Построение национальной системы управления качеством

Построение
национальной системы
управления качеством
медицинских услуг
Радомир Бошкович,
«Бонекс инжиниринг», Белград, Сербия
Содержание
• Зачем эта тема?
• Опыт стран ЕС в построении системы
улучшения качества
• Возможный подход для РФ
Зачем эта тема?
1
• Федеральная программа «Развитие
здравоохранения в Российской
Федерации», подпрограмма 11
«Управление развитием отрасли»,
требует, чтобы до 2015 года 90%
медучреждений внедрило систему
управления качеством медицинских
услуг, а до 2020 года 95%.
Зачем эта тема?
2
При этом существует большая
неопределенность в том:
• что подразумевается под «системой
управления качеством медицинских услуг»
• каким образом министерство
здравоохранения РФ и министерства
здравоохранения субъектов РФ будут
способствовать реализации поставленной
задачи
• что должны сделать сами медицинские
организации
Зачем эта тема?
3
• Некоторые медучреждения внедрили и
сертифицировали СМК согласно ИСО 9001.
Является ли это ответом на требование
федеральной программы?
• Очевидно:
– что для полноценного ответа на этот
вопрос надо анализировать опыт других
стран
– что для реализации поставленной задачи
необходимо действовать и на уровне
медучреждения, и на уровне органов
управления системой здравоохранения
Зачем эта тема?
4
• Несомненно, надо поздравить все
медучреждения которые внедряют любую
систему управления качеством и
пытаются улучшить степень
удовлетворенности своих пациентов
• К сожалению, этим создаются острова
совершенства которые удовлетворяют
потребности только небольшого процента
всех пациентов. Что будут делать
другие медицинские организации?
Суть проблемы
1. Миссия системы здравоохранения:
• Непрерывное удовлетворение потребностей
населения в качественной и безопасной
медицинской помощи;
• Улучшение здоровья населения и всех
факторов, влияющих на здоровье
2. Качество медицинской услуги измеряется в
точке соприкосновения граждан/пациентов с
системой здравоохранения
Как, исходя из 1, улучшить 2?
Изменение требований
•
•
•
•
Потребности и ожидания граждан/пациентов
непрерывно растут
Доступные ресурсы не увеличиваются теми же
темпами
Переход от коллективного к частному –
пациента не интересуют проблемы
функционирования системы здравоохранения,
его интересует качество только той услуги,
которую получает он сам.
СМИ, интернет, средства коммуникации –
пациенты имеют возможность сравнивать
качество услуг различных медучреждений и
врачей, внутри страны и за рубежом.
Ограничения – уровень системы
• Нехватка кадров
• Нехватка денег
• Быстрые изменения во внешней среде и в
применяемых технологиях
• Большая неопределенность при принятии
решений – какие будут долгосрочные
последствия?
Ситуация в странах ЕС 1
Документ „Quality of Care: A process for
making strategic choices in health systems,
WHO, 2006“:
Даже когда система здравоохранения
достаточно развита и обеспечена ресурсами,
качество медицинских услуг оставляет желать
лучшего. Есть доказательства тому, что нет
уверенности в достижении запланированных
результатов и что существуют огромные
вариации в уровне качества оказанной услуги,
внутри медучреждения и внутри всей системы
здравоохранения
Ситуация в ЕС
2
• Это значит, что увеличение знаний и
ресурсов, само по себе не гарантирует
то качество медицинских услуг, которое
пациенты вправе ожидать. Важно еще и
то, как организовано оказание
медицинских услуг.
Ситуация в ЕС
3
• Хотя расходы на здравоохранение в развитых
странах выросло в два раза за последних 30
лет, страны с наибольшими расходами не
могут похвастаться наилучшей системой и
наилучшими результатами.
• Не закупки, а ориентация системы на
предоставление качественной услуги,
является решающим фактором в
удовлетворении потребностей населения.
• Даже очень бедные люди отказываются от
государственной системы которая плохо
работает, и ищут платные услуги у частников.
Ситуация в ЕС
4
• Создание рамки для обеспечения качества
медицинских услуг государство берет на
себя. В том смысле, система
менеджмента качества в медицинских
учреждениях должна включать все
области, которые государство считает
важным для удовлетворения
потребностей населения.
Главные области и инструменты
улучшения качества в Европе
• Безопасность на первом месте!
• Стандартизация процесса оказания
медицинской услуги (планы ведения
больных, клинические руководства)
• Измерение качества – показатели
клинических результатов (и уровень системы,
и уровень каждого учреждения)
• Система внешней оценки – обязательная
сертификация, или необязательная
аккредитация
• Лицензирование врачей и медучреждений
Безопасность в мире...
* Нежелательные события в
* Влияние нежелательных событий
больницах в Великобритании: и возможность их
ретроспективный аудит
предупреждения в испанских
документации, 1014
больницах - студия ENEAS
медицинских записей
Анализ 24 больниц и 5624
 у 10,8% пациентов
случилось что-нибудь
нежелательное (у 11,7%
пациентов это случилось
более одного раза)
 66% нежелательных событий
были с незначительными,
20% с умеренными, а 14% с
серьёзными последствиями
 48% всех нежелательных
событий могло быть
предотвращено!
пациентов
 у 9,33% пациентов выявлено
655 нежелательных событий (у
17,7% пациентов было больше
одного такого случая)
 45% нежелательных событий
были с незначительными, 39%
умеренными и 16% серьёзными
последствиями
 43% всех нежелательных
событий могло быть
предотвращено!
Ошибки - человеческий фактор + плохо
спроектированная система
•
•
•
•
•
Запоздалые диагнозы
Ненужные операции
Ошибочное место операции
Несоответствующая терапия
Ошибки в выдаче лекарств (ненужное
лекарство, лекарство назначено не для
того пациента,...)
Растраты
Ненужные медицинские и
административные активности:
• Слишком много администрации, плохая
организация работы, нехватка
информационных ресурсов
• Задержки, пропущенное время и
повторная работа (нехватка персонала,
слабости в коммуникации,
недостаточные компетенции)
Варияции между докторами и между
медучреждениями – Стандартизация ???
Босния, кесарево сечение,
продолжительност госпитализации
18
Варияции – процент смертности при остром инфаркте
миокарда в больницах в Боснии и Герцеговины
Показатели исчисляются по
международной методике (WHO EU PATH),
что позволяет проводить сравнение с
больницами в ЕС
Новые моменты
• Пациенты ознакомлены со своими правами и
требуют их соблюдения
• Через СМИ и интернет пациенты быстро
узнают про случаи врачебной ошибки, или
халатной работы.
• Появилась возможность сравнения качества
медицинских услуг между врачами,
учреждениями и странами
• Следовательно, уровень ожиданий в
отношении к качеству медицинской услуги
резко увеличился, и будет дальше расти.
Почему безопасность так важна?
Какой подход выбрать?
• Все, и при том одновременно!
• Исследования MARQUIS и DUQUE в рамках
европейской части ВОЗ показывают:
– нет доказательств тому, что сертификация или
аккредитация действительно способствуют
улучшению качества медицинских услуг (хотя
нет ни доказательства что не способствуют)
– ИСО 9001 применяется в качестве основного
стандарта преимущественно в странах которые
недавно присоединились к ЕС. В странах, где
существует традиция работы по улучшению
качества медицинских услуг, ИСО 9001
недостаточен
Самое главное!
• Неважно какой подход выбирает
организация, важно только одно - чтобы
она непрерывно улучшала качество
своих услуг
Европейский подход
1
Рассматриваются два уровня:
а) Уровень национальной системы здравоохранения:
– создание стратегии и политики в области
качества медицинских услуг,
– создание рамки для управления качеством
медицинских услуг на национальном уровне
(распределение задач между всеми
заинтересованными сторонами)
– создание структуры для утверждения
стандартов в области качества, мониторинга
и улучшения качества и безопасности
медицинских услуг на национальном уровне
Европейский опыт
2
б) Уровень медицинского учреждения:
– ответственное управление
медицинским учреждением,
– создание системы управления
качеством и безопасностью
медицинских услуг,
– инициирование процесса непрерывного
улучшения.
Европейский опыт
3
Европейский
опыт – уровень
системы 4
Европейский опыт –
уровень
медучреждения
5/1
Европейский опыт –
уровень
медучреждения
5/2
Европейский опыт – уровень
медучреждения
5/3
Реальная проблема
• Отсутствие:
– стандартов качества и безопасности
медицинских услуг, наподобие JCI
– механизмов внешней оценки соответствия,
наподобие аккредитации или сертификации
медучреждений в странах ЕС (НЕ ИСО
9001)
– системы мониторинга и бенчмаркинга
клинических исходов
– привязки оплаты медицинских услуг к их
качеству
Выводы для РФ и Республики Бурятия
1
• Федеральная программа «Развитие здравоохранения» и
тот факт, что многие медучреждения внедряют СМК
(пусть даже на основе ИСО 9001) свидетельствует о том,
что существует понимание потребностей к улучшению
качества медицинских услуг
• Без создания национальной системы управления
качеством медицинских услуг дальнейшее продвижение
кажется довольно затруднительным
• Внешняя оценка качества – очень важный рычаг
улучшения. Сертификация или аккредитация ?
• Внешнюю оценку должен проводить орган минздрава
(Росздравнадзор?), поскольку органы по
сертификации ИСО не несут никакую
ответственность за результаты оценки
Выводы для РФ и Республики Бурятия
2
• Самая главная забота — безопасность пациентов. На
первом месте надо определить требования к
безопасности.
• Главные области :
– ответственное управление медицинским учреждением
– процессы в связи с пациентом: прием-диагностикалечение-выписка (особенно важно: контакт врачпациент)
– поддерживающие процессы: лаборатория, питание,
управление документами, техническое обслуживание,
медицинские отходы
– управление рисками:общая безопасность, внештатные
ситуации, неблагоприятные исходы и нежелательные
события
Выводы для РФ и Республики Бурятия
• Улучшение — трехступенчатый процесс:
– стандарты — что должно быть?
– измерение (показатели) — где находимся сейчас?
– действие в связи с расхождением - изменение
существующего положения вещей,
• Большинство стран измеряет не только показатели
общественного здоровья, но и специфические
показатели исходов лечения в каждой больнице
(PATH project)
• Особая проблема — сбор показателей на уровне
республики или федерации и реакция на показатели
(задача министерств здравоохранения)
3
Размышления
1
• У каждой национальной системе здравоохранения своя
специфика. Все решения должны учитывать эту
специфику
• Каждое большое государство разрабатывает свои
стандарты качества и безопасности медицинских услуг
(Франция, Англия, США, Австралия)
• Ни одно государство не отдает систему внешней
оценки качества третьей стороне (если нет особого
лицензирования органов по сертификации)
• Надо на первом месте точно определить проблему,
а только потом инструменты для ее решения.
Выбор неподходящего инструмента только
усложнить проблему.
Размышления
2
• Центры делового совершенства — да, но только
при условии, что качество улучшается во всех
учреждениях сразу. Важен среднестатистический
гражданин в среднестатистическом районе
страны.
• Выбранные решения должны быть достижимы
большинством организаций — на пример, не
стоит внедрять стандарты JCI, если на данный
момент только небольшое число организаций
может удовлетворить их требованиям
• Требования со временем могут ужесточиться —
движение по спирали...
Размышления
3
• Если каждое медучреждение будет
самостоятельно оплачивать услуги
консультантов, органов по
сертификации и свои внутренние
расходы в связи с СМК, то затраты
будут огромные
• Расходы на внедрение и поддержание
СМК могут уменьшиться если будет
использован принцип «группового
внедрения»
Предупреждения
1
• Первая задача – создание собственного кадра
для управления качеством на всех уровнях
системы здравоохранения
• Ведущая роль:
– на уровне системы – федеральное и
республиканские министерства здравоохранения
– на уровне медучреждения – главврачи и врачи
• Перенимание чужого опыта – да, но с
адаптацией на местные условия
• Максимальное использование существующих
ресурсов, с необходимым расширением их
задач (Росздравнадзор, Институт
общественного здоровья, другие институты)
Предупреждения
2
Некоторые функции должны выполнятся
структурой, для которой вопросы,
связанные с качеством занимают 100%
рабочего времени. На сегодняшний день,
никто* не отвечает за:
• управление проектами улучшения,
• внешняя оценка,
• мониторинг показателей и выявление
слабых мест в системе
• обучение методам менеджмента
качества
Предлог на будущее
Риски
• Инерция системы — надо
задействовать огромное количество
медицинских учреждений и
медицинского персонала
• Закрытие каналы коммуникации —
внутри медучреждений, и по вертикали
управления системой
• Отсутствие четкой связи между
результатами и вознаграждением
Основные предпосылки
• Соглашение на уровне правительства о
необходимости проведения реформы
• Непрерывная поддержка самого
верхнего уровня системы (министра
лично, плюс директора Фонда ОМС)
• Цепочка ответственности за улучшения,
начиная с Минздрава и заканчивая с
медицинскими учреждениями
• Открытая коммуникация с
общественностью – публикация всех
необходимых данных