Эволюция эпидемии ВИЧ-инфекции, возможности

Эволюция эпидемии
ВИЧ-инфекции, возможности
моделирования
и прогнозирования процесса
Н.А.Беляков, С.В.Огурцова
и Н.В.Коновалова
Санкт-Петербург, Москва — 2016
Биологические и социальные процессы в развитии эпидемии
ВИЧ-инфекции
Факторы, влиянияющие на эволюцию
эпидемии ВИЧ-инфекции
Вирусологические
• Повышение контагиозности
• Снижение контагиозности ВИЧ
• Формирование фармакорезистентности ВИЧ
• Появление новых рекомбинантных и др. субтипов ВИЧ
Поведенческие
• Увеличение числа людей рискованного поведения (МСМ,РКС,ПИН)
• Миграция населения
• Появление новых поведенческих тенденций
• Снижение роли воспитания и просвещения среди молодежи
• Технические ошибки медперсонала
Социально-экономические и административные
• Ухудшение экономики, приводящие к росту алкоголизации и ПИН
• Ослабление борьбы с наркоторговлей
• Отсутствие необходимых средств на ВААРТ и профилактику ВИЧ
• Политическое ослабление поддержки борьбы с ВИЧ
• Замалчивание опасности эпидемии ВИЧ
Цель моделирования
• Попытка оценить вектор развития
эпидемии ВИЧ
• Получить представление о масштабности
происходящих событий
• Выявить назревающие проблемы
• Рассчитать и реализовать возможности на
борьбу с эпидемией
Моделирование как инструмент
распределения ресурсов
• Модель как общий прогноз в оценке ситуации;
• Отхождение от модели – изменение
соотношения действующих факторов;
• Ожидание ситуации – подготовка к
обеспечению службы профессиональными и
финансовыми ресурсами;
• Ориентирование лабораторной и
фармацевтической служб.
Параметры, используемые для
построения модели эпидемии
ВИЧ-инфекции
• Количество новых случаев за прошедшие
годы
• Кумулятивное число ЛЖВ
• Количество повторных обнаружений при
тестировании ЛЖВ
• Охват населения тестированием
• Количество ВИЧ+ в субпопуляциях
• Число зарегистрированных жителей
Простейший прогноз числа
больных
N= (n × Nn × K × X)+N1
где: N — количество числа ЛЖВ через
n — лет
Nn — ежегодное число новых ЛЖВ
N1 — количество ЛЖВ в текущем году
K — отношение новых случаев и смерти ЛЖВ
X — поправочный коэффициент, учитывающий
тенденции к увеличению/снижению новых
случаев
Ограничения прогноза
• В 90-е годы ни одна модель не могла предсказать
появления первого пика новых случаев ВИЧ+, которые в
десятки раз были выше предыдущих лет
• В первом десятилетии нельзя было представить новый
пик заболеваемости в Сибирском, Уральском и
Приволжском ФО РФ, который по масштабу был столь же
значительным
• Следовательно при моделировании формул расчета
ситуацию определял эмпирический коэффициент “X”
• “X” зависит от всех вирусологических, поведенческих,
социально-экономических и административных факторов
в обществе, где развивается эпидемия
Объем обследования
людей на ВИЧ в разных
категориях, %
Взаимоотношение между объемом обследования
людей на ВИЧ в разных категориях и частотой
выявления в каждой из категорий
25
K
D - доноры
B – беременные
P - амбулаторно-поликлинические
учреждения
I - больные ИППП
20
V
B
15
D
P
10
I
K - обследованные по
клиническим показаниям
V - прочие
S S – стационары
5
G - гомо- и бисексуалы
N – наркопотребители
Э - обследованные при эпидрасследовании
Z - лица, находящиеся в МЛС
N
G
5
10
Э
15
Z
30
Частота выявления в
категориях, %
Что может дать динамическая модель
на среднесрочную перспективу?
• Общие закономерности развития эпидемии
на конкретной территории
• Эпидемия характеризуется угасающим
волнообразным течением с постепенным
снижением амплитуды новых случаев
• Значительное отклонение от модели
свидетельствует о появлении новых или
усиление старых факторов влияния на
эпидемию
Оценка числа больных с ВИЧ
на основании моделирования в СПб
C
E
120000
YSE
YSR
100000
YSE,YSR
80000
60000
40000
20000
0
1990
1995
2000
2005
2010
2015
2020
2025
t
Количество выявляемых впервые ВИЧ-инфицированных лиц
(YSE – публикуемые данные; YSR- результаты расчета)
Динамическая модель
Развитие эпидемии в среднесрочной перспективе (В.В.Розенталь и соавт., 2010)
K
L
Y0
Y1
40000
Y0,Y1
30000
20000
10000
0
1990
1995
2000
2005
2010
2015
2020
2025
t
Соотношение между популяциями впервые выявленных
ВИЧ-инфицированных лиц и лиц, склонных к инфицированию (популяция,
склонная к инфицированию – Y0=S/K, популяция выявленных впервые
ВИЧ-инфицированных – Y1=I/K, S- склонные к инфицированию,
I — инфицированные, К — емкость группы риска)
Стабилизация эпидемии при росте
распространенности.
Число ВИЧ-инфицированных через 5, 10 лет по
данным лабораторного обнаружения и оценки
ситуации (тысячи)
Годы
Россия
Санкт-Петербург
2010
2015
2020
580
750
1150
41
60
90–100
Оценочное число больных с ВИЧ
на начало 2010 года в Санкт-Петербурге
Число новых
случаев в год
(тыс.)
Кумулятивное
число больных
(тыс.)
Оценочное
число ВИЧбольных
(тыс.)
18,3
11,6
-
95,0
61,4
Усеченное распределение
Пуассона
8,350
-
135,0
Оценка по лабораторной
диагностике
3,5
42,0
-
Место оценки
Метод максимального
правдоподобия
- по общегородской выборке
- по больничной скорой
помощи
Цифровое отображение основных коэффициентов
и показателей, определяемых динамической
моделью для некоторых регионов мира
Страны
и города
Коэффициент Коэффициент Время
Время перехода
скорости
выбывания жизни, из группы риска в
заражения
по причине
лет
инфицированную,
лет
смерти
Австралия
1
0,13
18
5
Канада
1
0,09
20
10
Россия
1,8
0,3
10
3
СанктПетербург
2,5
0,4
8
2
За прошедшие пять лет Санкт-Петербург опередил показатели РФ по продолжительности
жизни и отстал по времени перехода из групп риска в категорию ЛЖВ.
Схема видового распределения ВИЧ
Семейство ретровирусов
Род лентивирусов
Изменение субтипов ВИЧ за два десятилетия
Территория бывшего Советского
Союза, 1999-2004
А.Г.Рахманова и соавторы, 2009
Субтип А1 91,0%
Субтип B 3,6%
CRF 03_AB 3,2%
CRF 01_AE 0,7%
Субтип A1
86,7%
URF AB 0,7%
Субтип C 0,4%
Субтип B
10,7%
Субтип G
0,2%
CRF 06_cpx
1%
CRF 02_AG
0,2%
Субтип F1
Субтип C
0,4%
0,5%
CRF 03_AB
0,5%
Пути передачи и распределение субтипов ВИЧ
1990
2000
2015
Половой
Парентера
льный
3,6%
0.3%
1.2%
0.4%
0.6%
8.1%
16%
6%
B
CRF02_
AG
8%
8%
1.9%
CRF03_
AB
62%
92.5
%
89.0%
CRF06_
cpx
А1
Распределение случаев ВИЧ-инфекции,
вызванной не-А субтипами по годам
Основные группы риска по ВИЧ
• Потребители инъекционных наркотиков
(распространенность 16–60%)
• Работницы коммерческого секса
(распространенность 13–70%)
• Мужчины, практикующие секс с мужчинами
(распространенность 13%)
• И вся человеческая популяция находится
в зоне риска
70,0%
64,5%
60,0%
50,0%
46,8%
Возраст ВИЧ+ пациентов в России
на момент выявления, 2000–2014 гг.
40,0%
30,0%
29,4%
20,0%
15,3%
10,0%
5,0%
0,0%
2000. 2001. 2002. 2003. 2004. 2005. 2006. 2007. 2008. 2009. 2010. 2011. 2012. 2013. 2014.
Дети до 15 лет
15 - 20
20 - 30
30 - 40
40 - 50
50 - 60
60-70
> 70
60000
абс. показатели
50000
40000
30000
20000
10000
0
2000. 2001. 2002. 2003. 2004. 2005. 2006. 2007. 2008. 2009. 2010. 2011. 2012. 2013. 2014.
Дети до 15 лет
Федеральный Центр СПИД, 2015
15 - 20
20 - 30
30 - 40
40 - 50
50 - 60
60-70
> 70
Распределение ВИЧ по путям передачи.
Инъекционный путь, как правило, сопровождается
инфицированием вирусом гепатита С
ПИН
не ПИН
1990-е годы
Преобладает
половой
путь
2000-е годы
Преобладает
инъекционный
путь
2010-е годы
ВИЧ в России
Модель развития эпидемии ВИЧ с учетом наркопотребления
• Роберт Хеймер и соавт. ВИЧ-инфекция и иммуносупрессии, 2015,т. 7,№ 2
Сплошная черная линия: результаты моделирования. Серые точки: оценки по
выборкам ПИН в 2000 г. (n=100), 2003 г. (n=900). 2006–2007 гг. (n=691), 2009 г. (n=411),
2012 г. (n=806) с указанием стандартных отклонений.
Модель развития эпидемии вич с учетом
наркопотребления
• Роберт Хеймер и соавт. ВИЧ-инфекция и иммуносупрессии, 2015,т. 7,№ 2
Последствия прекращения передачи ВИЧ среди ПИН. Сплошная черная линия: результат моделирования общей
распространенности ВИЧ в гетеросексуальной популяции, включая ПИН. Черный пунктир: результат
моделирования общей распространенности ВИЧ в гетеросексуальной популяции, включая ПИН, если
парентеральная и половая
Сколько должны жить ЛЖВ?
• 8–11 лет без ВААРТ — опыт эпидемии в РФ
• на ВААРТ как люди без ВИЧ — мнение
зарубежных коллег
• на ВААРТ свыше 20–30 лет — первые
наблюдения в РФ
• 12–13 лет на ВААРТ — по материалам
умерших в Санкт-Петербурге
Частота поражений органов и систем
при ВИЧ-инфекции, 2010-2012 гг., % (n=4043)
Характерной особенностью эпидемии ВИЧ является
одновременное увеличение числа больных на ВААРТ
(А) и числа смертей (Б)
Б
А
Смерти, тыс. чел.
ВААРТ, тыс. чел.
А
Сценарии развития эпидемии ВИЧ
На фоне существующей обстановки сценарий дальнейших
событий на территориях страны может быть:
• «Спокойным» — эпидемия развивается в сторону медленного
увеличения заболеваемости и распространенности ВИЧ (аналог
Дальневосточный, Южный и Северо-Кавказский ФО);
• «Взрывным» — вспышка заболеваемости при появлении
новых или интенсификация старых причин (аналог Сибирь,
Приволжье, Урал);
• «Благоприятным» — снижение заболеваемости за счет
пропаганды, истощения группы риска, профилактики и ВААРТ
(соответствует классической модели развития эпидемии по
аналогии с Западной Европой).
Прогнозирование
• Более приемлемо для достаточно
однородной территории по
культурологическому, этногенному,
социальному, экономическому и
географическому признакам. Для РФ – это
не страна в целом, а скорее ФО или субъект
с учетом особенностей по территориям на
более локальном уровне
Факторы, влияющие на развитие эпидемии
Факторы
распространения ВИЧ
Структуры, влияющие на эпидемию
Применение инъекционных наркотиков
Семья, школа, силовые структуры,
общественные организации, медицина,
социальные службы
Политические, общественные и религиозные
организации, СМИ, школа, семья
Расширение коммерческого секса
Беременность у женщин с ВИЧ
Существование большого числа людей с
ВИЧ
Медицина, общественные организации,
социальные службы
Медицина, социальные службы,
общественные организации, СМИ
Низкая приверженность к ВААРТ
Увеличение МСМ
Медицина, социальные службы, СМИ
Семья, политики, СМИ, религиозные
организации
Формирование резистентных форм ВИЧ
Социальные и экономические потрясения,
увеличивающие группы риска
Фарминдустрия, медицина
Политики, экономические институты,
бизнес, СМИ
Пути ограничения эпидемии
• Воспитание молодежи, ограничение наркотиков, доступность
индивидуального использования шприцев, заместительная терапия, лечение
наркомании;
• Пропаганда и воспитание нравственности, укрепление института семьи,
популяризация презервативов;
• Планирование семьи, наблюдение у врачей, доступность и своевременность
химиопрофилактики у беременных, диспансеризация новорожденных детей;
• Регулярное обследование всех групп населения, своевременное выявление
больных, обследование окружения, формирование правильного отношения к
болезни, доступность квалифицированной медицинской помощи,
диспансеризация, ВААРТ;
• Патронаж больных, работа психологов, лечение наркомании,
информированность общества;
• Разработка новых препаратов, новые схемы ВААРТ, поддержка
приверженности к терапии;
• Адекватная политика, социальная и финансовая поддержка уязвимых групп.
Заключение
• Эпидемия ВИЧ-инфекции в среднесрочной перспективе
в России продолжится мозаично по регионам,
приобретая черты генерализованного процесса.
Половой путь передачи ВИЧ занимает лидирующую
роль, конкурирую с инъекционным
• Продолжится
рост
скрытой
популяции
ВИЧинфицированных людей как в общем социуме, так и в
группах риска – ПИН, РКС, МСМ, мигрантов и др.
• В целом по стране заболеваемость, вероятно, будет
иметь тенденцию к снижению при росте общего числа
больных, в том числе, находящихся на терапии, что
потребует значительных ресурсов от общества
Заключение
Происходят качественные изменения
ВИЧ-инфицированной популяции людей —
переход эпидемии в социально
благополучные слои, старение, увеличение
соматических и психических отклонений
и заболеваний, инвалидизация.
Благодарю за внимание