От количества к качеству,

От количества к качеству,
эффективность проведения
диспансеризации определенных групп
взрослого населения в медицинских
организациях автономного округа
(на примере ГБУЗ «Салехардская окружная
клиническая больница»).
Диспансеризация, скрининг (от англ. screening —
массовое обследование) — комплекс мероприятий в
системе
здравоохранения,
проводимых
с
целью
выявления
и
предупреждения
развития
различных
заболеваний
у
населения.
Диспансеризация
представляет собой профилактические медицинские
осмотры,
консультации
врачей,
и
медицинские
исследования, проводимые в определённые возрастные
периоды человека (Википедия).
История диспансеризации
 Программа всеобщей диспансеризации населения была
принята в 1986 г. (приказ МЗ СССР от 30.05.1986 г., № 770),
согласно которой в поликлиниках были созданы отделения
и кабинеты профилактики, увеличена численность
участковых врачей и педиатров, улучшено лабораторноинструментальное оснащение.
 Диспансеризация взрослого населения на базе КДП ГБУЗ
«СОКБ» проводится с 2006 года, с момента введения
«Национального приоритетного проекта «Здоровье».
История диспансеризации
 В 2013 и 2014 годах диспансеризация определенных групп взрослого
населения проводилась на основании приказа МЗ РФ от 03.12.2012
года
№
1006н
«Об
утверждении
порядка
проведения
диспансеризации определенных групп взрослого населения».
 В диспансеризацию включались застрахованные лица в системе
ОМС, и проводилась на базе СОКБ, КДП участковой терапевтической
службой. Диспансеризация проводилась 1 раз в 3 года, годом
прохождения диспансеризации считался год в котором пациенту
возраст кратным 3 ( 21,24,27,30 и т.д. – кратный 3).
Диспансеризация
в 2015 – 2016 годах
 С 2015 года диспансеризация взрослого населения
определена приказом МЗ РФ от 03.02.2015 года №
36ан
«Об
утверждении
порядка
проведения
диспансеризации определенных групп взрослого
населения».
 На основании данного приказа изменен порядок
проведения
медосмотра,
а
именно
объем
обследований и осмотров специалистов, а также
разделение группы 3 на «а» и «б».
Нормативная база проведения диспансеризации
определенных групп взрослого населения в 2016 году:
1. Приказ МЗ РФ № 36ан от 03.02.2015 год «Об утверждении порядка
проведения диспансеризации определенных групп взрослого населения».
2. Методические рекомендации МЗ РФ «Диспансеризация определенных
групп
взрослого
населения»,
издание
№3
от
2015
года.
3. Методические рекомендации «По диспансерному наблюдению
больных ХНЗ и пациентов с высоким риском их развития», 2014
года, под редакцией С.А. Бойцова и А.Г. Чучалина.
4.Приказ МЗ РФ от 21.12.2012 года № 1344н «Порядок проведения
диспансерного наблюдения»
Количественные показатели выполнения плана
диспансеризации в 2013-2015 г.г. в ГБУЗ «СОКБ»:
Год
План (чел)
Факт (чел)
%
выполенения
2013
6800
2396
35,2
2014
1603
1995
124,4
2015
2500
2525
101
Количественные показатели выполнения плана
диспансеризации в 2013-2015 г.г. и 1 квартал 2016 года
в ГБУЗ «СОКБ»:
количество осмотренных человек
2016 ГОД 1 КВАРТАЛ
859
2015 ГОД
2525
2014 ГОД
1995
2013 ГОД
2396
0
500
1000
1500
количество осмотренных человек
2000
2500
3000
Цели диспансеризации
(согласно приказа № 36 ан):
1.раннее выявление хронических
неинфекционных заболеваний
(состояний), являющихся основной
причиной инвалидности и
преждевременной смертности
населения Российской Федерации.
№ п/п
Выявленные заболевания в 2014- 2015 годах, и 1 квартал 2016 года в ходе
диспансеризации
(по данным ГБУЗ «СОКБ»):
Наименование
заболеваний
Кол-во случаев, выявленных с
данным заболеванием
2016 год
1
2
Патология
эндокринной
системы
(гиперхолестерин
емия, ожирение,
СД)
Болезни крови и
кроветворных
органов (анемии)
2015 год
В % отношении от всех
осмотренных
2014 год
2016 год
2015 год
2014
год
22,8
21
январьмарт
292
576
421
январьмарт
33,9
57
89
170
6,6
3,5
8,5
3
Болезни глаза
(миопии)
1
1
20
0,1
0,3
1
4
Болезни нервной
системы (ВСД)
57
250
68
6,6
9,9
3,4
Выявленные заболевания в 2013- 2015 годах в ходе диспансеризации
(по данным ГБУЗ «СОКБ») продолжение:
№ п/п
Наименование
заболеваний
Кол-во случаев, выявленных с
данным заболеванием
2016 год
2015 год 2014 год
январьмарт
147
372
31
В % отношении от всех
осмотренных
2016 год
2015 год
2014
год
январь-
276
март
17,1
14,7
13,8
35
104
3,6
1,4
5,2
129
208
212
15
8,2
10,6
54
225
100
6,2
8,9
0,5
1
0
1
0,1
0
0,05
9
Болезни системы
кровообращения
(ИБС, ГБ, ХЗВ)
Болезни органов
дыхания
Болезни
мочеполовой
системы
Болезни органов
пищеварения
Новообразования
10
Прочие
121
128
60
14
5
3
ИТОГО
890
1884
1432
103,6
74,6
71,7
5
6
7
8
1.За период январь - март 2016 года по
сравнению с предыдущими годами
отмечается увеличение числа выявленных
заболеваний (в % соотношении).
2. Значительно увеличилось пациентов с
эндокринной патологией, в основном за счет
увеличения лиц с гиперхолестеринемией.
Выявлено пациентов с СД – 39 человек в 2015
году ( взяты на «Д» учет).
3.В 2015 году участковой службой взято на «Д» учет
по результатам диспансеризации 231 человек -9,1 %
(по сравнению с 2014 годом- 173 человек 7,2 %).
4. За период январь – март 2016 года – 146 человек
(17 % от числа всех осмотренных за данный
период) взято на «Д» учет. Отметилась четкая
тенденция к увеличению охвата диспансерным
наблюдением
с
патологией
органов
кровообращения – 51 человек, с патологией
дыхания – 12 человек, с СД – 7 человек,
пищеварения – 11 человек.
5.
Но в ходе диспансеризации участковые врачи
направляют пациентов для уточнения диагноза на 2ой этап диспансеризации в 2 раза реже
фактических показаний (целевой не менее 60%).
6. Основные направления 2 этапа:
УПК, осмотр
гинеколога,
определение
гликогемоглобина,
липидограммы.
7.Другие обследования 2 этапа встречаются реже,
по объективным причинам не используются (УЗГД
БЦС).
Цели диспансеризации
(согласно приказа № 36ан) продолжение :
 2. выявление основных факторов риска их развития
заболеваний:
-повышенный уровень артериального давления,
- дислипидемия,
-повышенный уровень глюкозы в крови,
-курение табака,
-пагубное потребление алкоголя,
-нерациональное питание,
-низкая физическая активность,
-избыточная масса тела или ожирение),
- потребления наркотических средств и психотропных веществ без
назначения врача:
 Основной акцент – это усиление борьбы с основными
факторами риска – курением, алкоголем, неправильным
питанием. Курение в 20 % связано со всей смертностью в
мире, в глобальном измерении отказ прибавляет от 2,5 лет
жизни до 5 лет. Потребление до 5,0 г соли в глобальном
масштабе сохранило бы до 2,5 млн жизней в мире.
 В ходе диспансеризации участковые врачи распознают
факторы риска неинфекционных заболеваний в 2 раза реже их
фактического наличия.
Диспансеризации включает в себя в том
числе:
 - определение суммарного относительного
сердечно-сосудистого риска у граждан в возрасте от
21 до 39 лет,
 - определение суммарного абсолютного сердечнососудистого риска устанавливается у граждан в
возрасте от 40 до 65 лет
Шкала SCORE абсолютного сердечнососудстого риска не применяется:
 1.- у пациентов с доказанными ССЗ атеросклеротического
генеза;
 2. – у граждан в возрасте старше 65 лет и у граждан, имеющих
ССЗ, СД второго типа и хроническое заболевание почек,
уровень суммарного абсолютного сердечно-сосудистого
риска является очень высоким и по шкале суммарного риска
не рассчитывается.
 3.- у граждан моложе 40 лет (риск оценивается по шкале
относительного риска).
Абсолютный сердечно-сосудистый риск
оценивается как:
 -низкий
при его уровне менее 1%,
 -средний (умеренный) – в диапазоне от 1%
до 5%
-высокий – от 5% до 10%,
-очень высокий – 10% и более.
В рамках диспансеризации пациенты:
 - с низким и умеренным абсолютным сердечнососудистым риском относятся к I группе
здоровья (при отсутствии заболеваний,
требующих диспансерного динамического
наблюдения)
 -с высоким и очень высоким абсолютным
сердечно-сосудистым риском относятся ко II
группе здоровья (при отсутствии заболеваний,
требующих диспансерного динамического
наблюдения).
Частые ошибки при определении ССР:
– не учитывается возраст пациента,
например, определяется абсолютный
ССР у пациента 30 лет,
- ССР определяется у лиц имеющие
заболевания, такие как ИБС, ГБ, ОАСНК
и т.д.
Цели диспансеризации
(согласно приказа № 36ан) продолжение:
3. определения группы состояния здоровья по
итогам проведенной диспансеризации:
- I группа здоровья
- II группа здоровья
- III а группа здоровья
- III б группа здоровья
I группа здоровья – это граждане:
 - у которых не установлены хронические неинфекционные
заболевания,
 -отсутствуют факторы риска развития таких заболеваний или
имеются указанные факторы риска при низком или среднем
абсолютном суммарном сердечно-сосудистом риске,
 -и которые не нуждаются в диспансерном наблюдении по
поводу других заболеваний (состояний).
 таким гражданам в рамках диспансеризации проводится
краткое профилактическое консультирование
- II группа здоровья – граждане

у которых не установлены хронические
неинфекционные заболевания
 но имеются факторы риска развития таких
заболеваний при высоком или очень высоком
абсолютном суммарном сердечно-сосудистом
риске,
 - не нуждаются в диспансерном наблюдении по
поводу других заболеваний (состояний).
Таким гражданам проводится:
 - коррекция факторов риска развития хронических
неинфекционных заболеваний (углубленное индивидуальное
профилактическое консультирование
 -и(или) групповое профилактическое консультирование) в
отделении (кабинете) медицинской профилактики, центре
здоровья, фельдшерском здравпункте или фельдшерскоакушерском пункте,
 - при наличии медицинских показаний врачом-терапевтом
назначаются лекарственные препараты для медицинского
применения в целях фармакологической коррекции указанных
факторов риска.
 Эти граждане подлежат диспансерному наблюдению врачом
(фельдшером) отделения (кабинета) медицинской
профилактики.
 К этой группе не относятся граждане с выявленным
подозрением на ХНИЗ за исключением выявленного
повышения артериального давления (подозрения на
наличие артериальной гипертонии), имеющего в
МКБ10 свой код R03.0 (повышенное кровяное
давление при отсутствии диагноза гипертензии) до
тех пор пока этот диагноз не будет подтвержден или
снят окончательно.
III а группа здоровья  это граждане, имеющие ХНИЗ, требующие
установления диспансерного наблюдения или
оказания СМП (ВМП), а также граждане с
подозрением на наличие этих заболеваний
(состояний), нуждающиеся в дополнительном
обследовании;
III б группа здоровья – граждане:
 - не
имеющие хронические неинфекционные
заболевания,
 -но требующие установления диспансерного
наблюдения или оказания СМП (ВМП) по поводу иных
заболеваний,
 -а также граждане с подозрением на наличие этих
заболеваний, нуждающиеся в дополнительном
обследовании.
Распределения по группам здоровья лиц, прошедших
диспансеризацию определенных групп взрослого населения в
2013-2015 годах ( по данным ГБУЗ «СОКБ»):
1262
1400
1200
880
1000
800
720
728
635
658
629
605
489
600
400
200
0
2013
2014
1 группа
2 группа
2015
3 группа
Современная диспансеризация взрослого населения
Диспансеризация включает комплекс взаимосвязанных мероприятий :
сумму целевых скринингов на выявление ССЗ, онкологических, хронических
бронхо-легочных заболеваний, сахарного диабета, их факторов риска (1 этап)
стандартизованное обследование с целью уточнения диагноза (2 этап)
обязательное проведение профилактического консультирования
(на 1 этапе краткого, на 2 этапе углубленного по показаниям)
определение по результатам 1 и 2 этапа
показаний для дополнительного
обследования вне рамок диспансеризации
Установление дальнейшей тактики:
дифференцированное диспансерное
наблюдение (лечение, коррекция факторов
риска, реабилитация)
Диспансеризация представляет собой профилактический континуум в здравоохранении, призванный
перестроить работу участковых терапевтов в профилактическом направлении
соединить первичное звено и онкологическую службу в направлении
раннего выявления и лечения злокачественных новообразований
Основные ошибки при проведении
диспансеризации:
 1. Определение факторов риска ССЗ,
 2. Определение группы здоровья,
 3. Определение ССР,
 4. Низких охват диспансерным наблюдением пациентов с
выявленными в ходе проведения диспансеризации
заболеваниями и факторами риска
 5. Не достаточное направление на 2 этап диспансеризации
Проблемы,
выявленные в ходе
проведения
диспансеризации
Низкая мотивация работающего
населения:
 Трудности привлечения жителей города из числа работающих для
прохождения диспансеризации, ежегодно направляются
приглашения на имя руководителей предприятий и учреждений МО
г. Салехард (в том числе в органы исполнительной власти ЯНАО).
 В 2015 году поступило списков на более чем 700 человек, но по
результатам года прошли диспансеризацию, согласно спискам
514 человек. Неоднократно в течение 2015 года информировались
руководители о ходе проведения диспансеризации взрослого
населения.
 В 2016 году поступило 88 списков на 1224 человека, за период
январь – март диспансеризацией охвачены, согласно спискам,
308 человек.
Низкая мотивация работающего
населения (продолжение):
 Не достаточная заинтересованность руководителей предприятий,
учреждений в полном охвате своих сотрудников медосмотром.
 В 2016 году отмечается тем не менее тенденция к увеличению числа
осмотренных. Кураторы диспансеризации некоторых предприятий,
учреждений города активно участвуют в ходе мониторинга.
 Однако отмечается тенденция к прохождению части медосмотра, то
есть не выполнение всего объема, ссылаясь на загруженность на
работе, нехваткой времени, не донца прошли медосмотр по
диспансеризации, в связи с чем эти пациенты не были включены в
регистр на оплату (оплата проводиться только по законченному
случаю).
Низкая мотивация жителей Салехарда в
прохождении диспансеризации:
 Зачем это нужно? Считают не нужным
мероприятием. Хотя при анкетировании этот факт не
указывают.
 Не удовлетворены комплексом обследований, лица
из числа молодых возрастных групп, претендуют на
более расширенный объем исследований.
 Рекомендации, полученные при прохождении
диспансеризации выполняются не в полном объеме.
Низкая мотивация медицинских работников
ЛПУ (врачи, фельдшера, медицинские
сестры):
 Зачастую диспансеризация воспринимается как «не нужное»
мероприятие.
 Как следствие низкая мотивация медицинских работников для
привлечения прохождения диспансеризации населением.
 «Диспансеризацией должны заниматься только участковые
врачи, им за это платят».
 Не вовлечены специалисты других специальностей
амбулаторно- поликлинического звена для направления
населения на диспансеризацию.
Участковый врач терапевт- сегодня, завтра…
Участковый терапевт главный направляющий
на участке, определено количество лиц,
подлежащих диспансерному наблюдению –
700 человек!
Смерть наступившая ранее 76 лет –
предотвратима в практике участкового врача
терапевта, даже если есть ИМ, ОНМК,
декомпенсация ССН, СД и т.д. (из доклада
Бойцова С.А. март 2016 год).
Залог успеха проведения
диспансеризации
Мотивация
медицинских
работников
Мотивация
пациента
Предложения по улучшению проведения
диспансеризации определенных групп
взрослого населения:
мотивация
 1. Введение механизмов повышение мотивации медицинских работников
для прохождения прикрепленного населения диспансеризации,
профосмотров.
Например: - К «Дню медицинского работника» номинация – «Лучший в
проведении диспансеризации, профосмотра » - ЛПУ, участковый врач
терапевт, участковая медсестра, и т.д.
- или стимулирование медицинских работников, принимающих активное
участие в диспансеризации
 2. Введение механизмов повышения мотивации населения для
прохождения диспансеризации, профосмотров путем регулярной раздачи
проспектов, листовок, проведением тематических бесед и т.д. на
предприятиях и учреждениях
 3. Ежеквартально в СМИ публиковать итоги проведения диспансеризации
взрослого населения, о выявленных заболеваниях, факторах риска.
Предложения (продолжение)
Контроль качества проведения диспансеризации
(профосмотров) в каждом ЛПУ:
 4. Аудит карт учета диспансеризации, профосмотра.
 5. Разбор часто встречающихся ошибок.
 6. Проведение перекрестного аудита карт учета
диспансеризации (с привлечением других ЛПУ).
 7. Заполнение сводной формы учета проведения
диспансеризации (131-о) в соответствии с данными карт (а не
только электронной версии), с учетом разбора ошибок.
Зигзаг удачи по-ямальски
Вчера
количеств
о
Сегодня качество
Это
диспансе
ризация
Спасибо за внимание!