ALCOHOL & ALCOHOL

ЛЕЧЕНИЕ АЛКОГОЛИЗМА:
ВЧЕРА, СЕГОДНЯ И ЗАВТРА
Ю.П. СИВОЛАП
Первый Московский Государственный медицинский
университет
им. И.М. Сеченова
Кафедра психиатрии и наркологии
Стандарты лечения в
наркологии: версия 2.0
ALCOHOL & ALCOHOL
Направления лечения
• Лечение острых алкогольных расстройств,
или алкогольная детоксикация
• Противорецидивная (поддерживающая)
терапия
• Лечение коморбидных висцеральных,
неврологических и психических нарушений
ALCOHOL & ALCOHOL
Острые алкогольные
расстройства
• Неосложненный синдром
отмены алкоголя
• Алкогольная эпилепсия
• Алкогольный делирий
ALCOHOL & ALCOHOL
Метаболические нарушения, лежащие в основе
острых алкогольных расстройств и сопутствующие
этим расстройствам
•
•
•
•
•
•
Снижение содержания ГАМК
Эксайтотоксические эффекты глутамата
Дефицит тиамина (витамина В1)
Нехватка ионов калия и магния
Обезвоживание
Ацидоз
ALCOHOL & ALCOHOL
Почему острые алкогольные расстройства
необходимо предупреждать и лечить?
• Отмена алкоголя создает основу для
формирования острой и хронической алкогольной
церебральной атрофии
• В отсутствие лечения или при неправильном
лечении синдром отмены может осложняться
судорогами и (или) делирием
• Неэффективное лечения делирия или отсутствие
лечения может закончиться смертью больного
ALCOHOL & ALCOHOL
Постулат 1
Острые алкогольные расстройства
обусловлены возбуждением нервной
системы вследствие прекращения
употребления алкоголя и отражают
физическую зависимость от него, но не
связаны с интоксикацией!
ALCOHOL & ALCOHOL
Постулат 2
Средством выбора в
предупреждении и лечении острых
алкогольных расстройств служат
бензодиазепины,
предпочтительным из которых
является диазепам
ALCOHOL & ALCOHOL
Nota bene! (1)
• Бензодиазепины превосходят
антиконвульсанты в способности
предупреждать алкогольные
судорожные припадки и
антипсихотики – в способности
предупреждать алкогольные
психозы
ALCOHOL & ALCOHOL
«Загрузка диазепамом» (diazepam
loading) [Latt N. et al., 2009]
• При тяжелом течении синдрома отмены или
при делирии: прием диазепама внутрь 20 мг
каждые 2 часа вплоть до нормализации
состояния больного или медленное
внутривенное введение 10 мг каждые 30
минут
• При улучшении состояния: 20 мг внутрь
каждые 6 часов
ALCOHOL & ALCOHOL
Nota bene! (2)
• Многие опасные формы алкогольной
энцефалопатии – энцефалопатия Вернике,
болезнь Маркиафавы-Биньями, алкогольная
пеллагра – вызваны нехваткой витаминов,
могут иметь неявные симптомы и скрытое
течение, создавая угрозу здоровью и жизни
пациентов
ALCOHOL & ALCOHOL
Энцефалопатия Вернике:
недостаточное распознавание (1)
• Классическая тетрада симптомов – паралич
взора, нистагм, мозжечковая атаксия,
помрачение сознания – наблюдается далеко
не всегда
• Врачи часто не принимают во внимание
возможность развития энцефалопатии
Вернике неалкогольной этиологии
ALCOHOL & ALCOHOL
Энцефалопатия Вернике:
недостаточное распознавание (2)
• В большинстве случаев
(предположительно до 80%) болезнь
остается нераспознанной и
диагностируется лишь в процессе
нейровизуализации либо во время
секционного исследования [Thorarinsson
B.L. et al., 2011]
ALCOHOL & ALCOHOL
Энцефалопатия Вернике:
недостаточное распознавание (3)
• В отсутствие лечения летальность достигает
15%, исход в корсаковский психоз – 60%
[Semple D., Smyth R., 2013]
• Нераспознанная энцефалопатия Вернике
ухудшает процессы нормального старения
мозга и повышает риск развития деменции
альцгеймеровского типа [Turner B.J.,
McLellan A.T., 2009]
ALCOHOL & ALCOHOL
Драматический парадокс
энцефалопатии Вернике (1)
Энцефалопатию Вернике
нелегко распознать, но довольно
просто вылечить; отсутствие
лечения может иметь самые
серьезные последствия
ALCOHOL & ALCOHOL
Драматический парадокс
энцефалопатии Вернике (2)
Диагностика любого из симптомов
энцефалопатии Вернике или угроза
ее развития требует немедленного
назначения тиамина, при
необходимости – в высоких дозах
ALCOHOL & ALCOHOL
Nota bene! (3)
• Введение тиамина и пиридоксина при
нераспознанной алкогольной пеллагре
без сопутствующего назначения
препаратов никотиновой кислоты может
привести к внезапной смерти пациента
ALCOHOL & ALCOHOL
Инфузионная терапия: клиренс или
коррекция гомеостаза?
• Регидратация
• Восполнение дефицита ионов К+ и Mg++
• Нормализация кислотно-основного
баланса (сдвиг pH крови вправо)
• «Очищение» крови?
ALCOHOL & ALCOHOL
Средства лечения алкоголизма,
рекомендованные ВОЗ
•
•
•
•
Дисульфирам
Акампросат
Налтрексон
Селективные ингибиторы
обратного захвата серотонина
• Психотерапия
ALCOHOL & ALCOHOL
Насколько эффективна
психотерапия при алкоголизме?
ALCOHOL & ALCOHOL
К вопросу принципиальной
«излечимости» алкоголизма
• 75% больных алкоголизмом возобновляет
употребление алкоголя в течение первого
года лечения
[Miller W.R. et al.,
2003]
• 50% пациентов, перенесших пересадку
печени в связи с алкогольным циррозом,
вновь употребляют алкоголь
[Albert R.K.
et al., 2011]
ALCOHOL & ALCOHOL
Критерии эффективности лечения
алкогольной зависимости
•
•
•
•
•
Продолжительная ремиссия
Уменьшение частоты употребления алкоголя
Снижение дозы алкоголя
Уменьшение количества дней тяжелого пьянства
Увеличение продолжительности периода до
следующего употребления
• Сокращение/предотвращение запоев
ALCOHOL & ALCOHOL
Потенциальные средства лечения
алкогольной зависимости
• Налмефен
• Ондансетрон
• Мемантин
• Баклофен
• Гамма-гидроксибутират
ALCOHOL & ALCOHOL
От какого наследства советской
наркологии следует отказаться?
• «Кодирование» и другие непрозрачные методы
лечения
• Идеализм и максимализм в определении целей
лечения
• Игнорирование принципов доказательной
медицины и здравого смысла при формировании
лечебных стандартов
• Лечение антипсихотиками «синдрома
патологического влечения» к ПАВ
ALCOHOL & ALCOHOL
One of the final scenes
of The Godfather
«But don’t keep
saying you’re
innocent, don’t
insult my
intelligence and
make me angry!»
ALCOHOL & ALCOHOL
The same scene in Timur Bekmambetov’s
probable remake
«But don’t keep
saying of
antipsychotics for
craving, don’t insult
my intelligence and
make me angry!»
ALCOHOL & ALCOHOL
Мифы о лечении алкоголизма
(1)
• Все зависит от самого пациента
• Больной должен «взять себя в руки»; если
этого не происходит, это означает, что он
просто не хочет лечиться
• Алкоголизм – проявление безволия
• Алкоголик сам виноват в своей болезни
• Задача врача – напугать пациента
ALCOHOL & ALCOHOL
Мифы о лечении алкоголизма
(2)
• Пациент должен заплатить за лечение,
иначе он не будет ценить его результаты
• Алкоголизм вылечить легко, нужно
только постараться
• Больным нравится их болезнь
ALCOHOL & ALCOHOL
Успешное лечение расстройств,
связанных с алкоголем (1)
• Избегание стигматизирующих определений
• Демонстрация пациенту сочувствия и
понимания его проблем
• Отношение к алкоголизму, как к любой
соматической или психической болезни, а не
как к проявлению распущенности и
безволия
ALCOHOL & ALCOHOL
Успешное лечение расстройств,
связанных с алкоголем (2)
• Срыв или рецидив не должен служить
основанием для отказа в предоставлении
дальнейшей медицинской помощи;
пациенту необходимо оказывать
постоянную психологическую поддержку и
вносить изменения в лечебную программу
ALCOHOL & ALCOHOL
Успешное лечение расстройств,
связанных с алкоголем (3)
• Морализаторство и патернализм
недопустимы в общении врача с любыми
пациентами, в том числе с больными
алкоголизмом; морализм и упреки
способствуют отчуждению между пациентом
и врачом, усилению чувства вины пациента и
появлению либо усилению депрессии
ALCOHOL & ALCOHOL
Повышение эффективности
лечения алкоголизма
• Применение лекарственных препаратов с
доказанной клинической эффективностью
• Выбор оптимальных моделей наркологической
помощи
• Привлекательность профильных лечебных
учреждений для пациентов и их родственников
• Участие врачей общей практики в лечении
пациентов, имеющих проблемы с алкоголем
ALCOHOL & ALCOHOL
Все у нас получится!
ALCOHOL & ALCOHOL
С.В. Дворяк: «Главное – не
надо б…!»
ALCOHOL & ALCOHOL