Na +

Царенко С.В., Москва
Анатомо-физиологическая организация
структуры сознания
Сознание = Кора + Восходящая ретикулярная формация
Причины нарушения сознания

Повреждение или сдавление диэнцефальномезэнцефальных
структур
(супраи
субтенториальные повреждения)

Токсическое влияние на ретикулярную формацию
(метаболические повреждения)

Обширное
поражение
обоих
полушарий
головного мозга (многоочаговые и диффузные
повреждения)
Дупликатуры ТМО и структуры мозга
III-XII пары черепных нервов
Дислокация мозга
Дисфункция ЧН «ключ» к оценке
динамики
дислокации
Диффузные
повреждения коры
 Мезенцефальнодиэнцефальные
поражения
 Повреждения моста

К коме приводят только:

Кома

Не кома
Проницаемость периферического
капилляра в норме
Периферический капилляр
Просвет сосуда
Интерстициальное
пространство
65 А
Белок
Н2О
Н2О
Na+
Na+
Белок
Пора – понятие условное. Это не «дырка», а система активнопассивного транспорта на основе гликокаликса
Проницаемость церебрального капилляра в норме
(ГЭБ)
Церебральный капилляр
Просвет сосуда
Н2О
7А
Интерстициальное
пространство
Н2О
Na+
Na+
Белок
Белок
Повышение Na+ в плазме всего на 1 мэкв/л вызывает увеличение
градиента давления между сосудом и мозгом на 39 мм рт.ст.
Увеличение уровня плазменных белков с 40 до 80 г/л (в два раза!)
повышает этот градиент только на 23 мм рт.ст.
Проницаемость стенки церебрального и
периферического капилляров при патологии
???
Н2О
Na+
Протеины
Н2О
Na+
Протеины
Капилляр
Осмотически активные агенты





Гипертонический натрий – 3-25%
Маннитол
Глицерол
Мочевина
Альбумин
ГЭБ и антибиотики
От чего зависит проникновение АБ через ГЭБ
Чем меньше молекула (фосфомицин)
 Чем выраженнее воспаление
 Чем больше концентрация в плазме

Анатомо-физиологическая организация
управления дыханием

Произвольный и
непроизвольный
контроль
Дыхательные паттерны

Все эти ритмы
патологические
и нуждаются в
проведении
ИВЛ!
Анатомо-физиологическая организация
управления гемодинамикой
Высокая устойчивость системы
поддержания перфузии мозга


Артериальная гипотония при изолированных
поражениях мозга – только при близкой смерти
мозга
Артериальная гипертензия – в 90% случаев
проявление рефлекса Кушинга, в остальных –
спонтанная или ятрогенная ирритация
диэнцефальных структур
Анатомо-физиологическая организация
управления водно-электролитным
обменом
Основное – регуляция
воды и натрия:
 АДГ «гонит» из
организма воду
 ПНФ и ЦНФ «гонят» Na
Олигурия


Плохая перфузия почек: низкий ОЦК, низкое АД
и СВ
СИВАДГ – редко как причина значительной
олигурии + препараты с АДГ-подобным
эффектом (аминазин, карбамазепин)
Полиурия


Потеря воды – несахарный диабет (недостаток
АДГ), сахарный диабет, симпатомиметики:
гипернатриемия
Потеря натрия – сольтеряющие синдромы:
гипонатриемия
Важно не спутать несахарный диабет с
сольтеряющими синдромами: при первом
экзогенный вазопрессин показан, при втором –
противопоказан!
Гипернатриемия




Всегда потери воды больше, чем натрия
Купировать можно только при отсутствии
диффузного отека мозга (крайней степени
повышения ВЧД)
Начать с возвращения воды (водные растворы
5% глюкозы, К-Mg-аспаргинат)
При необходимости дополнить экзогенным
вазопрессином
Введение натрия не повредит, но не всегда поможет!
 Чем острее период, тем опаснее низкий натрий
 Если нет потерь ОЦК в подостром периоде, то можно не
корригировать Na

Гипо
натри
емия
Кол-во
мочи
неизменно
Полиурия
после Na
Восстановление мозга
Оптимальный возраст – с 1 года до 14 лет
Имеют значение:
 Нейропластичность
 Вертикальная и горизонтальная организация
структур мозга
 Баланс нейромедиаторов
Механизмы нейропластичности




Спраутинг (отрастание новых аксонов и
дендритов)
Арборизация (дополнительное ветвление
имеющихся дендритов)
Изменения синаптической проводимости
(альтернативные пути передачи импусльса)
Нейрогенез (стволовые клетки – нейробласты –
нейроны)
Нервные клетки НЕ восстанавливаются!
Вертикальная и горизонтальная
организация церебральных структур
Медиаторы нервной передачи и их значение в
выборе лекарственной терапии




Холинэргическая система
Дофаминэргическая
ГАМК-эргическая
Серотонинэргическая
Минимум теоретических знаний
нейрореаниматолога:
Организация сознания
 «Локализация» сознания
 Неврологический «ключ» - функции ЧН
 ГЭБ: роль натрия, осмотические агенты,
антибиотики
 Управление дыханием
 Управление гемодинамикой
 Управление ВЭБ
 Механизмы восстановления мозга:
нейропластичность, организация структур,
баланс нейромедиаторов
