губик екатериной алексеевной - Московский государственный
advertisement
На правах рукописи УДК: 616.71-007.234:616.36-008.5-073.7 Губик Екатерина Алексеевна Особенности состояния минеральной плотности костной ткани у больных с нарушенным желчевыведением по данным двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии 14.01.13 – Лучевая диагностика, лучевая терапия (мед. науки) Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва, 2011 2 Работа выполнена в ГБОУ ВПО «Читинская государственная медицинская академия Минздравсоцразвития РФ» Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Погребняков Владимир Юрьевич Официальные оппоненты: доктор медицинских наук Троян Владимир Николаевич доктор медицинских наук Кулюшина Елена Анатольевна Ведущая организация: ГБОУ ВПО «Новосибирский государственный медицинский университет». Защита диссертации состоится «___»_______2011г. в _____часов на заседании диссертационного совета ДМ 208.041.04 при ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Минздравсоцразвития РФ» по адресу: 125006 г. Москва, Долгоруковская д.4, стр. 7 (помещения кафедры истории медицины, 1 этаж). Почтовый адрес: 127473, Москва, ул. Делегатская, 20/1. С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Минздравсоцразвития РФ» (127206, Москва, ул. Вучетича, д. 10 а). Автореферат разослан «____»___________2011г. Ученый секретарь диссертационного совета к.м.н., доцент Т.Ю. Хохлова 3 Общая характеристика работы Актуальность проблемы Широкое распространение остеопороза обусловило выделение данного заболевания в качестве одного из приоритетных направлений, рекомендованных Всемирной Организации Здравоохранения к детальному изучению в рамках «Декады костей и суставов» 2000–2010 гг. (Беневоленская Л.И., 2005; Воложин А.И., 2005; Лесняк О.М., 2010). Согласно данным ВОЗ остеопороз, как причина инвалидизации и смертности больных, занимает четвертое место среди неинфекционных заболеваний, уступая болезням сердечно-сосудистой системы, онкологической патологии и сахарному диабету (Королюк И.П., 2004; Верткин А.Л., 2007; Котельников Г. П., 2010). Одними из причин развития остеопороза являются различные заболевания органов пищеварения, в том числе гепатобилиарной системы (Бокарев И. Н., 2008; Mossman E. A., 2002; Schoor N.M., 2008). Установлено особое значение нарушенного желчевыведения в развитии вторичного остеопороза (Мадьяр И., 2000; Трухан Д.И., 2010). Работы, посвященные изучению состояния костно-суставной системы у больных с заболеваниями печени и желчевыделительной системы, касались длительных сроков заболевания с использованием в качестве ведущего метода исследования различных видов рентгенографии (Рейнтберг С. А., 1964; Ванцян Э.Н., 1990; Некачалов В. В., 2000). Однако низкая разрешающая способность рентгенографии позволяла выявить деминерализацию костной ткани при потере костного кальция более 20% (Рожинская Л.Я., 2000; Чернова Т.О., 2002; Окороков А.Н., 2003). В то же время, сведения об изучении минерализации костной ткани при нарушенном желчевыведении на ранних стадиях заболеваний с использованием современных методов рентгенологической денситометрии отсутствуют. В последние годы ведущим методом лучевой диагностики расстройств минеральной плотности костной ткани (МПКТ) является двухэнергетическая 4 рентгеновская абсорбциометрия (DEXA), позволяющая выявить отклонения минерализации костей в пределах одного процента (Скрипникова А.И., 2007; Cauley, J.A., 2007). Данный метод позволил выявить новые сведения о состоянии МПКТ при различных заболеваниях и получил широкое распространение в клинике (Лесняк Ю. Ф., 2004; Genant H.K., 2003). В разделе «Гепатология» с использованием рентгеновской денситометрии получены новые сведения о состоянии МПКТ у больных с циррозом печени и склерозирующим холангитом (Шерлок Ш., 1999; Моисеев Д. О., 2008; Khosla, S., 2008). Вместе с тем, специальные исследования с применением DEXA, направленные на изучение МПКТ у больных с механической желтухой в раннем периоде заболевания не проводились. Отсутствуют сведения о влиянии наружного желчевыведения на минеральную плотность костей при хирургическом лечении больных с механической желтухой в ранние сроки после оперативных вмешательств. Не определена роль двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии в диагностике нарушений МПКТ при нарушенном желчевыведении. Цель исследования Совершенствование лучевой диагностики нарушений минерализации костной ткани при механической желтухе и после хирургического лечения больных c нарушенным желчевыведением. Задачи исследования 1. Изучить особенности деминерализации костной ткани в условиях нарушенного желчевыведения в различных отделах осевого скелета с учетом особенностей строения костной ткани. 2. Определить взаимосвязь между основными биохимическими минерализацией костной ткани и параметрами, характеризующими степень выраженности нарушений метаболизма печени, при полном обтурационном синдроме у больных с механической желтухой. 5 3. Уточнить влияние желчепотери на минерализацию костной ткани при наружном дренировании желчевыводящих путей в условиях механической желтухи. 4. Оценить состояние МПКТ у больных с хроническими заболеваниями желчевыделительной системы, протекающих без нарушения желчевыведения. 5. С учетом полученных данных установить значение двухэнергетической абсорбциометрии рентгеновской в диагностике остеопенического синдрома у больных с механической желтухой. Научная новизна Впервые доказана высокая эффективность двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии в диагностике остеопенического синдрома при нарушенном желчевыведении. Установлено развитие деминерализации костной ткани у больных с механической желтухой в ранние сроки заболевания. Доказано влияние длительности желтушного периода и выраженности нарушений билирубинового обмена на состояние минеральной плотности костной ткани. Определены рентгеноденситометрические параметры МПКТ в разных анатомических областях скелета у больных с механической желтухой. Установлено клиническое значение двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии диагностике ультрадистального потери костной массы отдела у костей больных предплечья с в нарушенным желчевыведением. Уточнено, что после наружного дренирования желчевыводящих путей минерализация костной ткани зависит от объема теряемой желчи. Установлено, что хронические заболевания желчевыводящих путей, протекающие без нарушенного желчевыведения, не приводят к значимым изменениям рентгеноденситометрических параметров. Практическая значимость работы 6 Установленная эффективность рентгеноостеоденситометрического обследования в ранней диагностике деминерализации костной ткани при нарушенном желчевыведении позволяет считать целесообразным включение данного метода при обследовании больных с механической желтухой. На основании фактического материала показано, что наиболее значимые отклонения МПКТ при DЕХА регистрируются в костях ультрадистального отдела предплечья, что позволяет рекомендовать данную зону в качестве основного объекта для денситометрии у больных с механической желтухой. Полученные сведения о развитии остеопенического синдрома в ранние сроки заболевания и при оперативном лечении больных с механической желтухой после наружного дренирования желчных путей свидетельствуют о выраженном дефиците кальциевого обмена у больных данной группы и могут быть использованы в клинической практике. Основные положения, выносимые на защиту 1. У больных с механической желтухой происходит снижение МПКТ в ранние сроки заболевания, регистрируемое при двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии через две недели от клинической манифестации желтухи. Признаки деминерализации костной ткани наиболее значимы в костях с преобладанием губчатого вещества. 2. Нарушение билирубинового обмена является значимым фактором, влияющим на развитие остеопении у больных с механической желтухой. 3. Некорригируемая потеря желчи после наружного дренирования желчевыводящих путей выполненного у больных с нарушенным желчевыведением сопровождается сохранением остеопенического синдрома. 4. Рентгеновская двухэнергетическая абсорбциометрия является эффективным методом ранней диагностики остеопенического синдрома у больных с механической желтухой и может быть включена в стандарты ведения больных с данным заболеванием как в дооперационном, так и в 7 послеоперационном периодах с целью выделения группы риска по развитию остеопороза. Внедрение результатов исследования Основные положения проведенных исследований внедрены и реализованы в практической работе ГУЗ «Краевая клиническая больница» г. Читы. Результаты исследования используются в учебном процессе на кафедре лучевой диагностики и лучевой терапии с курсом онкологии ГБОУ ВПО ЧГМА. Личное участие Автором лично была проведена двухэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия 103 пациентов с описанием и анализом полученных результатов. На основе принципов доказательной медицины достоверно определены диагностические возможности двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии у больных с механической желтухой в до- и послеоперационном периодах. Апробация работы Результаты научного исследования представлены и обсуждены на: III съезде врачей ультразвуковой диагностики Сибири (2005 г., Барнаул); Межрегиональной научно-практической конференции молодых ученых «Актуальные проблемы клинической и экспериментальной медицины» (2006 г., Иркутск); Межрегиональной научно-практической конференции «Хирурги Забайкалья в России» (2007 г., Чита); второй Всероссийской научно- практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы лучевой диагностики заболеваний костно-суставной системы» (2007 г., Барнаул); Межрегиональной научно-практической конференции, посвященной 60-летию онкологической службы Забайкалья «Актуальные проблемы онкологии и практического здравоохранения» (2007 г., Чита); втором Всероссийском национальном конгрессе по лучевой диагностики и терапии (2008 г., Москва); Международной конференции «Травматология и 8 ортопедия третьего тысячелетия» (2008 г., Маньчжурия, КНР); Межрегиональной научно-практической конференции с международным участием НПК «Байкальские встречи» (2008 г., Иркутск); Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 55-летию Читинской государственной медицинской академии «Актуальные проблемы клинической и экспериментальной медицины» (2008 г., Чита); IX Тихоокеанской научно-практической конференции студентов и молодых ученых с международным участием радиологическом форуме (2009 г., (2008 г., Владивосток); Санкт-Петербург); Невском третьем Всероссийском национальном конгрессе лучевых диагностов и терапевтов «Радиология-2009» (2009 г., Москва); национальном конгрессе "Радиология 2010" (2010 г., Москва); межрегиональной научно-практической конференции «Вершины эндохирургии – вершины Алханая» (2010 г., Чита); I съезде врачей лучевой диагностики Сибирского федерального округа (2010 г., Новосибирск); Невском радиологическом форуме (2011 г., СанктПетербург). Диссертация апробирована на заседании кафедры лучевой диагностики и лучевой терапии с курсом онкологии ГОУ ВПО ЧГМА (протокол № 2 от 17 апреля 2011 г.). Публикации По результатам исследования опубликовано 29 работ, в том числе 4 в журналах, рекомендованных ВАК РФ. Объем и структура диссертации Диссертация изложена на 122 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Список литературы включает 177 источников (114 отечественных и 63 зарубежных). Диссертационная работа содержит 6 рисунков, 11 диаграмм, 22 таблицы и описания клинических наблюдений. 9 СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы В основу работы положены результаты рентгеноденситометрического обследования 103 человек. У 42 пациентов были проявления механической желтухи, обусловленные различными заболеваниями. Больные с хроническими заболеваниями желчевыделительной системы составили 27 наблюдений. В группу клинического сравнения вошли 34 пациента, не имевших признаков заболеваний печени и желчевыводящих путей. Все исследования проведены в условиях общехирургического стационара на базе Забайкальской краевой клинической больницы г. Читы и Читинской государственной медицинской академии в период с 2004 по 2010 гг. Средний возраст обследованных составил: женщин – 51,6±1,2 года, мужчин – 53,7±1,9 года; 30 пациентов (29,1 %) были мужского, 73 (70,9 %) – женского пола. У всех обследованных были исключены сопутствующие заболевания и прием лекарственных препаратов, которые могли спровоцировать нарушения кальциевого обмена и минеральной плотности костни. Все исследования проводили с информированного согласия больных. Пациентам обследованных групп проводили измерение МПКТ методом двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии на денситометре QDR 4500 A/SL Delphi фирмы («Hologic», США). Техническими характеристиками используемого комплекса предусмотрена разрешающая возможность регистрации отклонений МПКТ в пределах 0,6–1 %. Для обработки результатов указанному денситометру денситометрии программное использовали обеспечение. приложенное к Программную обработку результатов на денситометре QDR Delphi проводили с учетом следующих признаков: половой и расовой принадлежности пациентов, их антропометрических данных (рост, вес), возраста обследуемых, срока наступления менопаузы и ее продолжительности у женщин. Измерение плотности костной ткани проводили по трем зонам скелета: проксимальный отдел бедренной кости, поясничный отдел позвоночника (L1–L4) в 10 переднезадней проекции и дистальный метаэпифизарный отдел костей предплечья, который получил обозначение в специальной литературе, посвященной проблемам остеопороза и в технических инструкциях к рентгеноденситометрам, как ультрадистальный отдел костей предплечья. С целью исключения влияния фактора физической нагрузки обследовали контрдоминантные отделы конечностей. Для оценки наиболее значимых показателей денситометрического обследования у больных с заболеваниями желчевыводящих путей учитывали показатели BMD, Т- и Z-критериев. Вычисление данных критериев осуществляли автоматически при сравнении с референтной базой данных. В соответствии с Рекомендациями Международного общества клинической денситометрии (последняя ревизия – 2007 г.) и Российской ассоциации по остеопорозу (2010 г.) в качестве основного показателя МПКТ учитывали величину Т-критерия. Наряду с этим, в каждом индивидуальном случае определяли среднее значение Т-критерия, которое рассчитывали как среднеарифметическую величину из рентгеноденситометрических параметров трех отделов скелета. Поскольку среднее значение Т-критерия по трем исследуемым зонам носило обобщенный характер, мы сочли возможным использовать в его названии термин "интегрированный" в семантическом значении данного слова. Использование интегрированных показателей для оценки данных рентгеноденситометрического обследования позволяло получить обобщенную характеристику состояния костной массы скелета независимо от анатомической области и типа строения костной ткани, а также уменьшить вероятность получения ошибочных результатов, которые могут происходить при обследовании отдельных зон скелета. Наряду с рентгеноденситометрическим обследованием у всех больных проводили изучение лабораторных показателей, направленных на определение степени выраженности функциональных нарушений печени и костного метаболизма. Исследовали концентрацию общего и прямого 11 билирубина плазмы крови, активность АлАТ, АсАТ, общей ЩФ, ГГТП, определяли концентрацию ионизированного кальция плазмы крови и кальций желчи. Данные инструментальных и лабораторных исследований анализировали методами математической статистики с использованием программ Microsoft Office Excel XP и «Biostat». Оценку характера распределения показателей Колмогорова-Смирнова. проводили по тестам Количественные на нормальность нормальнораспределяемые показатели приводили в их среднем значении со стандартным отклонением (M±σ). Сравнение количественных показателей проводили с использованием критерия t (Стьюдента). Для каждого результата сравнения определен уровень значимости, который при величине р<0,05 считали статистически значимым. Для установления корреляционной зависимости вычисляли коэффициент корреляции методом квадратов (метод Пирсена). Результаты исследований и их обсуждение Для определения влияния хронических заболеваний желчевыделительной системы на состояние МПКТ было проведено рентгеноденситометрическое обследование скелета 27 больных с установленным диагнозом хронический калькулезный холецистит. В данной группе больных при поступлении в стационар, а так же в предшествующем периоде не было признаков нарушенного желчевыведения и существенных отклонений функциональных биохимических показателей печени. В качестве контрольных показателей использовали данные, полученные при обследовании 34 пациентов, не имевших признаков заболеваний печени и желчевыводящих путей. Обе группы пациентов были сопоставимы по полу и возрасту. В результате проведенного исследования было установлено, что у больных с хроническим холециститом, в том числе осложненным камненосительством, при отсутствии нарушений желчевыведения и функциональных изменений печени не происходит существенных изменений 12 МПКТ и специфических отклонений рентгеноденситометрических параметров. Так, у больных с желчнокаменной болезнью, протекающей на фоне хронического холецистита, сравнительно с группой клинического сравнения средние значения Т-критерия хотя и имели небольшие различия в области ультрадистальных отделов костей предплечья (–0,1±0,3 и 0,0±0,2 SD соответственно), в поясничных позвонках (–0,2±0,4 и 0,0±0,2 SD соответственно) и в проксимальных отделах бедренной кости (0,6±0,2 и 0,4±0,2 SD соответственно), однако существенной закономерности выявлено не было (р > 0,05). Отсутствие влияния хронических заболеваний желчевыводящих путей без нарушенного желчевыведения на МПКТ подтверждалось при оценке состояния костной массы по обобщенным среднеинтегрированным показателям. Так, значение Тint-критерия у пациентов с желчнокаменной болезнью составило 0,2±0,2 SD, что практически соответствовало аналогичному показателю в группе клинического сравнения (0,2±0,1 SD, t < 2, р > 0,05). Аналогичные результаты были получены при изучении интегрированных значений ВМD и Z-критериев. Отсутствие сведений о влиянии механической желтухи на МПКТ в раннее сроки заболевания явилось обоснованием к направленному изучению данного вопроса. Средняя длительность желтушного периода, подтвержденная соответствующими клинико-лабораторными показателями, на момент проведения денситометрического обследования составляла 23,1±1,9 суток. В нашем исследовании использование DEXA в качестве основного метода регистрации состояния костной массы позволило установить наличие выраженной деминерализации костной ткани у больных с механической желтухой. Обобщенная оценка среднеинтегрированным состояния значениям МПКТ, исследованных проведенная по рентгеноденсито- метрических показателей, выявила значительное снижение общей костной 13 массы при механической желтухе. Так, среднее значение Тint-критерия в группе больных с механической желтухой составило –1,2±0,2 SD, что свидетельствовало о наличии остеопении и имело существенное отличие от аналогичного показателя в группе клинического сравнения (Тint-критерий равен 0,2±0,1 SD, t ≥ 2, р ≤ 0,01). Значимое уменьшение костной массы при механической желтухе подтверждалось и при анализе состояния интегрированных показателей Z-критерия и BMD. Сравнительное изучение состояния минеральной плотности костей в разных отделах скелета у больных с механической желтухой показало, что наиболее значимое снижение МПКТ происходило в ультрадистальных отделах костей предплечья (Т-критерий –1,9±0,2 SD). Поясничный отдел позвоночника у пациентов данной группы характеризовался средним значением Т-критерия –1,1±0,2 SD. При сравнении данных показателей между собой были получены достоверные различия (t≥2, р≤0,01). Аналогичный показатель, полученный при рентгеноденситометрическом обследовании области проксимального отдела бедренной кости, у больных с механической желтухой характеризовался наименьшими отклонениями по сравнению с ультрадистальным отделом костей предплечья и поясничным сегментом позвоночника (Т –0,6±0,1 SD, р ≤ 0,01 и р ≤ 0,05 соответственно). Установленные различия МПКТ в разных анатомических областях скелета могут быть объяснены с позиций различных количественных взаимоотношений типов костной ткани в исследованных областях. Согласно данным Р.Е. Чечурина (2000), Т.О. Черновой (2005) содержание губчатого вещества в ультрадистальных отделах костей предплечья и проксимальных отделах бедренной кости существенно различается и составляет 60–75 и 20 %% соответственно. Выраженная деминерализация костной ткани у больных с механической желтухой в зоне ультрадистальных отделов костей предплечья свидетельствует, что потеря костной массы более выражена в губчатой костной ткани. Вследствие этого, мы полагаем, что наиболее информативной и клинически значимой зоной денситометрического 14 исследования у больных с механической желтухой является область ультрадистальных отделов костей предплечья. В рамках проведенного рентгеноденситометрические исследования показатели МПКТ были в изучены зависимости от длительности желтушного периода. Было установлено, что у больных с механической желтухой происходило прогрессивное нарастание остеопенического синдрома по мере увеличения длительности заболевания (табл. 1). Таблица 1 Рентгеноденситометрические показатели минеральной плотности костной ткани у больных с механической желтухой в зависимости от длительности заболевания Длительность механической желтухи (в днях): 7,3±1,1 23,3±1,2 42,4.±2,1 Тint –0,5±0,3 –1,3±0,2 –2,1±0,2 p ≤ 0,05 p ≤ 0,01 p1 ≤ 0,05 Бедренная кость 0,1±0,3 -0,6±0,2 -1,6±0,1 p > 0,05 p ≤ 0,01 p1 ≤ 0,01 Позвоночник -0,4±0,5 -0,8±0,4 -2,1±0,5 p > 0,05 p ≤ 0,05 p1 ≤ 0,05 Кости предплечья -1,0±0,4 -2,4±0,5 -2,6±0,3 p > 0,05 p ≤ 0,05 p1 > 0,05 p – уровень значимости различий с показателями, полученными в группе больных с длительностью механической желтухи до 14 дней (среднее значение 7,3±1,1дней); р1 – уровень значимости различий с показателями, полученными в группе больных с длительностью механической желтухи 15–30 дней (23,3±1,2). Следует указать, что рентгеноденситометрические параметры, свидетельствующие о нарушении минерализации костной ткани в ранние сроки клинической манифестации механической желтухи (через две недели), имели существенные закономерные отличия от показателей группы клинического сравнения (–0,5±0,3 и 0,2±0,1 соответственно, р≤0,05). Данный факт обусловлен, на наш взгляд, возникновением нарушений МПКТ в 15 доклинической фазе заболевания, когда функциональные расстройства печени и нарушения пассажа желчи имеют компенсированный характер. В ряде работ указывается о токсическом влиянии неконъюгированного билирубина на процессы костеобразования при длительном нарушении пассажа желчи (Иваников И.О., 2003; Новицкого В.В., 2010; Трухан Д.И., 2010; Isaia, G.C., 2008). Относительно связи данного фактора с минерализацией костной ткани в остром периоде механической желтухи сведений в доступной литературе нами не обнаружено. С этой целью был проведен анализ взаимосвязи концентрации общего и прямого билирубина в плазме крови с МПКТ. При рентгеноденситометрическом обследовании больных с концентрацией общего билирубина плазмы крови до 100 мкмоль/л существенных изменений МПКТ выявлено не было (среднее значение показателя Тint составило –0,1±0,3). В группе пациентов с уровнем общего билирубина плазмы крови в пределах от 101 до 300 мкмоль/л было отмечено развитие остеопенического синдрома у большинства больных, что подтверждалось уменьшением среднего показателя Тint -критерия до –1,5±0,2, и имело значимые различия как с показателем группы клинического сравнения так и группы пациентов с концентрацией общего билирубина до 100 мкмоль/л (t≥2, р ≤ 0,05). У пациентов с концентрацией общего билирубина плазмы крови свыше 301 мкмоль/л процессы деминерализации костной ткани существенно нарастали, средний показатель Т int-критерия (– 2,5±0,3) указывал на пограничное состояние между остеопенией и остеопорозом и существенно отличался от показателей, полученных у больных с меньшей концентрацией билирубина (t ≥ 2, р ≤ 0,05). При этом у больных, имевших уровень общего билирубина более 301 мкмоль/л, явление остеопороза при рентгеноденситометрии было зарегистрировано в пяти случаях из семи. При изучении взаимосвязи минерализации костной ткани с концентрацией прямого билирубина было установлено, что при его значении 16 до 100 мкмоль/л имелось значимое снижение МПКТ (средний показатель Тintкритерия составил –0,3±0,2) по сравнению с аналогичным показателем группы клинического сравнения (t ≥ 2, р ≤ 0,05). У пациентов с концентрацией прямого билирубина в плазме крови в пределах от 101 до 200 мкмоль/л отмечалось нарастание деминерализации костной ткани с развитием остеопенического синдрома у большинства больных (средний показатель Тint-критерия составил –1,8±0,1) с достоверным отличием от предыдущей группы (t ≥ 2, р ≤ 0,05). При концентрации прямого билирубина свыше 200 мкмоль/л среднее значение Т-критерия составляло –2,4±0,2 и имело значимые отличия от показателей, полученных у больных с меньшем уровнем прямого билирубина (t≥2, р≤0,05). Результаты рентгеноденситометрии в данной группе свидетельствовали о наличии остеопороза в 83,3 % наблюдений. Таким образом, полученные данные свидетельствуют о существенном влиянии нарушений билирубинового обмена на минерализацию костной ткани в остром периоде механической желтухи. Следует отметить, что проведенное в нашем исследовании изучение взаимосвязи между другими отклоненными биохимическими параметрами функциональной активности печени (АлАТ, АсАТ, ГГТП, ЩФ) и рентгеноденситометрическими параметрами МПКТ показало наличие значительно более слабых корреляционных взаимоотношений (rxy составил – 0,32, –0,33, –0,31, –0,4 соответственно) сравнительно с билирубиновым обменом (rxy = –0,66 и –0,68 соответственно). Это позволяет сделать вывод о превалирующем значении билирубинемии в развитии остеопенического синдрома при механической желтухе. Для изучения влияния фактора потери желчи на минерализацию костной ткани была выделена группа из 22 человек, которым в качестве подготовки к плановому оперативному лечению было выполнено малоинвазивное наружное дренирование желчевыводящих путей, при этом сроки наружного желчевыведения составили более трех недель. Целесообразность изучения данного фактора была обусловлена тем, что в работах, посвященных 17 изучению влияния наружного желчевыведения на минерализацию костной ткани, сроки наблюдения превышали три месяца (Брегадзе И.Л., 1965; Цыбырнэ К. А., 1983; Ванцян Э.Н., 1990). Сравнение средних значений Тint-показателя в дооперационном периоде, через 25,5±5,5 (22 наблюдения) и 71,5+16,2 дней (10 наблюдений) после операции показало наличие тенденции к снижению МПКТ по мере увеличения сроков наружного желчевыведения, однако статистически значимых различий установлено при этом не было. Так, дооперационном периоде Тint-показатель был равен значения через 25,5±5,5 дней и 71,5+16,2 дней если в –1,1±0,2 SD, то его после наружного дренирования желчных путей составили -1,3±0,3 и -1,6±0,3 соответственно (р>0,05). Анализ рентгеноденситометрических параметров отдельных зон скелета так же не показал существенных отклонений в раннем послеоперационном периоде. Отсутствие сведений о состоянии МПКТ в зависимости от объема теряемой желчи при наружном желчевыведении явилось обоснованием к специальному изучению данного вопроса. С этой целью из 22 больных с наружным желчевыведением свыше трех недель были выделены три группы в зависимости от объема теряемой желчи (до 500, от 501 до 1000 и свыше 1000 мл в сутки). Было установлено, что при объеме теряемой желчи более 1000 мл в сутки происходит существенное уменьшение общей костной массы. Среднее значение Тint-критерия в данной группе больных составило –2,6±0,1 SD, что свидетельствовало о наличии остеопороза и имело значимые различия от денситометрических показателей, полученных при обследовании больных с меньшим объемом желчепотери (t ≥ 2, р ≤ 0,05), где Тint-показатель составил –1,4±0,3 и –1,6±0,3 SD соответственно. Следует указать, что в обследованной группе девять (40,9 %) пациентов из 22 осуществляли аутоприем желчи. При аутоприеме больные потребляли от 100 до 300 мл желчи в сутки, что позволяло частично восполнить желчепотерю. Учет фактора аутоприема показал его существенное влияние 18 на рентгеноденситометрические показатели МПКТ. В группе больных осуществлявших аутоприем желчи среднее значение Тint-показателя составило –0,8±0,2 SD и имело закономерные различия сравнительно с аналогичным показателем полученным у пациентов с полной желчепотерей (Тint-критерий –1,5±0,2, t ≥ 2, р ≤ 0,05). Таким образом, использование двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии позволило установить развитие деминерализации костной ткани у больных с нарушенным желчевыведением в раннем периоде заболевания. Полученные сведения о развитии остеопенического синдрома при механической желтухе и после оперативного лечения с наружным желчевыведением свидетельствуют о выраженном дефиците кальциевого обмена у больных данной группы и могут быть использованы в клинической практике. Установленная эффективность рентгеноденситометрического исследования МПКТ при нарушенном желчевыведении позволяет считать целесообразным включение данного метода в алгоритм обследования больных с механической желтухой в до- и послеоперационном периодах с целью своевременной диагностики нарушений минерализации костной ткани. Выводы 1. Двухэнергетическая рентгеновская денситометрия является высокоэффективным методом диагностики нарушений МПКТ у больных с механической желтухой и позволяет выявить развитие остеопенического синдрома в ранней стадии заболевания, а также контролировать состояние костной массы в послеоперационном периоде. 2. У больных с механической желтухой развивается деминерализация костной ткани, которая регистрируется при рентгеноденситометрическом обследовании через две недели от начала клинической манифестации 19 проявлений нарушенного пигментного обмена и прогрессивно нарастает с увеличением сроков заболевания. 3. Рентгеноденситометрические параметры МПКТ у больных с механической желтухой свидетельствуют о неравномерности процессов деминерализации в разных отделах скелета и наиболее выражены в костях с преобладанием губчатой костной ткани. 4. Развитие остеопенического синдрома при механической желтухе имеет выраженную взаимосвязь со степенью нарушения билирубинового обмена, а отклонение биохимических параметров функциональной активности печени на уровне АлАТ, АсАТ, ГГТП, ЩФ не имеет существенной корреляционной деминерализации (rxy = взаимосвязи –0,31), с процессами регистрируемыми при рентгеноденситометрическом обследовании. 5. При наружном желчевыведении выраженность процессов деминерализации костной ткани зависит от объема теряемой желчи и наиболее значима при полной некорригируемой потери желчи длительностью свыше трех недель, что приводит к развитию остеопении у большинства больных (72,7 %). 6. Хронический холецистит, протекающий без клинических признаков холестаза и функциональных нарушений печени, не приводит к существенным изменениям МПКТ и специфическим отклонениям со стороны рентгеноденситометрических показателей. Практические рекомендации 1. Больным с механической желтухой с длительностью заболевания свыше двух недель и при некорригируемом полном наружном желчевыведении свыше трех недель целесообразно проводить двойную рентгеновскую абсорбциометрию с целью своевременной диагностики остеопенического синдрома. 20 2. Для оценки состояния общей костной массы целесообразно применение интегрированных рентгеноденситометрических показателей, которые рассчитывают как среднеарифметическую рентгеноденситометрических параметров трех величину отделов скелета из - поясничного отдела позвоночника, проксимального отдела бедренной кости и ультрадистального отдела костей предплечья. 3. Для своевременной деминерализации рентгеноденситометрической костной ткани у больных с диагностики нарушенным желчевыведением наиболее информативной зоной является дистальный метаэпифизарный отдел костей предплечья (ультрадистальный отдел). Это позволяет рекомендовать его в качестве основного объекта исследования для своевременной диагностики остеопенического синдрома у больных с механической желтухой. Список работ, опубликованных по теме диссертации 1. Погребняков В.Ю., Кузина Т.В., Губик Е.А., Присевка А.А. Особенности состояния минеральной плотности костной ткани при механической желтухе // Сборник трудов. III съезда врачей ультразвуковой диагностики Сибири.- Барнаул, 2005. - С. 41. 2. Губик Е.А., Кузина Т.В. Влияние длительной потери желчи на минерализацию костной ткани // Актуальные проблемы клинической и экспериментальной медицин : материалы межрегиональной науч.-практ. конф. молодых ученых. – Иркутск, 2006. - С. 142-143. 3. Губик Е.А. Состояние минеральной плотности костной ткани у больных длительной механической желтухой // Актуальные проблемы клинической и экспериментальной медицины : материалы межрегиональной науч.-практ. конф. молодых ученых. – Иркутск, 2006. - С. 141-142. 4. Губик Е.А., Погребняков В.Ю. Влияние механической желтухи на минерализацию костей // Анналы хирургической гепатологии. – 2007. – Т. 12, № 3. - С. 58. 21 Губик 5. Е.А., Погребняков В.Ю. К вопросу о взаимосвязи желчнокаменной болезни и минерализации костной ткани // Хирурги Забайкалья в Росси : труды межрегиональной науч.-практ. конф. – Чита, 2007. - С. 203-204. 6. Погребняков В.Ю., Губик Е.А. Снижение минеральной плотности костной ткани при механической желтухе различного генеза // Актуальные проблемы онкологии и практического здравоохранения : материалы межрегиональной науч.-практ. конф., посвященной 60-летию онкологической службы Забайкалья. – Чита, 2007. – С. 136-141. 7. Погребняков В.Ю., Губик Е.А. Состояние минеральной плотности костной ткани при механической желтухе // Хирурги Забайкалья в России : труды межрегиональной науч.-практ. конф. – Чита, 2007. - С. 204-205. 8. Погребняков В.Ю., Губик Е.А. Состояние минеральной плотности костной ткани при некоторых заболеваниях билиарной системы // Актуальные вопросы лучевой диагностики заболеваний костно-суставной системы : материалы второй Всерос. науч.-практ. конф. с международным участием. – Барнаул, 2007. - С. 120-121. 9. Погребняков В.Ю., Губик Е.А. Состояние минеральной плотности костной ткани при длительном транспеченочном дренировании желчевыводящих путей // Актуальные вопросы лучевой диагностики заболеваний костно-суставной системы : материалы второй Всерос. науч.практ. конф. с международным участием. – Барнаул, 2007. - С. 121-122. 10. Погребняков В.Ю., Губик Е.А. Влияние гипербилирубинемии на минеральную прочность костей // Травматология и ортопедия третьего тысячелетия : труды международной конференции. – Россия (Чита) – Китай (Маньчжурия), 2008. – С. 176-178. 11. Погребняков В.Ю., Губик Е.А. Патогенетические особенности формирования остеопении у больных с механической желтухой // Медицинская визуализация : материалы второго Всерос. национального конгр. по лучевой диагностики и терапии. – М., 2008. – С. 219. 22 12. Губик Е.А., Погребняков В.Ю. Рентгеновская денситометрическая оценка состояния костной ткани при механической желтухе // НПК «Байкальские встречи» (Актуальные вопросы лучевой диагностики) : материалы межрегиональной науч.-практ. конф. с международным участием. – Иркутск, 2008. - С. 95-97. 13. Губик Е.А. Роль рентгеновской денситометрии в диагностике остеопороза при механической желтухе // Актуальные проблемы клинической и экспериментальной медицины : материалы Всерос. науч.практ. конф., посвященной 55-летию Читинской государственной медицинской академии. – Чита, 2008. - С. 313. 14. Погребняков В.Ю., Губик Е.А. Состояние минеральной плотности костной ткани у больных с механической желтухой // Забайкальский медицинский вестник. – 2008. - № 3. - С. 12-14. 15. Губик Е.А. Зависимость минеральной плотности костной ткани от длительности механической желтухи // Актуальны проблемы экспериментальной, профилактической и клинической медицины : тез. докладов IX Тихоокеанской науч.-практ. конф. студентов и молодых ученых с международным участием – Владивосток, 2008. - С. 82-83. 16. Губик Е.А. Влияние билиарного дренирования на костную прочность // Актуальны проблемы экспериментальной, профилактической и клинической медицины : тез. докладов IX Тихоокеанской науч.-практ. конф. студентов и молодых ученых с международным участием. – Владивосток, 2008. - С. 8384. 17. Погребняков В.Ю., Губик Е.А., Курупанов С.И. Состояние минеральной плотности костной ткани у больных с хроническими заболеваниями желчевыводящих путей по данным денситометрии // Невский радиологический форум : сборник научных работ. – Спб, 2009. - С. 416- 417. 18. Губик Е.А., Погребняков В.Ю., Кузина Т. В. Влияние нарушенного пигментного обмена печени на минерализацию костей // Медицинская 23 визуализация : материалы третьего Всерос. национального конгр. лучевых диагностов и терапевтов «Радиология-2009». – М., 2009. – С. 118. 19. Губик Е.А., Погребняков В.Ю., Курупанов С.И. Состояние минеральной плотности костной ткани у больных с хроническими заболеваниями желчевыводящих путей по данным денситометрии // Третий съезд хирургов Сибири и Дальнего Востока : материалы съезда. – Томск, 2009. - С. 246-247. 20. Погребняков В.Ю., Губик Е.А. Особенности деминерализации костей у больных с механической желтухой // Третий съезд хирургов Сибири и Дальнего Востока : материалы съезда. – Томск, 2009. - С. 267-268. 21. Губик Е.А., Пыльник Т.С. Формирование остеопении у больных с механической желтухой // XVI международный конгр. хирургов-гепатологов стран СНГ «Актуальные проблемы хирургической гепатологии». – Екатеринбург, 2009. – С. 205. 22. Погребняков В.Ю., Губик Е.А. Особенность минерализации костной ткани у больных с механической желтухой // Медицинская визуализация. – М., 2009, № 5. – С. 64-67. 23. Губик Е.А., Погребняков В.Ю. Влияние билирубинового обмена на минеральную прочность костей // Национальный конгр. "Радиология 2010", Третья научно-практическая конф. по интервенционной радиологии в онкологии. – Москва, 2010. – С. 74. 24. Погребняков В.Ю., Губик Е.А. Состояние минерализации костной ткани после пункционного дренирования желчных путей // Там же. – С. 97. 25. Погребняков В.Ю., Кузина Т.В., Губик Е.А. Особенности минерализации костной ткани в разных отделах скелета // Сибирский медицинский журнал. – Томск, 2010. - № 3. - С. 100-101. 26. Губик Е. А., Погребняков В.Ю., Кузина Т.В. Взаимосвязь минеральной плотности костной ткани с ферментным спектром плазмы крови у больных с механической желтухой // I съезд врачей лучевой диагностики Сибирского федерального округа. – Новосибирск, 2010. – С. 68-69. 24 27. Губик Е. А., Кузина Т.В., Пыльник Т.С. Состояние минерализации костной ткани после пункционного дренирования желчных путей // Межрегиональная нуч.-практ. конф. «Вершины эндохирургии – вершины Алханая» : материалы конф. – Чита, 2010. - С. 95-96. 28. Погребняков В.Ю., Губик Е.А., Кузина Т.В. Влияние нарушенного желчевыведения на состояние костной массы по данным рентгеноденситометрии // Невский радиологический форум : сборник научных работ. – Спб, 2011. - С. 180-181. 29. Погребняков В.Ю., Рентгеноденситометрические Губик особенности Е.А., Кузина минеральной Т.В. плотности костной ткани у больных с нарушенным желчеотведением // Вестник рентгенологии и радиологии. – М., 2011, № 2. – С. 47-50.