУВ (р<0,05).
При ваготоническом типе СВД однократное и курсовое воздействие СУВ не
вызвало достоверных благоприятных сдвигов уровней АД и ЧСС. Под
влиянием ПВВ сохранялась лабильность показателей САД и ДАД. К последней
процедуре значения АД и ЧСС у всех детей практически не отличались от
исходных величин.
Анализ результатов суточного мониторирования АД показал, что при
курсовом воздействии СУВ у детей с симпатикотоническим типом СВД
достоверно снизились средние значения САД, ДАД (р<0,05) и ЧСС (р<0,001) в
период бодрствования. Число детей с уровнем CАД, превышающим 95
перцентиль, снизилось в два раза. При ваготоническом типе достоверных
изменений уровня АД и ЧСС к концу курса СУВ не наблюдалось. При
применении ПВВ средние значения АД и ЧСС значимо не изменились.
Индекс времени гипертензии САД и ДАД у детей с симпатикотоническим
типом под влиянием СУВ достоверно снизился в период бодрствования
(р<0,05). Количество детей с гипертонической нагрузкой САД уменьшилось на
34,8%, с ДАД - не изменилось. ИВ гипотензии САД и ДАД при ваготоническом
типе
не
имел
достоверной
положительной
динамики.
При
курсовом
воздействии паровоздушных ванн достоверных сдвигов указанных показателей
у детей как с симпатикотоническим, так и ваготоническим типом СВД не
отмечалось.
Вариабельность САД, ДАД и АДср у детей с симпатикотоническим типом
после курса СУВ достоверно снизилась за сутки и в период бодрствования
(р<0,001). Число детей с повышенной вариабельностью САД уменьшилось на
38,0%, ДАД - на 44,4%, что имеет благоприятное прогностическое значение,
учитывая возможность поражения органов-мишеней у взрослых при высокой
вариабельности АД (А.Н. Рогоза, 2005) – рис. 2. При ваготоническом типе
17
вариабельность АД оставалась практически неизменной. Под влиянием ПВВ
групповой и индивидуальный
анализ вариабельности
АД
не выявил
статистически значимых сдвигов.
СУВ
ПВВ
50
40
30
%
20
10
0
до после
САД
до после
ДАД
до после
САД
до после
ДАД
Рис. 2. Динамика вариабельности САД и ДАД у детей с СВД по
симпатикотоническому типу (%)
Результаты
исследования
суточного
профиля
ДАД
при
симпатикотоническом типе выявили к концу курса СУВ достоверное
увеличение количества детей категории диппер (на 57,1%), число детей с типом
овердиппер сократилось на 34,8%, при ваготоническом типе - соответственно
на 57,1% и 23,6%. Суточный профиль САД при симпатикотоническом типе
характеризовался тенденцией к нормализации суточного индекса у
детей
категории нондиппер.
Под влиянием паровоздушных ванн отмечались благоприятные сдвиги
суточного профиля, выраженные в меньшей степени, чем при применении
СУВ. При этом у детей с ваготоническим типом СВД наблюдалась
положительная динамика cуточного индекса ДАД (число пациентов категории
диппер увеличилось на 28,5% при одновременном уменьшении детей категории
овердиппер на 20,0%). При симпатикотоническом типе количество детей с
типом нондиппер существенно не изменилось (таблица №2).
18
Таблица №2
Динамика значений суточного индекса САД, ДАД у детей с синдромом
вегетативной дистонии (абс/%)
Параметры
САД
ДАД
Симпатикотонический тип
Ваготонический тип
СУВ (n-30)
ПВВ (n-19)
СУВ (n-20)
ПВВ (n-15)
до
после
до
после
до
после
до
после
нондиппер
5/16,6
2/6,6*
4/21,0
2/10,5
-
-
-
-
диппер
25/83,3
28/93,3
11/57,9
13/68,4
18/90,0
18/90,0
11/73,3
11/73,3
овердиппер
0
0
4/21,0
4/21,0
2/10,0
2/10,0
4/26,6
4/26,6
найтпикер
-
-
-
-
-
-
-
-
нондиппер
1/3,3
1/3,3
-
-
-
-
-
-
диппер
6/20,0
14/46,6#
6/31,6
4/21,0
3/15,0
7/35,0**
5/33,3
7/46,6*
овердиппер
23/76,6
15/50,0#
13/68,4
15/78,9
17/85,0
13/65,0**
10/66,6
8/53,3*
найтпикер
-
-
-
-
-
-
-
-
Примечание:достоверность различий до и после лечения:*р<0,05;**р<0,01; #р<0,001
Средние значения и вариабельность ДП в процессе курса СУВ достоверно
уменьшились в период бодрствования и за сутки (р<0,05), что очевидно связано
со снижением степени активации адренергической системы и формированием
более экономичного характера реагирования системы кровообращения в
период нагрузки.
При применении
паровоздушных ванн достоверных
благоприятных сдвигов двойного произведения не выявлялось.
Положительная динамика основных параметров сердечно-сосудистой
системы при симпатикотоническом типе подтверждалась достоверностью
корреляционных связей между САД, ИВ гипертензии САД и АМо (r=0,53,
r=0,49, p<0,05), а также САД, ИВ гипертензии CAД и Δх (–r=0,51, –r=0,48,
p<0,05), что очевидно связано с улучшением вегетативной регуляции,
обусловленной тренирующим действием СУВ. Одновременно отмечалось
нарастание корреляционной связи между ЧСС и АМо (r=0,55,p<0,05), что
19
характеризует менее напряженный режим деятельности сердечно-сосудистой
системы при использовании СУВ.
На
основании
комплексной
оценки
динамики
клинических
и
функциональных показателей установлена достоверно высокая эффективность
СУВ (84,0%), особенно при симпатикотоническом типе СВД, чем ПВВ (61,7%;
р<0,05).
Катамнестические наблюдения, проведенные через 6 месяцев после
окончания курса лечения, свидетельствовали о более стойком терапевтическом
эффекте при использовании СУВ у детей с СВД по симпатикотоническому
типу (67,1%) и ваготоническому типу (51,0%), чем при применении
паровоздушных ванн (соответственно в 43,2% и 37,0%; р<0,05).
Таким образом, на основании проведенных исследований, установлена
эффективность сухих углекислых ванн у детей с синдромом вегетативной
дистонии преимущественно по симпатикотоническому типу. Выявлены
особенности влияния сухих углекислых ванн на клиническое течение синдрома
вегетативной дистонии, исходный вегетативный тонус и вегетативное
обеспечение деятельности, процессы реполяризации миокарда, функцию
автоматизма синусового узла, суточную динамику артериального давления,
разработаны оптимальные методики лечения.
ВЫВОДЫ
1. Сухие углекислые ванны являются эффективным методом лечения детей
с синдромом вегетативной дистонии, оказывают положительное влияние
на динамику клинических симптомов, характеризующуюся уменьшением
головных болей, головокружений, кардиалгий.
2. Применение
сухих
углекислых
ванн
вызывает
благоприятную
перестройку вегетативной регуляции за счет снижения напряжения в
работе симпатического отдела вегетативной нервной системы; оказывает
положительное действие на исходный вегетативный тонус; улучшает
вегетативное обеспечение деятельности, нормализуя как избыточное, так
и недостаточное вегетативное обеспечение деятельности.
20
3. Курсовое воздействие сухих углекислых ванн улучшает метаболические
процессы в миокарде, достоверно увеличивая амплитуду зубца Т,
оказывает нормализующее влияние на функцию автоматизма синусового
узла.
4. По данным суточного мониторирования АД сухие углекислые ванны при
симпатикотоническом типе синдрома вегетативной дистонии снижают
повышенные значения АД, вариабельности АД, благоприятно влияют на
суточный профиль АД, уменьшают показатель двойного произведения,
отражающий нагрузку на сердечно-сосудистую систему и потребность в
кислороде.
При
ваготоническом
типе
улучшают
характеристики
суточного профиля диастолического давления в виде уменьшения степени
его ночного снижения.
5. На основании комплексной оценки клинических и
функциональных
показателей установлена эффективность сухих углекислых ванн у 84,0%
детей с синдромом вегетативной дистонии, паровоздушных ванн - у 61,7%
(p<0,05).
6. Отдаленные результаты свидетельствуют о стойкости терапевтического
эффекта сухих углекислых ванн, что характеризовалось сохранением
положительных сдвигов показателей суточного мониторирования АД в
течение 6 месяцев у 67,1% детей с синдромом вегетативной дистонии по
симпатикотоническому типу и 51,0% - по ваготоническому типу.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Сухие углекислые ванны являются методом выбора в терапии синдрома
вегетативной дистонии у детей. Применение СУВ у таких больных
расширяет спектр немедикаментозных способов коррекции.
2. Использование сухих углекислых ванн показано детям с синдромом
вегетативной дистонии как по ваготоническому типу, так и в большей
степени по симпатикотоническому типу. Воздействие СУВ проводится с
температурой 280С с лечебной концентрацией углекислого газа 25%.
21
Продолжительность процедуры для детей 9-11 лет составляет 15 минут,
для 12-15 лет – 20 минут, на курс 8-10 ежедневных процедур.
3. Суточное
мониторирование
рекомендовано
в
артериального
качестве
давления
информативного
может
критерия
быть
оценки
эффективности методов бальнеотерапии и должно шире использоваться в
практике работы детских санаторно-курортных учреждений.
Список работ, опубликованных по теме диссертации
1. Эффективность применения сухих углекислых ванн у детей с синдромом
вегетативной дистонии (соавт. С.Ю. Петрова) // Актуальные проблемы
восстановительной медицины, курортологии и физиотерапии. Материалы
Всероссийского форума Здравница 2005. - с 35
2. Способ лечения синдрома вегетативной дистонии у детей (соавт. А.Н.
Разумов, М.А. Хан, С.Н. Арсланов, Е.В. Мурашко) // Получено
решение о выдаче патента по заявке № 2007102633/14 от 24 января 2007г.
3. Влияние сухих углекислых ванн на процессы реполяризации миокарда у
детей с синдромом вегетативной дистонии (соавт. М.А. Хан, Е.В.
Мурашко) // Журнал «Вестник восстановительной медицины. №3 2007. с 90-93
4. Динамика показателей суточного мониторирования АД у детей с
синдромом
углекислых
вегетативной
ванн
//
дистонии
Материалы
на
фоне
применения
Международной
конференции
«Профессиональное долголетие и качество жизни» 2007. - с 21-22
22
сухих