Презентация 26 февраляя 2016 года

ВОЕННО-МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ ИМ. С.М.КИРОВА
КАФЕДРА АНЕСТЕЗИОЛОГИИ И РЕАНИМАТОЛОГИИ
Клиническая демонстрация:
«РЕГИОНАРНАЯ АНАЛГЕЗИЯ ПРИ ОПЕРАЦИЯХ
ТОТАЛЬНОГО ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЯ
КОЛЕННОГО СУСТАВА»
Докладчик: слушатель ординатуры 3 года обучения капитан м/с Супрун Р.С.
Руководитель: доцент д.м.н. полковник м/с Лахин Р.Е.
Клиническая база: КЛИНИКА ВОЕННОЙ ТРАВМАТОЛОГИИ И ОРТОПЕДИИ
г. Санкт-Петербург
2016 г.
Более чем 400 000 эндопротезирований коленного
сустава проводится ежегодно в Соединенных Штатах
Америки.
На 1000 взрослых жителей России нуждаются в
эндопротезировании
коленного
сустава
27
человек(27,2‰) (Корнилов Н.В., 2000; Корнилов Н.В.,
Каныкин А.Ю., Иванцова Т.М., Воронцова Т.Н., 2003)
Эндопротезирование коленного сустава – одно из
самых травматичных вмешательств в хирургии, что
обусловлено локализацией вмешательства на обильно
иннервированных и имеющих широкую сеть кровоснабжения
структурах коленного сустава (Юдин А. М., 2006)
Ортопедические операции на коленном суставе
сопровождаются выраженным болевым синдромом в
послеоперационном периоде. Данный факт служит основной
причиной, по которой пациенты стараются отложить или
даже отказаться от операции (Trousdale R.T., McGrory B.J.,
Berry D.J., 2009)
По мнению экспертов международной рабочей группы по
лечению послеоперационной боли PROSPECT, вариантом выбора
послеоперационного
обезболивания
после
протезирования
коленного
сустава
является
ПББН
с
дополнительным
парентеральным
введением
опиоидных
препаратов
по
необходимости.
К такому же выводу пришли S.J. Flowleret и соавт. по
результатам проведенного ими метаанализа рандомизированных
исследований, сравнивающих блокаду бедренного нерва с ЭА для
послеоперационного обезболивания области коленного сустава (Fowler
S.J., Symons J., Sabato S., Myles P.S., 2008).
В исследовании B.M. Ilfeld и соавт. благодаря использованию
ПББН обоснована выписка пациентов уже на следующий день после
операции. (Ilfeld B.M., Gearen P.F., Enneking F.K., Berry L.F., Spadoni E.H.,
George S.Z., 2006).
Кроме того, с внедрением в анестезиологическую практику
ультразвуковой ассистенции эффективность и безопасность
процедуры установки катетера для продленной феморальной
блокады значительно выросли (Luger T.J., Kammerlander C., Benz M.,
Luger M.F., 2012, Abrahams M.S., Aziz M.F., Fu R.F., Horn J.L. 2009)
Пациентка О., 47 лет, поступила в клинику ВТО ВМедА
01.02.2016.
Диагноз: Левосторонний гонартроз с выраженным болевым
синдромом. Комбинированная контрактура левого коленного сустава.
Сопутствующий:
ГБ II, АГ 2, РССЗ-3. Алиментарноконституциональное ожирение II ст. ДЭ I-II ст. ДДЗП. Грыжа диска
L5-S1(6 мм), радикулопатия S1 слева, ремиссия.
Жалобы: на боль в коленных суставах, преимущественно слева при
нагрузке, нарушение опорной функции левой нижней конечности.
Анамнез заболевания: впервые боли появились после неудачного
приземления с грузового автомобиля в 2007 г. Неоднократно лечилась по
этому поводу. В связи с нарастанием боли обратилась в клиник ВТО.
Анамнез жизни: ГБ II c 2007г. Вредные привычки отрицает.
Предшествующие операции: 1970г - аппендэктомия, 1997г - кесарево сечение.
Аллергологический анамнез: отрицает.
Эпидемиологический
анамнез: не отягощён.
Общее
состояние
удовлетворительное.
В
ясном
сознании.
Неврологический статус без особенностей.
Объективный осмотр: рост 167 см, вес 105 кг. ИМТ-37,6.
ДАННЫЕ ИССЛЕДОВАНИЙ:
Клинический
анализ
крови:
Эритроциты
-
4,29*1012/л,
Гемоглобин - 132 г/л, Гематокрит - 38,3%, тромбоциты - 286*109/л, СОЭ - 20,
лейкоциты - 7,1*1012/л, с/я – 63%, лф – 31%, мон – 6%.
Коагулограмма:
ПТИ-90%, Фибриноген-5,5 г/л, АЧТВ-33 сек,
МНО-1,13.
АЛТ-17,9 Ед/л, АСТ-17,0 Ед/л, Об.билирубин 15,3 мкмоль/л, Креатинин 80,8
мкмоль/л,
Биохимический анализ крови: Мочевина 6,0 ммоль/л, Глюкоза
5,47 ммоль/л, об.белок 71,9г/л.
HBsAg,Anti-HCV,
АТ-ВИЧ
1/2
не
выявлены.
Микрореакция
с
кардиолипиновым антигеном отрицательная.
ЭКГ: Синусовая брадикардия 57/мин. Горизонтальная ЭОС. ЭКГ
признаки ГЛЖ.
Rg-исследование органов грудной клетки: в пределах нормы.
Rg-исследование левого коленного сустава с полной
статической
нагрузкой
определяются
выраженные
признаки
деформирующего артроза.
Операционно-анестезиологический риск по ASA: II/2.
Риск ТЭО: высокий.
Профилактика тромбоэмболических осложнений:
п/к введение Эниксум 40 мг за 12 часов до оперативного
вмешательства. Эластичное бинтование правой нижней
конечности.
Операция от 09.02.2016г.:
Тотальное эндопротезирование левого коленного сустава.
Анестезиологическое обеспечение операции:
Сочетанная анестезия (Общая комбинированная анестезия
с интубацией трахеи и ИВЛ + Продлённая блокада бедренного
нерва + Блокада седалищного нерва из переднего доступа)
БЛОКАДА СЕДАЛИЩНОГО НЕРВА ПЕРЕДНИМ ДОСТУПОМ
• Выполняют УЗИ области от проксимальных отделов к дистальным и от
боковых к медиальным.
• Идентифицируют бедренную кость, мышцы переднего слоя,
определяют задний слой в виде большой ягодичной мышцы.
• Седалищный нерв визуализируется как гиперэхогенное, как правило
эллиптическое, образование между приводящей мышцей и
ягодичной.
• Введено: Ропивакаин 0,75 % - 10 мл.
КАТЕТЕРИЗАЦИЯ БЕДРЕННОГО НЕРВА
ПО КОРОТКОЙ ОСИ
• Выполняют УЗИ бедренного треугольника
• Идентифицируют сосудистую и мышечную лакуны.
• Находят гиперэхогенную подвздошную фасцию, отделяющую
мышечную лакуну с подвзошной мышцей и бедренным нервом от
бедренной артерии и вены.
• Важно правильно создать окно разрежения для введения катетера:
подфасциально (f.iliaca).
КАТЕТЕРИЗАЦИЯ БЕДРЕННОГО НЕРВА ПО КОРОТКОЙ ОСИ
Нагрузочная дозировка
0,75% Ропивакаина – 15 мл
(122,5 мг)
СПОСОБЫ ОЦЕНКИ БОЛИ
Для определения интенсивности боли используют специальные шкалы
оценки боли. Использование какой-то одной шкалы в пределах одной клиники
позволяет всему персоналу, занимающемуся обезболиванием, «говорить на одном
языке». Самооценка боли пациентом является наиболее ценным инструментом. Во
всех случаях необходимо в первую очередь прислушиваться к мнению пациента и
доверять его ощущениям.
А. Оценка боли по выражению лица: пиктограмма шести лиц с различной мимикой,
отражающей спектр ощущений от улыбки и хорошего настроения до страдания.
Эта шкала может быть использована у пациентов, общение с которыми
затруднено .
Б. Вербальная рейтинговая шкала (ВРШ): пациента просят оценить боль по
одному из 5 критериев: «отсутствие боли, слабая, средняя, сильная, невыносимая
боль».
В. Цифровая рейтинговая шкала (ЦРШ): представляет собой отрезок прямой с
цифрами от 0 до 5 (или от 0 до 10), где 0 соответствует полному отсутствию
боли, а 5 (или 10) – максимально возможной, невыносимой боли. Пациента просят
оценить интенсивность боли соответствующей цифрой.
Г. Визуально-аналоговая шкала (ВАШ): представляет собой отрезок прямой длиной
100 мм, без делений и цифр, начало которого имеет обозначение «боли нет», а
окончание – «невыносимая боль». Пациент делает отметку на этом отрезке в
точке, которая отражает интенсивность его боли.
ОЦЕНКА БОЛИ
В рутинной клинической практике чаще
используются
шкалы
ВРШ
и
ЦРШ,
а ВАШ
преимущественно применяется в исследовательских
целях.
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
Часы после ОВ
Время восстановления движений в левой нижней конечности
БОЛЬ
ЦРШ
10
9
очень
8
сильная
7
6
сильная
5
4
умеренная
3
незначитель- 2
ная
1
нет боли
0
Терапия боли
Наропин 0,2%
нестерпимая
Промедол 2%-1,0
конец анестезии/ перевод в ОРИТ
Частичное
Полное
Время появления болевых ощущений в левой нижней
конечности
Интенсивность болевых ощущений (ЦРШ)
Постоянное введение 5 мл/ч
х
х
DIVINUM OPUS SEDARE DOLOREM
Божественное дело успокаивать боль