Клиническое значение стресс-эхокардиографии у больных

ФГБУ «Центральная клиническая больница с
поликлиникой» УД Президента РФ
Клиническое значение стрессэхокардиографии у больных
ишемической болезнью сердца
Алехин Михаил Николаевич
Стресс-эхокардиография
(определение)



Оценка локальной сократимости левого
желудочка методом двухмерной
эхокардиографии
на фоне дозированной нагрузки
с целью выявления ишемии и/или
жизнеспособности миокарда
Классический «ишемический
каскад»
Стенокардия
ЭКГ
Нарушение
5
Функции
Перфузии
5
Коронарный
резерв
3
2
1,5
1
КА
Норма
20%
50%
75%
90%
100%
Чувствительность и специфичность
нагрузочных проб в диагностике ишемии
миокарда
100
80
86
92
72
68
63
60
44
%
40
20
ЭКГ (n=290)
ЭхоКГ (n=290)
ОЭКТ (n=80)
Стенокардия
0
Чувств.
Специф.
ЭКГ
Функции
Перфузии
Основные виды нагрузок и варианты
проведения пробы при стресс-ЭхоКГ
С физической нагрузкой


Тредмил
ВЭМ (лежа, сидя)
С фарм. препаратами



Стресс-ЭхоКГ с тредмилом
Дипиридамол
Добутамин
Эргоновин
7
10
2,3
4,6
12,9
2 мин
тредмил
Стандартные ЭКГ критерии прекращения пробы
Другие



ЧПЭС
Холодовая проба
Проба с гипервентиляцией и др.
Стресс-ЭхоКГ с добутамином
атропин
Комбинированные


Дипиридамол + добутамин
Дипиридамол + ЧПЭС и др.
Стандартные ЭКГ и ЭхоКГ критерии прекращения и оценки пробы
Виды стресс-ЭхоКГ в диагностике ИБС
(мета-анализ)
86
ЭКС-ЧПЭХО (16)
ЭКС-ЭХО (7)
86
91
91
83
84
Нагрузка (44)
80
Добутамин (80)
Чувств.
Специф.
85
71
Дипиридамол (40)
68
Аденозин (11)
50
60
70
92
81
80
90
100
Noguchi et al., 2005
Вариант с постоянной регистрацией ЭхоКГ
Программа для
стресс-ЭхоКГ
Постнагрузочный вариант





Время
Протокол
Тахикардия
Гипервентиляция
Мед.помощь
10-15”
1,5-2’
Стресс-ЭхоКГ с тредмилом + стресс-ЭхоКГ с добутамином
Стресс-ЭхоКГ с тредмилом



Физиологичная
Безопасная
Оценка толерантности к нагрузке
7
10
2,3
4,6
12,9
2 мин
тредмил






Ортопедические и др.
заболевания
Детренированные пациенты
Сопутствующая легочная
патология
Технические сложности при
физической нагрузке
Поражение сосудов нижних
конечностей
Диагностика жизнеспособного
миокарда
Стандартные ЭКГ критерии прекращения пробы
Стресс-ЭхоКГ с добутамином
атропин
Стандартные ЭКГ и ЭхоКГ критерии прекращения и оценки пробы
Показания для проведения СтрессЭхоКГ
1. диагностика ишемической болезни сердца
2. оценка прогноза и стратификация риска у
больных с установленным диагнозом (например,
после перенесенного ИМ);
3. предоперационная оценка риска
4. выявление возможных кардиальных причин
одышки при физической нагрузке
5. оценка пациентов после реваскуляризации
миокарда
6. определение локализации ишемии
7. оценка степени выраженности клапанных
стенозов
Stress echocardiography expert consensus statement 2008
Стресс-ЭхоКГ. Области применения

Неинформативная ЭКГ



Сомнительный результат ЭКГ пробы
Крупноочаговый инфаркт миокарда



БЛНПГ, ЭКС, WPW, депрессия ST более 1
мм,
Многососудистое поражение
Жизнеспособный миокарда
Состояние после реваскуляризации КА
Противопоказания











Острый инфаркт миокарда (первые 5 суток)
Нестабильная стенокардия (высокий уровень риска)
Критический аортальный стеноз
Сердечная недостаточность IIБ-III
ТЭЛА, инфарктная пневмония
Острый миокардит или перикардит
Острая расслаивающая аневризма аорты
КАК ПРИ
ЭКГ ПРОБАХ
Острый тромбофлебит,
обострение
хр. тромбофлебита
Острое инфекционное заболевание
ОНМК
Выраженная дыхательная недостаточность
Подготовка пациента к проведению
стресс-ЭхоКГ






информированное согласие
максимальная чувствительность достигается отменой
антиангинальных препаратов
-блокаторы отменяют за 24-48 часов
ограничение приема пищи до исследования
установить периферический катетер перед фарм.пробами
Дипиридамол: за 12 часов до исследования отменить
продукты содержащие теофиллин и кофеин: чай, кофе, кола
Стресс-ЭхоКГ. Нормальная реакция



Уменьшение полости ЛЖ
Увеличение глобальной
систолической функции
Увеличение сегментарной
сократимости
Эхокардиографические признаки
ишемии
Локальные нарушения
сократимости (не менее
чем в двух сегментах):
глобальные
 деформация
полости
 расширение полости
Для оценки сократимости ЛЖ
16-сегментарная модель
1.
2.
3.
4.
- норма
- гипокинез
- акинез
- дискинез
Выраженность индуцированной
ишемии миокарда при стресс-ЭхоКГ
Степень НЛС
Дискинезия
Акинезия
Гипокинезия
Кол-во сегментов с НЛС
1
2
3
4
5
Время наступления ишемии от начала пробы (мин)
Схема коронарного кровоснабжения
сегментов левого желудочка
локализация
распространенность
Чувствительность стресс-ЭхоКГ в
определении локализации стенозирующего
атеросклероза коронарных артерий (69%)
ОА – 55%
ПКА – 76%
ПНА – 73%
Маркер многососудистого поражения - отсутствие
прироста или снижение глобальной сократимости
левого желудочка в ответ на физическую нагрузку
исх
пик
Чувств. – 33%
Специф. – 96%
Стресс-ЭхоКГ



Локализация
Распространенность
Выраженность
ишемии
Функциональная значимость
стенозов
«Симптом-связанная»
артерия
Б-ная Х., 50 лет. Стресс-ЭхоКГ с
тредмилом. Постнагрузочный вариант
пробы.
Верхушечный
доступ
КАГ: нет стенозов
КА
ЧСС
Подозрение на ИБС
ЭКГ информативна
ЭКГ проба
Сомнительный
результат пробы
Неинформативная
ЭКГ
?
-
Низкий риск
ИБС
Проба положительная
Толерантность
Высокая
Низкая
?
Стресс-ЭхоКГ
+
Проба отрицательная
Толерантность
Высокая
Низкая
КАГ
+
Оценка функциональной значимости стенозов
Стресс-ЭхоКГ
Кардиолог
Инвазивный кардиолог
Кардиохирург
Больной Г., 52 лет с задним инфарктом миокарда
Слабость
и АКШ в анамнезе. Появились приступы слабости
КАГ: Трехсосудистое поражение коронарного русла с
при нагрузке.
Верхушечный доступ
критическим стенозом шунта к ПНА
Б-ной Г., 39 лет. ИБС? Стресс-ЭхоКГ с тредмилом: ухудшение
сократимости ЛЖ и элевация ST
исх
пик
исх
пик
Осложнения и побочные эффекты нагрузочных проб
13% - проба остановлена
Добутамин
51
4,2 3
11
пароксизмы ЖТ в анамнезе
увеличивают риск их возникновения
Тредмил
во время29пробы5,5с добутамином
в 35 раз
0
10
20
30
40
50
60
70
%
Аритмии
Гипертония
Гипотония
Субъективные ощущения
80
Летальные исходы во время проб с добутамином (6)
3 случая



Острый инфаркт миокарда задней стенки
Дискинезия базальных отделов задней стенки
Наружный разрыв левого желудочка
2 случая ФЖ

1 – не было дефибриллятора во время
пробы на жизнеспособность
Еще 1 случай (2008)

Тотальный инфаркт миокарда при неизмененных
коронарных артериях вследствие фатального криза у
больного с недиагносцированной феохромоцитомой
(добутамин 40 мкг/кг/мин +0,5 мг атропина)
Результат стресс-ЭхоКГ является независимым предиктором
неблагоприятных исходов, увеличивая относительный риск их
возникновения в 4,8 раза
Относительный риск
Вероятность наличия ИБС
10,1
Стенокардия
9,1
Результат стресс-ЭхоКГ
4,8
ЧСС на максимуме нагрузки
4,4
Прирост ИНЛС
2,4
Толерантность к нагрузке
2,3
0
4
8
12
Отрицательная проба - хороший прогноз
(риск смерти и ИМ менее 1% в ближайшие 2 года)
ИБС: дисфункция миокарда
(нарушения локальной сократимости при ЭхоКГ)
Необратимые структурные изменения
• Некроз
• Фиброз
• Ремоделирование (аневризма)
Обратимые состояния миокарда
• Оглушенный
• Гибернирующий
Жизнеспособный миокард
Жизнеспособный миокард
миокард с нарушенной сократимостью в покое
(ЭхоКГ)
сохранивший положительный инотропный резерв
(стресс-ЭхоКГ)
гибернирующий
в результате хронической
ишемии
Стабильная
и нестабильная
стенокардия
Острый инфаркт миокарда
Безболевая ишемия миокарда
Ишемическая кардиомиопатия
оглушенный
после обратимой ишемии
вследствие полной
коронарной окклюзии
После
стенокардии Принцметала
Нестабильная стенокардия
Острый ИМ с ранней реперфузией
После окклюзии во время БАП
После кардиохирургических операций
с остановкой сердца
Выявление жизнеспособного
миокарда позволяет
 предположить эффективность и
целесообразность проведения
реваскуляризации миокарда
 оценить прогноз у таких больных
Результаты наблюдения за больными с жизнеспособным и
нежизнеспособным миокардом (n=130) [J.Williams et al., 1996]
Проба с добутамином у больного ишемической
кардиомиопатией
Исходно ФВ 28%
10 мкг –
ФВ 34%
30 мкг –
ФВ 46%
После
пробы –
ФВ 27%
Диагностическое значение стресс-ЭхоКГ и
дотестовая вероятность ИБС
0%
•
Пациенты без факторов риска ИБС
или явно несердечными болями в
груди
•
Женщины среднего возраста с
типичной стенокардией
Ложно (+)
20%
40%
•
Пациенты с факторами риска ИБС и
измененной ЭКГ
•
Пациенты с факторами риска ИБС и
нетипичной стенокардией
•
Мужчины среднего и пожилого
возраста с множеством факторов
риска ИБС и типичной стенокардией
60%
Максимальное
диагностическое
значение
стресс-ЭхоКГ
80%
100%
Ложно (-)
ACC/AHA, 2003
Чувствительность стресс-ЭхоКГ больше в
популяциях
• С многососудистым поражением
• При стенозах более 70% диаметра сосуда
• С перенесенным инфарктом миокарда
Диагностическая ценность стресс-ЭхоКГ и
индуцируемость ишемии
• Неадекватная доза, нагрузка
• Критерии прекращения пробы
• Отсроченная регистрация данных
Ложно (-) 12% => 24%
40” Чувств. 88% => 76%
Диагностическая ценность стресс-ЭхоКГ и
ЭхоКГ факторы
• Неадекватная визуализация
• Боковая стенка
• Базальные отделы нижней стенки
Диагностика поражений коронарных
артерий у больных с БЛНПГ
(мета анализ 55 исследований)
90
80
89
88
84
75
70
60
60
50
41
40
30
ЭКГ
стресс_ЭхоКГ
Сцинтиграфия
20
10
0
Чувств.
Специф.
Biagini et al., 2006
Стресс-ЭхоКГ у больных после ОИМ
Основной прогностический фактор после ОИМ –
функция ЛЖ в покое
• Безопасна в ранние сроки после ОИМ
• Оценка локальной и глобальной функции
ЛЖ
• Выявление и распространенность
резидуальной ишемии миокарда
– Показана дополнительная прогностическая
ценность по сравнению с ЭКГ пробами и
ангиографией
Pelikka et al., 2007
У больных после ОИМ
Клинические признаки неблагоприятного прогноза:
гипотония, СН, постинфарктная стенокардия,
невозможность выполнения нагрузки
-
+
Симптом лимитированная ЭКГ проба
на 14-21 день
+
-
+
Депрессия ST > 1мм + стенокардия,
или при нагрузке до 5 МЕ,
или при наличии симптомов СН.
Неадекватная реакция АД
(САД < 110 мм рт.ст.;
или прирост САД менее 30 мм рт.ст.)
Проба с визуализацией ишемии (стресс-ЭхоКГ)
+
КАГ
Медикаментозная терапия
и реабилитация
Стресс-ЭхоКГ у больных после
реваскуляризации
• Позволяет определить рестенозы и
окклюзии шунтов
• Выявить стенозы КА
• Оценить адекватность реваскуляризации
• Положительная стресс-ЭхоКГ после БАП –
высокий риск возвратной стенокардии
• После АКШ – реакция КСО и ФВ обладает
дополнительной прогностической
ценностью по сравнению с клиникой, ЭхоКГ
покоя и ЭКГ с нагрузкой
Не показано рутинное использование стресс-эхоКГ
у бессимптомных пациентов после реваскуляризации
Стресс-ЭхоКГ у больных со
стабильной стенокардией
• Ишемия при стресс-ЭхоКГ выявляется
только в 50% случаев
• Отрицательная стресс-ЭхоКГ – низкий риск
СС событий
• У больных ИБС стенокардия - слабый
предиктор количества ишемии миокарда
• Стресс-ЭхоКГ позволяет объективизировать
объем ишемии миокарда и полезна для
стратификации риска
Стресс-ЭхоКГ и прогноз при ИБС
Отрицательная проба
Низкий риск
(<1% в год)
Положительная проба
Промежуточный риск
(1-3% в год)
Наблюдение
Индивидуальный подход
•Возраст
терапии
Медикаментозная терапия •Эффективность
(статины, ИАПФ, бета блокаторы)
•Комплайнс пациента
Высокий риск
(>3% в год)
Реваскуляризация
Параметры стратификации риска сердечнососудистых осложнений при положительном
результате стресс-ЭхоКГ
Распространенность
Увеличение полости
ЛЖ
• Антиангинальная
терапия
• Доза/нагрузка
• Скорость
восстановления
• Гомо-/гетерозональная ишемия
McCully et al., 2002
Marwick et al., 2001
Локализация
Характер поражения
миокарда (добутамин)
Смерть, ИМ (5 лет)
ПНА
10,8%
ПКА/ОА
2,1%
Elhendy et al., 2002
Marwick et al., 2001
Стресс-ЭхоКГ (фарм.пробы) у больных с
предстоящими серьезными сосудистыми
операциями
• Проба отрицательная => операция безопасна
• Проба положительная
ЧСС наступления ишемии менее 60% от максимальной
ЧСС,
Время пробы,
Доза
операцию отложить,
другое вмешательство
Кол-во сегментов с НЛС
1
2
3
4
5
Бета блокаторы
Смерть: бисопролол (3,4%); плацебо (17%)
ИМ: бисопролол (0%); плацебо (17%)
Poldermans et al., 1999
Стресс-ЭхоКГ (фарм.пробы) у больных с
предстоящими серьезными сосудистыми
операциями
• Проба отрицательная => операция безопасна
• Проба положительная
ЧСС наступления ишемии менее 60% от максимальной
ЧСС,
Время пробы,
Доза
Бета блокаторы должныоперацию
быть назначены
отложить,всем больным
с предстоящими сосудистыми
операциями,
другое вмешательство
если у них выявляется индуцированная ишемия миокарда
Кол-во сегментов с НЛС
1
2
3
4
5
АСС/АНА 2009
Бета блокаторы
Смерть: бисопролол (3,4%); плацебо (17%)
ИМ: бисопролол (0%); плацебо (17%)
Poldermans et al., 1999
оценка прогноза
субъективная
Стрессоценка
диагностика жизнеспособности
ЭхоКГ
неадекватная
визуализация
Допплер-стресс-ЭхоКГ с физической
нагрузкой для диагностики причины
одышки
Цель - выявление скрытой диастолической
дисфункции левого желудочка, которая указывает
на сердечный генез одышки
Методы
• Импульсноволновой допплер трансмитрального
кровотока (Е)
• Импульсноволновое тканевое допплеровское
исследование движения фиброзного кольца
митрального клапана (е’)
• Стресс-ЭхоКГ с физической нагрузкой (Е/е’)
Алгоритм диагностики причины одышки
у пациентов с сохраненной систолической
функцией после исключения ишемии
миокарда, клапанных пороков и аритмий
Е/е’ в покое > 10
Обусловлена
дисфункцией
миокарда
Е/е’ в покое < 10:
Симптом лимитированная допплер-стресс-ЭхоКГ
Е/е’ на пике нагрузки
> 10
Е/е’ на пике нагрузки
< 10
Обусловлена другими причинами
ASE/ESE 2009
Допплер стресс-ЭхоКГ
ТМК
ТД ФК МК
исходно
E/е’ = 9
70
7,5
пик
E/е’ = 15
90
6
Реакция коронарного кровотока на
введение дипиридамола
В норме (КРК >2)
При стенозировании ПНА (КРК < 2)
Спасибо за внимание
Визуальный анализ сократимости
(результаты интерпретации данных стресс-ЭхоКГ 6 ведущими
центрами Европы) (R.Hoffmann, 1996; 2002)
100
%
75
69
50
25
0
1
2
3
4
- Положительный результат стресс-ЭхоКГ
- Отрицательный результат стресс-ЭхоКГ
5
6
Средняя стоимость методов визуализации
сердца
Pennell DJ et al., 2004
20
18
16
14
12
10
8
6
4
2
0
19,96
14,03
5,51
3,1
3,27
1
ЭхоКГ
КТ
ОЭКТ
МРТ
ПЭТ
КАГ
Безопасность эхокардиографии
При радионуклидном стресс исследовании с технецием
доза сопоставима с проведением 500 грудных рентгенограмм,
с таллием – 1000 грудных рентгенограмм
Correira M.J. et al., 2005
Что делать, если
НЛС
ЭКГ отр. ЭхоКГ пол.
КАГ
ЭКГ пол. ЭхоКГ отр.
Толерантность, доза, ЧСС
Вероятность ИБС по клиническим признакам
Информирование пациента
Этапы диагностики ИБС
Выявление ИБС
Уточнение участка поражения
перед операцией или для
определения терапии
Количество тестов в РФ, 2011, млн:
>100
7
15
0,12
0,25
0,1 стресс Эхо
Медицинский осмотр
• симптоматика
(клинические
признаки)
• тяжесть болезни
• вероятность ИБС
ЭКГ + ИФА
• отклонения от
нормы
• признаки
повреждения
миокарда
ЭхоКГ
• характер
поражения
• состояние
гемодинамики
• систологические
отклонения
•СтрессЭхо
Ангиография
•SPECT
В РФ массовая диагностика
заканчивается на данном
этапе
Пациенты с тяжелой формой ИБС
Источник: Росстат, экспертные интервью
Кобызев Д.В., РОСНАНО, 2012
Схема введения добутамина
Атропин
1 мг
Добутамин
индерал
мг/кг/мин
40
5
0
3
30
20
10
6
40
9
12
Увеличение сократимости
миокарда без существенного
увеличения ЧСС и АД =>
жизнеспособность
15
19
Время, мин
Увеличение сократимости
миокарда, ЧСС и АД =>
увеличение потребности
миокарда в кислороде =>
ишемия