Острая кишечная непроходимость опухолевого генеза

Кише́чная непроходи́мость —
синдром, характеризующийся частичным
или полным нарушением продвижения
содержимого по пищеварительному
тракту и обусловленный механическим
препятствием или нарушением
двигательной функции кишечника.
ОКН чаще возникает у мужчин(55%),реже у
женщин(45%),в возрасте от 30 до 60 лет.
Частота ОКН в Украине составляет 2,18 на
10.000 населения
Классификация ОКН

По морфофункциональным признакам:
 Динамическая кишечная непроходимость — нарушена двигательная функция кишечной стенки
без механического препятствия для продвижения кишечного содержимого:
 Паралитическая кишечная непроходимость (в результате снижения тонуса миоцитов кишок);
 Спастическая кишечная непроходимость (в результате повышения тонуса);
 Механическая кишечная непроходимость — окклюзия кишечной трубки на каком-либо уровне,
что и обусловливает нарушение кишечного транзита:
 Странгуляционная кишечная непроходимость — возникает при сдавлении брыжейки кишки,
что приводит к нарушению питания. Классическими примерами странгуляционной кишечной
непроходимости являются заворот, узлообразование и ущемление.
 Обтурационная кишечная непроходимость — возникает при механическом препятствии
продвижению кишечного содержимого:
 внутрикишечная без связи со стенкой кишки — причиной могут быть крупные желчные
камни, попавшие в просвет кишки через внутренний желчный свищ, каловые камни,
гельминты инородные тела;
 внутрикишечная, исходящая из стенки кишки — опухоли, рубцовые стенозы;
 внекишечная — опухоль, кисты;
 Смешанная непроходимость кишечника (сочетание странгуляции и обтурации):
 Инвагинационная кишечная непроходимость как результат инвагинации;
 Спаечная кишечная непроходимость, развивающаяся за счёт сдавления кишечника
спайками брюшной полости.
1.По клиническому течению:
Острая и хроническая;
2.По уровню непроходимости:
Высокая (тонкокишечная, проксимальные связки Трейца) и
низкая (толстокишечная, дистальные связки Трейца);
3.По пассажу химуса:
Полная и частичная;
4.По происхождению:
Врождённая и приобретённая.
Обтурационная кишечная непроходимость
 Обтурация кишечника опухолью
составляет 9—10% всех форм острой
обтурационной кишечной
непроходимости, причинами ее бывают в
основном злокачественные опухоли,
локализующиеся в толстой кишке (чаще
в сигмовидной), реже — опухоли тонкой
кишки.
Острая непроходимость толстой кишки
опухолевой природы
 Среди всех форм острой кишечной непроходимости (ОКН) на
долю толстокишечной приходится 29-40 % . Несколько чаще
непроходимость толстой кишки встречается у лиц пожилого и
старческого возрастов.
 Толстокишечная непроходимость развивается при различных
заболеваниях, однако наиболее часто - при опухолях толстой
кишки. Они служат причиной непроходимости в 49-96 %
случаев, при этом в последние годы происходит увеличение
удельного веса опухолевой обтурационной непроходимости
толстой кишки .
 В структуре онкологической заболеваемости в мире
колоректальный рак в настоящее время занимает четвертое
место. Ежегодно регистрируется около 600 000 вновь
заболевших этой формой рака .
Клинические формы толстокишечной
кишечной непроходимости (опухолевая
толстокишечная непроходимость)
Общие признаки
 слабо выраженная рвота (при
функционирующем илеоцекальном клапане),
редко каловая;
 невыраженная дегидратация;
 сильное вздутие;
 задержка стула.
Характер боли определяется состоянием баугиневой
заслонки:
— состоятельна — постепенно нарастающие боли со
значительным растяжением толстой кишки (с-м Аншютца
— резкое вздутие слепой кишки, определяемое при
пальпации),- осложнение — перфорация слепой кишки;
— несостоятельна — признаки тонкокишечной
непроходимости — шум плеска, перистальтика с
металлическим оттенком (парез тонкой кишки), каловая
рвота (признак декомпенсированный тонкокишечной
непроходимости).
Характер течения обтурационной опухолевой
кишечной непроходимости:
1) частичная непроходимость (подострая форма) —
периодические скоропреходящие вздутия живота с
коликооборазными болями, выраженным урчанием в животе и
обильным стулом, сопровождающих стихание болей. В период
приступа сохраняется отхождение газов.
2) острое развитие толстокишечной непроходимости связано, как
правило, с локализацией опухоли у илеоцекального клапана —
раннее развитие тонкокишечной непроходимости.
3) хроническая форма (характерно вздутие живота развивается
постепенно в течение до 2-3 месяцев). Полная непроходимость
при сужении толстой кишки до 1-0,6 см.
Диагностика
 Тщательный клинический осмотр.
 Ректальное исследование и вагинальное исследование.
 Рентгенография грудной клетки, живота, что позволяет
предположить характер непроходимости.
 При наличии рентгенологических признаков
толстокишечной непроходимости — ректороманоскопия, а
при более высокой локализации рака — фиброколоноскопия
(информативность в 93% случаев) либо (при невозможности
выполнения последней) ирригография с двойным
контрастированием. Во время эндоскопии возможно
разрешение непроходимости путем интубации и
опорожнения проксимальных отделов. Возможно усугубление
непроходимости, вплоть до диастатического разрыва кишки
во время указанных исследований вследствие инсуффляции
воздуха или введения контраста и значительного повышения
внутрикишечного давления.
Осложнения
 Перфорация толстой кишки (от 2.1 до 27%).
Летальность от 26 до 100%. Различают два вида
перфораций:
 перфорация самой опухоли
 диастатическая перфорация (в области
супрастенотического расширения),второй вид
перфорации встречается реже (~ каждая третья) и бывает
чаще в слепой кишке. Отмечено, что крупные опухоли,
осложнившиеся перфорацией, лишь в 37% наблюдений
метастазируют в регионарные лимфоузлы.
Лечение
 Консервотивное лечение - эффективность консервативной









терапии при обтурационной кишечной непроходимости 1025%.
А. Зонд в желудок.
Б. Паранефральная новокаиновая блокада.
В. Инфузионная терапия (2-4 часа), направленная на:
устранение гиповолемии;
снижение степени изотонической дегидратации, коррекция
грубых нарушений электролитного обмена;
стимуляция перистальтики кишечника.
Г. Введение антихолинэстеразых препаратов или
ганглиоблокаторов в конце инфузии.
Д. Сифонная клизма.
Е. Ректороманоскопия или фиброколоноскопия (при
толстокишечной непроходимости).
Хирургическое лечение
Показания к операции при раковой толстокишечной
непроходимости:
Экстренные (первые сутки) — перитонит,
неэффективность консервативных мероприятий в течение
3-6-х часов.
Срочные (до 24 ч)—возобновление непроходимости
после определенного клинического эффекта (обычно
через 5-6 ч).
Ранние (отсроченные) (через 5-6 дней после
госпитализации) после продолжительной подготовки.
При опухолях справа
1)правосторонняя гемиколонэктомия с наложением
илеотрансверзоанастомоза конец в конец ободочной
кишки
2) правосторонняя гемиколонэктомия с выведением
конца подвздошной и поперечноободочной кишки (либо
только подвздошной) в виде двуствольного кишечного
свища (те же условия, за исключением последнего);
3) изоперистальтически наложенный обходной
илеотрансверзоанастомоз
4) двуствольная илеостома
При раке средней трети:
резекция средней трети кишки в выведением двуствольной колостомы.
При раковой кишечной непроходимости левой половины толстой
кишки:
а) операция Гартмана (предложена в 1921 г.) (резекция пораженной опухолью кишки в
пределах неизмененной кишки с ушиванием наглухо дистального конца , выведение
приводящего отдела в виде колостомы).
б) У-образный анастомоз. Сначала производят типичную левостороннюю
гемиколонэктомию или резекцию сигмы. Затем формируют У-образный анастомоз
сшивающим аппаратом, конец кишки выводится как одноствольная колостома. После
заживления анастомоза, отхождения «кольца» аппарата и исчезновения отека в зоне
анастомоза, кал отходит примерно в одинаковом количестве через колостому и
естественным путем.
Через 3 недели производится контрольная ирригоскопия и при удовлетворительной
функции анастомоза колостома закрывается под масочным или внутривенным наркозом;
в) левосторонняя гемиколонэктомия с наложением разгрузочной колостомы
(аппендикостомы, цекостомы) с ортоградным сквозным промыванием ободочной кишки
антисептическим раствором через цекостомическую трубку в течение 12 дней. При этом
надежность анастомоза увеличивается на 35%;
г) первичный анастомоз с ретроградным промыванием области анастомоза и толстой
кишки антисептическим раствором через прямую кишку без наложения
профилактической колостомы.
Спасибо за внимание!