Лек 28.
advertisement
Лекция 28 ОТБОР БОЛЬНЫХ ДЛЯ СЛУХОПРОТЕЗИРОВАНИЯ Показания к операции и отбор больных В настоящий момент при определении показаний к кохлеарной имплантации следует всесторонне оценить ряд факторов. К ним относятся причины и давность наступления глухоты, возраст больного, клиническая картина заболевания уха, отоскопические данные, аллергологический анамнез, состояние вестибулярной и, конечно, слуховой функции. При исследовании слуховой функции нужно решить по крайней мере два вопроса. Первый заключается в определении уровня сохранившихся остатков восприятия звуков. Дело заключается в том, что под глухотой в настоящее время подразумевают тяжелую степень потери слуха, при которой невозможно речевое общение даже с помощью громкой разговорной речи или слухового аппарата. Такие больные являются потенциальными кандидатами на имплантацию. Общий принцип отбора заключается в следующим: чем хуже слух, тем целесообразнее операция. Различия в остатках слуховой функции не очень существенны, и пациент не должен ничего терять в результате операции, а риск потери остатков слуха должен быть сведен к минимуму. Несмотря на то что кохлеарной имплантации подлежат больные, у которых нет речевого восприятия со слуховым аппаратом, они все же часто им пользуются и слышат с его помощью отдельные звуки. Очень важным для определений показаний к операции выбора протеза и послеоперационного ведения ребенка являются детальные сведения об использовании им слухового аппарата. Необходимы данные не только от родителей, но и учителей и воспитателей. Многие дети плохо воспринимают вибрацию, усиление звука, у них появляются шум в ухе, головокружение, вследствие чего они отказываются от применения слуховых аппаратов, не пользуются им, хотя и носят. Необходимо исследование со слуховым аппаратом для определения тональной и речевой разборчивости, уровня громкости и порога дискомфорта. Если ребенок — кандидат на кохлеарную имплантацию — пользуется длительное время слуховым аппаратом, то следует учитывать два обстоятельства. Первое заключается в том, что очень высокий уровень усиления звука может привести к нарушению структур улитки, и в этом заключается определенная опасность, поскольку с течением времени разрушение органа Корти ведет к дегенерации клеток спирального ганглия, волокон слухового нерва и кохлеарных ядер. Если ребенок не пользуется слуховым аппаратом, то наступают атрофия, ранняя слуховая депривация и неполноценное развитие клеток тех же кохлеарных ядер. Следующая альтернатива — это выбор между кохлеарной имплантацией и вибротактильной стимуляцией. Вибротактильные устройства передают информацию путем вибрационного раздражения кожи, кодируя амплитудно-временную характеристику сигналов. Однако преимущество кохлеарного протеза перед вибротактильным устройством состоит в том, что протез стимулирует слуховой нерв, создавая слуховые ощущения. С физиологической точки зрения это имеет в детском возрасте несомненное преимущество как профилактика слуховой депривации. Так, исследования С. Chourd (1971) на морских свинках, у которых моделировали глухоту, а затем имплантировали через 3 дня улитковые электроды, показали, что в сравнении с контрольной группой (без имплантации) атрофия кохлеарных ядер не наступает. Следующий вопрос при оценке слуховой функции заключается в определении места поражения слухового анализатора, поскольку глухота может иметь периферическое и центральное происхождение. По общему мнению, кохлеарная имплантация возможна практически лишь при изолированной эндокохлеарной глухоте и сохранности проводникового, стволового и коркового отделов. Правда, описаны попытки при нейрохирургических операциях прямой стимуляции стволовых и корковых структур, но эти работы пока практического значения не имеют. Существующие методы исследования слуховой функции могут решить вопрос о дифференциации кохлеарных и ретрокохлеарных поражений, но только в тех случаях, когда глухота является частичной, связана с центральной патологией либо является односторонней. Н. С. Благовещенская (1982), Н. Вегу (1977) полагают, что в диагностике центральных нарушений помогают такие тесты, как определение порога восприятия речи, ее разборчивости, определение бинаурального баланса громкости, разницы в интенсивности звука, регистрация акустического рефлекса, тесты с речевыми стимулами (использование фильтрованной речи, сжатой по времени, речевая аудиометрия при низком уровне звука маскированной речи). Из неречевых тестов полезны определение времени слуховой реакции, локализации звука в вертикальной плоскости, восприятие ритма. Практически единственным методом определения изолированной эндокохлеарной глухоты является промонториальный тест, предложенный W. House и D. Brackmann в 1974 г. Он заключается в том, что с помощью специального электрода путем прокола барабанной перепонки к промонториуму обследуемого больного подводят низкочастотные низковольтные электрические стимулы. Если пациент отмечает появление слуховых ощущений, то глухота является сенсорной, а поражение нервных проводящих структур отсутствует. Для топической диагностики поражения слухового анализатора важное значение имеет также причина глухоты. Так, бактериальный лабиринтит вызывает тотальную деструкцию не только улитки, но и нейронов, тогда как вирусный лабиринтит селективно поражает нейроструктуры в улитковом ходе. При сосудистых поражениях волокна VIII нерва быстро дегенерируют. При акустической травме поражаются в основном волокна, идущие от наружных слуховых клеток. Проводниковая часть слухового анализатора также довольно часто страдает при болезни Меньера и кохлеарной форме отосклероза. Основной контингент больных детей, которым показана кохлеарная имплантация, — потерявшие слух в результате действия ототоксических антибиотиков. Гистологические Определенное значение для прогноза кохлеарной имплантации имеет давность наступления глухоты. Полагают, что восходящая дегенерация, прежде всего в детском возрасте, наступает через 2—3 года. Однако исследования электрической активности слухового нерва и вышележащих структур свидетельствуют, что потенциалы сохраняются более длительные сроки. Исследования И. Э. Аблаевой, особенно данные промонториального теста, показывают, что кохлеарная имплантация может быть перспективна и у больных после 5 лет наступления глухоты. Больным следует тщательно исследовать вестибулярный аппарат, поскольку потеря слуха при действии ототоксических медикаментов, а также при шумовой травме, Однако появление кохлеарной имплантации, определение круга кандидатов на операцию потребовали детального уточнения картины состояния вестибулярного аппарата. Выявление спонтанных вестибулярных реакций у больных с многолетней глухотой (не менее 10 лет), экспериментально вызванных ответов, постуральной устойчивости (стабилография, кефалография) показали, что у большинства больных с эндокохлеарной глухотой имеет место нормо- или гипорефлексия лабиринта. Повышенная возбудимость вестибулярного аппарата является противопоказанием для кохлеарной имплантации. Очень важное значение для прогноза кохлеарной имплантации имеет объем владения речью. Большинство авторов считают, что вообще операция показана только позднооглохшим, однако существуют программы реабилитации с помошью Оглохшие в возрасте от 5 до 11 лет уже не теряют способность говорить, однако наступают ее изменения: голос становится как бы неестественным, нарушается интонация, словесные ударения, темп речи убыстряется, словарный запас становится ограниченным. Даже если подросток утратил слух в 15—17 лет, речь сохраняется, но через некоторое время теряются ее благозвучность и внятность. Теперь становится понятным тенденция к оперированию в возможно более раннем возрасте. Одним из решающих обстоятельств для решения вопроса об операции является способность ребенка к чтению с губ. Понятно, что кохлеарная имплантация лишь создает возможности для реабилитации, однако они значительно расширяются с помошью такая же ситуация имеет место и при адгезивных средних отитах, а также у детей с рецидивирующими средними отитами. Наличие хронического гнойного среднего отита, естественно, является прямым противопоказанием к кохлеарной имплантации. Особая роль принадлежит рентгеновскому исследованию височных костей и прежде всего — внутреннего уха. У детей, особенно если глухота явилась следствием бактериального лабиринтита. без высококачественного томографического исследования лабиринта, операция проводиться не должна. Дело заключается в том, что бактериальный лабиринтит очень часто ведет впоследствии к оссификации лестниц улитки и отсутствию возможности введения электродов. Отношение к такому довольно частому симптому Таковы в общем виде основные критерии отбора кандидатов на кохлеарную имплантацию. Однако, поскольку существуют и другие возможности слуховой реабилитации (аппаратное слухопротезирование, использование вибротактильной чувствительности, слуховые упражнения и др.), главный вопрос заключается в объективной оценке выбора, сопоставлении риска и преимущества того или иного метода для глухого ребенка. Помимо отбора больных для операции, важное значение имеет их подготовка до введения имплантата. Все дети должны пройти предварительное обучение — это делает в последующем более эффективным составление программы после хирургического вмешательства. Среди предоперационных реабилитационных методов выделяют игровые
