ИНФОРМАЦИОННОЕ ПИСЬМО БУЗ ВО ВОКБ 2015 ГОД Шварева

Вологодская областная клиническая больница
СИСТЕМНЫЕ ВАСКУЛИТЫ С ВОВЛЕЧЕНИЕМ
СОСУДОВ КРУПНОГО КАЛИБРА.
(информационное письмо- 2015 год)
ГИГАНТОКЛЕТОЧНЫЙ АРТЕРИТ (БОЛЕЗНЬ ХОРТОНА)
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ И ФАКТОРЫ РИСКА
Гигантоклеточный артериит (ГКА) - васкулит, затрагивающий сосуды
крупного калибра с тенденцией к поражению аорты и ее ветвей, наиболее
распространенная форма васкулита среди взрослого населения США и
Европы. Заболевание развивается у лиц в возрасте старше 50 лет и старше,
причем заболеваемость с возрастом увеличивается. Чаще болеют женщины(1
к 1,5-2).Наиболее высокая заболеваемость в Скандинавских странах и
регионах, населенных лицами североевропейского происхождения- 15-25
случаев на 100000 лиц 50 лет и старше. ГКА чаще среди жителей Южной
Европы(6 случаев на 100000 населения), у афроамериканцев и
латиноамериканцев реже (1-2 случая).
Наследственность - основной фактор риска. Наибольшая связь с генами
человеческого лейкоцитарного антигена (HLA) Гаплотипы HLA- DR4, В8 и
А10. ассоциированы с высоким риском. В основе лежит селективное
связывание антигенных пептидов.
ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ
Гистологический признак ГКА- мононуклеарная инфильтрация с
преобладанием Т-лимфоцитов и макрофагов. Воспалительный инфильтрат
проникает через все слои артериальной стенки. Инфильтраты могут быть
гранулематозными с накоплением гистиоцитов и многоядерных гигантских
клеток. Образование гранулем в средней оболочке. Гигантские клетки
располагаются в непосредственной близости к фрагментированной
внутренней эластичной пластинке. Их наличие коррелирует с повышением
риска ишемических осложнений. ГКА может проявляться периаскулярным
скопленим лейкоцитов и образованием Т-клеточных или макрофагальных
инфильтратов в адвентиции - крайне важного очага патологического
процесса. Изменения структуры артериальной стенки: первым признаком
является лимфоцитарная инфильтрация адвентиция; вторым признаком - по
мере прогрессирования
средний слой артерии истончается, интима
гиперплазируется, просвет сосуда сужается или перекрывается, при этом
тромбоз развивается редко; третьим признаком - гиперплазия интимы с
рубцеванием средней оболочки и фрагментацией эластичной пластинки
необратимы. Фибриноидный некроз развивается редко.
ПАТОГЕНЕЗ
1 ШАГ. АКТИВАЦИЯ ИММУНИТЕТА В АДВЕНТИЦИИ.
Активация сосудистых дендритных клеток, переносимых с кровью
микробными продуктами. Синтез хемоксинов, привлечение Т-клеток и
моноцитов. Стимуляция Т-клеток активированными детритными клетками.
Выработка ИФНу и других Т-клеточных и макрофагальных цитокинов.
2 ШАГ. ПОСТОЯННАЯ АКТИВАЦИЯ Т-КЛЕТОК И МАКРОФАГОВ.
Образование гранулем. Дифференцировка макрофагов. Образование
многоядерных
гигантских
клеток.
Выработка:
матриксных
металлопротеиназ, факторов роста,
факторов ангиогенеза, активных
радикалов кислорода.
3 ШАГ. РЕМОДЕЛИРОВАНИЕ АРТЕРИАЛЬНОЙ СТЕНКИ И ОККЛЮЗИЯ
ПРОСВЕТА.
Разрушение матрикса.
Фрагментация эластичной мембраны.
Исчезновение гладкомышечных
клеток.
Миграция и пролиферация
миофибробластов. Гиперплазия интимы.
Неокапилляризация интимы
/средней оболочки. Окклюзия просвета сосуда.
Активация сосудистых детритных клеток - ранний этап патогенеза
соотносится с двумя факторами:
-воспаление и активация иммунитета не ограничивается повреждением
сосудов.
-системный компонент ГКА- активация циркулирующих
синтезирующих ИЛ-1 и ИЛ-6(значительное его повышение).
КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ
КРАНИАЛЬНЫЙ АРТЕРИИТ
-головная боль (сильная пульсирующяя острая или тупая);
моноцитов,
- болезненность волосистой части головы; больные отмечают боль в висках
при ношении очков, мытье головы или лежании на подушке. При осмотре
можно обнаружить утолщение пораженных сосудов, болезненность при
пальпации и узловатость, пульсация снижена или отсутствует чаще в
височных, затылочных и других артериях волосистой части головы;
-ишемическая невропатия зрительного нерва (очаговые поражения
глазничной артерии) - причина потери зрения, являющейся неотложной
патологией, своевременная диагностика и лечение позволяют предотвратить
слепоту. Слепота бывает внезапной, безболезненной и стойкой. При
офтальмологическом обследовании выделяют
признаки передней
ишемической невропатии зрительного нерва: отек, секторальную или
тотальную атрофию и расширение экскавации диска зрительного нерва;
могут быть дефект зрачка и ишемия глазодвигательной мускулатуры,
ишемия глазного яблока, передняя и задняя ишемия);
- перемежающаяся хромота нижней челюсти (боль при жевании и
длительном разговоре в области жевательной или височной мышцы,
вызванная нарушением кровотока в экстракраниальных ветвях сонной
артерии, возникает сразу; описаны случаи тризма жевательной мускулатуры;
перемежающаяся хромота языка реже, но описаны случаи инфаркта языка. В
15% встречается неспецифическая боль в области лица, шеи, горла.
Причиной хронического непродуктивного кашля является- вовлечение
кашлевых рецепторов);
-ишемия ЦНС в результате окклюзии сонных и позвоночных артерий по
типу транзиторных ишемических атак или инфарктов; приблизительно в 2030 %;
-ревматическая полимиалгия (боль в мышцах плечевого и тазового пояса,
ригидность)
ЛИХОРАДКА И КАХЕКСИЯ
-лихорадка и озноб
-анорексия, снижение массы тела
-ночные поты
-слабость
-диспепсия
ГИГАНТОКЛЕТОЧНЫЙ АРТЕРИИТ КРУПНЫХ СОСУДОВ/АОРТИТ
-перемежающаяся хромота рук (10-15% поражение сонных, подлючичных,
плечевых артерий)
-отсутствие пульса
-сидром Рейно
-аневризы аорты (риск развития повышен в 17 раз)
-аортальная недостаточность
-ревматическая полимиалгия
ДИАГНОСТИКА
В 1990 году АРК сформулировал критерии ГКА.
Пациенты старше 50 лет при недавно возникшей беспричинной
головной боли, с потерей зрения, с симптомами заклинивания конечностей и
нижней
челюсти.
"Золотым
стандартом"
верификации
служит
гистологическое
исследование
поверхностной
височной
артерии.
Лабораторные исследования -патогномоничных тестов не существует.
Отмечается повышение острофазовых показателей-повышение СОЭ до 5070,увеличение СРБ, повышение ИЛ-6. К другим изменениям относится
легкая
нормохромная
анемия,
лейкоцитоз,
диспротеинемия
(гипольбуминемия, повышение А2 В глобулинов), повышение уровня Ig G
,повышение тромбоцитов, возможно увеличение печеночных проб и в
частности щелочной фосфатазы.
Точное
применения:
определение
вазооклюзирующего
процесса
требует
-ангиографии
- магнитно-резонансной ангиографии (МРА), позволяющей определить не
только просвет сосуда, но и оценить толщину стенки с периваскулярным
отеком
-компьютерная ангиография
-позитронно-эмиссионная томография с F-фтородезоксиглюкозой
-флюоресцеинова ангиография
-транскраниальная допплерометрия
-ультразвуковое допплеровское исследование.
Данные методы выявляют сосудистую недостаточность.
ЛЕЧЕНИЕ
Клинические
проявления
эффективно
подавляются
глюкокортикоидными гормонами, в большинстве случаев удается добиться
ремиссии в течение 12-48 часов. Рекомендуемая начальная доза составляет
60 мг преднизолона. Стероидные гормоны способствуют предотвращению
ишемического инсульта за счет уменьшения тканевого отека. При острых
офтальмологических
нарушениях
проводят
пульс-терапию
метилпреднизолоном по 1 грамму 3 дня. Начальные дозы сохраняются до
устранения
обратимых
проявлений
и
подавления
системного
воспалительного ответа. Затем дозу преднизолона снижают на 10% каждые 2
недели.
Проведение рандомизорованных исследований по
применению
метотрексата и ингибиторов ФНО доказало неэффективность данных
препаратов. Важным дополнением лечения является ацетилсалициловая
кислота в дозе 81-325 мг/сутки, при применении которой снижается риск
слепоты и инсульта ишемического.
ПРОГНОЗ
При ранней диагностике и лечении ГКС снижается риск развития
офтальмологических нарушение и ишемического инсульта. Длительная
терапия высокими дозами стероидов дает тяжелые побочные эффекты. У
60% больных развиваются рецидивы.
Врач Шварева Н.В.
2.03.2015
Литература: ( Диагностика и лечение в ревматологии ПАЙЛ и КЕННЕДИ
Ревматические заболевания
КЛИППЕЛ и СТОУН
Ревматология клинические рекомендации)