рак желудка EMC коротко
advertisement
Современные представления о хирургическом и комплексном лечении рака желудка ФГБУ "НИИ онкологии им.Н.Н. Петрова» отделение абдоминальной онкологии Слайды на основе доклада к.м.н. Карачуна Алексея Михайловича История • Первый случай рака желудка описан в Египетских папирусах за 1600 лет до рождества Христова • Впервые термины «cancer» и «carcinoma» использовал Гиппократ (IV век до нашей эры). Его теория «черной желчи» господствовала на протяжении 10 столетий • Авиценна (X век нашей эры) описывал рак желудка, но его теория не отличалась от теории Гиппократа История «…ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ОПУХОЛЕЙ НЕ СТОЛЬКО ЯВЛЯЕТСЯ ХИРУРГИЕЙ ОРГАНА, СКОЛЬКО ЕГО ЛИМФАТИЧЕСКОГО АППАРАТА…» Moynihan (1908) Эпидемиология . Заболеваемость раком желудка в мире Диагностика . ОАК, ОАМ, БХ крови РЭА, СА 72-4, СА 19-9 РЖ ФЭГДС+ эндоУЗИ КТ (total body) Rg-желудка Гистологическая верификация Диагностика . Компьютерная томография • Критерий Т – 69-89%, но гораздо ниже (20-53%) при ранних формах РЖ; • Критерий N - 71–82%; • Критерий М - 91–100%, однако чувствительность и специфичность при перитонеальном карциноматозе очень низкая _____________________________________ *Luigina Graziosi et al. Preoperative Work-Up and Assessment of Resectability / Surgery in the Multimodal Management of Gastric Cancer, 2012 Диагностика . ценность ЭндоУЗИ • чувствительность метода колеблется в пределах 64,8 – 92%: – «Т» – 50-90% – «N» – 66-90% ______________________ *Emanuele Bendia et al. Preoperative Work-up: Endoscopy and Endoscopic Ultrasonography / Surgery in the Multimodal Management of Gastric Cancer, 2012 Диагностика . Диагностика . Микрометастазы Органы-мишени при распространенном РЖ 4,6% 17,9% 10% Peritoneal dissemination Liver 8% 37,2% 47% P P 24% 20,4% 19,9% T2 Local Distant 11% Unknown T3,4 H. Katai et al. Dig Surg. 1994; 11: 99-103 Диагностика . Возможная локализация микрометастазов Микрометастазы Лимфатические узлы Перитонеальная жидкость Костный мозг Периферическая кровь Диагностика . Микрометастазы в лимфатические узлы ИГХ с цитокератином ITC (Isolated Tumor Cells) – менее 0.2mm. Диагностика . Микрометастазы в лимфатические узлы- 3 Кривая выживаемости при T2 N0,1 (n=402) 1.0 ＩＴＣ + (n=187) ＩＴＣ – (n=215) .5 0.0 0 60 120 Статистически значимых отличий не получено (p = 0.53) Диагностика . Микрометастазы в лимфатические узлы • ITC на светооптическом уровне характеризуются как N0 («без метастазов») • ITC не связаны с плохим прогнозом • Диагностика ITC – сложная и дорогостоящая задача • Вопрос о рутинном поиске ITC остается дискутабельным Диагностика . Микрометастазы в перитонеальной жидкости Опухолевые клетки, полученные при лаваже брюшной полости Диагностика . Микрометастазы в перитонеальной жидкости Выживаемость у пациентов с положительными и отрицательными цитологическими смывами 1.2 1.2 1.0 1.0 P0 .8 .8 .6 .6 .4 .4 P1 .2 Cy0 Cy+/- .2 Cy1 0.0 0.0 0 60 120 0 P (+) и Cy (+) – плохой прогноз NB! Cy(+) – IVстадия 60 120 Диагностика . Микрометастазы в перитонеальной жидкости • Даже после R0 резекций (P0Cy0), у многих пациентов развивается перитонеальный карциноматоз • Это может быть связано с минимальным количеством опухолевых клеток в перитонеальном выпоте, что требует применения более чувствительных методов диагностики Диагностика . Микрометастазы в перитонеальной жидкости • Метод «mini-chip» - панель, основанная на определении 6 генов (CEA, TFF1, FABP1, CK20, MUC2,TACSTD1) в перитонеальной жидкости Mesothelium, Lyphocytes mRNA Minimal gastric cancer cells Диагностика . Микрометастазы в перитонеальной жидкости 1.0 Cy0/Chip- Good prognosis .8 .6 Cy0/Chip+ .4 same Cy1 .2 0.0 0 10 20 30 40 50 60 NB! Прогноз при Chip (+) такой же как плохой, как и при Cy(+) Диагностика . Микрометастазы в перитонеальной жидкости прогрессирование Chip+ 19/22 86.4% Высокий риск N+(90) Chip- 20/68 29.4% Chip+ 1/7 14.3% Chip- 2/46 4.3% P0Cy0 (143) N-(53) Низкий риск NB! Комбинация Chip и анализа ЛУ – хороший предиктор прогноза Диагностика . Микрометастазы • Диагностическая лапароскопия Рекомендации японских коллег... • Забор и анализ перитонеальной жидкости • Периоперационная химиотерапия, включающая интраперитонеальную химиотерапию, в группах высокого риска возврата заболевания Диагностика . Микрометастазы в костном мозге (BM) и свободные опухолевые клетки в периферической крови (PB) Частота BM (+) и PB (+) в зависимости от стадии заболевания 50 45 40 35 30 BM PB 25 20 15 10 5 0 IA IB II IIIA IIIB IV Опухолевые клетки встречаются с одинаковой частотой при различных стадиях заболевания Классификация. . (гистологическое строение, ВОЗ 1982) I. Эпителиальные опухоли А. Доброкачественные (полипы) - аденома: тубулярная, папиллярная (ворсинчатая), смешанная; В. Злокачественные (рак) - AdCa: тубулярная, папиллярная, муцинозная, перстневидноклеточная; - железисто-плоскоклеточный рак; - плоскоклеточный рак; - недифференцированный рак Классификация. . (гистологическое строение, ВОЗ 1982) II. Неэпителиальные опухоли желудка А. Доброкачественные: лейомиома (30-65%), фиброма (30%), неврилеммома (5-10%), липома, гемангиома; В. Злокачественные (2-5% всех злокачественных опухолей): лейомиосаркома, фибросаркома, липосаркома, злокачественная неврилеммома, гемангиосаркома, GIST; С. Опухоли кроветворной и лимфоидной тканей: злокачественная лимфома, лимфосаркома, ретикулосаркома. III. Гетеротопические опухоли (доброкачественные): гамартома. Классификация . Макроскопическая характеристика Borrmann (1926), с изменениями Классификация . Классификация по Borrmann (продолжение) Type 1 Type 2 Type1 Type 3 Type 4 Linitis plastica Классификация . Субклассификация Тип 0 Borrmann Классификация . Выживаемость при РЖ в зависимости от типа опухоли Borrmann 1.0 .8 Type0 .6 Type1 Type2 .4 Type3 .2 Type4 0.0 0 30 60 90 120 Классификация . TNM / UICC (7-е издание, 2010) Т - первичная опухоль желудка: • Тх - недостаточно данных для оценки; • Т0 – отсутствие данных о первичной опухоли • Тis - интраэпителиальная опухоль без инвазии собственной пластинки слизистой оболочки; • Т1 – инфильтрирует слизистую оболочку или подслизистую основу: Т1а – опухоль инфильтрирует слизистую оболочку Т1b – опухоль прорастает в подслизистую основу Классификация . TNM / UICC (7-е издание, 2010) • Т2 – опухоль прорастает в мышечную оболочку; • Т3 – опухоль прорастает в субсерозную основу; • Т4 – опухоль прорастает серозную оболочку и распространяется на соседние структуры Т4а – опухоль прорастает в серозную оболочку Т4b – инвазия в соседние структуры Классификация . TNM / UICC (7-е издание, 2010) • • • • • N – региональные лимфатические узлы: N0 – нет признаков поражения (исследуется не менее 15 ЛУ); N1 – mts в 1-2 ЛУ; N2 – mts в 3-6 ЛУ; N3a – mts в 7-15 ЛУ; N3b – mts ≥ в 16 ЛУ Классификация . TNM / UICC (7-е издание, 2010) M +: • Лимфогенный путь - ретропанкреатодуоденальные, брыжеечные, парааортальные лимфоузлы; • Гематогенный путь - печень, легкие, плевра, надпочечники, кости, почки; • Имплантационный путь - карциноматоз брюшины, mts Шницлера, Крукенберга. Japanese Classification of Gastric Carcinoma . Группы регионарных ЛУ при РЖ . Группы ЛУ в зависимости от локализации РЖ . Схема лимфатического оттока от желудка . 4d 4sb 4sa 6 3 1 5 2 7 12a 8a 9 11 14v 16 10 Схема лимфатического оттока от желудка . 4d 4sb 4sa 6 3 1 5 2 7 12a 8a 9 11 14v 16 10 Объем лимфодиссекции . • NB! Согласно японской классификации регионарных лимфатических узлов, удаление последнего этапа метастазирования определяет понятие соответствующего объема лимфодиссекции ЛД D1 – удаление первого этапа метастазирования ЛД D2 - удаление второго этапа метастазирования ЛД D3 - удаление третьего этапа метастазирования Объем ЛД при РЖ . ЛД D2 (стандартная) ЛД D3 (расширенная) Лимфодиссекция D2 . ПРОСПЕКТИВНЫЕ РАНДОМИЗИРОВАННЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ • • • • Dent D.M. et al., Br.J.Surg., 1988 Robertson C.S. et al., Ann.Surg., 1994 Cuschieri A. et al., Lancet, 1996 Dutch Gastric Cancer Group, 1997 МЕТААНАЛИЗ • McCulloch P. et al. Cochrane Database Syst. Rev., 2004 Лимфодиссекция D2 . Общепринято: статистически значимое улучшение отдаленных результатов у больных III стадией РЖ более точное стадирование опухоли (нивелирование феномена Will Rogers – миграции стадии) более точный прогноз Объем лимфодиссекции . • Всероссийский съезд онкологов (Казань, 2000) • IV Международный Конгресс по Раку Желудка (New-York, USA, 2001) • XVIII Всемирный Конгресс по Хирургии Желудочно-Кишечного Тракта (Hong Kong, 2002) ЛД D2 определена как стандартный объем радикального хирургического вмешательства Лимфодиссекция в объеме D2 . . Распределение по стадиям в зависимости от T, N, M (JCGC, 1998) . Японское руководство по лечению рака желудка 2010 г. . Эволюция взглядов • NB! • TNM/UICC, 7-е = JCGC, 2010 Распределение РЖ по стадиям (JCGC, 2010) . Хирургическое лечение остается «золотым стандартом» лечения рака желудка • В 2004 году опубликовано 1450 англоязычных статей, посвященных раку желудка • T. Sano An International forum for discussion of gastric cancer is needed, particulary now // Gastric cancer.- 2005. – Vol. 8, №3. – P. 133-134 Виды операций: . • Тотальная гастрэктомия; • Дистальная резекция; • Пилоруссохраняющая операция; • Проксимальная резекция; • Сегментарная резекция; • Радикальные эндоскопические вмешательства; • Нерезекционнная хирургия (гастростомия, еюностомия, обходной анастомоз) Радикальные эндоскопические вмешательства . Ichiro Oda, Endoscopy Division National Cancer Center Hospital, Tokyo Радикальные эндоскопические вмешательства . Методы: Эндоскопическая резекция слизистой (EMR) Удаление образования вместе с окружающей слизистой. Предварительно выполняется подслизистая инъекция. Осуществляется при помощи стальной петли Эндоскопическая диссекция в подслизистом слое (ESD) Циркулярное иссечение слизистой с образованием при помощи электроинструмента. Диссекция глубжележащего мышечного слоя. осуществляется от Радикальные эндоскопические вмешательства . Показания: T1a, G 1, >2 см, UL (-) РЭВ ESD EMR T1a, G 1, ≤ 2 см, UL (-) T1a, G 2, ≤ 2 см, UL (-) T1a, G 1, ≤ 3 см, UL (+) T1b, G 1, ≤ 3 см, UL (-) Радикальность эндоскопической резекции: . Обязательные для выполнения условия: 1. en-block – резекция; 2. pT1a (допустима глубина инвазии < 500 микрон , при G1) 3. отсутствие метастазов в регионарных лимфатических узлах Хронологический тренд эндоскопических резекция при РЖ в NCCH (Токио, Япония) Number 450 400 350 300 250 200 150 100 50 1988 1990 1996 1999 2000 2005 2009 Эндоскопическая подслизистая диссекция (ESD) . ESD при РЖ в области пилорического жома . Соотношение EMR и ESD в NCCH (Токио, Япония) Number 450 400 EMR ESD 350 300 250 200 150 100 50 1988 1990 1996 1999 2000 2005 2009 Объемы оперативных вмешательств . Виды операций: . Тотальная гастрэктомия D0: ЛД менее чем D1 D1: 1–7 D1+: D1+ 8a, 9, 11p D2: D1 + 8a, 9, 10, 11p, 11d, 12a. Виды операций: . Дистальная субтотальная резекция желудка D0: ЛД менее чем D1 D1: 1, 3, 4sb, 4d, 5, 6, 7 D1+: D1+ 8a, 9 D2: D1 + 8a, 9, 11p, 12a. Виды операций: . Пилоруссохраняющая резекция желудка D0: ЛД менее чем D1 D1: 1, 3, 4sb, 6, 7 D1+: D1+ 8a, 9, Виды операций: . Проксимальная резекция желудка D0: ЛД менее чем D1 D1: 1, 2, 3a, 4sa, 4sb, 7 D1+: D1+ 8a, 9, 11p PS. Для опухолей, распространяющихся на пищевод, D1 включает: 110 . Japanese gastric cancer treatment guidelines 2010 (ver. 3) D2 + No14v D2+ No 16 Польза профилактической диссекции не доказана входе РКИ JCOG9501 При дистальном раке желудка с mts в No 6 рекомендован Sasako M, Sano T, Yamamoto S, 2008 D2+ D2+ No 16 При наличии + No 16 прогноз остается не благоприятным D2 + No13 При переходе на ДПК рекомендован Tokunaga M, Ohyama S et al, 2009 Лапароскопическая хирургия рака желудка . • Неотъемлемая часть предоперационного обследования • Важная опция между эндоскопической резекцией слизистой оболочки желудка и традиционной открытой хирургией • Лапароскопические клиновидные резекции при раннем раке желудка • Комбинация лапароскопической хирургии и навигационной хирургии «сторожевых» лимфатических узлов • Лапароскопические гастрэктомии и резекции желудка с выполнением стандартной лимфодиссекции в объеме D2 Лапароскопическая хирургия рака желудка . • Уменьшение интенсивности и длительности послеоперационного болевого синдрома • Быстрейшее реабилитация после операции и, как следствие этого, более высокое качество жизни и меньшие сроки госпитализации • Косметический эффект • Доказанная выполнимость и безопасность в опытных руках • Невозможность широкого применения ввиду сложности операции и необходимости длительного обучения хирургов • Отсутствие рандомизированных исследований, подтверждающих достаточную радикальность • Необходимость строгого отбора больных Многоцентровое исследование JLSSG Эндовидеохирургия при раке желудка Многоцентровое исследование KLASS Эндовидеохирургия при раке желудка Многоцентровые проспективные исследования Эндовидеохирургия при раке желудка Кол-во больных OХ JLSSG ЛХ П/о осложнения 5-летняя выживаемость ОХ (%) ЛХ (%) *** 1294 *** 14,8 KLASS 161 Летальность 179 14,7 10,5 ОХ (%) ЛХ (%) ** * 0 0 1,1 ОХ (%) ЛХ (%) *** 99,8 98,7 85,7 n/d n/d LADG в структуре радикальных вмешательств Эндовидеохирургия при раке желудка Алгоритм стандартного подхода, рекомендованный в клинической практике Japanese gastric cancer treatment guidelines 2010 (ver.3) Алгоритм стандартного подхода, рекомендованный в клинической практике (c) T1aN0M0 G 1, ≤ 2 см, UL (-) да ESD или EMR Japanese gastric cancer treatment guidelines 2010 (ver.3) нет ГЭ, D1 Алгоритм стандартного подхода, рекомендованный в клинической практике (c) T1bN0M0 G 1≤ 1,5см да ГЭ, D1 Japanese gastric cancer treatment guidelines 2010 (ver.3) нет ГЭ, D1+ Алгоритм стандартного подхода, рекомендованный в клинической практике (c) T any N+ M0 Диагностическая лапароскопия P(+) P(-) 3 цикла ПХТ КТ груди, живота Палиативная ХТ, Симптоматическая терапия да Прогрессирование? нет З цикла ПХТ ГЭ, D2 Алгоритм стандартного подхода, рекомендованный в клинической практике (c) T2-4aN0M0 ГЭ,D2 Japanese gastric cancer treatment guidelines 2010 (ver.3) Алгоритм стандартного подхода, рекомендованный в клинической практике (c) T4bN0M0 ГЭ, комбинированная резекция D2 Japanese gastric cancer treatment guidelines 2010 (ver.3) Алгоритм стандартного подхода, рекомендованный в клинической практике TanyNanyM1 Палиативная ХТ, Симптоматическая терапия Japanese gastric cancer treatment guidelines 2010 (ver.3) . Организация хирургической помощи больным раком желудка • Длительность госпитализации в Японии достигает 30 суток, в США – 10. • В Европе больные госпитализируются за 3 дня до операции, в США – в день операции • Подход к дренированию брюшной полости: от строго избирательных показаний до рутинного применения • Назогастральный зонд – стандарт в Японии и Европе, необычен в США • Различия в стадиях заболевания на момент выявления на Западе и Востоке Организация хирургической помощи больным раком желудка Имеется прямая зависимость частоты послеоперационных осложнений и летальности от количества резекций желудка и гастрэктомий в медицинском учреждении. При наличии небольшого потока больных различия могут достигать 2 и более раз Hannan E.L., Radzyner M., Rubin D. et al. The influence of hospital and surgeon volume on in-hospital mortality for colectomy, gasrectomy and lung lobectomy in patients with cancer // Surgery. – 2002. – Vol. 131. – P. 6 – 15. Организация хирургической помощи больным раком желудка В специализированных стационарах показатель 5летней выживаемости на 25-30% выше, чем в стационарах общей лечебной сети Мерабишвили В.М., Старинский В.В., Петрова Г.В. и др. Заболеваемость населения Северо-Западного Федерального округа злокачественными новообразованиями // Злокачественные новообразования в Северо-Западном Федеральном округе России. – СПб, 2005 - С. 15 – 60. Комплексное лечение местнораспространенного рака желудка Дискуссия: лечение рака желудка? Неоадъювантная терапия (химио- или химиолучевая терапия) Хирургическое лечение в самостоятельном варианте Адъювантная терапия (химио- или химиолучевая терапия)
