Marco Degidi, Giuseppe Daprile - частная практика

Определение первичной стабильности имплантатов: мнение хирурга и объективное
измерение
Marco Degidi1, Giuseppe Daprile2, Adriano Piattelli3
(1) – Частная практика, Болонья, Италия
Via Spina, 12
40100 Bologna (Italy)
(2) – Частная практика, Болонья, Италия
Via Spina, 12
40100 Bologna (Italy)
(3) – Профессор кафедры Патологии полости рта стоматологического факультета Университета г.
Кьети, Италия
Via F. Sciucchi, 63
66100 Chieti (Italy)
Адрес для переписки:
Prof Adriano Piattelli, M.D., D.D.S.
Via F. Sciucchi 63
66100 Chieti
(Italy)
Fax:011-39-0871-3554076
E-mail:apiattelli@unich.it
Определение первичной стабильности имплантатов: мнение хирурга и
объективное измерение
РЕЗЮМЕ
Цель. Целью данного исследования явилась оценка различий между субъективным мнением
хирурга и действительными значениями параметров частотно-резонансного анализа (RFA) и
торка при установке имплантата.
Материалы и методы. Было отобрано 152 пациента, нуждающихся в установке одного или
нескольких дентальных имплантатов. Было установлено 514 имплантатов Xive. После
установки каждого из 514 имплантатов хирург должен быть оценить вероятные на его взгляд
значения параметров частотно-резонансного анализа (коэффициента ISQ). Для 483
имплантатов хирург также указал вероятные значения торка (Н/см). Затем были измерены
истинные значения параметров. Значения RFA и торка были разделены на три группы:
низкие, средние и высокие.
Результаты. Среднее субъективное значение RFA (pRFA) составило 72,21+9,8 ISQ, а
среднее реальное значение RFA (rRFA) - 73,53+10,2 ISQ. Различия статистически
достоверны (P=0,01). Среднее субъективное значение торка (pIT) составило 39,08+20,1 Н/см,
а среднее реальное значение торка (rIT) - 39,96+20,7 Н/см. Среднее различие между
средними значениями rRFA и pRFA составило -1,06+14,9 с диапазоном от -60 до 59, а
среднее различие между средними значениями rIT и pIT – -1,36+9,9 с диапазоном от -38 до
45.
Выводы. Результаты исследования показали, что применение имплантатов Xive по
стандартному протоколу позволяет достичь хорошей первичной стабильности в различных
клинических ситуациях. Первичная стабильность обычно недооценивается хирургом, в
особенности в случаях низких/средних реальных значений коэффициента ISQ и торка.
Точное прогнозирование первичной стабильности не достаточно для предотвращения
ошибок при работе по технике немедленной нагрузки, поэтому рекомендуется
систематическое применение объективных методов оценки.
Ключевые слова: Частотно-резонансный анализ, стабильность имплантата, дентальные
имплантаты, торк при фиксации, немедленная нагрузка.
ВВЕДЕНИЕ
Первичная стабильность всегда считалась фундаментальным условием достижения
остеоинтеграции. В оригинальном протоколе Brånemark это достигалось в основном за счет
установки имплантата в кортикальную кость1 . В последнее время была изменена форма
имплантатов для получения такого же результата в участках с худшим качеством костной
ткани. Первичная стабильность имплантатов в настоящее время приобрела еще бòльшую
важность в связи с развитием протоколов немедленной нагрузки. Надежность этой техники
была продемонстрирована большим количеством работ, однако, для получения хороших
результатов необходимо жесткое соединение системы кость/имплантат/коронка2.
Были предложены различные методы оценки первичной стабильности имплантатов3. Торк
при введении имплантата в кость и частотно-резонансный анализ RFA кажутся наиболее
достоверными показателями первичной стабильности. Торк определяется с помощью
измерителя, встроенного в наконечник. Параметры RFA измеряются с помощью
электронного прибора с передатчиком, зафиксированном на имплантат с помощью винта.
Перед использованием измерительных приборов в данном исследовании хирурга попросили
оценить первичную стабильность имплантатов с помощью перкуссии или на основании
личных ощущений в процессе установки имплантата. К сожалению, это все еще является
наиболее распространенным методом оценки первичной стабильности имплантатов в
каждодневной практике.
Целью данного исследования было оценить различия в восприятии значений RFA и торка
хирургом и по показанием измерительных приборов.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
В период с февраля по октябрь 2007 г. было отобрано 152 пациента (70 мужчин, 82
женщины в возрасте от 23 до 83 лет), нуждающихся в установке одного или нескольких
имплантатов. От всех пациентов было получено информированное согласие об
использовании данных в исследовательских целях, одобренное этическим комитетом
Университета Кьети-Пескара, Италия.
Из исследования были исключены пациенты со следующими критериями: тяжелая степень
бруксизма, курение более 20 сигарет в день и чрезмерное употребление алкоголя,
локализованная лучевая терапия полости рта, хемиотерапия, заболевания печени,
гематонефропатии, иммунодепрессивные состояния, прием кортикостероидов,
беременность, воспалительные и аутоиммунные заболевания полости рта, плохая гигиена
полости рта.
В общей сложности было установлено 514 имплантатов Xive (Dentsply Friadent GmbH,
Mannheim, Германия): 86 имплантатов во фронтальном участке на верхней челюсти, 193
имплантата в боковом участке на верхней челюсти, 45 имплантатов во фронтальном участке
на нижней челюсти и 212 имплантатов в боковом участке на нижней челюсти. Таким
образом, согласно классификации Lekholm & Zarb4, имплантация проводилось в костной
ткани различной плотности. Длина и диаметр каждого имплантата были специально
подобраны для получения максимальной первичной стабильности. Использовались
имплантаты полного набора длин (8 - 9.5 – 11 – 13 – 15 - 18) и диаметров (3.0 - 3.4 - 3.8 - 4.5
- 5.5). Все имплантаты были установлены один и тем же хирургом, у которого имеется
большой опыт в области имплантологии и немедленной нагрузки.
Антибактериальная профилактика была проведена с помощью приема 500 г Amoxicillin
дважды в день в течение 5 дней и за час до операции. Местное обезболивание было
выполнено с помощью инфильтрационной анестезии артикаина с эпинефрином.
Послеоперационная аналгезия осуществлялась за счет приема 100 мг нимесулида дважды в
день в течение трех дней. Всем пациентам были даны инструкции по гигиене полости рта.
После крестального разреза был откинут слизисто-надкостничный лоскут, после чего была
проведена имплантация со строгим соблюдением протокола, рекомендованного
производителем имплантатов. Швы были сняты через 14 дней после операции.
После установки каждого из 514 имплантатов хирург должен быть оценить вероятные на его
взгляд значения параметров частотно-резонансного анализа (коэффициента ISQ). Для 483
имплантатов хирург также указал вероятные значения торка (Н/см). После чего были
измерены реальные значения RFA по шкале ISQ с использованием передатчика,
соединенного с имплантатом с помощью винта, и анализатора частотного ответа (Osstell
MentorTM Device, Integration Diagnostic AB, Sävedalen, Швеция). Истинные значения
максимального торка были измерены с помощью электронного прибора
(Frios® Unit E, W&H Dentalwerk GmbH, Buermoos, Австрия) в процессе медленного введения
имплантата в кость.
Параметры RFA были сгруппированы следующим образом: низкие значения коэффициента
ISQ (0-50), средние значения коэффициента ISQ (51-70), высокие значения коэффициента
ISQ (71-100). Показатели торка были разделены на следующие группы: низкий торк (0-25),
средний торк (26-50), высокий торк (51-70).
СТАТИСТИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ
После описательного анализа данных был проведен тест Колмогорова-Смирнова для
определения нормальности распределения. Сравнение средних показателей проводилось с
помощью тестов Mann-Whitney и Kruskal-Wallis. Для оценки возможной корреляционной
связи между изучаемыми параметрами использовался тест Chi-squared и Pearson R. Значение
p <0.05 считалось достоверным.
РЕЗУЛЬТАТЫ
Среднее субъективное значение RFA (pRFA) составило 72,21+9,8 ISQ с диапазоном от 26 до
90, а среднее реальное значение RFA (rRFA) - 73,53+10,2 ISQ с диапазоном от 35 до 94.
Различия статистически достоверны (P=0,01).
Среднее субъективное значение торка (pIT) составило 39,08+20,1 Н/см с диапазоном от 5 до
90, а среднее реальное значение торка (rIT) - 39,96+20,7 Н/см с диапазоном от 4 до 71.
Различия статистически не достоверны.
Средние значения и частотное распределение показателей pRFA и rRFA, и for pIT и rIT по
группам (низкое, среднее, высокое) представлены в Таблице 1.
Среднее различие между средними значениями rRFA и pRFA составило -1,06+14,9 с
диапазоном от -60 до 59, а среднее различие между средними значениями rIT и pIT – 1,36+9,9 с диапазоном от -38 до 45.
Средние различия между значениями pRFA и rRFA, и между pIT и rIT по группам (низкое,
среднее, высокое) представлены в Таблице 2.
Таблицы 3 и 4 показывают корреляцию между pRFA и rRFA, и между pIT и rIT. Также
указана корреляция Spearman.
В таблицах 5 и 6 представлена корреляция между pIT и pRFA, и между rIT и rRFA с
указанием корреляции Spearman.
ОБСУЖДЕНИЕ
Техника немедленной нагрузки позволяет получить хорошие результаты только при условии
первичной стабильности имплантатов. Применение протокола немедленной нагрузки с
имплантатами, не обладающими хорошей первичной стабильностью, может вызвать
микроподвижность имплантата и подвергнуть риску остеоинтеграцию. Были предложены
различные методы определения первичной стабильности имплантатов. На настоящий
момент наиболее надежными показателями первичной стабильности являются торк и RFA.
Эти параметры должны измеряться с помощью электронных приборов. Учитывая стоимость
этих приборов и время, затрачиваемое на измерение торка и коэффициента ISQ для каждого
установленного имплантата, многие врачи все еще используют перкуссию и личные
ощущения для определения первичной стабильности имплантатов. Однако считается, что
эти техники являются менее точными по сравнению с объективными методами измерения.
В данном исследовании мы попытались выяснить, может ли опытный врач на основании
собственных ощущений с точностью определить значения торка и RFA, а следовательно и
первичную стабильность имплантатов.
Реальные значения торка и RFA, полученные в ходе данного исследования, показали, что
имплантаты Xive обычно имеют хорошую первичную стабильность в различных
клинических ситуациях при соблюдении стандартного хирургического протокола. Несмотря
на большой диапазон значений, анализ, приведенный в таблицах 3 и 4, показывает, что
большинство имплантатов были установлены в костную ткань со средними/высокими
значениями торка и практически все имплантаты имели средние/высокие показатели
коэффициента ISQ.
Средние значения торка, полученные в ходе этого исследования, схожи с данными,
полученными в серии исследований, проведенных Turkyilmaz и соавт.5-7: авторы указывают
средние значения торка в пределах от 39,4 Н/см и 41,5 Н/см в трех разных клинических
испытаниях, проведенных на 142, 158 и 60 имплантатах Brånemark System соответственно.
Средние показатели коэффициента ISQ в этих исследованиях также сопоставимы со
значениями, полученными в данном исследовании (значения RFA в пределах от 70,5 и 74,1
ISQ). В другом исследовании, выполненном на 905 дентальных имплантатах Brånemark8,
среднее значение RFA составило 67,4 ISQ. Все эти исследования предлагают
модифицированный хирургический протокол для увеличениях первичной стабильности
имплантатов.
Разделив реальные средние значения RFA и торка на три группы (см. Таблицу 1), становится
ясно, что значения коэффициента ISQ в основном являются высокими или средними, в то
время как низкие показатели встречаются достаточно редко. С другой стороны, истинные
средние значения торка распределены намного равномернее в трех группах. Эти данные
подтверждают предположение о том, что RFA и торк представляют собой две разных
характеристики первичной стабильности имплантатов, первая из которых указывает на
устойчивость имплантата к изгибающей нагрузке, а вторая – к действию поперечных сил9.
Эта разница также отмечается при анализе таблицы 6: корреляция между значениями RFA
и торка очень низкая, что говорит о том, что эти два параметра изменяются независимо друг
от друга. Данные, представленные Turkyilmaz и соавт.6 противоречат результатам данного
исследования: анализируя 142 имплантата Brånemark, авторы установили наличие
корреляции Spearman 0.583, что существенно отличается от значений, полученных в данном
исследовании (0.247). Причина этих различий не ясна, однако, это может быть связано с
разным дизайном использованных имплантатов, а также меньшим объемом выборки.
Что касается субъективного определения первичной стабильности хирургом, результаты
исследования показали, что обычно первичная стабильность, в особенности значения RFA,
недооценивается. Различия между субъективными и реальными значениями ISQ
статистически достоверны. Однако, из анализа Таблицы 2 видно, что заниженная
субъективная оценка значений ISQ и торка отмечается в основном при низкой или средней
первичной стабильности имплантатов, в то время как при высокой реальной стабильности
имплантатов наблюдается завышенная субъективная оценка. Диапазон ошибки в этих
случаях достаточно широк и достигает 60 ISQ и 38 Н/см.
Для лучшего понимания клинического значения ошибки в субъективном определении
первичной стабильности имплантатов, в Таблицах 3 и 4 представлена корреляционная связь
между реальными и субъективными значениями. Корреляция Spearman демонстрирует
хорошую способность хирурга в определении торка и, в то же время, недостаточную
точность в определении показателей RFA. Это может быть связано с тем, что восприятие
первого параметра облегчается применением наконечника и ручных инструментов,
используемых в ходе установки имплантата. Из таблицы также видно, сколько раз
имплантат, оцененный хирургом как имплантат с высокими/средними показателями ISQ или
торка в действительности имел низкие показатели, и наоборот. Данные показывают, что
достаточно часто низкая/средняя стабильность имплантатов воспринимается хирургом как
высокая. Особенно это касается показателей RFA. Принимая во внимание тот факт, что
значения 65 ISQ считаются пороговыми значениями RFA для немедленной нагрузки9,
точность субъективного восприятия этих параметров недостаточно высока для
предотвращения ошибок.
В Таблице 5 представлена корреляционная связь между воспринимаемыми значениями RFA
и торка: коэффициент корреляции Spearman показывает, что эти два показателя изменяются
вне зависимости друг от друга. Эти данные говорят о том, что, определяя первичную
стабильность как единый феномен, врачи тем не менее разделяют показатели RFA и торка. К
сожалению, пока не других данных, с которыми можно было бы сравнить результаты этого
исследования. Поэтому для более полного понимания важности объективного измерения
показателей первичной стабильности имплантатов необходимы дополнительные
исследования. Тем не менее, результаты данного исследования показали, что даже при
большом опыте оперирующего хирурга, его субъективное восприятие первичной
стабильности, в частности показателей торка и RFA, не всегда является достаточно точной.
Поэтому рекомендуется систематическое использование объективных методов измерения
первичной стабильности имплантатов, особенно если планируется применение протокола
немедленной нагрузки. Следует учитывать дополнительную стоимость и временные затраты,
необходимые для проведения этих измерений, однако, точное определение первичной
стабильности, несомненно, позволяет улучшить ежедневную работу врача.
ВЫВОДЫ
Результаты данного исследования, с учетом его ограничений, показали, что применение
имплантатов Xive по стандартному протоколу позволяет достичь хорошей первичной
стабильности в различных клинических ситуациях. Первичная стабильность обычно
недооценивается хирургом, в особенности в случаях низких/средних реальных значений
коэффициента ISQ и торка. Точное прогнозирование первичной стабильности не достаточно
для предотвращения ошибок при работе по технике немедленной нагрузки, поэтому
рекомендуется систематическое применение объективных методов оценки.
БИБЛИОГРАФИЯ
Таблица 1. Средние значения и процентное соотношение показателей pRFA и rRFA, и pIT и
rIT в трех группах.
pRF A
rRFA
pIT
rIT
НИЗКАЯ
47,41+5,1 (4,2%)
42,38+5,2 (3,1%)
СРЕДНЯЯ
65,17+5,1
(41,8%)
63,38+5,4
(28,6%)
ВЫСОКАЯ
79,61+3,7 (54%)
79,20 (68,3%)
16,83+4,8
(32,3%)
38,29+7,5 (40%)
17,64+6,3
(32,9%)
36,69+7,1
(34,2%)
66,13+6,1
(27,7%)
65,69+6,6
(32,9%)
Таблица 2. Средние различия между показателями pRFA и rRFA, и между pIT и rIT в трех
группах.
rRFA/pRFA (диапазон)
rIT/pIT (диапазон)
НИЗКАЯ
СРЕДНЯЯ
ВЫСОКАЯ
-6,08+12,9 (от -60 до 15)
-1,43+15,3 (от -40 до 42)
5,56+14,3 (от -18 до 59)
-12,29+11,9 (от -38 до 4)
-5,03+9,9 (от -29 до 34)
2,29+8 (от -15 до 45)
Таблица 3. Корреляционная связь между параметрами pRFA и rRFA. Коэффициент
корреляции Spearman = 0,394.
Низкий pRFA
Средний pRFA
Высокий pRFA
Низкий rRFA
Средний rRFA
Высокий rRFA
4
8
3
13
92
39
4
115
236
Таблица 4. Корреляционная связь между показателями pIT и rIT. Коэффициент корреляции
Spearman = 0,655
Низкий rIT
Средний rIT
Высокий rIT
Низкий pIT
Средний pIT
Высокий pIT
106
45
5
46
98
24
6
51
102
Таблица 5. Корреляционная связь между показателями pIT и pRFA. Коэффициент
корреляции Spearman = 0,441
Низкий pIT
Средний pIT
Высокий pIT
Низкий pRFA
Средний pRFA
Высокий pRFA
19
1
2
100
74
27
40
113
108
Таблица 6. Корреляционная связь между показателями rIT и rRFA. Коэффициент
корреляции Spearman = 0,247
Низкий rIT
Средний rIT
Высокий rIT
Низкий rRFA
Средний rRFA
Высокий rRFA
10
6
1
66
46
29
85
114
126