Методическое пособие по проведению операции синус-лифтинга

Методическое пособие по проведению операции синус-лифтинга
Определение синус-лифтинга. История. Показания и противопоказания к
проведению операции синус-лифтинга. Методики проведения синус-лифтинга.
Открытый синус-лифтинг. Методика Grind-out. Методика Wall-off. Особенности
проведения синус-лифтинга с одномоментной установкой имплантатов.
Терминология.
Открытый синус-лифтинг - методика проведения субантральной аугментации,
при которой на латеральной стенке верхнечелюстной пазухи формируется
отверстие (окно), через которое с помощью специальных инструментов
проводится отслаивание слизистой гайморовой пазухи (Шнейдерова мембрана) с
последующим заполнением образовавшегося пространства остеопластическим
материалом.
Закрытый (мягкий) синус лифтинг - методика проведения субантральной
аугментации при которой отслаивание слизистой гайморовой пазухи
производится через ложе, сформированное для установки имплантата (через
гребень альвеолярного отростка верхней челюсти) с последующей установкой
имплантата.
Показания
Высота
кости
Методика проведения синус-лифтинга и
имплантации
Более 8
Установка имплантата без проведения синус-
мм
лифтинга
6-8 мм
Установка имплантата с бикортикальной фиксацией
4-6 мм
Установка имплантата с проведением закрытого
(мягкого) синус-лифтинга (остеотомная и
безостеотомная техники)
2-4 мм
Менее 2
мм
Проведение открытого синус-лифтинга без
установки имплантатов
Недостаток высоты костной ткани в боковых отделах верхней челюсти в области
установки имплантата
Схема выбора техники операции при установке погружных (submerge)
имплантатов с микрорезьбой на шейке, имеющей конусность и внутренним
конусным соединением (Superline http://dentium.uz/index.php/product/dentium/superline).
Высота кости
Методика проведения синус-лифтинга и
имплантации
Более 10 мм
Установка имплантата без проведения синуслифтинга
8-10 мм
Установка имплантата с бикортикальной фиксацией
6-8 мм
Установка имплантата с проведением закрытого
(мягкого) синус-лифтинга (остеотомная и
безостеотомная техники)
4-6 мм
Менее 4 мм
Проведение открытого синус-лифтинга без
установки имплантатов
Противопоказания
К общим абсолютным противопоказаниям относятся:
1. Общие хирургические основания для отказа от любого вмешательства (например,
декомпенсированные заболевания сердечно-сосудистой системы).
4. злокачественные новообразования различных органов и систем (рак, саркома).
Хирургическое вмешательство может повлиять на рост и метастазирование
опухоли.
5. иммунопатологические состояния (СПИД , гипоплазия тимуса и паращитовидных
желез и др. иммунодефициты)
6. системные заболевания соединительной ткани (системная красная волчанка,
склеродермия, ревматические, ревматоидные и др.)
7. заболевания костной системы, снижающие репарацию кости (врожденная
остеопатия, остеонекроз, дисплазии). Но, остеопороз не является
противопоказанием к имплантации!
8. туберкулез и его осложнения
9. Некоторые заболевания слизистой оболочки полости рта: хронический
рецидивирующий афтозный стоматит,
красная волчанка, пузырчатка, синдром
Шегрена и др.
10.
Противопоказания к проведению обезболивания (например,
непереносимость анестезии).
11.
Некоторые виды лечения, которые могут повлиять на заживление и
сохранность имплантата после протезирования, на окружающие имплантат ткани
(например, применение иммунодепрессантов, антикоагулянтов,
антидепрессантов, цитостатиков и некоторых других веществ).
12.
Дистресс-синдром (сильный и продолжительный стресс, вызванный
различными причинами)
13.
Истощение организма (кахексия)
К относительным противопоказаниям относятся:
Противопоказания временного характера:

острые заболевания;

стадии реабилитации и выздоровления;

беременность;

состояние после облучения и химиотерапии (минимум в течение года).
Относительные (временные) противопоказания к операции синус-лифтинга
Методики проведения синус-лифтинга
Методики формирования окна при проведении открытого синуслифтинга:
Методика проведения открытого синус-лифтинга с помощью
универсального набора для проведения синус-лифтинга DASK.
Набор DASK состоит из (ссылка http://dentium.uz/index.php/product/dentium/dask)
Техника Grind-out
После отслаивания слизисто-надкостничного лоскута, определяем расположение
окна. Нижний край окна должен располагаться на 2-4 мм выше дна гайморовой
пазухи. Контуры будущего отверстия можно обозначить с помощью простого
карандаша (предварительно простерилизованного). Устанавливаем большой
алмазный бор из набора DASK (диаметром 6.0 или 8.0) в наконечник.
Рекомендуется подсоединить трубку для внутреннего охлаждения. Начинаем
круговыми движениями препарировать кость в области будущего окна (рис. 1).
Бор необходимо держать под углом около 45 градусов к поверхности кости. Это
позволит улучшить видимость в операционном поле и не позволит бору
провалиться благодаря безопасному ободку у основания головки бора. Скорость
вращения бора должна составлять 800-1200 оборотов в минуту. Усилие на
наконечнике (торк) должен быть 30-45 Н\см. Ирригация должна быть обильной
во избежание перегрева кости. Кость над окном необходимо убирать полностью,
нельзя оставлять тонкий слой кости над мембраной, так как попытки убрать её с
помощью кюреты или пинцета, могут привести к перфорации слизистой.
Специальный дизайн и алмазное покрытие из натуральных алмазов позволяют
касаться слизистой, практически не повреждая её. Убедиться в этом можно,
потренировавшись на куриных яйцах. После того как отверстие сформировано,
берем грибовидную кюрету и отслаиваем мембрану по краю окна (рис.2).
Выпуклая часть кюреты приподнимает слизистую над костью, позволяя краю
инструмента проникнуть под мебрану и отслоить её. При этом края кюреты
должны находиться в постоянном контакте с костью. Начинаем работу с грибочка
малого диаметра, затем переворачиваем инструмент и продвигаемся глубже от
краев окна. После этого при наличии острых краев, берем специальный бор для
гидравлической сепарации и сглаживаем их при помощи алмазного нанесения,
имеющегося у основания головки бора (рис.3). При наличии внутренней
ирригации этот бор производит гидравлическое отслаивание мембраны, делая
процедуру еще более безопасной. Затем используя последовательно 3-ю и 4-ую
кюрету (в виде лопаток) производим отслаивание мембраны по латеральной,
небной стенкам и дну гайморовой пазухи (рис.4). Отслаивание слизистой на
небной стенке гайморовой пазухи необходимо для того, чтобы не образовывались
«карманы» в которых может развиться воспалительный процесс. Далее, если
планировалась одномоментная установка имплантатов, в гребне альвеолярного
отростка верхней челюсти формируется ложе под имплантат. С помощью
специального шприца или кюретой вводится 2\3 от объема остеопластического
материала (рис 5), он равномерно распределяется в полости, затем вводится
имплантат и оставшееся пространство заполняется последней порцией
остеопластического материала (рис. 6). Окно сверху закрывается мембраной
(если диаметр окна менее 10 мм использование мембраны не обязательно),
слизисто-надкостничный лоскут укладывается на место, края раны ушиваются.
Техника Wall -off
После отслаивания слизисто-надкостничного лоскута, определяем расположение
окна. Нижний край окна должен располагаться на 2-4 мм выше дна гайморовой
пазухи. Устанавливаем трепан из набора DASK
в наконечник. Трепан
необходимо держать строго под углом 90 градусов к поверхности кости. Толщина
кости по окружности бора должна быть одинаковой, иначе есть вероятность
механического повреждения мембраны вследствие неравномерного погружения
трепана. Скорость вращения бора должна составлять 800-1200 оборотов в
минуту. Усилие на наконечнике (торк) должен быть 30-45 Н\см. Ирригация
должна быть обильной во избежание перегрева кости. Необходим постоянный
визуальный контроль. Как только слизистая станет просвечивать через
сформированные бороздки, необходимо работать с особой осторожностью.
Допустим небольшой контакт со слизистой. Благодаря специальному дизайну
трепана мембрана не повреждается. Убедиться в этом можно, потренировавшись
на куриных яйцах. Глубина погружения трепана контролируется за счет
двухступенчатого дизайна трепана - таким образом можно погрузить
контролиорвать его погружение на 1,5 мм и на 3,0 мм (рис.1 и 2). После того как
кость в области препарирования максимально истончилась, а в некоторых местах
обнажилась слизистая (рис.3), с помощью прямой кюреты или гладилки костный
«островок» приподнимается и отсоединяется от слизистой (рис. 4 и 5). В
дальнейшем все манипуляции такие же как при проведении техники Grind-out.
Сохранившуюся костную пластинку можно использовать либо в качестве
остеопластического материала, предварительно измельчив её в костной
мельнице, либо для закрытия окна (в этом случае мембрана не используется)
Проведение открытого синус-лифтинга с подламыванием костной стенки
внутрь гайморовой пазухи.
При этой методике с помощью шаровидного алмазного бора или с помощью
пьезохирургического инструмента выпиливается бороздка по периметру окна.
После того, как обнажилась слизистая, костная стенка подламывается внутрь
гайморовой пазухи, формируя верхнюю стенку субаугментарной полости.
Процедура подламывания выполняется исключительно аккуратно с
одновременным отслаиванием слизистой по периметру остеотомии с помощью
кюреты. В этот момент целесообразно попросить пациента глубоко подышать
носом, что поможет убедиться в отсутствии перфорации слизистой. При наличии
движений слизистой во время носового дыхания, свидетельствующих о ее
целостности, в подготовленное пространство помещают костный материал,
который утрамбовывают кпереди, медиально и кзади. Отверстие закрывается
мембраной.
Недостатком этой методики является достаточно большой риск повреждения
мебраны при подламывании стенки пазухи.
Использования мембраны для закрытия окна при проведении открытого
синус-лифтинга.
Если размер окна менее 10 мм, мембрану можно не использовать. Если размер
окна более 10 мм, необходимо использовать мембрану для закрытия дефекта.
Методики проведения закрытого (мягкого) синус-лифтинга:
Для проведения закрытого синус-лифтинга по этой методике применяются
специальные инструменты - остеотомы. Они бывают 2-х типов: с выпуклым
кончиком и с вогнутым.
Принцип методики заключается в том, что с помощью фрез из хирургического
имплантационного набора формируется ложе под имплантат не доходя около 1
мм до дна гайморовой пазухи. Если костная ткань 3-го типа, то формирование
ложа проводится только фрезами, если костная ткань 4-го типа, то для
формирования ложа можно использовать и остеотомы (при этом происходит
уплотнение боковых стенок ложа). После формирования ложа нужного диаметра,
с помощью остеотома того же диаметра, производится подламывание костной
стенки дна гайморовой пазухи. Если дно гайморовой пазухи приподнимается на
1-3 мм, то остеопластический материал можно не использовать. Эта техника
называется OSFE (Osteotome Sinus Lift Elevation). Если дно гайморовой пазухи
приподнимается более чем на 3 мм, необходимо использовать остеопластический
материал. Эта техника называется BAOSFE (Bone Added Osteotome Sinus Lift
Elevation). При этом остеопластический материал вводится в сформированное
ложе с помощью гладилки или специального шприца, а затем проталкивается
внутрь с помощью (остеотома http://dentium.uz/index.php/product/dentium/nabor-osteotomov).
Для более равномерного распределения материала рекомендуется использовать
грибовидную кюрету из набора DASK.
Техника OSFE (Osteotome Sinus Lift Elevation)
Техника BAOSFE (Bone Added Osteotome Sinus Lift Elevation) - с использованием
остеопластического материала (OSTEONhttp://dentium.uz/index.php/product/dentium/osteon).
Распределение материала с помощью грибовидной кюреты из набора DASK.
Методика проведения закрытого синус-лифтинга с помощью
универсального набора для проведения синус-лифтинга DASK .
Формирование ложа под имплантат не доходя 1 мм до дня гайморовой пазухи
Препарирование кортикальной пластинки дня гайморовой пазухи с помощью
специального бора из набора DASK. Для безопасной работы рекомендуется
применять специальные ограничители (имеются в наборе). После того, как
кортикальная пластинка полностью убрана (бор при этом слегка проваливается
внутрь), дальнейшее отслаивание следует проводить с помощью грибовидной
кюретки и кюретки в виде удлиненного экскаватора.
С помощью специального шприца (Osteon lifting) вводится остеопластический
материал и распределяется с помощью грибовидной кюреты.
Устанавливается имплантат.
Анатомия гайморовой пазухи
Гайморова пазуха (верхнечелюстная пазуха, гайморова
полость; лат. sinus maxillaris, уст.лат. sinus Highmori) - парная придаточная
пазуха носа, занимающая практически всё теловерхнечелюстной кости.
Гайморова пазуха выстлана изнутри тонкой слизистой оболочкой с
мерцательным эпителием, бедной бокаловидными клетками, сосудами и особенно
нервами; в связи с этим заболевания гайморовой пазухи (гиперпластический и
экссудативный гайморит, кисты,опухоли, инородные тела и т.д.) могут
длительное время протекать бессимптомно. Верхнечелюстная пазуха сообщается
с полостью носа посредством отверстия на внутренней поверхности
верхнечелюстной кости, в нормальном состоянии наполнена воздухом
(пневматизирована).
Получила название по имени английского врача Натаниэля Гаймора
(англ. Nathaniel Highmore) (ум.1685), впервые описавшего её заболевания.
Наиболее крупная верхнечелюстная пазуха (sinus maxillaris) располагается в теле
верхней челюсти и открывается в средний носовой ход. С возрастом она
увеличивается, особенно к моменту полового созревания и к старости из-за
рассасывания костной ткани Парная чаще имеет форму усеченной трех- или
четырехгранной пирамиды; величина левой и правой верхнечелюстной пазухи у
одного человека может быть различной. В верхнечелюстной пазухе различают
четыре дополнительных углубления, или бухты (скуловую, лобную, небную и
альвеолярную), которые в зависимости от степени пневматизации пазухи могут
изменять ее форму и топографическое соотношение с окружающими тканями.
Так, при большой альвеолярной бухте верхушки верхних моляров очень близко
прилежат к нижней стенке пазухи в области бухты или даже выходят в нее.
. Она имеет 5 стенок: верхнюю, медиальную, нижнюю, переднелатеральную и
заднелатеральную.
1) Верхняя стенка отделяет sinus maxilla от глазницы.
- состоит из компактного вещества
- толщина 0,7-1,2 мм
-утолщается у подглазничного края и скулового отростка, а иногда стенка
отсутствует (вместо нее надкостница)
2) Медиальная стенка граничит с полостью носа.
- состоит из компактного вещества
- толщина 1,7-2,2мм на середине нижнего края, 3мм у передненижнего угла
- верхнечелюстная расщелина
3) Переднелатеральная стенка содержит передние альвеолярные канальца.
- состоит из компактного вещества на уровне fossa canina, и из губчатого около
альвеолярного, лобного и скулового отростков.
- толщина fossa canina - 0,2-0,25мм, по удалению - 4,8-6,4мм
4) Заднелатеральная стенка содержит задние альвеолярные канальца.
- состоит из компактного вещества, при переходе в скуловой и альвеолярный
отростки - из губчатого
- толщина в верхнезаднем участке-0,8-1,3мм, на уровне 2 моляра - 3,8-4,7
5) Нижняя стенка в форме желоба, где сходятся все стенки пазухи.
- состоит из компактного вещества
- толщина 0,3 мм
- эта стенка имеет выпячивания, соответствующие альвеолам четырех передних
зубов. Так же она может быть и без выпячиваний.
Кровоснабжение верхнечелюстной пазухи осуществляется за счет ветвей
верхнечелюстной, лицевой и глазной артерий. Венозная кровь оттекает в
одноименные вены и крыловидное сплетение. Отводящие лимфатические сосуды
пазухи впадают в лимфатические сосуды полости носа. Иннервацию
осуществляют глазной, верхнечелюстной нерв и крылонебный узел.
Список использованных источников
1. Джоэл Розенлихт: Синус-лифтинг (субантральная аугментация). Издательский
дом Азбука, Москва,2005.
2. Н. Зицманн, П. Шерер: Стоматологическая реабилитация с помощью дентальных
имплантатов. Издательский дом Азбука, Москва,2005.
3. Blomqvist, J. E.; Alberius, P.; Isaksson, S.: Retrospective analysis of one-stage
maxillary sinus augmentation with endosseous implants. Int J Oral Maxillofac Impl
1996; 11: 512-521.
4. Blomqvist, J. E.; Alberius, P.; Isaksson, S.: Two-stage maxillary sinus reconstruction
with endosseous implants: a prospective study. Int J Oral Maxillofac Impl 1998; 13:
758-766.
5. Peleg, M.; Mazor, Z.; Garg, A. K.: Augmentation grafting of the maxillary sinus and
simultaneous implant placement in patients with 3 to 5 mm of residual alveolar bone
height. Int J Oral Maxillofac Impl 1999;14:549-556.
6. Watzek, G.; Weber, R.; Bernhart, T.; Ulm, C.; Haas, R.: Treatment of patients with
extreme maxillary atrophy using sinus floor augmentation and implants: preliminary
results. Int J Oral Maxillofac Surg 1998; 27: 428-434.
7. Yildirim, M.; Spiekermann, H.; Biesterfeld, S.; Edelhoff, D.: Maxillary sinus
augmentation using xenogenic bone substitute material Bio-Oss® in combination with
venous blood. Clin Oral Impl Res 2000; 11: 217-229.