УДК 617-089(075.8) ББК 54.5я 73 С 42 Надпись на обложке МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования Иркутский государственный медицинский университет (ГБОУ ВПО ИГМУ Минздравсоцразвития России) Кафедра госпитальной хирургии УЧЕБНОЕ ПОСОБИЕ И ДНЕВНИК Производственной практики Студента _______________________________________________ Курс __________________Группа ____________________________ Для студентов 4 курса медицинских ВУЗов и руководителей врачебной производственной практики по хирургии . Специальность - «Лечебное дело (дневная форма)» 060101 Иркутск – 2012 1-я стр МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Иркутский государственный медицинский университет» УТВЕРЖДАЮ Проректор по учебной работе ИГМУ Профессор _______________________ ____________________А.В.Щербатых «___»____________ 2012 г. УЧЕБНОЕ ПОСОБИЕ И ДНЕВНИК Производственной практики Студента _______________________________________________ Курс _______________ Группа _______________ Для студентов 4 курса медицинских ВУЗов и руководителей врачебной производственной практики по хирургии . Специальность - «Лечебное дело (дневная форма)» 060101 Иркутск – 2012 2-я стр. УДК 617-089(075.8) ББК 54.5я 73 С 42 Учебное пособие составлено в соответствии с : 1. Федеральным государственным образовательным стандартом высшего профессионального образования – М.: «ВУНМЦ», 2010. – 49 с. 2. Положением «О программе практики» СМК – П.ПП – 15 - 2011-12-17 «Учебное пособие и дневник производственной практики» утверждены и рекомендованы к печати на заседании методического совета лечебного факультета ГБОУ ВПО «Иркутский государственный медицинский университет» № 1 от 06.02.2012 г. Авторы М.Б.Скворцов – д-р мед. наук, профессор кафедры госпитальной хирургии ГБОУ ВПО ИГМУ Минздравсоцразвития России М.С.Чекан – канд.мед.наук, ассистент кафедры госпитальной хирургии ГБОУ ВПО ИГМУ Минздравсоцразвития России Рецензенты Белобородов В.А. – доктор мед. наук, профессор заведующий кафедрой общей хирургии с курсом урологии ГБОУ ВПО «Иркутский государственный медицинский университет» Кузнецов С.М. – доцент, канд. мед. наук, кафедра факультетской хирургии ГБОУ ВПО «Иркутский государственный медицинский университет» М.Б.Скворцов, М.С.Чекан Аннотация. Производственная практика по хирургии является составной частью обучения студентов перед выпускным курсом медицинского ВУЗа. «Учебное пособие и дневник производственной практики» предназначены как рекомендации и инструкция к действию для студентов лечебных специальностей медицинских ВУЗов при прохождении ими производственной практики по хирургии в лечебных учреждениях вне стен ВУЗа и как рекомендации для их непосредственных руководителей и общевузовского руководителя производственной практики по хирургии. В «Пособии» указаны основные цели, задачи и обязанности студента при прохождении производственной практики по хирургии, даны рекомендации по выполнению учебно-исследовательской работы в период практики и рекомендации по адаптации в хирургическом отделении во время практики. Детально разработан «Дневник», позволяющий четко и оперативно решить вопросы отчетности и проблему осмысливания лечебного процесса, происходящего в хирургическом отделении базового медицинского учреждения. В приложениях приведены основные классификации ряда нозологических единиц по классификациям МКБ и соответствующие им некоторые отечественные классификации, применяемые в практике. УДК 617-089(075.8) ББК 54.5я 73 С 42 @ М.Б.Скворцов, М.С.Чекан, 2012. @ ГБОУ ВПО «Иркутский государственный медицинский университет» 3-я стр. Основные положения настоящего пособия: *Рекомендации вузовскому и непосредственному руководителям практики. *Цель и задачи производственной практики по специальности «хирургия», место производственной практики в структуре высшего медицинского образования лечебных специальностей. *Обязанности студента на практике. *Перечень нозологических форм курируемых больных (в современной формулировке). *Рекомендации по выполнению учебно-исследовательской работы. *Рекомендации студенту по адаптации в хирургическом отделении в период производственной практики. *Информация о студенте и базовом медицинском учреждении. *Дневник практики. *Перечень практических навыков, приобретенных во время практики. *Подготовка отчета о практике. РЕКОМЕНДАЦИИ ВУЗОВСКОМУ И НЕПОСРЕДСТВЕННОМУ РУКОВОДИТЕЛЯМ ПРАКТИКИ: 1.Перед проведением производственной практики проверить готовность базовых учреждений к приему студентов, провести совещание с руководителями учреждения и служб базовых больниц. 2.В процессе практики контролировать написание дневников, овладение студентами практическими навыками и ведением медицинской документации, следить за выполнением графика прохождения циклов, не допуская нарушения сроков практики. 3.Сочетать работу по руководству практикой студентов с лечебной и консультативной помощью больным в базовом лечебном учреждении. 4.Организовать проведение зачета в срок в базовых учреждениях. 5.Подготовить отчет о производственной практике на факультете. 6.Непосредственный руководитель практики должен обратить внимание студента на: 6.1 Структуру лечебного учреждегния (больницы) – штатное количество коек, характеристика лечебных, диагностических и подсобных отделений. Региональные, национальные и иные особенности работы больницы и отделения. 6.2 Порядок работы отделения –расписание дежурств, работы операционной, перевязочных, диагностических и манипуляционных кабинетов, графики работы врачебного, среднего и младшего персонала. 6.3. Приказы о врачебной тайне и об ответственнолсти за их нарушение, о необходимом объеме информации больных об их заболеваниях. 6.4. Особенности профиля работы отделения и контингента больных. 4-я стр 6.5. Принципы хранения медикаментов и их выдачи. Обратить внимание на порядок хранения наркотичеких и сильнодействующих веществ, препаратов консервированной крови и кровезаменителей, порядок их получения из учреждений, где их хранят или производят, порядок их назначения и введения больным. 6.6. Права и обязанности студента при заполнении медицинской документации. Цель и задачи производственной практики по специальности «хирургия», место производственной практики в структуре высшего медицинского образования лечебных специальностей. Согласно учебной программе врачебная производственная практика по хирургии является составной частью обучения хирургии перед выпускным курсом. Обычно практика проходит в летний период в июнеиюле месяце после 8 - го семестра в течение 36 рабочих дней. Практика по хирургии осуществляется в течение 12 рабочих дней в хирургических стационарах городских, областных и районных больнично-поликлинических лечебных учреждений. Рабочий день студента равен 6 часам. Проведение практики по хирургии разрешается в отделениях общей хирургии, гастрохирургии, торакальной хирургии, в урологическом отделении, в онкодиспансере и в травматологических отделениях. Обязательным условием при прохождении практики является работа студентов в диагностических кабинетах: эндоскопия, рентгеновские кабинеты, кабинеты ультразвуковой диагностики, клинические и биохимические лаборатории. Итоги зачета по производственной практике приравниваются к государственному экзамену. Отсутствие зачета влечет за собой невозможность продолжения обучения на 5 курсе. Студенты, не сдавшие в срок зачет по практике, не допускаются к итоговой государственной аттестации. Целью производственной практики по хирургии является овладение практическими навыками и знаниями и закрепление знаний, полученных студентами ранее при изучении основных клинических дисциплин, ознакомление с организацией работы хирургического отделения и условиями работы врача в районе, противоэпидемическими мероприятиями, проводимыми в этих отделениях, приобретение навыков работы с медицинской документацией. Производственная практика – это начало индивидуальной врачебной деятельности в конкретных условиях, еще под руководством врача, но студент как бы создает собственную модель этой работы. В этот же период на примере старших и в соответствии с заложенными в университете принципами медицинской деонтологии студент осваивает принципы общения с больными и их родственниками, с медицинским персоналом. При этом он обязан повседневно выполнять правила врачебной этики и деонтологии, сохранять медицинскую (врачебную) тайну, соблюдать правила поведения в отношении медперсонала, больного и его родственников. Эти правила уже сейчас должны стать нормой его жизни. 5-я стр Для выполнения этих целей студент должен выполнять следующие действия:1..Ознакомиться со структурой работы отделения, графиком работы операционной и перевязочной, вспомогательных кабинетов, ознакомиться с основными показателями работы отделения 2.Ежедневно в соответствии с графиком работы отделения являться на работу вовремя, присутствовать на утренней конференции и работать в режиме работы отделения. 3.Под руководством опытного хирурга проводить курацию 6 - 8 больных. Ежедневно проводить обходы курируемых больных, участвовать в обходах заведующего отделением. 4.Заполнять истории болезней вновь поступающих больных, записывать дневники и врачебные назначения, оформлять выписные документы, освоить методику формулирования клинического диагноза на основе МКБ с учетом особенностей и традиций ИГМУ и лечебного учреждения – базы практики. 5. Научиться интерпретировать данные неинвазивных методов исследования больных - лучевые методы исследования - ультразвуковое исследование внутренних органов, данные рентгеновских методов исследования – обычные рентгенограммы, мультиспиральная компьтерная томография, МРТ, специальные рентгеноконтрастные методы исследования (ангиография, контрастная рентгеноскопия органов пищеварительной системы, дыхательной системы). 6. Научиться интерпретировать данные эндоскопических методов исследования (эзофагогастродуоденоскопия, бронхоскопия, колоноскопия, ретроградная холангиопанкреатография). 7. Принимать участие во всех врачебных манипуляциях, проводимых в отделении – хирургические операции и перевязки, выполнение обезболивания, новокаиновые блокады, диагностические и лечебные манипуляции, подкожные, внутримышечные, внутривенные инъекции. Под контролем врача или опытной медсестры освоить постановку желудочного зонда, очистительной, сифонной и лечебной клизмы. 8. Овладеть методиками оказания экстренной и неотложной помощи при состояниях, угрожающих жизни больного, и реанимационными мероприятиями у хирургических больных. 9. Изучить и научиться применять на практике принципы асептики и антисептики в хирургии. Для этого выяснить конкретные, применяемые в данном отделении, формы асептики и антисептики в 6-я стр хирургии (методики обработки рук, операционного поля, белья, инструментов). 10. Изучить и освоить применяемые в отделении принципы обезболивания при острых состояниях, проведение обезболивания во время хирургических операций, перевязок и других манипуляций, обезболивание в послеоперационном периоде. 11.Освоить применяемые в отделении методики подготовки больных к операции (подготовка кожи в области оперативного вмешательства, кишечника, мочевого пузыря, психики больного). 12. Ознакомиться со схемами лекарственной терапии хирургической патологии в до – и послеоперационном периоде. Ознакомиться со схемами предоперационной подготовки при различных хирургических заболеваниях. Освоить наложение повязок и др. 13. Ознакомиться с организацией питания больных и диетическими столами, особенностями питания больных после различных хирургических вмешательств. 14. Понять и усвоить необходимость принципа беспрерывности работы хирургического отделения, увидеть его работу ночью, особенности ургентной хирургии, поэтому в период практики студенты должны выполнить не менее 2 ночных дежурств по неотложной хирургии. 15. Студент должен знать наиболее значимые рентгенологические, эндоскопические, УЗИ - , КТ - , МСКТ – признаки всех экстренных и наиболее распространенных неэкстренных хирургических заболеваний. Должен ознакомиться с эндоскопическими признаками желудочного кровотечения и методами эндоскопического гемостаза. 16. Приобрести навыки общения с больными, Для этого в период практики необходимо провести с больными 1 лекцию или беседу на медицинскую тему в палате или выпустить 1 санбюллетень. Курируемые больные: В период практики студент должен ежедневно курировать 6 – 8 закрепленных за ним больных. Он изучает ведение медицинской документации с оформлением истории болезни, выписных, переводных и посмертных эпикризов, больничных листов. Составляет план обследования больного, знакомится со стандартами оказания помощи хирургическим больным. В результате прохождения практики студент должен приобрести общекультурные и профессиональные компетенции. Знать: основные этапы работы врача в стационаре хирургического профиля. Уметь: - обследовать больных с наиболее частыми хирургическими заболеваниями; 7-я стр - оценивать данные осмотра и опроса больного; - формулировать предварительный диагноз; - составлять план обследования; - давать ближайший и отдаленный прогноз, рекомендации по лечению; - проводить лечение больных под руководством врача; - правильно оформлять медицинскую документацию. Владеть: - навыками сбора анамнеза, проведения исследования хирургического больного и оценки полученных результатов, навыками выявления характерных симптомов различных хирургических болезней; - выполнение местной анестезии и новокаиновых блокад; - промывание желудка, выполнение очистительной и сифонной клизмы; - катетеризация мочевого пузыря; - определение группы крови и показаний к переливанию крови и ее компонентов; - выполнение пункции суставов, плевральной и брюшной полости, артерий, патологических очагов мягких тканей (абсцесс, флегмона) и др. пункций; - пальцевое ректальное исследование; - навыками обработки рук перед операцией и операционного поля; - навыками ассистенции на операциях. В зависимости от профиля хирургического отделения больные могут быть с разными диагнозами и степенью выраженности болезни. Желательно в одной палате вести всех больных, не разделяя их на «курируемых» и др. Рекомендации по выполнению учебно-исследовательской работы студента во время практики. В период практики студент, как и настоящий врач, должен постоянно работать над собой, повышать свой теоретический уровень. Для этого необходимо постоянно изучать литературу - она всегда в какомто объеме имеется в хирургических отделениях, приучаться к использованию полученных знаний в практической работе и сравнивать конкретные врачебные действиями с рекомендациями из литературы. Одним из вариантов такой работы является учебно-исследовательская работа студента (УИРС). Побудительным мотивом для ее выполнения должен быть конкретный диагноз у конкретного больного с конкретным анализом имеющейся литературы и сопоставление с практическим решением вопроса. По итогам практики студент должен представить эту работу. Темой УИРС может быть одна из нозологических единиц, конкретизированная применительно к конкретному больному. Она согласовывается с непосредственным руководителем практики, выполняется под его контролем и визируется им по окончании практики ( например, темы могут быть такими: «Принципы хирургического лечения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки», «Хирургическая тактика у больных с острым холециститом», «Обоснование и сроки хирургического лечения острого аппендицита», «Принципы оказания первой помощи при панариции», «Принципы хирургического лечения нагноительных заболеваний легких», «Показания к хирургическому лечению пороков сердца» и др.). В напечатанном виде работа представляется общевузовскому руководителю при защите производственной практики. УИРС состоит из 4 разделов: 1 раздел – реферат. Он состоит из 3 частей: Введение. В нем на 1\3 – 1\2 страницы автор описывает значимость проблемы,формулирует актуальность ее в современной хирургии. Основная часть. В ней автор описывает основные положения, имеющие отношение к данной теме (принципы диагностики, клинические проявления, исходы за-болевания, его осложнения и принципы консервативного и оперативного лечения, их эффективность, показания к хирургическому лечению, виды применяемого хирургического лечения, современные направления по улучшению качества хирургического лечения, социальная и трудовая реабилитация после хирургического лечения и т.д.) Краткий итог реферата. В нем на 1\2 – 1\3 страницах автор излагает конкретные решения по лечению больных с данной патологией, описанные им в реферате. 2-й раздел - краткая выписка из истории болезни. Она включает в себя паспортные данные больного; основные жалобы, подтверждающие диагноз, отдельно указываются жалобы по сопутствующим заболеваниям, если они есть, приводится краткая история развития болезни с указанием ее продолжительности, количества и частоты осложнений,обострений, их периодичность, эффективность ранее проведенного лечения. Далее приводятся основные объективные признаки болезни у данного больного, симптомы и синдромы, сведения о результатах инструментальных и лабораторных методов диагностики. Формулируется диагноз в соответствии принятыми в больнице, в ИГМУ, в России классификациями и МКБ-10. Указывается тактика лечения и обосновываются методы применявшегося или планируемого оперативного вмешательства. 3-й раздел – заключение. В нем сопоставляются данные литературы и конкретное решение хирургического лечения у данного конкретного больного, приводится опыт и результаты работы отделения по данной теме. Неплохо подтвердить этот раздел анализом результатов лечения еще нескольких больных по данной теме. 4-й раздел включает в себя список литературы, использованной при написании работы. В общепринятом библиографическом порядке указываются использованные монографии, и статьи в периодической печати. Ссылки на учебники нежелательны. В конце работы должны быть подписи исполнителя и руководителя работы и указана дата проверки. 8-я стр Рекомендации студенту по адаптации в хирургическом отделении на период производственной практики 1.Студент на практике как бы примеривает себя к свой будущей работе Поэтому он должен обратить внимание на свой внешний вид и иметь с собой в отделении чистый выглаженный халат, медицинскую шапочку и маску, сменную обувь и по возможности сменный костюм (вполне приемлемы отутюженные застиранные брюки и рубашка из легко стирающейся и проглаживаемой горячим утюгом ткани типа Х.Б.). 2.Подчиняться всем правилам внутреннего распорядка базового учреждения и нести ответственность за выполняемую работу наравне с медперсоналом отделения. Знайте, что за любую выполненную Вами процедуру, манипуляцию или запись в медицинском документе Вы несете индивидуальную юридическую ответственность наряду с Вашими руководителями, поэтому текст записей и подпись под ними должны быть четкими и разборчивыми, а содержание их согласовано с врачом. 3.Являться на работу на 10 минут ранее официального начала рабочего дня и до планерки посетить свою палату. Познакомиться с вновь поступившими больными и выяснить состояние оставленных накануне тяжелых больных. Перед уходом с работы зайти в палату, выявить вновь поступивших и тяжелых больных, уточнить у них назначения и передать их с рук на руки дежурному персоналу, сделав при необходимости соответствующую запись в журнале для тяжелых больных, оставленных под наблюдение дежурному персоналу. 4.При заполнении историй болезни, оформлении выдаваемых Вами врачебных документов и ведении записей в настоящем дневнике формулировку диагнозов необходимо записывать в соответствии с МКБ-10 и с рекомендованными в ИГМУ, и в базовом отделении уточнениями и пояснениями. Помните, что «развернутый клинический диагноз является венцом обследования больного» (Б.А.Константинов, 1981.). В диагнозе должны быть отражены следующие аспекты: 1) точная формулировка основного заболевания; 2) главные клинические проявления заболевания; 3)стадия болезни в соответствии с принятыми классификациями; 4)осложнения основного заболевания; 5)сопутствующие заболевания. Все эти аспекты должны быть отражены в истории болезнипо возможности сразу же после ее заполнения. Основной (клинический) диагноз должен быть вынесен на лицевую сторону истории болезни и записан в соответствующем месте в течение первых трех дней от момента поступления больного в лечебное учреждение. Некоторые варианты классификаций различных болезней и употребляемые формулировки их приведены в дополнении к данным «Указаниям», и ими Вы можете воспользоваться в практической работе. 5.Вести дневник, в котором ежедневно фиксировать всю свою работу и ежедневно представлять его на подпись руководителю. 9-я стр Заполнение дневника начинать с характеристики базы практики: название больницы, ее профиль, коечный фонд, Ф И О главного врача, оснащение больницы лечебной и диагностической аппаратурой, санитарногигиеническое состояние отделения. В дневнике в соответствии с предлагаемой формой должны быть отражены список и количество курируемых Вами больных, список выполненных Вами манипуляций и список операций и манипуляций, на которых Вы присутствовали или в которых принимали участие. Если Вы считаете необходимым отметить экстраординарные клинические ситуации, операции, процедуры или степень своего активного личного участия, то можете аккуратно вклеить дополнительный лист в соответствующий день дневника и сделать нужную запись. 6.Перед уходом с работы поинтересуйтесь у персонала, не поступили ли больные, которым требуется экстренная операция или неотложная помощь, и постарайтесь принять в них участие. 7.Как работать в перевязочной. Входить в перевязочную можно всегда только в сменной обуви, в халате, на голове должна быть белая хирургическая шапочка (колпак), на лице – маска из марли не менее 4-5 слоев (возможно применение одноразовых масок и шапочек) . Это необходимо как для поддержания асептики в кабинете, так и для Вашей самозащиты от возможного воздушно-капельного инфицирования. По тем же соображениям работать необходимо в перчатках. Выполнение перевязки – это всегда врачебная манипуляция. Перевязку необходимо производить совместно с хирургом. Если же Вам оказывают доверие и разрешают самостоятельно делать смену повязок, снятие швов и др. несложные манипуляции, то это необходимо делать совместно со специально обученной и назначенной для этих целей перевязочной сестрой. Никогда без нужды не раскрывайте накрытый для перевязок стол с инструментами, а после работы обязательно закройте его. Во время любой перевязки больной должен находиться в положении «лежа». Часто перевязки бывают болезненными, особенно, первая после операции, поэтому врач (или на его месте Вы) должен позаботиться об обезболивании, и, если предстоит болезненное извлечение тампона, разведение краев раны, замена дренажей, введение новых тампонов, выпускников и т.п., то больному необходимо за 30-40 мин до процедуры ввести 1-2 мл 1 - 2% р-ра промедола илидругой обезболивающий препарат в приемлемых дозах. Никогда не пренебрегайте правилами асептики. Все инструменты Вам подаст медсестра. Открывать рану нужно, взяв инструментом за конец марлевой повязки и бережно отделить ее (или пластырь) от кожи и снять верхние слои повязки. Если они плохо отделяются, то, снимая 10-я стр наклейку и потягивая за нее, кожу придержите рукой. Затем необходимо обработать, очистить кожу вокруг раны – снять наслоения клеола или пластыря, засохшие корки крови, гноя и т.п., для этого используют марлевый тампон, салфетку или «шарик», смоченные эфиром, спиртом или др. растворителями, затем нужно высушить кожу, обтерев ее стерильной марлевой салфеткой. Запомните, что протирание кожи вокруг раны и швов марлевым шариком или салфеткой, как правило, болезненно для пациента, особенно, если края раны разведены, поэтому обработку кожи нужно проводить не протиранием ее, а бережным прикладыванием к коже шарика или салфетки. Водные растворы фурацилина, перекиси водорода и т.п. для отмывания кожи малопригодны и неэффективны, поэтому их использовать для этой цели не следует. Далее необходимо свежим инструментом извлечь марлевые тампоны, выпускники или дренажи из раны. Если марля высохла, присохла к краям раны то перед извлечением ее нужно отмочить, налив на нее 1 – 2 % р-р перекиси водорода. Помните, что любое прикосновение инородного тела к раневой поверхности очень болезненно, поэтому к краям раны не нужно притрагиваться без особой необходимости. Если же есть в этом необходимость (развести края, очистить рану), то делать это нужно неострыми крючками типа Фарабефа. Саму рану необходимо промыть, отмыть от гноя, дериватов крови и др., осушить, затем выложить ее поверхность тампоном с мазевой повязкой (тампоном с антисептиком и др.), при необходимости – ввести дренажные трубки, после чего вновь закрыть рану марлевой салфеткой. Фиксировать последнюю нужно бинтом, клеолом, пластырем и др. клеящими субстанциями. Инструменты для снятия швов должны быть острыми, пинцеты – надежными. После работы их нужно опустить в специальный дезинфицирующий раствор и ни в коем случае без специальной обработки не использовать для других больных. Если в отделении нет гнойной и «чистой» перевязочной, а есть только одна, то для поддержания асептики в ней соблюдайте очередность – вначале выполняйте асептичные перевязки, и лишь затем – гнойные. 8.Как вести себя на операции. Входя в операционную, помните, что это – храм, в котором с помощью очень болезненных, травматичных приемов, разрушая ткани, делают людям добро – возвращают здоровье. Поэтому здесь неуместны громкие разговоры, смех, невежливость кого бы то ни было с кем бы то ни было. Все делают одно святое дело – возвращают здоровье ЧЕЛОВЕКУ Соблюдение асептики должно быть строжайшим. Если для Вас не приготовили маску, шапочку сменную одежду и обувь, – наденьте свои. Они должны быть изумительно чистыми и свежими. Не стесняйтесь 11-я стр помочь оперирующей бригаде, но при этом не забывайте, что есть ряд ограничений, условностей, пренебрегать которыми в операционной нельзя. Не дотрагивайтесь нестерильными руками до инструментов и стерильного белья, нельзя расстерилизовать операционное поле и оперирующую бригаду и т.п., поэтому при желании помочь – спросите, как это сделать и Вам с радостью объяснят. Перед этим постарайтесь выяснить предназначение всех предметов, инструментов и оборудования, находящихся в операционной, обратите внимание, как ими пользуются другие, чтобы в случае необходимости оказаться полезным. Возьмите за правило на всю жизнь – когда входишь в операционную или соприкасаешься с оборудованием, то надо выяснить, для чего оно и как им пользоваться. Особых сложностей почти нет и Вам с удовольствием сотрудники операционной многое покажут. Для этого в операционную необходимо войти заранее – когда ввозят больного или еще раньше. Запомните неписаное правило врачебной этики в операционной – младшие приходят туда раньше старших и по возможности готовят начало операции. Обратите внимание на начало анестезии – как пунктируют сосуды, какие и сколько, как проводят вводный наркоз, как интубируют больного, какими способами осуществляют анестезию во время операции и контроль за состоянием больных во время операции и наркоза. Как проводится искусственная вентиляция легких во время операции, как выводят больных из состояния наркозного сна после операции. Во время операции, если Вы свободны, то ряд вопросов можно выяснить, потихонечку спросив об этом у анестезиолога. Желательно знать ход операции и в случае, если она протекает нетипично, можно спросить об этом у хирурга. Некорректно во время операции разговаривать с помощниками хирурга, хотя бы и по делу. Вопросы можно задавать только оператору, а другим – с его позволения. Если операция сложная или не совсем понятная, можно попросить оператора прокомментировать ее. Если Вам повезло и Вас пригласили ассистировать на операции, то предварительно узнайте, как в данной больнице обрабатывают руки перед операцией, как обрабатывают операционное поле, кто и как доставляет больного на операцию, кто заполняет операционный журнал и делает запись протокола операции, где будет находиться больной после операции. Из ответов на эти вопросы Вам станет понятно многое из того, в чем Вы сможете принять активное участие. Когда началась операция – слушайте советы оператора – Вам определят и место, где расположиться и дадут в руки нужные инструменты. ПОМНИТЕ, что операция – это не ристалище, где соревнуются в скорости выполнения тех или иных движений и манипуляций. Это ВСЕГДА тяжелая работа и постарайтесь, чтобы Ваше участие принесло хоть какую-то пользу. 12-я стр Главное – это не мешать хирургу!. Следите за тем местом, где он работает – это операционное поле. Здесь всегда должно быть «сухо», т.е. хирург должен видеть то место, где он сейчас производит разрез, разделяет ткани без ножа, накладывает шов и т.д. Вовремя промакнуть там, где надо, удержать орган, на котором происходит действо, в удобном для хирурга положении, создать хорошую экспозицию - вот главная задача ассистента. Не нужно указывать хирургу или паниковать по поводу того, что Вам покажется страшным или неестественным (например, кровотечение). Не старайтесь своей излишней активностью или суетливостью подменить хирурга, ну, например, пытаясь тщательно коагулировать росинки крови в ране, если Вас об этом не попросят. Если доверили завязывать лигатуры – будьте готовы к этому заранее (тренироваться надо дома и всю жизнь), если позволили снять зажим – сделайте это, не вставляя пальцы в кольца браншей зажима, этого принципа надо придерживаться и если Вам доверят наложить несколько швов – ни в коем случае не вставляйте пальцы в кольца иглодержателя (тогда Вас сразу «полюбят» и хирург и операционная сестра). Не бойтесь, если Вам сегодня не дадут чего-либо исполнить самостоятельно. И если «не дали» - значит Вы сами не произвели впечатления и не показали себя способным. Намеренно ущемлять Вас никто не будет, т.к. среди хирургов нашей страны не бывает таких, кто не хотел бы помочь студенту или научить его чему-либо. Главная цель Вашего участии в операции – способствовать выздоровлению больного, а для себя – усмотреть отличие работы этого хирурга от аналогичной работы других, ему равных, ну и ,естественно, составить представление о ходе операции так, чтобы потом самому суметь повторить ее. Во время операции (да и после нее) постарайтесь быть предельно внимательны и деликатны с операционной сестрой, тщательно и без обид выполняйте все ее распоряжения в операционной. Помните, что в отечественной хирургии наряду с хирургами операционные медсестры – самые надежные и преданные своему делу участники операции – на их плечах лежит обеспечение и контроль за исполнением асептики, подготовка нужного инструментария, стерильных материалов и шовного материала. А как же попасть в участники следующей операции? Это зависит от Ваших способностей – общаться с персоналом отделения, работать с больными, добросовестно делать записи во врачебных документах, искать полезную работу в отделении и находить ее. Активно работать в приемном отделении, «караулить» вновь поступающих больных, требующих хирургического лечения и т.д. По окончании операции у Вас есть возможность наложить повязку на операционный шов (рану), проконтролировать подключение дренажа 13-я стр или самому подключить его (если доверят), доставить больного в послеоперационную палату, предложить свое участие в написании протокола операции и записи назначений оперированному больному. Уходить из операционной раньше хирурга – бестактно. Назавтра до утренней конференции нужно успеть осмотреть больного раньше хирурга и уточнить, какие ему сегодня предстоят процедуры и лечебные мероприятия. Примите в них участие. 14-я стр ДНЕВНИК Информация о студенте и базовом медицинском учреждении Ф.И.О студента______________________________________________ Группа_______________ Зачетная книжка №; ____________________ Клиническая база прохождения практики: Город_______________________________________________________ Больница____________________________________________________ Ф.И.О. главного врача________________________________________ Отделение __________________________________________________ Непосредственный руководитель практики (Ф.И.О., категория, стаж работы)__________________________________________________________ _____________________________________________________________ Ассистент – руководитель практики ____________________________ _____________________________________________________________ Срок прохождения практики с «__»___________по «__» ____________ Тема УИРС __________________________________________________ ____________________________________________________________ Оформленная учебно-исследовательская работа студента прилагается отдельно. Дата Дата Санитарно-просветительная работа Наименование лекции, беседы Даты суточных дежурств Роспись студента Кол-во присутствующих Роспись руководителя 15-я стр Общая характеристика хирургического отделения: Профиль __________________________ Коечный фонд___________ Количество палат_________ Кол-во перевязочных_______________ Кол-во операционных ________ столов_________________________ Отделение анестезиологии и реанимации есть-нет______________ Другие лечебные и диагностические кабинеты___________________ ___________________________________________________________ Оснащенность отделения хирургическим инструментарием, следящей и наркозно-дыхательной аппаратурой__________________________ ___________________________________________________________ Заведующий отделением (Ф.И.О., категория, стаж работы)________________________________________________________ Общая характеристика контингента больных и профильности отделения:____________________________________________________ _____________________________________________________________ _________________________________________________________ Общая характеристика уровня и объема оперативной работы отделения____________________________________________________ _____________________________________________________________ Ургентная работа отделения __________________________________ ____________________________________________________________ Особенности хранения медикаментов, гемотрансфузионных сред и наркотических препаратов_____________________________________ ____________________________________________________________ Мероприятия, применяемые в отделении по защите персонала и больных от заражения СПИДом, гепатитом и др. инфекц. Заболеваниями _______________________________________________ ____________________________________________________________ ____________________________________________________________ Другие характеристики отделения _____________________________ ____________________________________________________________ ____________________________________________________________ 16-я страница «Primum ne noceas – прежде всего не повреди!» (Из Н.И.Пирогова) 1-й день, дата ______________________________ Список курированных больных Ф.И.О. больного Диагноз Примечание Список выполненных Вами лечебных манипуляций Название манипуляции Ф.И.О. больного Список операций, на к-рых вы присутствовали или в которых участвовали: Ф.И.О. больного Название операции Список диагностических манипуляций, которые Вы наблюдали или в которых участвовали Ф.И.О. больного Название манипуляции Краткое описание операций, манипуляций и др. наблюдения: Подпись студента _______________Подпись руководителя _________________ 17-я стр 2-й день, дата ________________________ Список курированных больных Ф.И.О. больного Диагноз Примечание Список выполненных Вами лечебных манипуляций Название манипуляции Ф.И.О. больного Список операций, на к-рых вы присутствовали или в которых участвовали: Ф.И.О. больного Название операции Список диагностических манипуляций, которые Вы наблюдали или в которых участвовали Ф.И.О. больного Название манипуляции Краткое описание операций, манипуляций и др. наблюдения: Подпись студента _______________Подпись руководителя _________________ 18-я стр 3-й день, дата ____________ Список курированных больных Ф.И.О. больного Диагноз Примечание Список выполненных Вами лечебных манипуляций Название манипуляции Ф.И.О. больного Список операций, на к-рых вы присутствовали или в которых участвовали: Ф.И.О. больного Название операции Список диагностических манипуляций, которые Вы наблюдали или в которых участвовали Ф.И.О. больного Название манипуляции Краткое описание операций, манипуляций и др. наблюдения: Подпись студента _______________Подпись руководителя _________________ 19-я стр 4-й день, дата ____________ Список курированных больных Ф.И.О. больного Диагноз Примечание Список выполненных Вами лечебных манипуляций Название манипуляции Ф.И.О. больного Список операций, на к-рых вы присутствовали или в которых участвовали: Ф.И.О. больного Название операции Список диагностических манипуляций, которые Вы наблюдали или в которых участвовали Ф.И.О. больного Название манипуляции Краткое описание операций, манипуляций и др. наблюдения: Подпись студента _______________Подпись руководителя _________________ 20-я стр 5-й день, дата ____________ Список курированных больных Ф.И.О. больного Диагноз Примечание Список выполненных Вами лечебных манипуляций Название манипуляции Ф.И.О. больного Список операций, на к-рых вы присутствовали или в которых участвовали: Ф.И.О. больного Название операции Список диагностических манипуляций, которые Вы наблюдали или в которых участвовали Ф.И.О. больного Название манипуляции Краткое описание операций, манипуляций и др. наблюдения: Подпись студента _______________Подпись руководителя _________________ 21-я стр 6-й день, дата ____________ Список курированных больных Ф.И.О. больного Диагноз Примечание Список выполненных Вами лечебных манипуляций Название манипуляции Ф.И.О. больного Список операций, на к-рых вы присутствовали или в которых участвовали: Ф.И.О. больного Название операции Список диагностических манипуляций, которые Вы наблюдали или в которых участвовали Ф.И.О. больного Название манипуляции Краткое описание операций, манипуляций и др. наблюдения: Подпись студента _______________Подпись руководителя _________________ 22-я стр 7-й день, дата ____________ Список курированных больных Ф.И.О. больного Диагноз Примечание Список выполненных Вами лечебных манипуляций Название манипуляции Ф.И.О. больного Список операций, на к-рых вы присутствовали или в которых участвовали: Ф.И.О. больного Название операции Список диагностических манипуляций, которые Вы наблюдали или в которых участвовали Ф.И.О. больного Название манипуляции Краткое описание операций, манипуляций и др. наблюдения: Подпись студента _______________Подпись руководителя _________________ 23-я стр 8-й день, дата ____________ Список курированных больных Ф.И.О. больного Диагноз Примечание Список выполненных Вами лечебных манипуляций Название манипуляции Ф.И.О. больного Список операций, на к-рых вы присутствовали или в которых участвовали: Ф.И.О. больного Название операции Список диагностических манипуляций, которые Вы наблюдали или в которых участвовали Ф.И.О. больного Название манипуляции Краткое описание операций, манипуляций и др. наблюдения: Подпись студента _______________Подпись руководителя _________________ 24-я стр 9-й день, дата ____________ Список курированных больных Ф.И.О. больного Диагноз Примечание Список выполненных Вами лечебных манипуляций Название манипуляции Ф.И.О. больного Список операций, на к-рых вы присутствовали или в которых участвовали: Ф.И.О. больного Название операции Список диагностических манипуляций, которые Вы наблюдали или в которых участвовали Ф.И.О. больного Название манипуляции Краткое описание операций, манипуляций и др. наблюдения: Подпись студента _______________Подпись руководителя _________________ 25-я стр 10-й день, дата ____________ Список курированных больных Ф.И.О. больного Диагноз Примечание Список выполненных Вами лечебных манипуляций Название манипуляции Ф.И.О. больного Список операций, на к-рых вы присутствовали или в которых участвовали: Ф.И.О. больного Название операции Список диагностических манипуляций, которые Вы наблюдали или в которых участвовали Ф.И.О. больного Название манипуляции Краткое описание операций, манипуляций и др. наблюдения: Подпись студента _______________Подпись руководителя _________________ 26-я стр 11-й день, дата ____________ Список курированных больных Список курированных больных Ф.И.О. больного Диагноз Примечание Список выполненных Вами лечебных манипуляций Название манипуляции Ф.И.О. больного Список операций, на к-рых вы присутствовали или в которых участвовали: Ф.И.О. больного Название операции Список диагностических манипуляций, которые Вы наблюдали или в которых участвовали Ф.И.О. больного Название манипуляции Краткое описание операций, манипуляций и др. наблюдения: Подпись студента _______________Подпись руководителя _________________ 27-я стр 12-й день, дата ____________ Список курированных больных Ф.И.О. больного Диагноз Примечание Список выполненных Вами лечебных манипуляций Название манипуляции Ф.И.О. больного Список операций, на к-рых вы присутствовали или в которых участвовали: Ф.И.О. больного Название операции Список диагностических манипуляций, которые Вы наблюдали или в которых участвовали Ф.И.О. больного Название манипуляции Краткое описание операций, манипуляций и др. наблюдения: Подпись студента _______________Подпись руководителя _________________ 28-я стр ОПИСАНИЕ РАБОТЫ ВО ВРЕМЯ НОЧНОГО ДЕЖУРСТВА 1 – е дежурство: ДАТА ____________________ Описание выполненной работы: Подпись студента ___________Подпись руководителя ___________ 2-е дежурство, ДАТА ____________________ Описание выполненной работы: Подпись студента ___________Подпись руководителя ___________ 29-я стр. ИТОГОВЫЕ ЦИФРОВЫЕ ПОКАЗАТЕЛИ ПРИОБРЕТЕНННЫХ ПРАКТИЧЕСКИХ НАВЫКОВ Количество курированных больных Диагноз Количество больных Количество самостоятельно выполненных лечебных манипуляций и операций Наименование операций и манипуляций Количество Заполнение историй болезни (амбул. карт) Наложение и снятие швов Перевязки Определение группы крови Переливание крови, ее компонентов и заменителей Катетеризация мочевого пузыря Новокаиновые блокады Внутривенные вливания Пальцевое ректальное исследование Заполнение истории болезни Клизмы Промывание желудка Транспортировка больных Список операций и диагностических манипуляций, в которых Вы участвовали в качестве ассистента и которые наблюдали Наименование операций и манипуляций Количество Первичная хирургическая обработка ран Вскрытие гнойников Аппендэктомия Лапаротомия Торакотомия Эндоскопические исследования Диагностические исследования (ЭКГ,УЗИ, КТ, ЯМР, Ro) Рентгеноскопия груди и живота 30-я стр Список эндоскопических исследований, которые Вы наблюдали или участвовали в качестве ассистента Название манипуляции Количество Эзофагогастрофиброскопия Ректороманоскопия Колоноскопия Бронхофиброскопия Ригидная трахеобронхоскопия Ригидная эзофагоскопия Торакоскопия Лапароскопия Цистоскопия Учебно-исследовательская работа студента (оформленная и заверенная руководителем практики работа прилагается к дневнику) Название работы:_____________________________________________________________ _____________________________________________________________ _____________________________________________________________ Цель исследования: ______________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ Выводы:_______________________________________________________________ ____________________________________________________________ ____________________________________________________________ ХАРАКТЕРИСТИКА НА СТУДЕНТА _____________________________________________ Характеристика пишется непосредственным руководителем практики, в ней должны быть отражены уровень теоретической подготовки студента и его деловые качества, владение практическими навыками, умение соблюдать основы врачебной деонтологии. Характеристика заверяется главным врачом и печатью учреждения. Подпись руководителя ______________________________________ Главный врач _______________________________________________ 31-я стр. Д О П О Л Н Е Н И Е. Избранные нозологические единицы, формулировка которых в медицинских документах должна соответствовать международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, десятый пересмотр (МКБ-10).- ВОЗ, - Женева, - 1995. Рубрика Нозологическая единица Некоторые пояснения МКБ-10 к данной нозологии, приемлемые в повседневной клинической практике Некоторые общепринятые (допустимые) уточнения к данной нозологии, не отраженные в МКБ10, новседневно применяемые в клинической практике Острый аппендицит -О.А. с генерализованным перитонитом Клинические формы острого аппендицита (Приложение № 1): 1.Простой О.А. МКБ-10 К 35 -О.А. с перитонеальным абсцессом -О.А. неуточненный К 36 К-37 К 40 К 41 К 42 К 43 К 44 К 21 К 22.0 Другие формы аппендицита Аппендицит неуточненный Паховая грыжа Врожденная Приобретенная Рецидивирующа я Бедренная грыжа Врожденная Приобретенная Рецидивирующа я Пупочная грыжа Врожденная Приобретенная Рецидивирующа я Грыжа передней брюшной стенки Включены: грыжа: -надчревная -инцизионная Диафрагмальна я грыжа Включены: грыжа отверстия диафрагмы (пищеводного) (скользящая) Околопищеводн ая грыжа Гастроэзофагеальный рефлюкс Кардиоспазм 2.Деструктивный О.А.: -флегмонозный -гангренозный -прободной(перфоративный) 3.Осложненный О.А.: -аппендикулярный инфильтрат -аппендикулярный абсцесс -разлитой гнойный перитонит А. Хронический Б. Рецидивирующий П.Г. – односторонняя П.Г. – двусторонняя П.Г. – с гангреной П.Г. – без гангрены П.Г. – с непроходимостью П.Г. – без непроходимости Б.Г. – односторонняя Б.Г. – двусторонняя Б.Г. – с гангреной Б.Г. – без гангрены Б.Г. – с непроходим-тью Б.Г. – без непроход-ти П.Г. – с гангреной П.Г. – без гангрены П.Г. – с непроходимостью П.Г. – без непроход-ти П.Г.:-прямая -непрямая -косая П.Г.(без гангрены): -вызывающая непроходимость -ущемленная -невправимая -странгуляционная Б.Г.(без гангрены): -вызывающая непроходимость -ущемленная -невправимая -странгуляционная ГПБС – с гангреной ГПБС – без гангрены ГПБС – с непроходимостью ГПБС – без непроходимости ГПБС(без гангрены): -вызывающая непроходи мость -ущемленная -невправимая -странгуляционная Д.Г. – с гангреной Д.Г. – без гангрены Д.Г. – с непроходимостью Д.Г. – без непроходимости ДГ (без гангрены): -вызывающая непроходимость -ущемленная -невправимая -странгуляционная ГЭР : К 21.0 с эзофагитом К.21.9. ГЭР без эзофагита Синоним – ахалазия Клиническая классификация – см приложение № 3 П.Г.(без гангрены): -вызывающая непроходимость)) -ущемленная -невправимая -странгуляционная Целесообразно разделение по кардиальной части пищевода стадиям. Классификацию кардиоспазма по стадиям – см. Приложение № 2 При кровотечении целесообразно выделить степень тяжести кровопотери: -легкая средняя тяжелая Целесообразно пользоваться классификацией нарушений двигательной активности (диссинергии) сфинктерного аппарата желудка (Приложение № 9). К 25 К 26 Язва желудка Язва двенадцатиперстной кишки Острая Хроническая С кровотечением ( без), С прободением (или без) К 31 Гипертрофичес кий пилоростеноз у взрослых К 80 Желчнокаменная болезнь К 81 Холецистит (исключено – с холелитиазом): Панкреатит М.К.Б. рассматривает эту патологию изолированно, без связи с функцией кардиального жома и двигательной активностью др. отделов желудка Камни желчного пузыря: -с остр холецисттом; -с др. холециститом; -без холецистита; Камни желчного протока: -с холангитом или без; -с холециститом или без Холецистит: острый (К81.0) хронический(К81.1) К 85 Острый панкреатит К 86. 0 Хронический панкреатит алкогольной этиологии К 86.1 Другие хронические панкреатиты. К 86.2 Киста поджелудочной железы К 56. Паралитический илеус и непроходимость кишечника без грыжи. К 56.1 Инвагинация. К 56.2 Заворот кишок. К 56.5 Кишечные сращения (спайки)с непроходимостью. К 56.3 Илеус, вызванный желчным камнем К 56.4 Другой вид закрытия просвета кишечника К 91.3 Послеоперационная кишечная непроходимость. Целесообразно уточнение по локализации и протяженности стриктур (Приложение № 8). К85-86 К 56 J 38.6 J 85 Кишечная непроходимость Рубцовые сужения пищевода после химического ожога Стеноз гортани Абсцесс легкого и средостения Постинтубационный Посттрахеостомический Посттравматический J85.0 Гангрена и некроз легкого J85.1. Абсцесс легкого с пневмонией J85.2 Абсцесс легкого без пневмонии J85.3 Абсцесс J86 Пиоторакс J 93 Пневмоторакс J 47 Бронхоэктатическая болезнь (бронхоэктаз) R 04 Кровотечение из дыхательных путей К 65 Перитонит 105-109 Пороки сердца 105.0-9 Ревматич.Б-ни митрального клапана 106.0-9.-Ревм. Б-ни аортального клапана 107.0-9.-Ревм. Б-ни трехстворчато го клапана 108.0-9.Поражения нескольких клапанов Ишемическая болезнь сердца Болезни перикарда 120-125 130-132 С 34 Злокачественное новообразование бронхов и средостения Включено: -абсцесс: --грудной клетки --плевры - пиопневмоторакс - эмпиема Включено: J 93.0 Спонтанный пневмоторакс напряженный J93.8 Другой пневмоторакс В МКБ-10 нет детализации R 04.2 Кровохарканье R04.8 Кровотечение из других отделов дыхательных путей К 65.0 Острый перитонит 1.Стеноз клапана 2.Недостаточность кла пана 3.Стеноз клапана, сочетающийся с его же недостаточностью 130. 1-9.- Острый перикардит 131.0 Хронический адгезивный перикардит 131.1 Хронический констриктивный перикардит С 34.0,1,2,3,8,9. – Злокачественное новообразование главных бронхов, При оформлении диагноза целесообразно уточнить форму и распространенность бронхоэктазов, степень выраженности клинических проявлений и фазу заболевания (Приложение № 10). Клиническая классификация степени тяжести кровотечения (приложение № 4). Клиническая классификация перитонита – (Приложение №54). Целесообразно дополнить диагноз степенью выраженности хронической сердечной недостаточности (NYHA) по функциональным классам (Приложение № 6) Целесообразно указать гистологическое строение опухоли (плоскоколеточный ороговевающий, неороговевающий, легкого долевых аденокарцинома, низкодифференцированные формы и др. виды рака легкого). Необходимо также указать стадию заболевания Целесообразно при раке выделение по гистологической картине опухоли – плоскоклеточный (дифференциро ванный, недифференцированный) - Аденокарцинома Также необходимо указание на стадию развития заболевания С 15 Злокачественное новообразование пищевода ( С15.0-С15.9) С 18 Злокачественное новообразование ободочной кишки Е00-Е07 Болезни щитовидной железы 180-189 Заболевания вен 183 Варикозное расширение вен нижних конечностей С 15.0 Шейного отдела пищевода. С 15.1 Грудного отдела пищевода С 15.2. Абдоминального отдела пищевода. С 15. 3 – 5 З.Н. верхней, средней , нижней третей пищевода. С 18.0—9. З.Н. слепой Целесообразно указать: кишки, червеобразного - гистологическое строение отростка, восходящей опухоли, - стадию. кишки, печеночного изгиба, поперечной ободочной кишки, селезеночного изгиба, нисходящей обод.кишки, сигмовидной кишки и их сочетания. -Е01.БЩЖ, связанные с Йодной недостаточностью: Е01.0 диффузный (эндемич) зоб; -Е01.1многоузловой эндемич. зоб; -Е02. субклинический гипотиреоз. -Е04.Другие формы нетоксического зоба:-Е04.0. Нетоксический диффузный зоб;-Е04.1. Нетоксический одноузловой зоб;-Е04.2 Нетоксический многоузловой зоб. -Е05 Тиреотоксикоз (гипертиреоз) (ТТ):-Е05.0–ТТ с диффузным зобом;-Е05.1-ТТ с токсическим одноузловым зобом;-Е05.2-ТТ с токсич. многоузловым зобом. -Е06.Тиреоидит (Ти);-Е06.0 Острый тиреоидит; -Е06.1. Подострый тиреоидит;-Е06.2 Хронич. Ти с преходящим тиреотоксикозом;-Е06.3 Аутоиммунный тиреоидит В отечеств. Литературе и документации принято выделение степени тяжести функциональных нарушенийи размеров увеличенной железы по степеням, которые определяют и вопросы хирургической тактики (Приложение № 11) 180.0-180.3 Флебит и тромбофлебит поверхностных и глубоких вен нижних конечностей. 182.1 Тромбофлебит мигрирующий. 183.0 ВРВ нижних Целесообразно увязать диагноз с конечностей с язвой. формой варикозной болезни, 183.1 ВРВ нижних указать степень хронической конечностей с венозной недостаточности и воспалением осложнения по В.С.Савельеву. 183.2ВРВ нижних (Приложение № 11). 184 Геморрой 170-179 Заболевания артерий 177.4 Заболевания артерий С 16 Рак желудка Заболевания и травмы сосудов конечностей с язвой и воспалением 183.9 ВРВ нижних конечностей без язвы и воспаления. 184.0,1,2, - Внутренний геморрой 184.3,4,5 – наружный геморрой Выделяют геморрой : тромбированный, с другими осложнениями, без осложнений 170.2. Атеросклероз артерий конечностей. = Деформирующий или облитерирующий эндартериит . 177.4. Синдром компрессии чревного ствола брюшной аорты С 16.0-9. Злокачественное новообразование желудка – Кардии, дна желудка, тела желудка, преддверия привратника, привратника,Малой кривизны желудка, большой кривизны ш., поражение ж., выходящее за пределы одной и более вышеуказанных локализаций. Целесообразно указать локализацию на конечностях, пораженный сегмент. Отдельно вынести в диагноз степень недостаточности артериального кровоснабжения и выраженности трофических нарушений (Приложение № 7 ). Целесообразно указать: - гистологическое строение опухоли, - стадию. Целесообразно указать характер травмы, отношение поврежденного сосуда к другим сосудам и последствия травмы магистральных кровеносных сосудов (Приложение № 13). Приложение № 1. Клиническая классификация осторого аппендицита (В.И.Колесов, 1972). 1.Слабо выраженный О.А. (т.наз. аппендикулярная колика –colica appendicularis). 2.Простой (поверхностный) О.А. (Appendicitis simplex superficialis). 3.Деструктивный О.А. (Appendicitis destructiva): а) флегмонозный; б) гангренозный; в) прободной (перфоративный). 4.Осложненный О.А. (appendicitis complicata): а) аппендикулярный инфильтрат (хорошо отграниченный, прогрессирующий); б) аппендикулярный абсцесс; в) разлитой гнойный перитонит; г) прочие осложнения О.А. (пилефлебит, сепсис и др.). Приложение № 2. Класификация кардиоспазма по стадиям (Б.В.Петровский, 1958, 1962,1980) 1 стадия – функциональный, непостоянный спазм без расширения пищевода; П стадия – стойкий спазм кардиис умеренным расширением пищевода; Ш стадия – отсутствует раскрытие кардии, рубцовое изменение мышечных слоев кардии, значительное расширение пищевода выше кардии; 1Y стадия- кардиостеноз с истонченными стенками, с большим расширением и Sобразным искривлением пищевода. Приложение № 3. Клиническая классификация рефлюкс-эзофагита (Р-Э): (М.Б.Скворцов, О.М.Александров, 2008, 2011): 1. По стадиям: 1. Стадия. Доклиническая. 2. Стадия неосложненного рефлюкс-эзофагита. 3.Осложненный рефлюкс-эзофагит. П. По клиническому течению: 1) Неосложненный Р-Э 37-я стр -Локальный (дистальный, нижнегрудной) -Диффузный -Тотальный -Эрозивный -Эрозивно-язвенный. 2) Осложненный Р-Э а) Хронический рубцующийся Р-Э без стеноза; б) хронический дегенерирующий Р-Э; в) стенозирующийР-Э – кольцевидные стриктуры (до 2 см), - короткие фиброзные стриктуры (2 – 6 см) - длинные фиброзные стриктуры (более 6 см) - пептическая язва пищевода. г ) пищевод Барретта; д) кровоточащий Р-Э е) пищеводно-трахеальный свищ ж) бронхо-респираторные нарушения;. З) желудочно-пищеводный разрывно-геморрагический синдром (Синдром Меллори-Вейсса) Ш. По исходам: 1. Хронический дегенерирующий поверхностный Р_Э. 2. Хронический рубцующийся Р-Э без стеноза. 3. Рубцовая (пептическая) стриктура, язва пищевода. 4. Пищеводно-трахеальный свищ 5.Рак пищевода. Приложение № 4. Классификация степени тяжести легочного кровотечения (Е.Г.Григорьев, 1990) 1 степень (кровохарканье) 1 А – кровопотеря = 50 мл\сут. 1 Б – кровопотеря = 50 – 200 мл\сут 1 В – кровопотеря = 200 – 500 мл\сут (обильное кровохарканье) П степень – (массивное кровотечение) П А – кровопотеря 30 – 200 мл\час П Б – кровопотеря 200 – 500 мл\час Ш степень – (профузное кровотечение) Ш А – 100 мл и более в течение 1 эпизода(одномоментно) Ш Б – острая обструкция ТБД и асфиксия независимо от объема кровопотери. Приложение № 5. Классификация послеоперационного перитонита (Е.Г.Григорьев, А.С.Коган, 1996) 1.Основной диагноз. 2. Характер развития: 2.1. Первичный (продолжающийся) 2.2.Вторичный (возникающий после операций) 2.2.1. остро развивающийся 2.2.2. латентно развивающийся 3. Распространенность: 3.1. Местный (поражающий до 20% площади брюшины) 3.1.1. ограниченный 3.1.2. неограниченный 3.2. Диффузный (поражающий от 20 до 60% площади брюшины) 38-я стр 4. Экссудат и его примеси: 4.1. Характер экссудата: серозный, фибринозный, гнойный, геморрагический (и их сочетания) 4.2.Синдромальная микробиологическая характеристика: аэробный, анаэробный, смешанный (аэробно-анаэробный) 4.3. Примеси: кишечное содержимое, желчь, барий, моча и т.д. 5.Фаза течения заболевания: 1.1. Умеренной эндогенной интоксикации 1.2. Выраженной эндогенной интоксикации: 5.2.1.без явлений инфекционно-токсического шока 5.2.2.с явлениями инфекционно-токсического шока ( с указанием гиперили гипо динамической стадии) 6.Осложнения: 6.1. Внутрибрюшинные: оментит, несформированные кишечные свищи, абсцессы па ренхиматозных органов и др. 6.2. Со стороны передней брюшной стенки и забрюшинной клетчатки: флегмона брюшной стенки, эвентрация, флегмона забрюшинной клетчатки и др. 6.3. Внутригрудные: пневмония, плеврит, медиастинит, эмпиема плевры и др. 6.4. Сепсис (септицемия, септикопиемия) 6.5. Органная недостаточность ( с указаниме органов и систем) Приложение № 6. Классификация хронической сердечной недостаточности (Нью-Йоркская ассоциация кардиологов - NYHA). Выделяют четыре функциональных класса: Класс 1. Обычная физическая активность не вызывает заметной усталости, сердцебиения, одышки, боли, т.е. физическая нагрузка переносится так же, как до болезни. Класс П. Болезнь сердца вызывает незначительное ограничение физической активности; в покое жалоб нет. Обычная физическая нагрузка вызывает усталость, одышку сердцебиение или ангинозные боли. Класс Ш. Наблюдается заметное ограничение физической нагрузки, когда незначительная физическая активность вызывает усталость, боль, одышку и сердцебиения. В по кое больные чувствуют себя хорошо. Класс 1Y. Любая физическая нагрузка затруднена. Субъективные симптомы недостаточно сти кровообращения имеются даже в покое. При любых нагрузках дискомфорт усиливается. (Из В.И.Бураковский и Л.А.Бокерия, 1989) Приложение № 7. Классификация степени ишемических расстройств при облитерирующих заболеваниях артерий нижних конечностей: 39-я стр 1 СТАДИЯ – начальные проявления окклюзии (зябкость, чувство похолодания, паресте зии, бледность кожных покровов, повышенная потливость). П СТАДИЯ – Недостаточность кровообращения при функциональной нагрузке конечностей (главный симптом – перемежающаяся хромота). Ш СТАДИЯ – Недостаточность кровообращения в покое. 1Y СТАДИЯ – Язвенно-некротические изменения конечностей. (Из В.И.Бураковский и Л.А.Бокерия, 1989) Приложение № 8. Классификации рубцовых послеожоговых сужений пищевода (М.Б.Скворцов, 1991). 1. По степени выраженности эзофагита над стриктурой : 1 степень – поверхностный эзофагит. Слизистая отечна, местами гиперемия; повышена ранимость слизистой – при дотрагивании она кровоточит. 2 степень – десквамативный эзофагит. На фоне диффузного отека слизистой выражены очаги грануляций, ткани кровоточат, не дифференцируется просвет суженного пищевода. 3степень - язвенно-некротический эзофагит. Стенка пищевода покрыта грануляциями, видны язвы, полное или частичной отторжение ее, налеты фибрина, вход в суженный пищевод также не определяется. П По локализации стриктур: 1.Шейная стриктура 2.Внутригрудная стриктура 3.Нижнегрудныая и абдоминальная стриктуры 4.Тотальныая стриктура 5.Стриктуры двойной или множественной локализации Ш По протяженности: 1.Короткая стриктура 2.Протяженная стриктура 3.Тотальная стриктура 4.Стриктуры двойной или множественной локализации. Приложение № 9. Классификация нарушений двигательной активности сфинктерного аппарата желудка – диссинергии сфинктерного аппарата желудка-(М.Б.Скворцов, П.Ш.Пипия,1980) 1.Изолированное нарушение функции кардиального жома (при нормальной функции привратника): -недостаточность кардии -спазм кардии 2.Изолированное нарушение функции пилорического жома ( при нормальной функции кардии): -недостаточность привратника -спазм привратника 3.Сочетанное нарушение функции привратника и кардии -недостаточность кардии и спазм привратника -недостаточность кардии и недостаточность привратника -спазм кардии и спазм привратника -спазм кардии и недостаточность привратника 4. 2.Недостаточность кардии в сочетании с: а) грыжей ПОД; б) язвенной болезнью желудка и 12-п кишки; 40-я стр в) калькулезным холециститом; г) бескаменным холециститом и холецистопанкреатитом; д)хроническими нарушениями дуоденальной проходимости; е) хр. заболеваниями желудка, тонкой и толстой кишки. Приложение № 10. Классификация и формулировка диагноза при бронхоэктатической болезни (А.Н.Кокосов, 2000)).: 1.По форме расширения бронхов различают бронхоэктазы: -цилиндрические -мешотчатые -смешанные 2.По распространенности бронхоэктазов: -односторонние бронхоэктазы -двусторонние бронхоэктазы При этом необходимо указать точную локализацию изменений по сегментам легокго. 3.По степени выраженности клинических проявлений следует различать формы болезни: -легкую -среднетяжелую -тяжелую. 4.По фазе заболевания: -обострение -ремиссия. Приложение № 11. Классификация варикозной болезни (По В.С.Савельеву, 2001) Формы варикозной болезни -внутрикожный и подкожный сегментарный варикоз без патологического веновенозного сброса; -сегментарный варикоз с рефлюксом по поверхностным и\или перфорантным венам; -распространенный варикоз с рефлюксом по поверхностным и перфорантным венам; -варикозное расширение при наличии рефлюкса по глубоким венам. Степень хронической венозной недостаточности: 0 – отсутствует; 1 – синдром «тяжелых ног», преходящий отек; П – стойкий отек, гипер- или гипопигментация, липодерматосклероз, экзема; Ш – венозная трофическая явза (открытая или зажившая). Осложнения: кровотечение, тромбофлебит, трофическая язва ( с указанием локализации и стадии раневого процесса) Приложение № 12. Классификация заболеваний щитовидной железы (О.В.Николаев, 1961). 1. Врожденные аномалии щитовидной железы. П Эндемический зоб ( и эндемический кретинизм) с разделением: а).по степени увеличения щитовидной железы (0, 1, П. Ш. 1Y, Y) б) по форме – диффузный,, узловой, смешанный в) по функциональным проявлениям, т.е. эутиреоидный, гипертиреоидный,, гипоти реоидный и с признаками кретинизма. Гипертиреоидный узловой зоб выделяется в 41-я стр особую форму – «токсическая аденома щитовидной железы». Ш. Спорадический зоб с разделением по размерам, форме и функциональным проявлениям, как при эндемическом зобе. 1Y. Диффузный токсический зоб (синонимы по старым номенклатурам: Базедова болезнь, тиреотоксикоз, первично-тиреотоксический диффузный зоб) с разделением по тяжести форм: а) легкая, б) средняя. в) тяжелая. Y..Гипотиреоз с разделением по тяжести: легкий, средний, тяжелый (микседема). Y1. Воспалительные заболевания щитовидной железы: а) острый тиреоидит ( и струмит); б) подострый тиреоидит; в) хронический тиреоидит (фиброзный тиреоидит Риделя, лимфоматозный тиреоидит Хашимото); г) редкие воспалительные (туберкулез, сифилис и др.), грибковые и паразитарные (актиномикоз, эхинококк и др.) заболевания. YП. Повреждения: а) открытые, б) закрытые. YШ. Злокачественные опухоли. (цит. По кн. С.Б.Пинский и соавт., 1999). Приложение № 13. Классификация травм магистральных кровеносных сосудов (Ю.А.Бельков, 1998): 1.По характеру травмы сосудов: 1) Открытые. 2) Закрытые. 3) Огнестрельные. П. По отношению сосудов конечности к другим органам: 1) Комбинированные. 2) Изолированные. 3) Сочетанные. Ш. По числу поврежденных сосудов. 1) Одиночные. 1. 2)Множественные. Классификация последствий острой травмы магистральных кровеносных сосудов (Ю.А.Бельков, 1998). 1.Ранние: a. Пульсирующая гематома. b. Синдром перевязанного сосуда. c. .Ишемическая контрактура. П.Поздние: 1. Экстравазальная компрессия сосудов. 2. Артериовенозные свищи. 3. Аневризмы. 4.Посттравматическая окклюзия. ЛИТЕРАТУРА: 1. Международная классификация болезней. МКБ-10.- Москва, 1996. 2. Бельков Ю.А. - Реконструктивная хирургия последствий травмы магистральных кровеносных сосудов. Автореф. Дис. на соиск. Уч. Ст. Д. М.. Н..Иркутск.- 1998., 44 с. 3. Бураковский В.И., Бокерия Л.А..- Сердечно-сосудистая хирургия. – Медицина.Москва.- 1989. Стр.383-384. 4. Григорьев Е.Г.. - Диагностика и лечение легочного кровотечения. Дисс. На соиск. Уч. Ст. доктора мед. наук. Москва. – 1990., 217 стр. 42-я стр 5. Григорьев Е.Г., Коган А.С..- Хирургия послеоперационного перитонита. Иркутск, 1996.- С. 29. 6. Желтовский Ю.В.. – Оптимизация хирургического лечения и профилактика рецидива у больных с инфекционным эндокардитом. – Автореф. Дисс. Докт. мед. наук. – Москва. – 2007.42 с. 7. Кокосов А.Н..- Бронхоэктазии. Глава в кн. А.Г.Чучалин.- «Хронические обструктивные болезни легких»..- Москва.- ЗАО «Издательство БИНОМ».- 2000 г. 8. Колесов В.И.. - Клиника и лечение острого аппендицита. – Медицина.- Л-д, 1972. – с. 63 – 73. 9. Константинов Б.А..- Физиологические и клинические основы хирургической кардиологии.-Л., 1981. С.112. 10. Петровский Б.В..- Хирургические болезни.- М., Медицина.-1980.- 582 стр. (стр. 245-249) 11. Пинский С.Б., Дворниченко В.В., Белобородов В.А.. - Опухоли щитовидной железы.Стр. 16 – 23. - Иркутск, 1999.- 319 стр. 12. Савельев В.С. (ред.).- Флебология.- Москва.- Медицина, 2001.- стр.438-489. 13. Скворцов М.Б., Пипия П.Ш.-. Диссинергия сфинктерного аппарата желудка .Юбилейная конференция Иркутского мединститута.- Тез.докл. научн.конфер., посв. 50летию Иркутского госуд. Мед. ин-та.- Иркутск.- 1980, с.87-89 14. Скворцов М.Б. .- Выбор оптимального способа лечения рубцовых сужений пищевода..- Автореф. дисс . на соиск. Уч. Ст.. д. м. н, Москва, 1991.- 37 с. 15. Скворцов М.Б., Пак Е.А., Шишкин В.В., Гольдберг О.А., Булыгин В.Я.. Диагностика и хирургическое лечение рефлюкс-эзофагита. -. Хирургия.- 1991.- № 9.- С. 40-45 16. Скворцов М.Б., Александров О.М., Гольдберг О.А. Рефлюкс-эзофагит. Течение. Исходы. Диффернцированный подход к оперативному лечению. – Первая международная конференция по торако-абдоминальной хирургии. – Москва. – 2008. – С.233. 17. Скворцов М.Б., Александров О.М., Гольдберг О.А. – Тотальный рефлюксэзофагит. Осложненные формы. Особенности хирургического лечения. – Вестник Российской военно-медицинской академии. – 2011. – Приложение 1 (33). – Стр.219. 18. Соботович В.Ф. Классификации важнейших заболеваний и травм в общехирургической практике. Справочно-информационное пособие. .- Иркутск.1996.- 265 стр. 43-я стр Моисей Борисович Скворцов Михаил Степанович Чекан МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ И ДНЕВНИК Для студентов медицинских ВУЗов и руководителей врачебной производственной практики по хирургии. Специальность – «Лечебное дело» 040100 Подписано в печать ____ _______2012. Формат ……………………… Усл.печ.л……………………. Тираж………………………… Издательство ……………. Адрес ………………………….