Лечение туберкулеза

Лечение туберкулеза
The Global Burden of TB (2012)
Estimated TB incidence rates, by country, 2010
TB cases
per 100 000
0–24
25–49
Estimated number of
cases
50–99
100–299
>=300
No estimate
8.7 million
All forms of TB
Childhood TB
Estimated number of
deaths
(8.3–9.0 million)
(1.3–1.6 million)
64,000**
490,000
(470,000–510,000)
~ 5.6% of the total burden
Source: WHO Global Tuberculosis Report 2012
1.4 million*
(58,000 – 71,000)
* Including deaths attributed to HIV/TB
** Excluding deaths attributed to TB/HIV
Use of new, rapid, molecular diagnostic tools –
when and where available
• The WHO expert group met on 20-21 May 2013 to evaluate the
evidence for the use of Xpert MTB/RIF in children and formulate
recommendations;
• The recommendations need to be approved by the WHO Guidelines
Review Committee (GRC), hence not yet available
• However – recommended use of the technology expected,
especially in severely ill children when time is crucial for making the
diagnosis.
• IMPORTANT – negative Xpert test does NOT exclude TB in children
and clinical decision should be made in all such cases.
Цели лечения:
• Излечение больных туберкулезом
• Предотвращение летальных исходов и тяжелых
осложнений
• Предупреждение передачи возбудителя
туберкулеза
• Предупреждение формирования ЛУ МБТ
Снижение показателей смертности и заболеваемости
Исторические аспекты лечения (конец XIX века
– середина XX века)
• санаторное лечение, лечебное питание и
общеукрепляющие процедуры
• коллапсотерапия (Форланини, 1882)
• медикаментозная терапия
(противовоспалительные и
десенсибилизирующие средства)
• туберкулинотерапия (Кох, 1890)
Химиотерапия это этиотропная (специфическая) терапия с
применением оптимальной комбинации
противотуберкулезных препаратов, которая
направлена на уничтожение микобактериальной
популяции (бактерицидный эффект) или на
подавление ее размножения (бактериостатический
эффект).
Только при подавлении размножения МБТ или их
уничтожении возможен запуск адаптационных
механизмов, направленных на активацию
репаративных процессов и создание в организме
больного условий для полного клинического излечения
Виды воздействия противотуберкулёзных
лекарств (1)
Бактерицидное
Стерилизирующее
Предупреждающие
развитие
резистентности
Изониазид
Пиразинамид
Изониазид
Рифампицин
Рифампицин
Рифампицин
Фторхинолоны*
Фторхинолоны*
Аминогликозиды
Аминогликозид
Фторхинолоны*
* Фторхинолоны новых поколений (левофлоксацин, моксифлоксацин)
7
Рекомендованные ВОЗ дозы препаратов для детей
Исследования фармакокинетики изониазида, пиразинамида
и этамбутола у детей показали, что прежде
рекомендованные дозы не у всех детей были достаточны
для достижения эффективного уровня плазменной
концентрации
Суточная доза
(мг/кг)
Максимальная
суточная доза (мг)
Изониазид
10 (10-15)
300
Рифампицин
15 (10-20)
600
Пиразинамид
35 (30-40)
2000
Этамбутол
20 (15-25)
1200
Препарат
Грудным детям младше 3 месяцев может возникнуть необходимость
индивидуального подбора доз, имея ввиду особенности метаболизма и
лекарственную токсичность
[Rapid advice. Treatment of tuberculosis in children. WHO/HTM/TB/2010.13]
8
Противотуберкулёзные препараты для лечения
МЛУ/ШЛУ ТБ у детей
Суточная доза
мг/кг
Максимальная
суточная доза мг
Офлоксацин
15-20
800
Левофлоксацин
7,5-10
750
Моксифлоксацин
7,5-10
400
Канамицин
15-30
1000
Амикацин
15-22,5
1000
Капреомицин
15-30
1000
Этионамид / Протионамид
15-20
750
Циклосерин / Теризидон
10-20
1000
ПАСК
150
12 000
Клофазимин
3-5
300
25 - 45 (амоксицилин)
2000
15
1000
Препарат
Амоксицилин/клавулановая кислота
Кларитромицин
WHO. Guidance for national tuberculosis and HIV programmes on the management of tuberculosis in HIVinfected children; recommendations for a public health approach, 2010; WHO. Guidance for national
tuberculosis programmes on the management of in children. WHO/HTM/TB/2006
9
Монорезистентность - ЛУ МБТ к одному
противотуберкулезному препарату
Полирезистентность - ЛУ МБТ к двум и более ПТП,
но не к сочетанию изониазида и рифампицина
Множественная лекарственная устойчивость
( МЛУ) :
устойчивость М. tuberculosis
по крайней мере к
изониазиду и рифампицину
одновременно вне зависимости устойчивости к др.
ПТП
ШЛУ (XDR):
ЛУ к изониазиду, рифампицину, одному из
аминогликозидов или полипептиду (K/A или Сap)
и фторхинолону вне зависимости от устойчивости к
др. ПТП
« Скорость
распространения лекарственно
устойчивого туберкулеза в мире превзошла самые
мрачные прогнозы…»
M.Raviglione
WHO, 2007
Распространенность лекарственноустойчивого туберкулеза зависит от:
• адекватности химиотерапии (скрытая
или явная монотерапия)
• трансмиссии устойчивых штаммов
• масштаба проблемы ТБ\ВИЧ
Режим лечения ЧТ
• HRZE
• Устойчивость к любому препарату
• Скрытая монотерапия
Рекомендации ВОЗ по лечению впервые выявленного случая
ТБ у детей без наличия данных о возможной МЛУ/ШЛУ
Дети живущие в
регионах с
распространённой ВИЧ
инфекцией* и/или с
высокой устойчивостью
к Изониазиду
Дети живущие в регионах с
незначительной
распространённостью ВИЧ
инфекции и /или низкой
устойчивостью к Изониазиду
ВИЧ не инфицированные дети
Лёгочный ТБ и ТБ
внутригрудных Л/У
2 HRZE / 4 HR
2 HRZ / 4 HR
ТБ периферических
Л/У
2 HRZE / 4 HR
2 HRZ / 4 HR
Обширный лёгочный
TB
2 HRZE / 4 HR
2 HRZE / 4 HR
ТБ костей и суставов
2 HRZE / 10 HR
2 HRZE / 10 HR
ТБ центральной
нервной системы
2 HRZE / 10 HR
2 HRZE / 10 HR
* Регионы с распространённостью ВИЧ инфекции среди беременных женщин

1% или среди ТБ больных  5%
[Rapid advice. Treatment of tuberculosis in children. WHO/HTM/TB/2010.13]
16
Режимы лечения
• Эмпирический режим лечения
• Стандартный режим лечения
• Индивидуальный режим лечения
Эмпирический режим лечения
• Подозрение на МЛУ случай(анамнез)
• Нет результатов ТЛЧ, корректировка
после ТЛЧ
Стандартный режим лечения
• Невозможно определить полный спектр
лекарственной чувствительности
• Данные репрезентативных выборок
• Перекрывает до 95% всех возможных
вариантов ЛУ
Индивидуальный режим
лечения
• Определение ЛЧ у каждого пациента
• Наличие всех препаратов
• Лаборатория, персонал
Принципы химиотерапии
•
•
•
•
своевременное начало лечения
комбинированное лечение( 4-6 ПТП)
длительное лечение
использование рациональных
организационных форм лечения, удобных
для больного
• контроль за лечением
Принципы лечения
•
•
•
•
•
•
•
4 «активных» препарата
-первый ряд
-инъекционные
-фторхинолоны
-Pt
-Cs
-Pas
Фаза интенсивной терапии
 Максимальное воздействие на микобактериальную
популяцию
 Предотвращение развития лекарственной
устойчивости
 Ликвидация клинических проявлений
 Уменьшение инфильтративных и деструктивных
изменений в органах
 Z, K/Cap, Lfx, Pt, Cs, PAS
Фаза продолжения лечения
•
•
•
•
Подавление сохраняющейся популяции
Дальнейшая инволюция туберкулезного процесса
Восстановление функциональных возможностей
Предотвращение обострения туберкулезного
процесса
• Lfx, Pt, Cs, PAS
Рекомендации ВОЗ по лечению МЛУ ТБ,
2011
• Интенсивная фаза лечения МЛУ больных
должна составлять не менее 8 месяцев.
• (включая 4 (-) посева последние 4 месяца
• В лечении МЛУ больных срок химиотерапии
должен быть не менее 20 месяцев