Istoriya Bolezni po terapii

Диагноз лечебного учереждения что направил больного
ИБС: стенокордия напряжения ФК II
Диагноз при госпитализации
ИБС: стенокордия напряжения ФК III, кардиосклероз атеросклеротический СН II А,
гипертоническая болезнь II-III ст.
Сопутствующие заболевания:
Церебросклероз ХДЭ II ст., артериальная гипертензия, остаточные явления ОНМК (2006),
хр. гастрит, дуоденит, хр. холецистит ст. ремиссии
21.08.06 направлена в терапевтическое отделение
Жалобы
Жалобы на боли за грудиной сжимающего характера, отдающие в левую руку и под
левую лопатку, которые продолжаются 3-5 мин., боли при эмоциональных нагрузках,
приступы одышки, которые возникают при физических нагрузках ( при ходьбе по
ступенькам на 2 этаж ), и проходят через 2-3 мин. после остановки или при приеме
нитроглицерина под язык. Выявляющиеся к вечеру отеки на ногах. Головные боли,
преимущественно в затылочной области, плохой аппетит, общую слабость.
ANAMNESIS MORBY
Считает себя больной с 1989 г.( 53 года) когда стали беспокоить давящие боли в области
сердца, возникающие при сильной физической нагрузке и быстро проходящие в покое; без
иррадиации. В этот период больная никуда не обращалась и не лечилась. Спустя 4-6
лет(1993г.) боли за грудиной стали возникать чаще и при менее выраженной физической и
эмоциональной нагрузке, давящие, сжимающие боли возникали при подъеме на 4 этаж и
при быстрой ходьбе, по поводу чего обратилась к участковому врачу, был поставлен
диагноз какой больная не помнит. По назначению врача принимала при появлении болей
нитроглицерин под язык. К 1996 г. (60 лет) общее состояние ухудшилось. Боли приобрели
интенсивный характер: отмечает в области сердца давящие, сжимающие, жгучие, боли без
иррадиации, купирующиеся только после приема 2 табл. нитроглицерина. Боли стали
возникать также и при незначительной физической нагрузке и на фоне эмоционального
возбуждения. Больная была резко ограничена в активности, не могла пройти более 200 м.
и подняться на 2 этаж. Появилась одышка при ходьбе, общая слабость. Обратилась по
поводу нарастания интенсивности болей в области сердца в участковую поликлинику, где
был поставлен (в 1999г.) диагноз ИБС: стенокордия напряжения ФК II, кардиосклероз
атеросклеротический СН II А. По назначению врача стала принимать для купирования
болей нитросорбид 3 таблетки в день. Состояние улучшилось, интенсивность боли и
одышка уменьшились, могла подыматься на 2 этаж.
В течении 2003 г. неоднократно пыталась снизить дозу нитросорбида, в результате чего
продолжались боли за грудиной отдающие в левую руку и левую лопатку, отмечала
подъем АД до 160/100 мм.рт.ст. , повышенную утомляемость, появились отеки на ногах
квечеру. Последнее ухудшение произошло 10 дней тому, когда снова усилились выше
указанные жалобы, снова обратилась к участковому врачу, который направил на
стационарное лечение. Госпитализирована в терапию 1ГКБ 21.08.06
Anamnesis vitae
Родилась в 1936 году в городе Полтава, росла и развивалась соответственно возрасту,
закончила 8 классов средней школы, после школы закончила медицинское училище.
1. Семейный анамнез и наследственность:
Живет в семье, имеет 1 - у дочку. Наследственность не отягощена.
2. Профессиональный анамнез:
Трудовую деятельность начала с 1958 года и до 2006 года проработала участковой
медицинской сестрой.
3. Бытовой анамнез:
Гигиенический режим соблюдает, питание регулярное и полноценное ( соблюдает диету ).
4. Эпид. анамнез: болезнь Боткина, туберкулёз, малярия, тифы, дифтерию, холеру,
венерические заболевания отрицает.
5. Эмоционально - нервно психический анамнез:
Постоянные стрессы и эмоциональные переживания, связанные с работой.
6. Гинекологический анамнез: Р-2; А-2; климакс с 93 г.
7. Перенесенные заболевания: ОНМК (03.2006)
8. Вредные привычки: не курит, злоупотребление алкоголем и употребление наркотиков
отрицает.
9. Гемотрансфузионный анамнез: гемотрансфузии, инъекции ( до поступления в
стационар ) за последние 6 месяцев не производились. Контакт с инфекционными
больными отрицает.
10. Аллергологический анамнез: аллергические реакции на пищевые продукты и
лекарственные препараты отрицает.
Status praesens objectivus
Общий вид больного: общее состояние больной удовлетворительное, сознание ясное.
Положение в кровати: активное.
Телосложение: нормостеническое.
Кожные покровы: чистые, бледные, тургор кожи хороший.
Волосяной покров: равномерный, симметричный, соответствует полу.
Ногти: овальной формы, сухие, ломкие, желтовато-розовые.
Видимые слизистые оболочки: чистые, влажные, бледные, умеренный цианоз губ.
Подкожная клетчатка: выражена умеренно, распределена равномерно. Толщина складки
по передней подмышечной линии - 3 см.
Пастозность голеней.
Лимфатическая система: подчелюстные, шейные, надключичные, подключичные,
подмышечные, паховые узлы не пальпируются.
Мышечно-суставная система: деформаций скелета нет, мышечная система развита
хорошо; сила мышц сохранена в полном объёме. Суставы правильной формы и
конфигурации, движения в них в полном объеме, безболезненны.
Дыхательная система
Осмотр: дыхание носовое, свободное. Грудная клетка правильной формы, обе половины
активно участвуют в акте дыхания. Тип дыхания смешанный. Частота дыхания - 20 в
минуту; Дыхание средней глубины, ритмичное.
Пальпация: грудная клетка безболезненна, ригидна, голосовое дрожание проводится
одинаково в симметричных участках грудной клетки.
Топографическая перкуссия лёгких:
Нижние границы лёгких:
правое
лёгкое
l.parasternalis
верхний край VI ребра
l.medioclavicularis нижний край VI ребра
левое
лёгкое
правое
лёгкое
левое
лёгкое
l.axillaris ant.
VII ребро
VII ребро
l.axillaris med.
VIII ребро
IX ребро
l.axillaris post.
IX ребро
IX ребро
l.scapularis
X ребро
X ребро
l.paravertebralis
на уровне остистого отростка XI грудного позвонка
Высота стояния верхушек:
Справа
Спереди 2.5 см выше ключицы
сзади
слева
на уровне остистого отростка VII шейного позвонка
При СРАВНИТЕЛЬНОЙ ПЕРКУССИИ - ясный легочный звук над всей поверхностью
легких.
Экскурсия нижнего края легких в см.
Правого Левого
Среднеключичная линия 6 см --Средняя подмышечная 7 см 7 см
Лопаточная линия 6 см 6 см
Аускультативно: везикулярное дыхание. Бронхофония: проведение голосового шума
одинаково с обеих сторон.
2. Сердечно - сосудистая система.
Грудная клетка в области сердца без видимых изменений. Патологической пульсации
сосудов шеи нет. Область сердца не изменена.
Пальпация сердечной области:
Верхушечный толчок: локализуется в пятом левом межреберье по левой среднеключичной линии. Нормальной резистентности шириной 2,5 см.
Перкуссия:
Границы
Сердца
Относительная сердечная
тупость
Абсолютная
сердечная тупость
Правая:
IV м/р.
На 1.0 см от правого края грудины
У правого края грудины по
срединно-ключичной линии
у правого края
грудины
у левого края грудины
Верхняя
III м/р
Соответствует нижнему краю III
ребра по l. parasternalis
верхний край IV ребра между
l.sternalis и l.parasternalis
Левая : V
м/р.
По l.medieclavicularis sinistra
на 1 см кнутри от границ
относительной сердечной тупости
Ширина сосудистого пучка во втором межреберье равна 5 см.
Аускультация сердца:
Тоны сердца ослаблены. Ритм правильный. ЧСС 86 ударов в минуту. АД 150/90 мм.рт.ст.
Артериальный пульс на лучевых артериях:
синхронен на обеих руках
ритмичен
частота 86 ударов в мин.
напряженный
полный
Пищеварительная система
Губы и слизистая оболочка: умеренный цианоз губ. Слизистая оболочка губ и щек бледнорозового цвета, углы рта без трещин, умеренно влажные. Высыпаний на губах нет.
Зубы и десна: состояние зубов удовлетворительное, гигиена полости рта хорошая.
Патологических изменений тканей пародонта не выявлено. Незначительная атрофия
альвеолярных отростков челюстей. Десна бледно-розового цвета, без видимых
патологических изменений.
Твердое небо: готического типа без эрозий и высыпаний. Мягкое небо и небные
миндалины без изменений.
Зубная формула:
000п00ккк00000
8765432112345678
8765432112345678
00000кк000000
Дефекты зубных рядов замещены частичными сьемными протезами. Неприятный запах
изо рта отсутствует.
Язык: нормальных размеров, бледно-розового цвета, влажный, сосочки языка выражены
умеренно.
Осмотр живота: живот овальной формы, симметричный, равномерно участвует в акте
дыхания, грубых анатомических изменений нет, пупок втянут.
Перкуссия живота: характер перкуторного звука тимпанический.
Пальпация:
а). Поверхностная пальпация: брюшная стенка не напряжена, эластична, безболезненна,
грыжи отсутствуют.
б). Глубокая пальпация:  в левой подвздошной области пальпируется сигмовидная кишка
- 1.5 см в диаметре, мягкая, подвижная, эластичная, безболезненная, не урчит.  в правой
подвздошной области пальпируется слепая кишка - 2 см в диаметре, мягкая, подвижная,
безболезненная, не урчит.  на уровне пупка пальпируется поперечно- ободочная кишка 3 см в диаметре, плотная, подвижная, безболезненная, не урчит. Нижняя граница желудка
(большая кривизна желудка) определяется в эпигастральной области мягкая, подвижная,
безболезненная.
Аускультация: перестальтика кишечника активная, выслушиваются кишечные шумы.
Исследование печени
Патологической пульсации в области печени не выявлено.
Пальпаторно: печень не увеличена. Нижняя граница по краю реберной дуги. Верхняя
абсолютная граница печеночной тупости располагается по linea parasternalis dextra по
нижнему краю четвертого ребра, linea medioclavicularis dextra - шестое ребро, linea axillaris
ant dextra - восьмое ребро.
Размеры печени по Курлову:
по правой срединно-ключичной линии - 9 см
по срединной линии - 8 см
по краю реберной дуги - 10 см
Желчный пузырь не пальпируется. Поджелудочная железа не пальпируется.
Селезенка перкуторно располагается между IX и XI ребрами, размером 4 на 6 см.
Опорно-двигательный аппарат
Развитие тонус и сила мускулатуры удовлетворительные. Скелет правильной формы.
Незначительное утолщение ногтевых фаланг пальцев рук и ног. Конфигурация суставов
правильная, движения в них активные и пассивные в полном объеме. Незначительные
отеки на нижних конечностях в области голеностопных суставов.
Эндокринная система
Щитовидная железа на глаз не увеличена. Экзофтальм не отмечается. Глазные симптомы
Мебиуса, Дельримпле, Штельвага, Грефе отрицательные. Физическое и умственное
развитие соответствует возрасту. Тремор рук не определяется. Вторичные половые
признаки соответствуют полу.
ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ
На основани предъявляемых больной жалоб: на боли за грудиной сжимающего характера,
отдающие в левую руку и под левую лопатку, которые продолжаются 3-5 мин., боли при
эмоциональных нагрузках, приступы одышки, которые возникают при физических
нагрузках ( при ходьбе по ступенькам на 2 этаж ), и проходят через 2-3 мин. после
остановки или при приеме нитроглицерина под язык. Выявляющиеся к вечеру отеки на
ногах. Головные боли, преимущественно в затылочной области, плохой аппетит, общую
слабость.
На основании данных анамнеза: о прогрессирующем развитии интенсивности, частоты
возникновения и продолжительности болей за грудиной в течении последних 17 лет ( 1989
- 2006 гг.) начиная со слабо интенсивных болей при сильной физической нагрузке и
заканчивая болями, возникающими в покое, для купирования которых принимался
нитросорбид.
На основании объективных данных:
Ногти: овальной формы, сухие, ломкие, желтовато-розовые.
Видимые слизистые оболочки: чистые, влажные, бледные, умеренный цианоз губ.
Пастозность голеней.
Поставлен предварительный клинический диагноз: ИБС: стенокордия напряжения ФК III,
кардиосклероз атеросклеротический СН II А, гипертоническая болезнь II-III ст.
ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ
ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
1. Общий анализ крови.
2. Анализ крови на сахар.
3. Общий анализ мочи.
4. Суточная моча на сахар
5. Исследование крови на мочевину.
6. Исследование крови на активность амилазы.
7. Исследование крови на активность трансаминазы.
8. Анализ мочи на сахар
9. Исследование крови на креатинин.
10. Анализ кала на яйца глистов
11. Остаточный азот.
12.Холестерин.
13.С реактивный белок
ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
1. ЭКГ.
ЭКГ в момент появления загрудинных болей.
2. Мониторирование ЭКГ в течении суток и АД.
3. Проба с дозированной физической нагрузкой ( велоэргометрия) - с целью вызвать
ишемию миокарда в стандартных условиях и документировать проявление ишемии.
4. ЭХОКГ, с целью точного определения размера полости левого желудочка, диаметра
аорты, толщину межжелудочковой перегородки и задней стенки ЛЖ, выявить локальные
нарушения сократимости.
5. Коронарная ангиография с целью выявления изменений в передней межжелудочковой
ветви левой коронарной артерии, правой.Определение степени их сужения.
6. Обзорная РГ грудной клетки.
ДАННЫЕ ДОПОЛНИТЕЛЬНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ
28.09.06. Общий анализ крови
Эр 2,9 - 10 Т/л Hb - 88 г/л ЦП - 0,89
L - 9,8 - 10 Т/л тромбоциты 116,0 - 10
базофилы - 1 эозинофилы - 7 полочкоядерные - 5
сегментоядерные - 57 лимфоциты - 28 моноциты - 2
СОЭ 7,2 мм/ч
28.09.06. Анализ крови на сахар
сахар крови 4,0 ммоль/ л
28.09.06. Исследование крови на креатинин
Креатинин 0,116 ммоль/л
28.09.06 Исследование крови на мочевину
Мочевина 7,49 ммоль/л
28.09.06 Исследование крови на активность амилазы
Амилаза 25 г-л-час
28.09.06 Исследование крови на активность трансаминазы
АСТ - 0,17 мккат/л
АЛТ - 0,26 мккат/л
28.09.06 Анализ мочи на сахар
Сахара нет
28.09.06 Общий анализ мочи
Прозрачная
Реакция нейтральная
Вес 1013
Песок - нет
Эпителий – редко
Лейкоциты – 3-5 в поле зрения
Эритроциты отсутствуют
Слизь в норме
28.09.06 Анализ кала на яйца глистов
я/г не найдены
28.09.06 Суточная моча на сахар
Сахар в моче не обнаружен
28.09.06 Анализ на остаточный азот
Остаточный азот 40 мг/%
28.09.06 Холестерин
Холестерин 5,5
28.09.06 С реактивный белок
С реактивный белок отрицательный
28.09.06 Мочевая кислота
Мочевая кислота 300
30.09.06 РГ - обзорный снимок грудной клетки
Легочные поля без очаговых и инфильтративных изменений. Корни структурны.
Диафрагма обычно расположена. Сердце: увеличено, гипертрофия левого желудочка.
30.09.06. ЭХОКГ
Полость левого желудочка увеличена ( 5,8 см), утолщена ( 1,2 см ), задняя стенка
гипокинетична. Полости левого предсердия ( 3 см) и правого желудочка ( 1,8 см) не
увеличены. Створки митрального клапана в систолу сомкнуты. Аорта не расширена,
открытие клапана неограничено. Сократимость миокарда снижена.
ВЫДЕЛЕНИЕ СИМПТОМОВ И СИНДРОМОВ
Симптомы Синдромы
1. Интенсивные, давящие, жгучие боли 1. Болевой
за грудиной, неиррадиирующие. 1, 2, 3 ,4
2. Возникновение болей после физической, и эмоциональной нагрузки и в 2. Синдром поражения
покое. миокарда
1, 2, 3
3. Продолжительность болей не менее
10 мин.
4. Купирование боли принятием нитросорбида в высоких дозах.
3. Синдром
недостаточности
5. Инфаркт в анамнезе. кровообращения
7, 8, 13, 12, 10
6. Глухость тонов сердца. Систолический шум..
7. Снижение работоспособности, слабость. 4. Синдром
вегетативных
8. Одышка при физических нагрузках. дисфункций
7, 10.
9. Головокружение при перемене положения тела.
10. Быстрая утомляемость.
11. Застойные явления в легких: влажные
хрипы, жесткое дыхание.
12. Малая дыхательная экскурсия грудной клетки, ограничения подвижности нижнего легочного края.
13. Акроцианоз.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
Указанные выше жалобы могут встречаться при следующих нижеперичисленных
заболеваний:
1. Миокардит
2. Стеноз устья аорты
3. Остеохондроз
4. Инфаркт миокарда
5. Тромбоэмболия легочной артерии
6. Заболевания пищевода
1. Миокардит. Характерны признаки воспалительного процесса миокарда: боли носят
постоянный ноющий характер, не снимаются приемом нитратов, не зависят от
физической нагрузки. На ЭКГ характерны признаки миокардита (снижение
вольтажа зубцов, наличие блокад). Характерные изменения при ультразвуковом
исследовании сердца – наличие зон гипокинезии. У исследованной больной данной
патологии нет.
2. Стеноз устья аорты. Характер боли такой же как при стенокардии но без
иррадиации. Аускультативно выслушиваются систолический шум под аортой во 2
м/р справа, проводящий в левую подмышечную линию.
На УЗИ характерные изменения – наличие стеноза. У исследованной больной данной
патологии нет.
3. Остеохондроз. Характерны боли в шейно-грудной области, которые не
купируются приемом нитроглицерина. Боли зависят от акта дыхания, положения тела,
наклонов (усиленных). Характерна болезненность при пальпации у места выхода
корешков спинного мозга и по ходу межреберных нервов. Характерны
рентгенологические признаки остеохондроза, отсутствие изменений общеклинических и
биохимических показателей крови. У исследованной больной данной патологии нет.
4. Инфаркт миокарда. Характерны более интенсивные боли, которые не
купируются более 15 минут после приема нитратов. Изменение температуры тела –
субфибрилитет, наличие признаков воспаления: лейкоцитоз, повышенное СОЭ, изменение
биохимических показателей крови: повышенная активность трансамилазы, наличие С
реактивного белка. На ЭКГ характерные изменения – депрессия или подъем сегмента ST.
У исследованной больной данной патологии нет.
5. Тромбоэмболия легочной артерии. Характерны резкие сильные боли в
грудной клетке, сопровождающиеся выраженным цианозом, удушъем, кровохарканием.
Чаще всего заканчивается смертью. У исследованной больной данной патологии нет.
6. Заболевания пищевода. Загрудинные боли вызванные поражением
пищевода, связанные с актом глотания, не зависящие от физической
нагрузки и не имеет иррадиации, не купируется приемом нитратов. У
исследованной больной данной патологии нет.
Клинический диагноз
На основании предъявляемых больной жалоб: на боли за грудиной сжимающего
характера, отдающие в левую руку и под левую лопатку, которые продолжаются 3-5 мин.,
боли при эмоциональных нагрузках, приступы одышки, которые возникают при
физических нагрузках ( при ходьбе по ступенькам на 2 этаж ), и проходят через 2-3 мин.
после остановки или при приеме нитроглицерина под язык. Выявляющиеся к вечеру отеки
на ногах. Головные боли, преимущественно в затылочной области, плохой аппетит,
общую слабость.
На основании данных анамнеза: о прогрессирующем развитии интенсивности, частоты
возникновения и продолжительности болей за грудиной в течении последних 17 лет ( 1989
- 2006 гг.) начиная со слабо интенсивных болей при сильной физической нагрузке и
заканчивая болями, возникающими в покое, для купирования которых принимался
нитросорбид.
На основании объективных данных:
Ногти: овальной формы, сухие, ломкие, желтовато-розовые.
Видимые слизистые оболочки: чистые, влажные, бледные, умеренный цианоз губ.
Пастозность голеней.
На основании инструментального обследования:
РГ - обзорный снимок грудной клетки
Легочные поля без очаговых и инфильтративных изменений. Корни структурны.
Диафрагма обычно расположена. Сердце: увеличено, гипертрофия левого желудочка.
ЭХОКГ
Полость левого желудочка увеличена ( 5,8 см), утолщена ( 1,2 см ), задняя стенка
гипокинетична. Полости левого предсердия ( 3 см) и правого желудочка ( 1,8 см) не
увеличены. Створки митрального клапана в систолу сомкнуты. Аорта не расширена,
открытие клапана неограничено. Сократимость миокарда снижена.
Поставлен клинический диагноз: ИБС: стенокордия напряжения ФК III, кардиосклероз
атеросклеротический СН II А,
гипертоническая болезнь II-III ст.
Окончательный клинический диагноз
На основании предъявляемых больной жалоб: на боли за грудиной сжимающего
характера, отдающие в левую руку и под левую лопатку, которые продолжаются 3-5 мин.,
боли при эмоциональных нагрузках, приступы одышки, которые возникают при
физических нагрузках ( при ходьбе по ступенькам на 2 этаж ), и проходят через 2-3 мин.
после остановки или при приеме нитроглицерина под язык. Выявляющиеся к вечеру отеки
на ногах. Головные боли, преимущественно в затылочной области, плохой аппетит,
общую слабость.
На основании данных анамнеза: о прогрессирующем развитии интенсивности, частоты
возникновения и продолжительности болей за грудиной в течении последних 17 лет ( 1989
- 2006 гг.) начиная со слабо интенсивных болей при сильной физической нагрузке и
заканчивая болями, возникающими в покое, для купирования которых принимался
нитросорбид.
На основании объективных данных:
Ногти: овальной формы, сухие, ломкие, желтовато-розовые.
Видимые слизистые оболочки: чистые, влажные, бледные, умеренный цианоз губ.
Пастозность голеней.
На основании инструментального обследования:
РГ - обзорный снимок грудной клетки
Легочные поля без очаговых и инфильтративных изменений. Корни структурны.
Диафрагма обычно расположена. Сердце: увеличено, гипертрофия левого желудочка.
ЭХОКГ
Полость левого желудочка увеличена ( 5,8 см), утолщена ( 1,2 см ), задняя стенка
гипокинетична. Полости левого предсердия ( 3 см) и правого желудочка ( 1,8 см) не
увеличены. Створки митрального клапана в систолу сомкнуты. Аорта не расширена,
открытие клапана неограничено. Сократимость миокарда снижена.
На основании проведенной дифференциальной диагностики.
Поставлен окончательный клинический диагноз: ИБС: стенокордия напряжения ФК III,
кардиосклероз атеросклеротический СН II А,
гипертоническая болезнь II-III ст.
Неотложные состояния
1. внезапная смерть. Человек внезапно, не предъявляя никаких жалоб теряет
сознание. Окончательным признаком для диагностики отсутствие пульса на
сонных артериях, в чем врач должен немедленно убедится. Дыхание может также
остановится сразу, но иногда наблюдается агональное неравномерное дыхание на
протяжении нескольких минут, иногда у больного вырывается громкий
вибрирующий хрип.
2. Инфаркт миокарда. Ярко выраженный болевой синдром (приступ интенсивной
боли за грудиной или в области сердца сжимающего, жгучего характера, который
купируется приемом нитроглицерина). Боль иррадиирует в левое плечо и левую
руку, реже в правое плечо, нижнюю челюсть. Продолжительность боли более 30
минут. В конце первой, в начале второй недели у больного повышается
температура. Наличие признаков воспаления: лейкоцитоз, повышенное СОЭ,
изменение биохимических показателей крови: повышенная активность
трансамилазы, наличие С реактивного белка. На ЭКГ характерные изменения –
депрессия или подъем сегмента ST.
3. Кардиогенный шок. Вызывается резким снижением сократительной способности
миокарда в связи с первичным поражением сердца или нарушением ритма
деятельности. Характерный внешний вид больного: заостренные черты лица, кожа
больного бледная, с серым оттенком, холодная и влажная на прикосновение,
акроцианоз. Частый пульс, олигурия, анурия.
Дневник
Дата
Т
Т
Текст дневника
утром вечером
Назначения
36.7 0С
Жалоб нет. Состояние больной без
значительных изменений. Гемодинамика
стабильная. Уменьшились боли в области
сердца, уменьшилась слабость Кожные
покровы бледные, сухие. Периферических
отеков нет. Над легкими дыхание
Лечение плановое.
везикулярное, ослабленное в нижних отделах.
Ритм сердца правильный. Тоны приглушены,
систолический шум. Язык влажный, обложен.
Живот мягкий, безболезненный при
пальпации. Печень не увеличена.
Чсс 75 уд/мин. АД=148/80 мм.рт.ст.
30.08 36.70С 36.6 0С
Общее состояние относительно
удовлетворительное. На фоне проводимого
лечения самочувствие улучшилось, боли в
области сердца не беспокоят. Объективно:
кожные покровы и выдимые слизистые
оболочки обычной окраски. В легких
Лечение плановое.
дыхание везикулярно, в нижних отделах
хрипов нет. Ритм сердца правильный. Живот
мягкий, безболезненный во всех отделах.
Печень у края реберной дуги ,
периферических отеков нет Чсс 80 уд/мин.
АД=160/80 мм.рт.ст..
28.08
01.09
36.8
0
С
36.9
0
С
36.8 0С
Жалоб нет. Состояние больного
незначительно улучшилось: уменьшились
отеки на ногах, уменьшилась общая слабость.
Объективно: кожные покровы и выдимые
слизистые оболочки обычной окраски. В
Лечение плановое.
легких дыхание везикулярно, в нижних
отделах хрипов нет. Ритм сердца правильный.
Живот мягкий, безболезненный во всех
отделах. Печень у края реберной дуги,
Дата
Т
Т
Текст дневника
утром вечером
Назначения
периферических отеков нет. Чсс 76 уд/мин.
АД=150/75 мм.рт.ст.
36.7
0
С
36.8 0С
Состояние больного удовлетворительное,
жалоб нет. Объективно: кожные покровы и
видимые слизистые оболочки обычного
цвета, чистые. Ритм сердца правильный.
Лечение плановое.
Ослабление тона на верхушке, систолический
шум. Живот мягкий, безболезненный. Печень
не пальпируется. Отеков нет. Чсс 76 уд/мин.
АД=150/75 мм.рт.ст.
36.5
05.09 0
С
36.7 С
Состояние без существенных изменений.
Гемодинамика стабильная. Чсс 64 уд/мин.
АД=140/70 мм.рт.ст.
Лечение плановое.
36.9 0С
Жалобы на умеренную боль в области сердца.
Состояние относительно удовлетворительное.
Объективно: кожные покровы и выдимые
слизистые оболочки обычной окраски. В
легких дыхание везикулярно, в нижних
отделах хрипов нет. Ритм сердца правильный.
Живот мягкий, безболезненный во всех
отделах. Печень у края реберной дуги,
периферических отеков нет. АД 145/70 мм.
рт. ст. ЧСС 68-74 в мин.
Лечение
продолжать
соответственно
листку
назначений.
36.7 0С
Состояние больного удовлетворительное,
жалоб нет. Объективно: кожные покровы и
видимые слизистые оболочки обычного
цвета, чистые. Ритм сердца правильный.
Ослабление тона на верхушке, систолический
шум. Живот мягкий, безболезненный. Печень
не пальпируется. Отеков нет. Лечение
продолжить.
Лечение
продолжать
соответственно
листку
назначений.
04.09
07.09
11.09
36.7
0
С
36.8
0
С
0
ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ
Терапевтические мероприятия при стенокардии включают изменение образа жизни,
противодействие факторам риска, назначение медикаментозных препаратов для
предупреждения приступов стенокардии. В последние годы все шире применяется
хирургическое лечение больных стенокардией путем наложения аорто-коронарных
шунтов. Разрабатываются показания к внутрисосудистой баллонной дилатации
коронарных артерий. Врачебная тактика определяется формой и тяжестью стенокардии. К
важнейшим мероприятиям не медикаментозной терапии относятся: нормализация образа
жизни, упорядочение режима труда и отдыха; назначение диеты как профилактика
ожирения; отказ от вредных привычек.
МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ ТЕРАПИЯ
Применение антиангинальных препаратов.
Современные антиангинальные препараты делят на три группы:
1. Нитраты и нитратоподобные.
2. Бета-адриноблокаторы и антиадренергические средства.
3. Антагонисты ионо кальция.
Нитраты и нитратоподобные средства
Важнейшими звеньями механизма действия нитратов является снижение потребности
миокарда в кислороде путем уменьшения напряжения стенки миокарда и повышение
доставки кислорода в ишемизированные зоны миокарда вследствие перераспределения
коронарного кровотока и снятие спазма коронарных артерий.
Нитраты снижают тонус вен и, следовательно, венозный возврат, что приводит к
уменьшению сердечного выброса и работы левого желудочка. Они вызывают снижение
систолического АД, что ведет к уменьшению конечного диастолического давления и
объема левого желудочка, в результате чего уменьшается напряжение стенки миокарда.
При любом уровне систолического внутрижелудочкового давления ведет к снижению
потребностей миокарда в кислороде.
Нитроглицерин. Эффективно прерывает приступ стенокардии, применяют в виде
таблеток по 0,5 мг и реже в виде жидкого препарата. Концентрация в крови достигает
максимум через 4-5 мин. и начинает снижаться через 15 мин. Нередко показан
профилактический прием нитроглицерина за несколько мин. до выполнения нагрузки,
перед выходом из дома в морозную погоду, перед публичным выступлением, перед
половым актом. Возможны побочные явления: развитие артериальной гипотензии,
головокружение, головная боль, как следствие дилатации венозных сос. головного мозга.
Rp: Nitroglycerini 0,0005
D. t.d.N. 40 in tab.
S. По одной табл. под язык
до полного рассасывания.
Препараты депо-нитроглицерина. Сустак. Выпускают по 2,6 мг и по 6,4 мг внутрь. При
назначении пролонгированных лек. форм нитроглицерина необходимо учитывать
индивидуальную продолжительность действия нитратов. У больных с тяжелой
стенокардией напряжения и покоя, в период обострения и ремиссии показано постоянное
назначение нитратов, несмотря на возможность привыкания и необходимость
постепнного наращивания дозы для поддержания терапевтического эффекта.
Rp: Tab. Sustac forte 6,4 N 40
D. S. По 1 табл. 2 раза в день внутрь.
Нитраты противопоказаны больным с закрытой формой глаукомы, повышением
внутричерепного давления, инсультом.
Нитросорбид. Обладает аналогичным нитроглицерину механизмом действия.
Выпускается в доза 10 и 20 мг.Назначается больным тяжелой стенокардией напряжения 4
- 6 раз в сутки.
Препараты из группы сиднониминов, относящиеся к периферическим базодилатаорам.
Rp: Tab. Sidnofarmi 2,0 N 40
D. S. По 1 табл. 6 раз в день внутрь.
Недостатком препарата является некоторое увеличение ЧСС при физической нагрузке.
БЕТА- АДРЕНОБЛОКАТОРЫ И АНТИАДРЕНЕРГИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА
Бета-адреноблокаторы уменьшают ЧСС, систолическое давление и сократимость,
особенно во время нагрузки. На фоне приема бета-адреноблокаторов нагрузка, ранее
вызывавшая у больного приступ стенокардии, становится переносимой.
Бето-адреноблокаторы подразделяются на кардиоселективные, действующие
преимуществнно на сердечные b1- рецепторы, и некардиоселективные, которые
действуют на оба типа рецепторов как в периферических артериях, так и в бронхах.
Пропранолол ( анаприлин, обзидан, индерал)
Rp: Tab. Propranololi 40,0 N 40
D.S. По 1 табл. 2 раза в день.
Каждому больному дозу пропранолола необходимо индивидуально подбирать,
ориентируясь на клинический эффект, ЧСС, уровень АД.
Абсолютные противопоказания к назначению бета-адреноблокаторов:
1. Застойная сердечная недостаточность не компенсируемая сердечными гликозидами и
диоретиками.
2. Бронхиальная астма и тяжелая обструктивная дыхательная недостаточность.
3. Брадикардия при частоте сердечных сокращений ниже 50 в мин.
4. Артериальная гипотензия .
5. Синдром слабости синосового узла.
6. Атриовентрикулярная блокада степени.
Побочно длительное применение бета-адриноблокаторов может привести к увеличению
сердца и развитию хронической сердечной недостаточности. Возможно развитие
гипотензии и брадикардии.
Врач должен также предупредить больного о неблагоприятных последствиях внезапного
прекращения лечения бета-адреноблокаторами, так как может развиться синдром отмены.
при внезапной отмене препарата у больных возможны учащения приступов стенокардии
напряжения.
АНТАГОНИСТЫ КАЛЬЦИЯ
Антагонисты кальция замедляют поступление его внеклеточного иона внутрь клеток в
фазу деполяризации путем блокады медленного трансмембранного тока, препятствуя
накоплению ионов кальция в митохондриях. Это ведет к снижению превращения
связанной с фосфатами энергии в механическую энергию миокарда, а также к снижению
сократительного тонуса гладкой мускулатуры коронарных артерий и периферических
резистивных сосудов, регулирующих АД. Таким образом, терапевтическая ценность
антагонитов кальция при ИБС определяется комбинацией по меньшей мере трех
фармакологических механизмов: 1. Нормализация нарушенного из-за ишемии процесса
расслабления миокарда в диастолу и снижению диастолического давления левого
желудочка, что обуславливает снижение потребности миокарда в кислороде.
2. Расширяют периферические сосуды, снижая посленагрузку, что косвенно снижает
потребность миокарда в кислороде.
3. Улучшают кровоснабжение миокарда благодаря устранению спазмов в местах
атеросклеротических сужений и расширению коллатералий.
Нифедипин ( коринфар, адалат). Применяют в дозе 20 мг под язык. Начинает действовать
через 5 - 10 мин., максимум действия 4 - 6 часов.
Rp: Tab. Nifedipini 20,0 N40
D.S. По 1 табл. 4 раза в день под язык
СОЧЕТАННОЕ ПРИМЕНЕНИЕ АНТИАНГИНАЛЬНЫХ
ПРЕПАРАТОВ
Лечение стенокардии каким-либо одним препаратом нередко оказывается
неэффективным. В противоположность монотерапии все более широко назначают
сочетания антиангинальных препаратов с различными механизмами действия. Пример:
назначение нитратов и бета-адриноблокаторов, которые дают противоположные
гемодинамические эффекты. Однако сочетание антагонистов кальция и бетаадриноблокаторов противопоказано больным с левожелудочковой недостаточностью и
нарушениями функции синусового узла и атриовентрикулярной проводимости,
выявляемыми до начала лечения.
ПРОЧИЕ МЕДИКАМЕНТОЗНЫЕ ВОЗДЕЙСТВИЯ
Наряду с собственно антиангинальными средствами у больных стенокардией применяют
лекарства, воздействующие на такие звенья патогенеза ИБС, как расстройство гемостаза и
функционального состояния тромбоцитов, нарушения липидного состава плазмы крови.
Применение психофармокологических средств позволяет влиять на выраженность
гемодинамических реакций, связанных с психоэмоциональными нагрузками.
Предпринимаются попытки воздействовать на клинические проявления и течение
стенокардии смощью препаратов метаболического действия.
Стоматологическая помощь
Сердечно-сосудистые заболевания являются ведущей причиной инвалидизации и
смертности населения Украины. Врач-стоматолог постоянно встречается с этими
больными и должен активно участвовать в ранней диагностике, профилактике и лечении
заболеваний сердечно-сосудистой системы.
При стенокардии обнаруживается красная окраска слизистой оболочки полости рта,
сухость, трещины, эрозивный и десквамативный глоссит. Эти явления обуславливают
обращение больного к стоматологу. Врач –стоматолог должен идентифицировать эти
явления, чтобы не допустить профессиональной диагностической ошибки, приняв их за
аллергические или другие изменения. Умение стоматолога клинически мыслить позволяет
ему распознать по патологии полости рта клинические проявления заболеваний сердечно-
сосудистой системы и вместе с терапевтом проводить лечение и профилактику.
Обнаружив симптомы со стороны слизистой оболочки полости рта и языка, врачстоматолог прежде всего должен подумать о том, не является ли это началом или
проявлением заболеваний сердечно-сосудистой системы.
ЭПИКРИЗ
Больная Мягкохлеб Надежда Корнеевна , 69 лет. Жалобы на момент поступления: на боли
за грудиной сжимающего характера, отдающие в левую руку и под левую лопатку,
которые продолжаются 3-5 мин., боли при эмоциональных нагрузках, приступы одышки,
которые возникают при физических нагрузках ( при ходьбе по ступенькам на 2 этаж ), и
проходят через 2-3 мин. после остановки или при приеме нитроглицерина под язык.
Выявляющиеся к вечеру отеки на ногах. Головные боли, преимущественно в затылочной
области, плохой аппетит, общую слабость.
На момент поступления длительность приступа составляла более 1часа. Также больная
жаловалась на наличие одышки, головокружения, слабости. Объективно: общее состояние
больной удовлетворительное, сознание ясное. Телосложение: нормостеническое. Кожные
покровы: чистые, бледные, тургор кожи хороший.
Видимые слизистые оболочки: чистые, влажные, бледные, умеренный цианоз губ.
Подкожная клетчатка: выражена умеренно, распределена равномерно.
Пастозность голеней.
Лимфатическая система: подчелюстные, шейные, надключичные, подключичные,
подмышечные, паховые узлы не пальпируются.
Мышечно-суставная система: деформаций скелета нет, мышечная система развита
хорошо; сила мышц сохранена в полном объёме. Суставы правильной формы и
конфигурации, движения в них в полном объеме, безболезненны.
На основании жалоб больного, истории настоящего заболевания, данных объективного
исследования, лабораторных анализов (данных РГ, ЭХОКГ) выделены следующие
синдромы поражения миокарда, синдром стенокардии, недостаточности кровообращения ,
поставлен диагноз: основное заболевание: ИБС: стенокордия напряжения ФК III,
кардиосклероз атеросклеротический СН II А, гипертоническая болезнь II-III ст.
Сопутствующие заболевания:
Церебросклероз ХДЭ II ст., артериальная гипертензия, остаточные явления ОНМК (2006),
хр. гастрит, дуоденит, хр. холецистит ст. ремиссии
Лечение: в момент обострения в реанимационном отделении приступ был купирован:
изокетом в/в капельно, анальгином с димедролом в/м. В дальнейшем больная принимала
Baralgini - 5 ml в/м
Nitrosorbidi - 0,002 N8 по 1 табл. ч/з 3 ч
Propranololi - 0,004 N4 пл 1 табл. 4 раза в день
Corinfari - 0,002 N3 по 1 табл. 3 раза в день
Ribocsini - 0,2 по 1 табл. 2 раза в день
Acidi Nicotinici - 1% - 1,0 в/м
Vit B1 - 6 % - 1,0 п/к ч/з день.
Vit B6 - 5% - 1,0 п/к ч/з день.
Рекомендовано: продолжить медикаментозную терапию нитросорбидом в той же дозе;
принимать витамины; строго сохранять специальный режим, соблюдать диету с малой
энергетической ценностью, направленной на профилактику ожирения; избегать
стрессовых ситуаций и физических нагрузок; в случае ухудшения состояния немедленно
вызывать бригаду скорой помощи. Рекомендовано санитарно-курортное лечение и
профилактический курс в кардиологическом отделении ККБ через 9 месяцев.
ЛИТЕРАТУРА:
1. « Пропедевтика внутренних болезней » под редакцией В.Х. Василенко, А.Л.
Гребенева.
Москва « Медицина » 1989г.
2. « Непосредственное исследование больного » под редакцией А.Я. Губергиц.
« Медицина » Москва, 1972г.
3. Учебник для подготовки младших медицинских сестер по уходу за больными. В.В.
Мурашко, Л.С. Талинский. М. 1979 г.
4. « Внутренние болезни » под редакцией Ф.И. Комарова, В.Г. Кукеса и др.
Москва « Медицина » 1990г.
5. « Синдромная диагностика и неотложная терапия » под редакцией М.С. Расина,
Полтава, 1993г.
6. Дифференциальный диагноз внутренних болезней. Виноградов А.В. - М.
Медицина, 1988 г.
7. Лекарственные средства. - Машковский М.Д. - М. Медицина, 1986 г.