Лек 11.
advertisement
ЛЕКЦИЯ 11 ПРЕДРАКОВЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ЛОР ОРГАНОВ Как и в случае эпителия полости рта, классификация предраковых состояний гортани одно время тесно увязывалась со степенью ороговения эпителия. В ряде работ, описывающих кератоз и малигнизацию, недостаточное внимание уделялось степени атипических изменений эпителия, выявляемых гистологически. Лейкоплакия, определяемая как макроскопически различимое белое пятно на слизистой оболочке, обусловленное кератозом, считалось предраковым изменением. Это мнение находило широкое признание, несмотря на давнее настоятельное предложение Klein sasser (1963) классифицировать изменения плоского эпителия голосовых связок на основе диспластических изменений. Он предложил три категории: простая гиперплазия; гиперплазия с фокусами атипичных клеток; предраковый эпителий (carcinoma in situ). Однако до 1974 г., когда была проведена конференция по раку гортани в Торонто, не было достигнуто согласия в том, что термин «лейкоплакия» не должен использоваться применительно к поражениям гортани. На этой конференции через все дискуссии прошло предложение оценивать предраковый потенциал изменений плоского эпителия гортани исходя из степени дисплазии эпителия [Fechner, 1974]. До конференции 1974 г. было сделано несколько оценок негативной роли кератоза как предракового изменения гортани. Norris и Peale (1963), например, наблюдали 30 больных с кератозом, но без дисплазии, и только у одного из них развился рак. В то же время из 86 случаев кератоза в сочетании с дисплазией в 11 зарегистрирован рак. McGavran и соавт. (1960) наблюдали 84 больных с кератозом гортани от 5 до 15 лет, и лишь у трех развился инвазивный рак. Авторы пришли к выводу, что наиболее важным прогностическим фактором является клеточная атипия (рис. 53). Hellquist и соавт. (1982) изучили результаты биопсии поражений гортани 193 больных, которые они классифицировали на следующие категории: 1я группа — незначительные диспластические изменения, часто сопровождающиеся поверхностным кератозом или гиперплазией; 2я группа — промежуточные изменения; 3я группа — выраженная дисплазия [только на поверхности эпителия определяется дифференцировка плоских клеток] или carcinoma in situ (дифференцировка плоских клеток па поверхности выражена незначительно или вообще отсутствует). Биоптаты у этих больных были получены из всех участков гортани, большая часть — из области голосовых связок. В 1-й группе из 98 наблюдавшихся больных у 2 развилась выраженная дисплазия и у 2 — инвазивный рак. Во 2-й группе из 24 прослеженных больных выраженная дисплазия развилась у 3 больных и инвазивный рак — у 3. В 3-й группе из 39 больных 16 получили лучевую терапию в начале лечения. В 23 случаях вначале произведено иссечение голосовых связок. В 5 из этих наблюдений развился инвазивный рак. Работа исследовательской группы Hellquist, таким образом, подтверждает, что при предраковых состояниях гортани степень атипии слизистой оболочки — основа классификации на три группы - является наиболее важным гистологическим критерием, так как тесно коррелирует с последующим развитием инвазивного рака. Эти результаты не только указывают на значение отнесения случаев выраженной дисплазии в «наиболее тяжелую» категорию с carcinoma in situ, но также свидетельствуют, что выраженная дисплазия в сочетании с кератозом имеет худший прогноз, чем таковая и carcinoma in situ классического типа при отсутствии кератоза. Инвазивный рак развился в 7 из 9 случаев выраженной дисплазии с кератозом, но ни в одном случае — из классической carcinoma in situ и только в двух случаях — на фоне выраженной дисплазии без кератоза. Эта работа призывает к серьезному отношению к интерпретации изменений в гортани по типу кератоза — но с важной оговоркой, что кератоз должен сочетаться с тяжелой дисплазией. Hellquist уточнил эти гистологические наблюдения путем использования компьютерной микроспектрофотометрии для окрашенных по Фейльгену срезов (толщиной 9 мкм) блоков, залитых в пластик. В 1-й и 2-й группах содержание ДНК в ядрах и размеры ядер не отличались от нормальных. Особого интереса заслуживает тот факт, что в тех из наблюдений 2-й группы, в которых впоследствии развилась тяжелая дисплазия,не отмечено спектрофотометрических отличий от нормы. Оценки выраженной дисплазии и carcinoma in situ в значительной степени отличались от характерных для слабо выраженной дисплазии и были сравнимы с характеристиками инвазивного рака. Более надежная оценка по сравнению с гистологическим исследованием может быть сделана путем спектрофотометрии ядерной атипии в случаях тяжелой дисплазии с высокой степенью дифференцировки, что подчеркивает особую важность этих изменений. Ранее в настоящей главе делалась ссылка на использование ЭВМ для группировки изменений эпителия полости рта в соответствии с нозологическими формами болезней и упоминалось об использовании морфометрии для более точной оценки предраковых состояний. Микроспектрофотометрия биоптатов гортани иллюстрирует третий способ количественного определения, который позволяет уточнить результаты качественной визуальной оценки патоморфолога. Неизвестно, получат ли эти методы в дальнейшем характер рутинных исследований, но субъективизм многих заключений патологов о предраковых изменениях плоского эпителия подвергается обоснованной критике. Поэтому резонно, что любые методы, обеспечивающие большую объективность таких суждений, должны со временем были при- няты. Технические проблемы диагностики предраковых состояний гортани. Диагноз предраковых состояний гортани обычно ставится после исследования небольших биоптатов, полученных при эндоскопическом исследовании. Первым условием точной гистологической оценки является правильный выбор хирургом участка ткани для взятия материала. Невозможность получить образец репрезентативной области или недостаточное количество материала могут привести к ошибочной гистологической интерпретации изменения, которые будут оставаться невыясненными до тех пор, пока больной не вернется с заболеванием в далеко зашедшей стадии. Некоторые участки недоступны или трудно доступны для осмотра через ларингоскоп — предсвязочное пространство, например, из-за нависающих голосовых связок или глубокого и узкого мешочка. Выраженные воспалительные изменения и отек могут повлиять на адекватность биопсии, хотя необходимо понимать, что тяжелые изменения обычно обнаруживаются скорее при инвазивном раке, чем при carcinoma in situ. Среди клиницистов распространено мнение, что предраковые изменения гортани всегда сопровождаются некоторыми макроскопическими поверхностными изменениями, которые в большинстве случаев могут быть выявлены при тщательном эдомикроларингоскопическом исследовании. Это положение не подвергалось адекватному исследованию, но представляется вероятным, что в некоторых случаях при carcinoma in situ или выраженной дисплазии заметные изменения слизистой оболочки отсутствуют, могут быть не видны при ларингоскопии и не подвергнуты биопсии. Клиницист может усложнить цитоморфологическую оценку из-за фрагментации биоптата в процессе его получения, что приведет к существенным артефактам при окончательном гистологическом исследовании. В лаборатории правильная обработка материала лаборантами имеет исключительно важное значение. Биоптаты, получаемые при эндоскопии, имеют малые размеры, и для их правильной заливки необходим опыт, чтобы избежать тангенциальных срезов эпителия. Но таким срезам диагноз carcinoma in situ практически невозможен, поскольку решение о наличии или отсутствии инвазии требует оценки взаимоотношения поверхностного эпителия и собственной пластинки слизистой оболочки. Дифференциальный диагноз предраковых состояний гортани. Гипердиагностика выраженной дисплазии гортани, как и carcinoma in situ, не имеет серьезных последствий, так как оба состояния, вероятно, в равной степени сочетаются с инвазивным раком [Hellquist ei al., 1982]. Особое внимание следует придавать выявлению высокодифференцированных форм тяжелой дисплазии ввиду возможности усугубления процесса. Воспалительные и другие незлокачественные изменения могут сочетаться с гиперплазией и дисплазией вышележащего плоского эпителия - так называемая «псевдоэпителиоматозная гиперплазия». Такие изменения хорошо известны при туберкулезе и зернистоклеточной миобластоме. Необходимо тщательное исследование собственной пластинки слизистой оболочки при атипических изменениях эпителия в любом биоптате. Специфические гистологические признаки туберкулеза могут быть незначительно выраженными, а количество полученного материала чаще недостаточно. На месте предшествующей биопсии и на поверхности узелка может отмечаться дисплазия, которая будет ложно расценена как возможное предраковое изменение. Одной из наиболее распространенных причин дисплазии при биопсии гортани, зачастую резко выраженной, является предшествовавшее облучение. Патологу следует всегда знать историю заболевания, особенно в отношении предшествовавших поражений гортани и их лечения. Раковая ткань, выявленная под покровным эпителием, не обязательно свидетельствует об инвазии. Carcinoma in situ имеет тенденцию врастать в протоки серозно-слизистых желез гортани (рис.2). Цилиндрические клетки часто подвергаются дегенерации и исчезают, а имеющиеся изменения могут быть ошибочно расценены как проявление инвазивного рака. Рис. 1. Диспластические изменения эпителия голосовой связки после облучения. Больной получил 68 Гр за 9 мес. до этого по поводу плоскоклеточного рака. Изменения не свидетельствуют о предраке. Х400, гематоксилин и эозин. Рис. 2. Carcinoma in situ покровного эпителия гортани с распространением вдоль протока серозно-слизистой железы. X100, гематоксилин и эозин.
