ОСОБЕННОСТИ ДЕПРЕССИВНЫХ СОСТОЯНИЙ У ДЕТЕЙ
advertisement
ОСОБЕННОСТИ ДЕПРЕССИВНЫХ СОСТОЯНИЙ У ДЕТЕЙ (часть первая). Фрейд, как психоаналитик был первым, кто сравнил и противопоставил депрессивные (“меланхолические”) состояния нормальному переживанию горя. Он обнаружил важное различие между этими двумя состояниями: при обычных реакциях горя внешний мир переживается как уменьшившийся каким-либо важным образом (потеря значимой личности), в то время как при депрессивных состояниях то, что переживается как потерянное или разрушенное, является частью самого себя. Следовательно, в некотором смысле депрессия противоположна переживанию горя. Люди, которые проходят процесс переживания горя нормальным образом, не становятся депрессивными, даже при том условии, что они глубоко печалятся в течение некоторого периода времени после тяжелой утраты или потери. Таким образом, в состоянии депрессии человек чувствует себя обедненным, а в состоянии печали, даже испытывая скорбь, - относительно богатым. Что касается детей, долгое время вообще не признавалось, что существуют депрессии в детском возрасте. Когда был признан факт существования детской депрессии, появилась одна общераспространенная точка зрения, согласно которой депрессия у детей выражается не так, как у взрослых, - часто не прямым, а скрытым образом. Сегодня слово депрессия широко употребимо, и в бытовое значение слова депрессия не вкладывается тот смысл, которое вкладывают клиницисты. Но и у клиницистов нет согласия в определении депрессии и в классификации депрессий, особенно детской. Так что когда речь заходит о депрессивных состояниях у детей, проблема возникает уже при определении этого понятия, возьмем определение основанном на описании клинических проявлений Депрессия (от лат. deprimo — «давить», «подавить») — это психическое расстройство, характеризующееся «депрессивной триадой»: снижением настроения и утратой способности переживать радость (ангедония), нарушениями мышления (негативные суждения, пессимистический взгляд на происходящее и т. д.), двигательной заторможенностью. При депрессии снижена самооценка, наблюдается потеря интереса к жизни и привычной деятельности. Его можно применять при описании детской депрессии, но некоторые трудности, возникающие при использовании этого определения, сразу бросаются в глаза. Прежде всего его нельзя применить к младенцам. Выражение "снижение самооценки", возможно, стоило бы заменить на "снижение чувства благополучия" или "нарциссическое истощение". Кроме того, возникает проблема сравнения проявлений депрессии у пациентов на различных стадиях индивидуального развития. Они все могут выглядеть подавленными, но этот факт не позволяет сделать вывод, что все они страдают одним и тем же нарушением, что причины их состояния одинаковы, или их психика преодолевает эти нарушения одним и тем же способом. Младенец 10 месяцев, четырехлетний ребенок, ребенок младшего школьного возраста, подросток и взрослый могут подвергаться действию различных внутренних и внешних факторов. Даже если депрессивные симптомы сохраняются при переходе ребенка на другой этап развития или вновь возникают на более поздней стадии, нельзя с уверенностью утверждать, что мы имеем дело с одним и тем же заболеванием. Например, известно, что обсессивные симптомы у детей младшего дошкольного возраста указывают на наличие психического расстройства, существенно отличающегося от обсессивного невроза у ребенка в латентной фазе или у взрослого, хотя ритуалы и церемонии могут казаться идентичными; подобным образом страхи малыша, едва 1 научившегося ходить, и фобии дошкольника обладают совершенно различной психологической структурой, несмотря на одинаковые проявления, (Freud A., 1977) Далее, известно, что, если у ребенка, мочившегося в постель в 2,5 года, энурез сохранился вплоть до 9 лет, то это факт свидетельствует о наличии расстройства, имеющего мало общего с более ранним недержанием мочи (Katan, 1946). Вторая трудность, связанная с описательным определением депрессии, состоит в отсутствии той или иной его части в клинической картине или замещении противоположной. Например, вместо снижения двигательной активности мы нередко видим гиперактивность или чередование этих состояний (Furman, 1974b). То есть если определение применять слишком вольно, то вместо уточнения диагностики оно может привести к включению в рубрику "депрессия" значительного числа других психических расстройств. Важно понимать, что термин «депрессия» используется для описания разных понятий, основным критерием которого являются аффективные нарушения. При этом следует иметь в виду, что депрессия присутствует в широком спектре нозологических единиц с различной этиологией и психопатологией. В связи с этим остается справедливой позиция Фрейда, предполагавшего существование комплементарных рядов причинных факторов, включая конституциональные и наследственные, даже при неврозах переноса. Поэтому понимание депрессии возможно лишь на основе дополняющих друг друга нейрофизиологических и психологических исследований, проводимых после тщательной клинической диагностики. Актуальность проблемы. Проблема аффективных расстройств в детском и подростковом возрастах является одной из наиболее актуальных в современной психиатрии в связи с учащением и «омоложением» депрессивных нарушений Депрессивное нарушение, начавшееся в детстве, является не только предиктором высокого суицидального риска но и увеличивает возможность возникновения депрессии и других психических расстройств во взрослом возрасте Значительный рост аффективных расстройств у взрослых актуализирует вопросы изучения депрессий у детей. Важно различать: депрессивные симптомы депрессивные синдромы депрессивное расстройство Депрессивные симптомы основные: Эмоциональные проявления (1) депрессивное настроение, отмечаемое или по субъективным ощущениям больного (например чувство печали или опустошенность) или по наблюдениям других людей (например печальный вид). Особенность: у детей и подростков может отмечаться раздражительность. (2) ангедония – ослабление интереса к любым видам деятельности и отсутствие чувства удовольствия практически от любой деятельности (отмечаемое как по субъективным ощущениям больного, так и по словам других людей). Физиологические проявления (3) Значительная потеря веса при условии, что человек не придерживается диеты, или, наоборот, прибавка веса (например, изменение веса тела больше, чем на 5% в течение месяца), или наблюдаемый почти ежедневно пониженный или, наоборот, повышенный аппетит. Особенность: у детей нужно учитывать отсутствие естественных прибавок в весе. (4) Регулярная бессонница или чрезмерная сонливость. Поведенческие проявления 2 (5) Регулярное психомоторное возбуждение или заторможенность (отмечаемые другими людьми, а не просто субъективные ощущения беспокойства или заторможенности). (6) Постоянное чувство усталости или упадка жизненных сил. Мыслительные проявления (7) Постоянное ощущение собственной никчемности или преувеличенное чувство вины, которое может иметь бредовый характер (сюда не относятся упреки в свой адрес или чувство вины по поводу болезненной слабости). (8) Постоянно наблюдаемое ослабление мыслительных способностей, неспособность концентрироваться или нерешительность (отмечаемые по субъективным ощущениям больного или по словам других людей). (9) Возникающие время от времени мысли о смерти (не просто страх смерти), возникающие время от времени мысли о суициде без конкретного плана действия; попытка или конкретный план. Важно понимать, что депрессивные симптомы далеко не всегда свидетельствуют о наличии каких-либо серьезных проблем и довольно распространены во всех возрастных группах, возникая более чем у 40% детей и подростков (Rutter, Tizard & Whitmore, 1970). Для большинства детей депрессивные симптомы носят временный характер, вызваны событиями повседневной жизни и не являются следствием какого-либо расстройства. Еще Анна Фрейд писала о различиях между детьми и взрослыми в диагностике и оценке: «В случае детских расстройств определенный симптом не обязательно свидетельствует об определенном неврозе или целостном синдроме… Детские симптомы изолированны; симптомы одного вида появляются на фоне невротических расстройств другого вида». Депрессивный синдром. Синдром объединяет группу симптомов, которые чаще присутствуют все вместе, чем возникают случайным образом. Депрессивный синдром более серьезное состояние, чем просто депрессивный симптом, но рассматривается как заболевание, если по длительности и глубине выходит за нормы. Депрессивный синдром у детей часто объединяет сочетающиеся симптомы тревожности и депрессивности, которые имеют тенденцию объединяться в общее состояние негативного аффекта (L. D. Seligman & Ollendick, 1998). Депрессивный синдром может также сочетаться с другими расстройствами, такими как кондуктивное расстройство (расстройство поведения) и синдром гиперактивности и дефицита внимания. В частности детские депрессивные синдромы характеризуются нетипичной симптоматикой и с трудом поддаются диагностике. Депрессивное расстройство (клинически выраженная депрессия). В международной классификации болезней - большое депрессивное расстройство, где скорее всего необходима консультация врача психиатра. В ходе рассмотрения депрессий детского возраста W. A. Weinberg (1973) с соавторами представил десять важных признаков детской депрессии и характерные для них формы проявления. Согласно W. A. Weinberg у болеющих депрессией детей и подростков обязательно должны проявиться два симптома . дисфорическое настроение( форма болезненнопониженного настроения, характеризующаяся злобностью, мрачной раздражительностью, чувством неприязни к окружающим. ) утрата самооценки и не менее двух из восьми второстепенных признаков 3 агрессивное поведение, расстройства сна, изменения в школьных достижениях, социальное отмежевание, изменение отношения с людьми (в саду, школе) соматические жалобы, потеря энергии, необычные колебания веса и/или аппетита Подчеркивается, что симптомы должны наблюдаться не менее 1 месяца, а также должно быть явным изменение поведения ребенка. Между детьми и взрослыми, имеющими большое депрессивное расстройство, существуют некоторые отличия в проявлении разных симптомов. Внешние проявления депрессивного состояния, тревога в связи со страхом разлуки, фобии, жалобы соматического характера и поведенческие проблемы чаще встречаются у более молодых, чем у людей старшего возраста. Наоборот, с возрастом начинают больше проявляться симптомы ангедонии (ослабление интереса к любым видам деятельности и отсутствие чувства удовольствия практически от любой деятельности), психомоторная заторможенность, чаще возникают попытки суицида, а также наблюдается общее ухудшение состояния организма (G. A. Carlson & Kashani, 1988; Hammen & Rudolph, 1996). Но для постановки диагноза требуется исключить влияние органических заболеваний, которые могут быть причиной депрессивного состояния или способствовать его поддержанию. Распространенность. В научной литературе много дискутируется о распространенности детской и подростковой депрессии. Если использовать диагностические критерии DSM-III-R или DSM-IV клиническая депрессия наблюдается у 2–3 % детей и 4–8 % подростков. P. M. Lewinsohn и др. (1993) утверждают, что после выполнения обследования всех детей одной популяции в возрасте до восемнадцати лет выяснилось, что депрессией болеет до 20% детей. ( согласно Rosenthal, диагностические критерии классификации DSM не могут применяться к детям до 5 лет). Распределение среди полов в детском возрасте равномерное. Гендерные различия очень сильно увеличиваются в возрасте между 15 и 18 годами (Hankin et al., 1998) соотношение депрессивных девочек и мальчиков возрастает примерно от 2 : 1 в пубертатный период до 3 : 1 после его завершения и остается неизменным на всем протяжении юности и зрелого возраста. Считается, что женщины больше подвержены риску возникновения депрессивных расстройств, чем мужчины, потому что более ориентированы на социальное взаимодействие. К тому же стрессы, особенно те, которые связаны с неудачами в межличностных взаимоотношениях и разрывами, вызывают у них рефлексию и долгие мучительные размышления. Все это может ставить девочек в невыгодное положение в юности, когда они сталкиваются с более серьезными, чем мальчики, проблемами биологического характера: девочки подростки часто переживают по поводу своего внешнего вида, чаще подвергаются сексуальному насилию, на них оказывается большее по сравнению с мальчиками давление выполнять надлежащие социальные роли, что приводит к стрессу и трудностям. Этиология. Не существует одной единственной причины депрессии. Скорее, это вероятно, результат сочетания генетических, биохимических, экологических и психологических факторов. 4 Выделяют биологические и психосоциальные гипотезы. Биологические аспекты связаны с гетерогенными нарушениями регуляции системы биогенных аминов: серотонина, адреналина и редукции дофамина. Нейроэндокринные расстройства, характерные для подросткового возраста, нарушают регуляцию входа биогенных аминов в гипоталамус. Отмечена гиперсекреция кортизола, тироксина, уменьшение ночной секреции мелатонина. Обнаружено –снижение мозгового кровотока, особенно в базальных ганглиях. Генетические аспекты: Приблизительно 50% больных имеют хотя бы одного родителя, страдающего расстройствами настроения. Было обнаружено, что доминантный ген, локализованный на коротком плече 11 хромосомы, дает предрасположенность к аффективным расстройствам. Психосоциальные аспекты включают события жизни и стрессы, психоаналитические факторы. Депрессия может возникнуть, как ответная реакция на предшествующую психологическую травму или отрицательное событие (смерть близкого человека, ссора с другом). Классифифкация Еще раз обобщенно и несколько условно все депрессивные состояния можно разделить на нормальные и патологические. К нормальным, или периодически переживаемыми всеми людьми можно отнести состояния печали, горя. К патологическим относятся состояния депрессии и меланхолии (меланхолической депрессии). Общим для всех этих состояний является переживание душевной боли, ощущение утраты кого-то или чего-то очень важного для человека, обеднение вплоть до опустошения внешнего мира и самого себя, потеря интереса к миру, невозможность любить и строить новые отношения. Разница определяется глубиной этих переживаний, длительностью и их обратимостью, тем, насколько человек в принципе способен пережить эту потерю, смириться с ней и снова обратиться к миру. По механизмам патогенеза и клиническим проявлениям депрессивные расстройства можно структурировать следующим образом: 1. Невротические депрессии (психогенные). – вызванные травматическими факторами внешней жизни, которые вызвали депрессию: смерть близкого человека, несчастная любовь, крушение карьеры, разочарование в идеале или другое личнозначимое событие или череда событий. 2. Эндогенные (внутренние) депрессии - такая депрессия, при которой не оказывается возможным обнаружить хоть сколько-нибудь значимую (с точки зрения клинициста) психогению, соразмерную тем страданиям, которые человек испытывает. 3. Соматизированные депрессии - проявляющиеся соматическими заболеваниями, как маски депрессии - маскированные Симптоматические депрессии - как следствие личностной невротической реакции пациента на соматическое заболевание. Также выделяют депрессии: 1.непсихотические 2.психотические - диагностируется, когда кроме вышеупомянутых симптомов, имеются мании, галлюцинации и депрессивный ступор (необходима консультация психиатра) Выделяют несколько характерных вариантов депрессий у детей и подростков: Меланхолическая Адинамические Астеническая 5 Тревожная Ипохондрическая Истерическая. Делинквентная С дисфориями С идеями вины С навязчивостями Меланхолическая депрессия может развиваться с первых лет жизни ребенка. Приступы болезни этого типа начинаются с появления нарастающей безучастности, моторной вялости, бездеятельности с потускнением эмоциональных проявлений, снижением настроения. У ребенка наблюдаются без причин то нытье, то длительные периоды плача. Дети, ранее приветливые, активные, становятся молчаливыми, с трудом поднимаются по утрам. Будучи поднятыми, подолгу остаются вялыми, безучастными, имеют усталый вид. Лицо приобретает страдальческое выражение, кожа - сероватый оттенок. Движения замедляются (во время ходьбы ребенок как бы волочит ноги). Дети отказываются от игр и прогулок. Если и пытаются играть, то в игре заметно однообразие. Речь видоизменяется, становится тихой, смазанной, фразы - укороченными или бессвязными. Дети почти перестают выражать свои желания и почти не обращаются к родным. Нарушается сон, отмечаются позднее засыпание и пробуждение без чувства свежести, нередки пробуждения и лежание без сна в ночное время; аппетит снижен. Периоды заторможенности могут сменяться состояниями беспокойства, которое в разное время суток может быть выражено в разной степени. Так, с утра дети более подавлены и бездеятельны, ни во что не играют, лишь иногда бесцельно перемещаются с места на место. К вечеру же появляются некоторое оживление, способность откликнуться на ласку, хотя с утратой прежней живости и синтонности. Иногда несколько большая живость отмечается после дневного сна. В таких состояниях всегда наблюдается несоответствие между плохим соматическим видом, плохим самочувствием и отсутствием каких бы то ни было соматических болезней. Депрессивные состояния становятся более явными и очерченными в возрасте после 3-4 лет, когда дети приобретают способность их словесно, хотя и элементарно, выразить. Они в этих случаях жалуются на боли без четкой локализации (в руках, ногах, животе), усталость, нежелание двигаться. Дети более старшего возраста говорят о скуке (реже тоске), своей несостоятельности в играх и общении со сверстниками, о том, что у них все воспоминания печального содержания. Когда острота состояния смягчается, длительное время сохраняются монотонность аффекта и малая подвижность, что несвойственно здоровым детям. Приступ может продолжаться 3-5 нед, но иногда он длится 4-6 мес. У детей наблюдаются и затяжные депрессивные состояния с незначительными колебаниями настроения - до 3-5 лет. В последнем случае может происходить смена психопатологической структуры депрессии с формированием смешанных состояний в виде адинамической, слезливой, астенической депрессии со слезливостью и чертами раздражительной слабости. При этом могут изменяться и двигательные нарушения - от заторможенности с почти полной акинезией до двигательного беспокойства и суетливости. Идеаторное выражение состояния зависит от возраста: от сенестоалгических жалоб в первые годы жизни до жалоб на «скуку», «тоску», а затем высказывания идей неполноценности и, наконец, «вины». При меланхолической депрессии всегда выражены соматовегетативные симптомы в виде повышенной чувствительности к холоду, знобкости, потливости, сердцебиений, низкого АД, потери аппетита и массы тела, а также симптомокомплекса бактериоза. Поэтому такие дети, прежде чем попасть к психиатрам, обычно подвергаются многократным обследованиям в соматических учреждениях разного профиля. 6 Адинамическая депрессия у детей характеризуется вялостью, медлительностью, снижением интереса к окружающему, однообразием поведения и сужением круга интересов (практически ко всему). Настроение отличается монотонностью с безучастностью, но типичной тоски в этих случаях не бывает. Настроение лишено лабильности. Жалоб дети не высказывают. Общение расстраивается. Превалирует моторная вялость с адинамией, длительным пребыванием в однообразных позах. Возможна гиперестезия, когда шумы, громкие голоса или музыка вызывают беспокойство ребенка. В этих условиях у некоторых детей появляются тики, изменения в осанке, сгорбленная поза, старческая походка. Адинамия сопровождается чувством усталости и равнодушия. Если, подчиняясь воле родных, дети пытаются играть, то они вяло перекладывают игрушки и вскоре оставляют их. Побуждение к деятельности иногда вызывает быстро иссякающее раздражение, недовольство. Адинамические депрессии у детей до 3-4 лет иногда развиваются с явлениями элективного мутизма. Дети перестают говорить, не задают вопросов и сами не отвечают на них, хотя изредка могут выполнить примитивные требования. Поведение их стереотипизируется, в отдельных случаях возможны частичный регресс речи, возобновление ранних, примитивных форм деятельности. Суточные колебания поведения в этих случаях минимальны, к вечеру практически не наступает облегчения, нет даже моторного оживления. Меняется внешний облик ребенка: взгляд потухший, лицо утрачивает выразительность, становится заметной амимия, утрачивается пластичность движений, кожные покровы приобретают землистую окраску, аппетит снижен. У окружающих ребенка лиц возникает предположение о снижении интеллекта, так как дети словно бы утрачивают недавно приобретенные знания, навыки, не запоминают сказок, стихов. Выход ребенка из этого состояния постепенный, но нужно иметь в виду, что при достаточно длительной депрессии возможна некоторая приостановка в развитии с регрессом первых и ранее приобретенных ребенком навыков. Однако такие явления обратимы. Длительность адинамической депрессии от нескольких недель до 3-4 мес. Астеническая депрессия характеризуется сниженным настроением, повышенной истощаемостью, чувством бессилия и явлениями раздражительной слабости с легко возникающей капризностью и плачем. Самочувствие больных при этом виде депрессии меняется многократно в течение дня. В любой деятельности быстро наступает истощение, когда затруднены выполнение простейших заданий игрового плана и переход от одной деятельности к другой с достижением завершенности. Одновременно отмечается и быстрое истощение интереса к начатому делу. При этом капризность часто связана с осознанием ребенком своей несостоятельности. У этих детей обычно имеются множественные жалобы алгического характера, летучие боли, не купирующиеся анальгетиками. Нередки жалобы на скуку и невозможность ни на чем остановиться. Эти дети становятся несостоятельными в детском саду, с трудом обслуживают себя, не успевают в срок съедать предложенную пищу. Они перестают участвовать в общих занятиях, становятся рассеянными, не отвечают на вопросы, не слушают чтение, не «запоминают» предлагаемые стихи перестают участвовать в играх со сверстниками, обидчивы. Временами у них наступают состояния повышенной слезливости с отсутствием объяснений причины слез. Сон у них прерывист, иногда бывают повторяющиеся сновидения печального содержания; всегда значительно выражены соматовегетативные проявления. При астенической депрессии характерны изменчивость ее глубины и тенденция к смене не только другими типами депрессивных состояний (меланхолического или тревожного типов), но и нормотимией, т. е. выходом из депрессии. Длительность астенической депрессии обычно от нескольких недель до 2-4 мес. 7 Тревожная (ажитированная) депрессия. Этот вариант депрессии у детей характеризуется пониженным настроением с утратой уверенности в себе, падением активности, робостью, повышенной чувствительностью, общей вялостью; у них периодически в течение суток наступает тревога, сочетающаяся с истероформным поведением. Тревога безотчетна, глубина ее колеблется и периодически достигает раптоидного уровня. Необоснованная раздражительность нарастает. Дети мечутся, кричат, царапают себе лицо, руки, бросаются на пол, иногда они куда-то стремятся, ничего не поясняя, не обращая внимания на уговоры окружающих. Депрессивный аффект в этом периоде очень лабилен, окрашен то недовольством, то тревогой, то печалью и сопровождается плачем. Наблюдаются выраженные сосудисто-вегетативные расстройства с покраснением или побледнением кожных покровов, потливость, сменяющаяся ознобом, неожиданно возникающие жажда или голод (вплоть до булимии), гипер- и гипотермия. Эти явления напоминают диэнцефальные расстройства. Иногда тревога неожиданно прекращается. У детей старше 5 лет возможны высказывания, близкие к самоосуждению, желанию себе плохого. Подобные состояния тревожности могут быть разной степени выраженности в течение дня. В вечерние часы состояние может несколько улучшаться, но легко вспыхивает недовольство с раздражительностью или на смену беспокойству приходит безотчетная тревога. Состояния тревожной депрессии у детей напоминают иногда депрессию с ажитацией в позднем возрасте, но в отличие от последних они лишены ипохондричности и в них больше выступают соматовегетативные нарушения. Общение детей с родными при тревожной депрессии полностью расстраивается, так как стремление близких общаться с ними усиливает раздражительность, беспокойство и даже самоагрессию. Длительность тревожной депрессии - от нескольких недель до 2-4 мес. Ипохондрическая депрессия клинически проявляется вегетативными и гипотимно-ипохондрическими проявлениями. Истерическая депрессия встречается у подростков реже и характеризуется выразительностью, драматизмом, демонстративностью, суицидальными высказываниями, гневливостью, ажитацией. Данное состояние носит кратковременный характер (от нескольких дней до недели), и сменяется сниженным настроением. Делинквентная депрессия. Особенно сложен для диагностики делинквентный вариант депрессии, так как подростки редко бывают откровенны, упорно отрицают угнетенное настроение, совершают асоциальные поступки, агрессивно относятся к близким, порывают с друзьями. При этом они не получают удовольствия от своих действий, имеют угрюмый вид, мрачное выражение лица, отвергают все попытки родителей узнать, что с ними происходит. Как правило, и родные и преподаватели расценивают эти состояние как возрастные изменения, не относятся к ним как к болезненным, не обращаются к врачам. Часто диагноз депрессии при делинквентном поведении не вызывает доверия окружающих и должного отношения к его лечению. Депрессия с идеями вины наиболее близка к классическим депрессиям эндогенного типа с характерной триадой. Настроение снижено, выражение лица детей страдальческое, они малоподвижны. В этих случаях отмечаются и суточные колебания настроения, к вечеру или перед дневным сном несколько нарастает двигательное беспокойство (часто это бесцельная ходьба). При углублении собственно депрессивного состояния у детей старше 4-5 лет возможны жалобы на неприятные или болевые ощущения в разных частях тела. Иногда возникают жалобы, отражающие переживания скуки, вины, самоосуждения, желаемого себе ущерба. Но такие идеи неполноценности отличаются наивным содержанием. В отдельных случаях дети называют себя «плохими», просят прощения за прошлые проказы, обещают слушаться. Иногда эти же переживания выступают в виде утрированного чувства жалости к себе, окружающим или ко всем и ко всему, когда дети говорят: «Всех жалко, небо, землю...". Могут выявляться и отрывочные 8 формы фантастического меланхолического бреда с переживаниями гибели, ощущением «возможной болезни у всех». Нигилистические высказывания обычно неустойчивы. Следует также заметить, что, желая себе гибели, дети редко переживают ощущение собственной гибели. Внешний облик детей с рассматриваемым типом депрессии характеризуется старообразностью; дети как бы съеживаются, голова у них опущена и втянута в плечи, при ходьбе они шаркают ногами. Становится невнятной речь, они стараются говорить шепотом. Расстраиваются сон и аппетит. В приступах депрессии с идеями вины встречается и чувственный бред с симптомом Капгра-Фреголи. Дети в этих случаях воспринимают окружающее в двух планах - реальном и иллюзорном, возникает симптом отрицательного и положительного двойника, причем нередко отрицательный двойник предстает в облике злого зверя. Дети воспринимают и себя иногда в двух планах; один ребенок представляет себя как бы дома и одновременно сражается с черными силами. Характерна также быстрая, последовательная смена симптома отрицательного двойника симптомом положительного двойника. Эти расстройства связаны не только с глубиной депрессивного состояния, но и с разной степенью психической зрелости детей. Заметное усложнение идеаторных расстройств наблюдается у больных старше 5-6 лет, а симптом Капгра-Фреголи преимущественно у детей старше 6-8 лет. Депрессия с дисфорией характеризуется слабовыраженным аффектом тоски с преимущественным недовольством, которое направлено на окружающих, и агрессивностью. Характерны фантазии перверзного содержания с тематикой разрушения, убийств. В поведении отмечаются неустойчивость, аффективная взрывчатость с мрачностью, что и придает депрессии дисфорический оттенок. При утяжелении состояния в этих случаях нередки навязчивые опасения за собственную жизнь без углубления собственно депрессии. Депрессии с навязчивостями отличаются наличием двигательных и идеаторных навязчивостей, фобий на фоне сниженного настроения, алгических ощущений. Заметна связь между глубиной депрессии и усилением навязчивостей. В таких случаях фабула навязчивых опасений отражает депрессивное состояние, дети опасаются умереть, потерять близких. У них нередко отмечается агрессия, направленная на себя. В этих случаях депрессию маскирует психопатическое поведение. Депрессии с деперсонализационными расстройствами. Этот вид аффективных расстройств возникает у детей 3 и более лет. В периоде первого возрастного криза, приходящегося на этот этап происходит первое формирование самосознания, ребенок начинает отчетливо дифференцировать себя от окружающих одушевленных и неодушевленных объектов. Это различение сопровождается осознанием частей тела физической целостности, своих действий, себя. В депрессии это самосознание расстраивается и в соответствии с этим появляются своеобразные нарушения. К таким нарушениям относятся прежде всего расстройства психического самосознания ребенка, т. е. расстройство к способности разграничения Я собственного и окружающих, сопровождающееся тревожным аффектом; нарушение сознания Я с заменой его иным Я, когда дети начинают упорно отказываться от собственного имени, перестают откликаться на свое имя. Отказ от имени собственного обычно не корригируется уговорами и разъяснениями, хотя дети не понимают причину своих переживаний. Эти состояния отличаются суточными колебаниями. Так, в вечерние часы дети начинают откликаться на свое имя. Следует также заметить, что эти расстройства не связаны с игровым перевоплощением. Помимо расстройств самосознания Я, наблюдаются нарушения восприятия своей физической целостности, т. е. физического самосознания, когда отдельные стороны тела, члены его перестают восприниматься больным в своем единстве и как собственные. Это чувство сопровождается тревогой, плачем, беспокойством, иногда с элементами 9 ажитации. Дети жалуются, что «руки плохие, их не слушаются», иногда просят избавить их от «этой плохой руки.., завязать ее бинтом...". Отчуждение физической целостности встречается как на фоне отчуждения психического самосознания, так и без такового. Отмечаются нарушения в виде отчуждения действий, когда больные дети утрачивают уверенность в выполнении своих действий. В этих случаях дети в тревоге спрашивают: «Я одевался?..», «Я пил или не пил?». При этом они повторяют по несколько раз одно и то же действие, испытывая смятение от нарушения восприятия собственных действий. Осознание деятельности относится к одному из главных признаков самосознания. Эти нарушения наблюдаются, как правило, на фоне углубления депрессии и появления тревоги и аффекта недоумения. Наконец, могут отмечаться нарушения в виде отчуждения своих чувств, сна, расстройства восприятия своего возраста и собственного пола и как бы времени в целом симптомы уже виденного, ускоренного течения времени со страхом старости, краткости жизни. При рассматриваемом варианте депрессии наблюдается и дереализация. Она обычно проста и сводится к жалобам на нечеткое, туманное, «как во сне», «непонятное» восприятие окружающего. Но такие переживания обычно нестойки, эпизодичны. Речь идет о том, что для детей более значимы феномены аутопсихической, а не аллопсихической деперсонализации. Это, по-видимому, объясняется особенностью онтогенеза ребенка, меньшей значимостью для ребенка явлений внешнего мира в сравнении с большей значимостью собственной персоны. Клиника. Клиника депрессий зависит от возраста ребенка, его когнитивной зрелости, уровня развития речи. У младенцев и маленьких детей (до 24–30 месяцев) Обычно наблюдаются психосоматические симптомы. R. Spitz указывает психотоксические расстройства, иными словами, непосредственное неподобающее отношение матери к ребенку. Большое влияние на возникновение депрессивного расстройства в раннем детстве имеет эмоциональное непостоянство матери, эмоциональная депривация ребенка, отсутствие лица, к которому может выразиться Такая депрессия называется - анаклитическая депрессия начинается с тревожности, повторяющихся состояний крика-плача и апатии. Эта форма депрессии проявляется и соматическими расстройствами, вес младенца не увеличивается, а затем начинает снижаться. Возникают сбои ритма сна-бодрствования, повышается опасность заболевания инфекционными болезнями. Психическое развитие сначала приостанавливается, а затем может даже регрессировать. Если расставание с матерью продолжается долгое время, плаксивость проходит, затем начинается стадия застоя. Дети лежат с широко раскрытыми глазами, их взгляд бессмысленный, они не общаются и не реагируют на попытки установить контакт. Они перестают лепетать, не играют руками или погремушками, не проявляют любопытство. Часто может проявляться автостимуляция: раскачивание в позиции грудь-колени, отдельные ритмичные движения перед засыпанием, а также и днем в состоянии бодрствования. Автостимуляция может проявляться и автоагрессивными действиями. Замедляется психомоторное развитие: ребенок позже садится, начинает ходить, особенно запаздывает развитие речевых навыков. Такое психомоторное «запаздывание» напоминает расстройства развития. Lustin и Mazet (соглано D. Marcelli, 1995) склонны считать, что со временем симптомы сглаживаются и затем могут перейти в расстройства нарцистического уровня. M. Калинина и др. (1997) стадии анаклитической депрессии делят на отдельные формы депрессии раннего возраста, которые называет вегетативной, 10 соматической и регрессивно-апатической, тем самым, подчеркивая их взаимное чередование и возможность трансформироваться в эндогенную депрессию. M. Калинина и др. (1997) указывают, что возможна коморбидность расстройств развития и депрессии. R. Spitz и др. указывают, что анаклитическая депрессия поддается успешному лечению. Депрессии маленьких детей (3–6 лет). В этом возрасте депрессия проявляется по-разному. Характерна хаотичность аффективного состояния. Это проявляется интенсивным поиском теплых эмоциональных отношений, чередующимся с достойным поведением и отказом общаться, гневом и раздражительностью, агрессивностью, направленной на себя и/или на других. Для депрессии детей этого возраста характерно то, что дети чаще бывают озлобленными, раздраженными, а не тихими, замкнутыми и отчужденными. Может наблюдаться эйфорическое возбуждение, которое иногда сменяется тихим плачем. Многие исследования подчеркивают (G. A. Carlson и J. H. Kashani, 1988; J. Mitchell и др. 1988; I. Kalvin и др., 1991), что депрессии маленьких детей характерны симптомы, связанные с особенностями развития этого возраста, то есть тревожность в момент расставания, различные страхи, соматические жалобы, расстройства сна и приема пищи и, конечно, поведенческие проблемы, оторые могут пониматься как эквивалент депрессии. Изменения эмоционального состояния отражаются в поведении ребенка, могут наблюдаться длительные автостимуляции (например, мастурбация). Дети перестают играть, иногда бывают непослушными, у них не формируются или исчезают гигиенические навыки. Депрессия этого возраста (3–6 лет) может осложняться поведенческими расстройствами и расстройствами социальной адаптации. Депрессии детей младшего школьного возраста (7–12 лет), Как и депрессии детей дошкольного возраста, больше характерны психосоматические жалобы в виде общего недомогания, расстройств пищеварения, нарушения аппетита, астенизация. Дети часто бывают раздраженными, играют неохотно, отказываются общаться, замыкаются в себе, не разговаривают. Выполненные F. C. Verhulst и др. (1985) исследования открыли наиболее характерные признаки депрессивного синдрома детей 6–11-летнего возраста: чувства, что тебя не любят, что ты несчастен, печален, чувства низкой самооценки и одиночества, тревожности, боязнь школы, недоверие, чувство вины и разные упрямства. Считается, что дети могут начать говорить о низкой самооценке и чувстве стыда только, начиная с возраста 7 –8 лет. Болеющие депрессией дети этого возраста часто выполняют разные манипуляции с гениталиями, грызут ногти, у них случаются ночные кошмары и/или энурез. В результате нестабильного и тяжело концентрируемого внимания, а также сильной утомляемости болеющие депрессией дети постоянно терпят неудачи в школе. Кроме того, ухудшается социальная адаптация ребенка. В этом возрасте уже можно выделить две группы симптомов. Одни симптомы явно связаны с депрессивной установкой - мысли, снижающие самооценку, самоуничижительное поведение, прямо выражаемая моральная мука «я не могу», «мне не везет», «не знаю», «я устал». Для них характерны частые приступы плача, низкая самооценка, представление, что братьев и сестер любят больше. В другой группе преобладают поведенческие симптомы -гнев, импульсивность, агрессивность, частое воровство, обман и фантазирование, а также частое убегание из дома и с уроков в школе. Следует напомнить, что клиника депрессии мальчиков и девочек отличается. Девочки чаще чувствуют страх, ослабляются их контакты со сверстниками, появляется чрезмерная способность приспособиться и синдром «спокойного ребенка». Другими характерными для девочек синдромами являются: мутизм, агрессия, плач и крик, энурез и 11 потребность в сладостях. Девочки чаще бывают тихими, печальными и подавленными («синдром золушки») Депрессия мальчиков выражается ослаблением контактов, страхом и тревожностью, замкнутостью, неуверенностью в себе или они становятся более агрессивными, озлобленными, раздраженными, не склонными к общению Подростковых депрессий Подросткам характерна своеобразная депрессивная симптоматика, проявляющаяся поведенческими расстройствами и имеющая явную связь с событиями, происходящими в жизни. Симптоматика депрессивных расстройств у подростка имеет отчетливое возрастное своеобразие. Средний подростковый возраст (12 - 14 лет) В среднем подростковом возрасте, по мере продвижения из начальной в среднюю школу, где усложняется программа и, что значительно важнее, появляется большое количество учителей-предметников, приходится нередко наблюдать депрессии, замаскированные проявлениями школьной фобии. Здесь патологическое состояние определяется нарастающей двигательной и мыслительной заторможенностью, которая блокирует способность подростка осваивать новый учебный материал, создает впечатление нарушения памяти. В наименьшей степени статус определяется и коммуникативными расстройствами. В этом возрасте всякий человек испытывает затруднения при попытке вербально выразить свои чувства и переживания, что практически не зависит от интеллектуального уровня и запаса активной лексики. Коммуникативные затруднения являются одной из ключевых проблем эмоциональной жизни подростка, проявлением тревоги и недостаточности самопринятия. У подростков 12 - 14 лет академическая неуспеваемость и нарушения школьной дисциплины нередко маскируют депрессивное состояние. Ответные меры школы и родителей убеждают подростка в его несостоятельности, вызывают у него страх порицания и приводит к тотальному отказу от школы. Для данной возрастной группы характерно проявление депрессии через девиантное поведение. Необходимо сознавать, что раздражительный до злобности, пропадающий по подвалам и подверженный всем уличным соблазнам подросток нуждается не в наказании, а в лечении, поскольку в основе его отклоняющегося поведения - депрессия, депрессия с рухнувшей самооценкой, ощущением одиночества и безысходности, тоской и тревогой, страхом наказания. Старший подростковый возраст (14 - 18 лет) В старшем подростковом возрасте депрессия нередко оформляется проявлением метафизической интоксикации. Переживания смыслоутраты свойственные молодости. Депрессивный подросток склонен рассматривать эту глобальную проблему как свою личную драму. Размышления о смысле жизни и смерти приобретают самодавлеющий характер, превращаются в навязчивое и бесплодное мудрствование, лишают подростка способности к продуктивной интеллектуальной деятельности. Подросток становится одиноким и отрешенным, дезадаптация постепенно нарастает, приводит к полному социальному краху. ВЫВОД: Таким образом, депрессии в детстве возникают начиная с младенческого возраста и преимущественно представляют собой длительное патологическое состояние, на фоне которого выступают короткие очерченные эпизоды возбуждения, связанного со страхом, тревогой, тоской или дисфорией, и соматовегетативные кризы, имеющие приступообразный характер и сопровождающиеся страхом. 12 К характерным особенностям депрессивных состояний у детей относятся превалирование тревоги и страха, отсутствие адекватного словесного отчета при преобладающем тоскливом настроении, частота жалоб на скуку, слезливость или готовность к плачу. Развернутые депрессивные идеи самообвинения и самоуничижения, ипохондрические идеи в детском возрасте отмечаются редко, характеризуются рудиментарностью, неустойчивостью и наивностью содержания, в то время как превалирующими являются идеи отношения, заброшенности со склонностью к обвинению окружающих и специфический для детского возраста бред «чужих родителей». Свойственные детскому возрасту псевдорегрессивные расстройства заключаются в приостановке развития или временной или частичной утрате речевых или моторных навыков, возврате к характерным для более младшего возраста формам игры, пуэрилизме, регрессивном одушевлении предметов, появлении энуреза и энкопреза. Суточные колебания настроения при эндогенных депрессиях в детстве соответствуют таковым у взрослых, но благодаря комбинации многих депрессивных оттенков с закономерным для каждого из них суточным ритмом в рамках одного депрессивного состояния представляются сглаженными: утром преобладают малоподвижность и заторможенность; днем — астенические проявления; вечером и ночью — тревога и страх, т.е. аффект, меняя доминирующий компонент, в течение всех суток остается патологическим. Депрессия в детстве является полиморфным синдромом, включает наряду с собственно депрессивными другие расстройства — неустойчивые и рудиментарные, и отличается многосимптомностью при фрагментарности и незавершенности, многоплановости и изменчивости аффекта, «пульсации» глубины и оттенков симптоматики, зависимости ее оттенков от внешней ситуации. 13