1.5 Mb - Ambassade de France
advertisement
Séminaire sur les infections associées aux soins, Tachkent, 22-24 septembre 2014 Несчастные случаи, которые могут привести к заражению через кровь или биологические жидкости Мари-Жанн Косманн, гигиенист Жюли Боттеро, врач - инфекционист Hôpital St Antoine, Paris 24/09/2014 Séminaire sur les infections associées aux soins, Tachkent, 22-24 septembre 2014 Определение AES = Все контакты кожи или кожи и слизистыми с С кровью или био-жидкостями, потенциально контаминирующего действия Презентация делает упор на профессиональные несчастные случаи на рабочем месте Séminaire sur les infections associées aux soins, Tachkent, 22-24 septembre 2014 Риск инфицирования AES В-основном, связан с передачей virus VIH, VHB et VHC Virus Средний риск трансмиссии в связи с контактом с кровью-носителем вируса VHB (Ag Hbe +) 30% VHC 3% VIH 0.3% накожный 0.03% кожно-слизистый Séminaire sur les infections associées aux soins, Tachkent, 22-24 septembre 2014 Эпидемиология Эпидемиология во Франции Эпидемиология Сероконверсий Данные во Франции Séminaire sur les infections associées aux soins, Tachkent, 22-24 septembre 2014 Эпидемиология AES Séminaire sur les infections associées aux soins, Tachkent, 22-24 septembre 2014 Surveillance des AES, 2002-2012 Исходные данные от: • Группа оповещения, расследования, наблюдения за ВБИ (RAISIN) • Национальный Институт Санитарного Надзора -InVS• Данные собраны в 1000 ЛПУ, что составляет 70% койко- дней во Франции Séminaire sur les infections associées aux soins, Tachkent, 22-24 septembre 2014 Наблюдение AES, 2002-2012 2012 •Число AES : 18 800 •ЛПУ 1 000 •Парамед.персонал : 61% •случаи per cutanés 75% •Манипуляции с иглами 48% •Предотвратимые стандартными мерам 30,9 % (повторное надевание колпачка, разборка, иглы в мусоросборнике) Séminaire sur les infections associées aux soins, Tachkent, 22-24 septembre 2014 Распределение иерархии AES Число уколов на 100 000 актов Анализ капиллярный 1990 7 2000 p 2 0,008 Инъекции 10 5 0,036 Анализ из артерии 16 20 0,82 В/венный анализ 23 12 0,009 Перфузии 37 13 0,0006 Hémoculture 50 12 0,005 Cathéter 249 41 0,004 ПОСТ. ПОДКЛЮЧ ИЧНЫЙ Séminaire sur les infections associées aux soins, Tachkent, 22-24 septembre 2014 Эволюция количества AES Количество AES уменьшилось на 14,9% во всех ЛПУ, где наблюдаются AES Séminaire sur les infections associées aux soins, Tachkent, 22-24 septembre 2014 Результат использования инструментов с защитой Укол материалом с защитой 2008 2009 2010 2011 2012 18,8 19,4 20,2 21,3 20,9 p 3*10 -3 Укол материалом без защиты 81,2 80,6 79,8 78,7 Риск укола меньший с материалом с защитой 79,1 Séminaire sur les infections associées aux soins, Tachkent, 22-24 septembre 2014 Эпидемиология серо-конверсий Séminaire sur les infections associées aux soins, Tachkent, 22-24 septembre 2014 Виремия и высеваемость В случае AES посева на 1 µ крови Для виремии : 1 µ крови содержит : 103 virus/ml 1 virus 104 virus/ml 10 virus 105 virus/ml 100 virus Séminaire sur les infections associées aux soins, Tachkent, 22-24 septembre 2014 Факторы риска заражения • Глубокая рана • Пустая игла большого калибра • Посев на крови • Вирусная нагрузка на пациента – источник (primo infection) • Вирус резистентный к лечению post exposition • Время контакта > 15 минут в случае разбрызгивания или поврежденной кожи Séminaire sur les infections associées aux soins, Tachkent, 22-24 septembre 2014 Определение • Документированная профессиональная сероконверсия • Несчастные случаи, связанные с кровью (AES) • Базовая негативная серология (8 дней до/4 недели после AES) • Серо-конверсия между 4 неделями и 6 месяцами после AES (или появление PCR положительной) • Инфекция предположенная (VIH) • Медперсонал VIH positif (+) • Нет других факторов риска • Понятие профессиональной подверженности Séminaire sur les infections associées aux soins, Tachkent, 22-24 septembre 2014 Профессиональные инфекции VIH в других странах мира … и итоги с 1999 / 2002 страна Séroconversion VIH Предпол. инфекции VIH USA 57 139 2002 CANADA 1 2 1999 AUSTRALIE 5 Другие страны 6 11 1999 EUROPE 35 74 2002 TOTAL 104 226 1999 F Lot , InVS septembre 2012 Нет или имеется немного сведений из развивающихся стран, других… Séminaire sur les infections associées aux soins, Tachkent, 22-24 septembre 2014 Заражение профессиональным VIH во Франции у медработников в год наблюдения AES InVS, 30/06/2012 AZT 35 предположенных 14 документированных Внедрение надзора 1-ые рекомендации профилактики post exposition 8 документир. (57%) et 12 предполож(34%) предотвратимых по мерам « standard » effectifs Ассоциация ARV с IP Année de l’AES L’année précise de l’AES est inconnue pour 7 infections présumées anciennes Séminaire sur les infections associées aux soins, Tachkent, 22-24 septembre 2014 14 сероконверсий VIH документированных • 12 медсестер, 1 интерн, 1 спасатель • 13 уколов полой иглой • В/в анализ (1 на катетер à chambre implantable) • Гемокультуры • Поршневая игла (находящаяся в мусоросборнике) • Шприц для газового состава крови 8 2 1 1 • 1 большой выброс на лицо (спасатель) • 8 случаев предовратимых с помощью применения стандартных мер (приведение в порядок; закрывание колпачка иглы; иглы, лежащие в беспорядке) Séminaire sur les infections associées aux soins, Tachkent, 22-24 septembre 2014 Сероконверсия VHC документированная во Франции у медработников в год AES (N= 70) У кого 44 медсестер 7 врачей 4 лаб.работников 4 обсл.персонал 4 сотрудника 1 акушерка Внедрение наблюдения Процедура - причина В/венный анализ 13 Гемокультура 3 Установка перфузии 7 Диализ 6 Année de l’AES Ан.артер. крови 2 Пункц. асцит.ж 1 30 (46%) предотвратимые Инъекции 8 Nursing, очистка 11 стандартных мер Разборка автом.ср. 1 … 4 заражения VHC документированные после выброса крови на слизистые (глаза +/- лицо) (Sartori 1993, Rosen 1997, Ippolito 1998, Hosoglu 2003) посредством Séminaire sur les infections associées aux soins, Tachkent, 22-24 septembre 2014 Профессиональные заражения VHB у медработников во Франции • Сотни случаев, декларированные в 1970-е годы по линии обычной системы страховой медицины • Вакцинация против Hepatite B у медработников 91,7% (исследования Vaxisoin, 2009) • Нет профессиональной сероконверсии VHB начиная с 2005 в рамках наблюдения • Релизованное исследование под наблюдением AES-RAISIN над неимуннизированными медработниками под риском VHB между 2005 и 2007 : 25 случаев с идентифицированным риском, 17 документированных, 7 действительных, 0 сероконверсии. Séminaire sur les infections associées aux soins, Tachkent, 22-24 septembre 2014 Резюме • Риск вирусного заражения после AES существует Следовательно, важно: • Идентифицировать приоритеты : иерархия рисков AES • Применение методов профилактики • Лечение и пристальное наблюдение после AES Séminaire sur les infections associées aux soins, Tachkent, 22-24 septembre 2014 Предупреждение рисков, связанных с AES 2 направления предупреждения: 1. Предупреждение AES 2. Предупреждение вирусной трансмиссии Séminaire sur les infections associées aux soins, Tachkent, 22-24 septembre 2014 1. Предупреждение AES • « Предотвратимость » : Некоторые несчастные случаи можно избежать Например: случаи с обратным надеванием иглы = очень рискованный жест, не должен больше применяться планировать жесты и производить их спокойно Séminaire sur les infections associées aux soins, Tachkent, 22-24 septembre 2014 1. Предупреждение AES • Уничтожить весь колющий материал (игла) или режущий (скальпель), сложив его в специальный адаптированный коллектор, располагающийся непосредственно на месте не одевать колпачок на иглу не переносить колющий материал без укладывания его в коллектор не разбирать вручную колюще-режущие устройства Séminaire sur les infections associées aux soins, Tachkent, 22-24 septembre 2014 1. Профилактика AES • Материал с защитой от несчастных случаев для венозного и капиллярного забора крови, для инъекций и перфузий Уменьшает риск, самое меньшее, в 3 раза Séminaire sur les infections associées aux soins, Tachkent, 22-24 septembre 2014 1. Профилактика AES • Средства физической защиты - в зависимости от вида манипуляции: * Маска * очки /козырек * Хирургический халат - Закрытая обувь Séminaire sur les infections associées aux soins, Tachkent, 22-24 septembre 2014 1. Профилактика AES • Обучение • В качестве студентов: медсестры , врачи, ухаживающий персонал… • Персонал: по употреблению новых средств Séminaire sur les infections associées aux soins, Tachkent, 22-24 septembre 2014 2. Предупреждение вирусной трансмиссии Séminaire sur les infections associées aux soins, Tachkent, 22-24 septembre 2014 2. Предупреждение вирусной трансмиссии • Вакцинация по VHB Обязательная : проверка эффективности вакцинации +/серологические анализы по рекомендации врача по проф.болезням Эволюция случаев Hépatite B у медработников (профессиональный) Séminaire sur les infections associées aux soins, Tachkent, 22-24 septembre 2014 2. Предупреждение вирусной трансмиссии • Ношение перчаток Эффект вытирания: позволяет уменьшить объем крови и, следовательно, вирусный посев Séminaire sur les infections associées aux soins, Tachkent, 22-24 septembre 2014 2. Предупреждение вирусной трансмиссии Порядок действий при AES • 1 лечебная манипуляция • Уточнить обстоятельства инцидента • Уточнить серологический статус • Лечение после инцидента Оповещать об инциденте на месте работы • Вторичная профилактика • Серологическое наблюдение Séminaire sur les infections associées aux soins, Tachkent, 22-24 septembre 2014 Порядок действий при AES 1 лечебная манипуляция • Прекратить весь акт. Уйти с рабочего места • Очистка раны или слизистых : позволяет снизить объем попавшей инфицирующей жидкости и таким образом, предотвратить вирусный посев • Если есть порезы – уколы – поврежденная кожа . Не добиваться того, чтобы место повреждения начало кровоточило . Промыть с мылом и водой, смыть . Антисептическая ванна ≥ 5mn (Dakin или раствор гипохлорита –»вода Жавеля») • Если есть попадание на слизистые оболочки . Промыть обильно водой или физиологической сывороткой ≥ 5mn Séminaire sur les infections associées aux soins, Tachkent, 22-24 septembre 2014 Порядок действий при AES Уточнить обстоятельства воникновения AES • Выявить источник заражения • Уточнить причину связанную с оборудованием (игла полая / заполненная…) • Тип повреждения Séminaire sur les infections associées aux soins, Tachkent, 22-24 septembre 2014 Порядок действий при AES Уточнить серологический статус • пациент • Профессиональный медработник • Стандартный серологический анализ VIH, VHB, VHC +/- быстрые тесты Séminaire sur les infections associées aux soins, Tachkent, 22-24 septembre 2014 Порядок действий при AES пост-экспозиционное лечение принцип : •Уничтожение вирусов •Лечебные мероприятия + • Задействование иммунной системы •До того, как вирус достигнет системы иммунной защиты и не начнется вирусное распространение = СРОЧНОСТЬ Séminaire sur les infections associées aux soins, Tachkent, 22-24 septembre 2014 Пост-экспозиционное лечение, ВИЧ Рациональное: • Аналогия с исследованиями, где проводится оценка риска трасмиссии мать-ребенок: уменьшение риска на 67% (Connor et al., NEJM 1994 , Taha E et al., JAMA 2004, Review Cochrane 2009) • Экспериментальные исследования на обезьянах : Tenofovir эффективен для профилактики инфекции SIV до 24 часов после посева на кровь. (TSAI CC et al. Science, 1995, J Virol, 1998) • Одно исследование случай / свидетель : защитный эффект zidovudine (AZT) : уменьшение на 80% риска сероконверсии после нечаянного укола Cardo D et al., NEJM 1997 • Снижение случаев профессиональной контаминации AES с внедрением TPE Séminaire sur les infections associées aux soins, Tachkent, 22-24 septembre 2014 Пост-экспозиционное лечение, ВИЧ • Анти-ретровирусная терапия (ARV) • В идеале через 4 часа +++, иначе через 48 часов • Тритерапия • На начальном этапе проводится любым врачом в зависимости от того, какие процедуры на месте необходимо пройти • Новая оценка врачом -специалистом или консультантом как можно быстро • Новая оценка риска • Новый пересмотр назначений: адаптация тритерапии к статусу пациента (пациент серопозитивный рассматривается как противостоящий анти-ретровирусной терапии ) Séminaire sur les infections associées aux soins, Tachkent, 22-24 septembre 2014 Показания к ARV в результате AES Риск и характер экспозиции Несчастные случаи, связанные с кровью пациент источник Инфицирован ВИЧ Серология неизвестна Высокий риск : - Глубокий укол, полая игла, - Внутри-сосуд. инструменты Профилактика рекомендована Профилактика рекомендована только в случае если пациент – источник или есть ситуация признанного риска Промежуточный риск : - Порез скальпелем - укол иглой В/М или П/К - экспозиция кожно-слизистая с контактом ≥15 мин Профилактика рекомендована Профилактика не рекомендована Минимальный риск: - другие случаи - Укусы или царапины Профилактика не рекомендована Профилактика не рекомендована Séminaire sur les infections associées aux soins, Tachkent, 22-24 septembre 2014 Постэкспозиционное лечение, VHB • Предназначено только для лиц не-иммунизированных от VHB • Серовакцинация = Вакцинация + Специфические иммуноглобулины anti-VHB : снижение более чем на + 90% трансмиссии VHB (Lee C et al. BMJ 2006 ; 332 :328-337) • Вакцинация начатая в первые 72 часа (схема J0, M1, M6): -70 % трансмиссии VHB • Иммуноглобулины, 500 UI в/м : - 50 % трансмиссии VHB • Этот комплекс лечения должен быть применен как можно быстрее, инъекции могут быть произведены в тот же день на два разных участка тела • Частичная эффективность lamivudine / полная (?) Tenofovir (Gatanaga H et al. Clin Infect Dis 2013 ; 56 : 1812-1819). Séminaire sur les infections associées aux soins, Tachkent, 22-24 septembre 2014 Пост-экспозиционное лечение VHC • На настоящий день не существует рекомендованного лечения Séminaire sur les infections associées aux soins, Tachkent, 22-24 septembre 2014 Порядок дейcтвий при AES вторичная профилактика • Защита сексуальных партнеров • Профессиональная защита (перчатки) • Запрет на донорство крови до окончательных серологических данных Séminaire sur les infections associées aux soins, Tachkent, 22-24 septembre 2014 серологическое наблюдение Позволяет документировать профессиональную трансмиссию +++ - Наблюдение, адаптированное в зависимости от серологического статуса пациента-источника и необходимых вирусологич.тестов AES с лечением J0 NFS, ALAT, Créatinine, тест на беременность Sérologie VIH, VHB, VHC J15 NFS, ALAT, Créatinine J30 ALAT, PCR VHC S6 M2 Sérologies VIH, VHB, VHC Sérologie VIH + PCR VHC Sérologie VIH M3 M4 AES без лечения Sérologies VHB + VHC Sérologies VIH, VHB, VHC Séminaire sur les infections associées aux soins, Tachkent, 22-24 septembre 2014 Резюме мероприятий по снижению риска, связанного с несчастными случаями с кровью • Снижение риска AES • Подготовка к манипуляциям • Использование коллектора для колюще/режущего материала • Использование материала с защитой • Физическая защита • Обучение персонала методам по снижению рисков, связанных с AES • Снижение риска трансмиссии • Вакцинация VHB • Физическая защита • Очистка • Пост-экспозиционное лечение (VIH, VHB) Séminaire sur les infections associées aux soins, Tachkent, 22-24 septembre 2014 Заключение Несчастные случаи, связанные с кровью •Имеют отношение ко всему лечащему персоналу •Становятся все более частыми, так как со временем становится все больше и больше лечебных манипуляций (продолжающееся возрастание со временем) •Могут быть частично предотвратимы, если используются меры по защите В случае возникшего несчастного случая с кровью •Риск вирусной трансмиссии может быть существенно сокращен (1 этап лечения, вакцинация, анти-ретровирусные препараты) •серологический контроль обязателен Необходимы достоверные четкие действия по профилактике и лечению +++
