Сестринский процесс

Сестринский процесс.
Разработана преподавателем ЦМК «ОСД» Колесниковой О.И.
По программе модульного обучения для студентов отделения
«Сестринское дело» и «Лечебное дело»
2014 год




Сестринский процесс (СП) – это метод научно обоснованных и
осуществляемых на практике медсестрой своих обязанностей по
оказанию помощи пациентам.
Слово «процесс» означает ход событий, в данном случае –
последовательность действий, предпринимаемые медицинской
сестрой при оказании помощи пациентам.
Цель сестринского процесса – поддержание и восстановление
независимости
пациента
в
удовлетворении
основных
потребностей человека.
Сестринский процесс – процесс цикличный, и его
организационная
структура
предусматривает
пять
последовательных этапов, каждый из которых тесно взаимосвязан
с остальными четырьмя.
Выделяют следующие этапы сестринского процесса:
1) 1 этап - Сестринское обследование
2) 2 этап – Выявление проблем
3) 3 этап - Планирование
4) 4 этап - Реализация плана ухода
5) 5 этап - Оценка
Первый этап – сестринское обследование.
На этом этапе медицинская сестра производит сбор данных о состоянии здоровья
пациента и заполняет сестринскую карту стационарного пациента
Цель обследования пациента - собрать, обосновать и взаимосвязать полученную
информацию о пациенте для создания информационной базы данных о нем и о его
состоянии в момент обращения за помощью.
Данные обследования могут носить субъективный и объективный характер.
Субъективная информация – это представления пациента о состоянии
его здоровья.
При субъективном обследовании медицинская сестра узнает:
 общие данные о пациенте, паспортные данные (сведения для титульного листа СИб).
 причины обращения в ЛПУ, жалобы – то, что заставило человека обратиться к медицинской
помощи.
 anamnesis morbe, anamnesis vitae (история болезни, история жизни) – историю
возникновения проблемы в здоровье (начало заболевания, его течение, с чем это связано и
т.д.)
 факторы риска (аллергоанамнез, эпидемиологический анамнез, курение, употребление
алкоголя, ожирение, стрессовые ситуации и т.д.).
 социологические данные (взаимоотношения в семье, коллективе, финансовый статус,
окружающая среда, в которой пациент живет и работает).
 интеллектуальные данные (речь, память, оценка коммуникативных способностей).
 данные о культуре (этнические, культурные ценности).
 данные о духовном развитии (духовные ценности, отношение к религии, привычки,
убеждения и обычаи)
Anamnesis morbe (история заболевания) – первоначальные проявления болезни,
отличающиеся от тех, которые пациент предъявляет, обратившись за медицинской
помощью, поэтому:
• уточняют начало заболевания (острое или постепенное);
• далее уточняют признаки заболевания и те условия в которых они возникли;
• затем выясняют, какое было течение заболевания, как изменились болезненные
ощущения с момента их возникновения;
• уточняют, были ли проведены исследования до встречи с медсестрой и каковы их
результаты;
• следует расспросить: проводилось ли ранее лечение, с уточнением лекарственных
препаратов, которые могут изменить клиническую картину болезни; все это позволит
судить об эффективности терапии;
• уточняют время наступления ухудшения.
Anamnesis vitae
Anamnesis vitae (история жизни) – позволяет выяснить, как наследственные
факторы, так и состояние внешней среды, что может иметь прямое отношение к
возникновению заболевания у данного пациента.
Anamnesis vitae собирается по схеме:
1. биография пациента;
2. перенесенные заболевания;
3. условия труда и быта;
4. интоксикация;
5. вредные привычки;
6. семейная и половая жизнь;
7. наследственность.
Объективное обследование – это данные, которые получены
медицинской сестрой в результате осмотра, наблюдения, измерения.
Второй этап СП – анализ и интерпретация полученных данных о пациенте –
это выявление реальных и потенциальных проблем пациента, которые должна
разрешить или устранить медицинская сестра в силу своей профессиональной
компетенции
Проблема пациента – это ответная реакция пациента на болезнь или состояние
здоровья (т.е. медицинская сестра делает выводы, которые и становятся проблемами
– предметами сестринского ухода).
Сестринская проблема – это продуманный вывод, основанный на анализе
информации, полученной при обследовании.
Все сестринские проблемы делятся на:
Существующие проблемы (действительные или явные) – беспокоят пациента в
момент обследования (например, у пациента головная боль в связи с повышением АД,
дефицит самоухода у неподвижного больного)
Потенциальные (вероятные) – те, которые не существуют на сегодняшний
день, но могут появиться с течением времени (например, дефицит общения,
появление пролежней, запоры у неподвижного пациента или риск
обезвоживания
вследствие
упорной
рвоты).
По




характеру
реакции
пациента
на
болезнь
и
свое
состояние:
Физиологические (биологические или физические, связаны с
обеспечением функционирования организма) – симптомы и
синдромы заболеваний (боль в сердце, тошнота, диарея,
нарушения сна);
Психологические (беспокойство по поводу предстоящей
операции, депрессия вследствие потери близкого человека);
Духовные – проблемы высшего уровня, связанные с изменением
ценностей, поисками смысла жизни, потребность обратиться к
богу);
Социальные (конфликтная ситуация на работе, в семье, потеря
трудоспособности,
финансовые
трудности в
связи
с
инвалидностью).
Сестринский диагноз - формулирование проблем пациента, которые
сестринский персонал может самостоятельно предупредить или разрешить.
Этот диагноз отличается от врачебного.
Перечислим основные отличия врачебного диагноза от сестринского:
 Врачебный диагноз определяет болезнь, сестринский диагноз нацелен на
выявление реакций организма в связи с болезнью.
 Врачебный диагноз может оставаться неизменным в течение всей болезни;
сестринский диагноз может меняться каждый день или в течение дня по
мере изменений реакции организма на болезнь.
 Врачебный диагноз предполагает лечение в рамках врачебной практики,
сестринский диагноз – вмешательство (уход) сестринского персонала в
пределах его компетенции.
В большинстве случаев у пациента может быть несколько проблем,
связанных со здоровьем, поэтому должна их рассматривать с учетом
значимости.
Приоритетность проблем определяется следующим образом:
 Первичные – требуют срочных мероприятий, опасны для жизни
(одышка, удушье, расстройство сознания), те проблемы,
которые в основном разрешает врач или медицинская бригада;
 Промежуточные – не требуют экстренных мер, не опасны для
жизни – это в основном, те проблемы, которыми будет
заниматься медицинская сестра (потеря аппетита вследствие
болезни, дифицит знаний о своем состоянии здоровья,
недержание мочи у пожилого человека);
 Вторичные не имеют прямого отношения к заболеванию,
прогнозу.
На третьем этапе СП для каждой проблемы необходимо сформулировать цели
и план сестринского ухода и согласовать их с пациентом
Во время планирования сестринского вмешательства:
 Определяют цели, ожидаемые результаты;
 Выбирает меры по уходу за больными;
 Составляют план ухода.
Существуют два вида целей сестринского вмешательства по времени
определения:


краткосрочные – цели, которые достижимы за 1 – 2 недели.
Цели определяют, как правило, в острой фазе заболевания в
стационаре (например, уменьшение боли в области
послеоперационной раны, снижение аппетита у пациента при
остром гастрите);
долгосрочные – цели, которые достижимы за более длительный
период времени – более 2 недель. Они обычно направлены на
предотвращение рецидивов заболевания, осложнений, их
профилактику, реабилитацию и социальную адаптацию. Если
они не определены, то, по сути, пациент лишен планомерного
сестринского ухода при выписке.

При написании целей должны быть указаны следующие
обязательные моменты:
 Мероприятия – действия;
 Критерий – дата, время, расстояния;
 Условия – помощник, ассистент.
Цель – это ожидаемый результат, то, чего хотят достичь медицинская
сестра и пациент по определенной проблеме.
Требования к постановке целей:
 должны быть сосредоточены на пациенте;
 должны быть реальными, достижимыми;
 должны быть поставлены так, чтобы их оценили.
На четвертом этапе
намеченные планы.
сестринского
процесса
осуществляют
Существуют следующие категории сестринских вмешательств:
 Зависимое вмешательство – сестринский персонал действует по
требованию
врача или под его наблюдением. Однако и в этом случае не следует
автоматически выполнять указания врача. Уточнение назначений входит в
компетенцию сестринского персонала. Медицинская сестра, выполняющая
неверное или ненужное предписание, профессионально не компетентна, и в той
же степени, что и врач, ответственна за последствия ошибки.

Независимое сестринское вмешательство – сестринский персонал
действует
по
собственной
инициативе,
руководствуясь
собственными соображениями, в рамках своей компетенции.
Примером независимого вмешательства может служить оказание
помощи пациенту в самообслуживании, обучение его различным
приемам лечения и ухода, советы относительно здоровья,
наблюдение за реакциями пациента на болезнь.

Взаимозависимое вмешательство – сестринский персонал
сотрудничает с другими специалистами (работа медицинской
сестры в операционном блоке, с инструктором ЛФК, диетологом).
Цель сестринского вмешательства - сделать все необходимое для выполнения
намеченного плана ухода за пациентом идентично общей цели сестринского
процесса.
Существуют три системы помощи пациенту:
1. Полностью-компенсирующая:
в ней нуждаются три типа пациентов :
• пациенты, которые не могут выполнить ни каких действий, находясь в
бессознательном состоянии;
• пациенты, находящиеся в сознании, которые не могут или которым не разрешено
двигаться;
• пациенты, которые не в состоянии принимать
решения самостоятельно;
2. Частично-компенсирующая:
распределение задач зависит от степени ограничения двигательных способностей, а
также от готовности пациента усваивать и выполнять определенные действия;
3. Консультативная (поддерживающая):
пациент может осуществлять само уход и обучаться соответствующим действиям, но
при наличии помощи медсестры (амбулаторное обслуживание).
На пятом этапе сестринского процесса оценивают достижение
поставленной цели, результат предварительной деятельности (определение
критериев и кратности оценки результатов), а так же деятельности после
выполнения плана сестринского ухода



Оценка эффективности сестринского ухода складывается:
из определения состояния пациента;
оценки достижения цели;
изменения в случае необходимости сестринского диагноза или плана
сестринского вмешательства;

При недостижении цели или ее частичном достижении
медицинская сестра формулирует и обосновывает заключение.
Например, «план помощи необходимо пересмотреть»,
«необходимо провести обследование».
В том случае, если цель достигнута, то дается четкая запись в плане
ухода: «цель достигнута».
Спасибо за внимание.