Гигиена рук как эффективный метод контроля внутрибольничных инфекций Ижевск 2015 г.
advertisement
Гигиена рук как эффективный метод контроля внутрибольничных инфекций Ижевск 2015 г. • В соответствии с моим убеждениями я должен признать, что только Бог знает число пациентов, преждевременно ушедших в могилу по моей вине. Я интенсивно занимался вскрытиями, больше, чем остальные акушеры. Это признание является болезненным и удручающим, но выход заключается не в том, что бы скрыть это, а в том, чтобы устранить будущие ошибки, доведя правду до сведения всех кто желает ее знать (1860 год) 1.7.1818. Будапешт — 13.8.1865. Вена Инфекции, связанные с оказанием медицинской помощи (ИСМП) Потери человека и общества – неблагоприятный исход лечения, снижение доверия к системе здравоохранения и врачу Экономические потери удлинение сроков и стоимости лечения «ИСМП возникают в мировом масштабе и затрагивают все страны вне зависимости от степени их развития» Материалы совещания ВОЗ по профилактике инфекций и инфекционному контролю в здравоохранении, Женева, 2008 год Ни одна клиника и ни одна страна в мире не могут сказать, что они решили проблему ИСМП Руководство ВОЗ по гигиене рук в здравоохранении • В любой момент времени 1.4 млн. человек страдают от ИСМП1) • В Европейском Союзе: – ежегодно ИСМП вызывают 25 млн. дополнительных дней госпитализации 2) – ежегодные расходы на лечение ИСМП составляют 13-24 млрд. € 2) 1) World Health Organization 2) European Centre for Disease Prevention and Control 3) minzdravsoc.ru ИСМП и доказательства пользы гигиены рук • В развитых странах ИСМП возникают у 5% – 15% госпитализированных пациентов • Эти инфекции могут возникать у 9% - 37% больных в отделениях интенсивной терапии с индексом летальности от 12% – 80% ВОЗ, Руководство ВОЗ по гигиене рук в здравоохранении • Инфекции неотвратимы – это составная часть оказания медицинской помощи • Микроорганизмы, как все живое стремятся сохранить себя в будущих поколениях и они всегда будут оказывать сопротивление антимикробным средствам • Сообщества пациентов и микроорганизмов многообразны • Жизнедеятельность паразитарной системы (человек-патоген) в госпитальных условиях определена особенностями лечебно-диагностического процесса и ее большая часть скрыта от непосредственного наблюдения Факторы, влияющие на возникновение и распространение НИ Особенности лечебнодиагностического процесса Патогены Особенности пациента Пациент источник инфекции для других пациентов Пациент требует защиты от других пациентов Этиология нозокомиальных инфекций VRE MRSA Klebsiella pneumoniae Acinetobacter baumannii Pseudomonas aeruginosa E.coli Bad Bugs, No Drugs E Enterococcus faecium S Staphylococcus aureus C Clostridium difficile A Acinetobacter baumannii P Pseudomonas aeruginosa E Enterobacteriacea: K. Pneumonia E.Coli Enterobacter spp Proteus spp Lance R. Peterson CID 2009-49 15-992 Две беды клинической практики … АМТ без инфекции Подавление чувствительной N УПФ Селекция АР + Отсутствие гигиены рук Перенос патогенов на «стерильных больных» Рост числа и количества панрезистентных патогенов Рост числа инфекций без возможности их контролировать Как много микроорганизмов остается на руках/перчатках? Обработка пролежня 106 - 108 КОЕ Смена назогастрального зонда 105 - 106 КОЕ Обработка перианальной области Санация трахеи 108 - 1010 КОЕ Опорожнение емкости с мочой 106 - 108 КОЕ 106 - 108 КОЕ Как много микроорганизмов на руках? Контакт с кожей при осмотре 103 - 104 КОЕ 30 – 40 контактов в сутки с пациентом 12 пациентов 240-320 контактов с пациентом необработанными руками 360-480 контактов в сутки комплаенс 33% 1/3 врачебные • 80*10 000 = 800 000 КОЕ на руках врачей в сутки!!! • 160*10 000 000 000 = 1 600 000 000 000 КОЕ на руках М/С в сутки!!! Эпидемический процесс Путь передачи Источник инфекции Восприимчивый организм приверженность вакцины антисептики медработники ВОЗБУДИТЕЛИ ВБИ пациенты антибиотики внешняя среда резистентность дезинфектанты • Существуют комбинации в одном штамме сразу нескольких типов резистентности. • Высокая скорость распространения резистентных патогенов • При низком уровне ИК, большее число больных инфицируется и требует АМТ, соответственно при широком применении АМП (структура и объем) происходит быстрый рост резистентности ко всем используемым АМП. • Резистентность практически необратима. • Резистентность «проходит» только с элиминацией патогена Следует устанавливать жесткие ограничения на «вынос» и «занос» патогенов к/от пациента Если невозможно осуществить эррадикацию патогена у пациента, важно обеспечить его гибель в больничной среде Гигиена рук привязана к месту оказания помощи и выполняется у постели больного Благоприятный исход лечения больного Гигиена рук медицинских работников Цель гигиены рук – удаление загрязнений и снижение количества микроорганизмов на коже рук до безопасного уровня I Базовые условия гигиены рук : здоровая кожа, отсутствие украшений, длина натуральных ногтей 0,2 - 0,5 см Показания для гигиенической и хирургической обработки рук, использования мыла и воды II Соблюдение технологии обработки рук: препарат - объем - время Визуализация скотом при нанесении антисептика III Совмещение при использовании: антисептик для рук и защитные перчатки IV V Уход за кожей рук - основа здоровой кожи В толще ногтевой пластины, увлажненной и защищенной от света легко размножаются грибы – возбудители микозов. Персонал, имеющий длинные искусственные ногти может быть причиной нозокомиальных инфекций. Растрескавшийся лак способствует росту микроорганизмов на ногтях. ГОБ чаще обнаруживают на руках у лиц с искусственными ногтями. Когда обрабатывать руки? Мои 5 моментов для гигиены рук 100% 55% 76% 98% 39% 6 После снятия перчаток 24% Данные анкетирования 93 врачей-хирургов Мытье рук = Антисептик на основе алкоголя Антисептик на основе алкоголя Мытье мылом и водой Легко применять у постели больного Привязка к раковине с водой и контаминация одежды 4 log 30 секунд 3 log 1-2 минуты более быстрое и обширное действие по сравнению с мылом и водой имеет преимущество при работе с больными гастроэнтеритом повреждение кожи менее выражено вызывает сухость и повреждение липидов и раздражение вызывает гибель микроорганизмов механическое удаление, смывание Концентрация ДВ • Концентрация изопропилового спирта (если в составе кожного антисептика он используется в качестве основного действующего вещества) должна составлять не менее 60%. • Концентрации смесей разных спиртов (этилового, изопропилового, пропилового) в композиционных средствах должна составлять 60 – 70% Проект методических рекомендаций по выбору химических дезинфицирующих и стерилизующих средств для применения в организациях, осуществляющих медицинскую деятельность, подготовленный НИИ дезинфектологии Роспотребнадзора, 2011 год • Спиртосодержащие средства для рук с оптимальной антимикробной эффективностью содержат от 70% до 75% массового содержания этанола, изопропанола или н-пропанола, или сочетают эти продукты Руководство ВОЗ по гигиене рук в здравоохранении Обработка рук хирургов в состав антисептика включают второе действующее вещество из группы катионных поверхностно-активных веществ (КПАВ), четвертичных аммониевых соединений (ЧАС), производных гуанидина. Совмещение в работе защитных перчаток и гигиенической обработки рук Гигиена рук в зависимости от типа контакта с пациентом до контакта перчатки после контакта Контакт с пациентом, включающий инвазивную процедуру ДА ДА* ДА Контакт с кровью, другими выделениями организма и не интактной кожей и/ или контакт с инвазивными устройствами (мочевой катетер, дренажная система) ДА ДА ДА Контакт с неповрежденной кожей пациента ДА ** ДА Контакт с предметами, находящимися в непосредственной близости от пациента ДА ** ДА Тип контакта ДА* Стерильные перчатки **Всегда, если пациент находится в изоляции в связи с инфекционным заболеванием или у пациента выявлены маркеры гемотрансмиссивных инфекций (маркеры гепатитов В, С, ВИЧ), и/или антибиотикоустойчивые микроорганизмы (МRSA,VRE, микроорганизмы с БЛРС и карбапенемазами, Pseudomonas spp., Klebsiella spp., Acinetobacter spp., и др.) Применение перчаток • Руки в перчатках подвергаются такой же опасности передачи патогенов, как руки без перчаток • Никогда не используйте одни и те же перчатки при уходе более чем за одним пациентом • При переходе от загрязненной к чистой поверхности тела пациента необходимо сменить перчатки Проникновение микроорганизмов через перчатки (%) Обработка спиртами 46 46 29 29 25 25 15 15 30 мин 60 мин St. aureus 30 мин 60 мин E.coli Сергевнин В.И. с соавторами, 2011 год, Пермь Стандарты для определения проницаемости EN374-3 «Защитные перчатки и воздействие химреагентов и микроорганизмов.» «Часть 3: Определение сопротивления проницаемости к химреагентам.» Предел обнаружения – 1 мкг (= 1,000 нг) / (см² x мин) ASTM F 739-99a o o «Стандартный метод испытания сопротивления материалов для защитной одежды проницаемости к жидкостям или газам при условии непрерывного контакта.» Предел обнаружения – 0,1 мкг (= 100 нг) / (см² x мин) Открыта способность бактерий проникать в нанощели Исследователи создали миниатюрную систему, состоящую из двух полостей, соединённых канальцем шириной 50 микрометров и высотой меньше микрометра. В одну из полостей сначала поместили бактерии группы кишечной палочки (Escherichia coli), а чуть позже и сенную палочку (Bacillus subtilis). Учёные захотели понять, смогут ли микроорганизмы проникнуть сквозь канал в другую полость. Чтобы легче было наблюдать за микробами, их генетическими изменили, в результате они начали флуоресцировать. Биологам было известно, что в обычных условиях микроорганизмы довольно активно плавают. В ходе проведённых экспериментов выяснилось, что эти микробы остаются столь же подвижными даже в нешироких проходах (всего-то на 30% толще их самих). В более узких трещинах (меньше одного микрометра) бактерии останавливаются, но в скором времени, оценив ситуацию, меняют тактику "передвижения". Они начинают расти и делиться, таким образом проникая (протискиваясь) дальше. Исследователи зафиксировали случай, когда E. coli пробралась сквозь проход в половину собственной ширины. E. coli добились-таки своей цели. Сверху показана схема эксперимента, снизу фото микроорганизмов в канале (иллюстрация и фото Kavli TU Delft/Tremani). "Нас очень удивило то, что бактерии полностью расплющивались, — рассказывает доктор Ян Манник (Jaan Männik). – Они принимали всевозможные формы как в канале, так и на выходе из него. При этом бактерии ещё и умудрялись расти и делиться. Получается, что эти функции никак не зависят от их формы". Motility of E. coli in 1.3 µm wide, 6 µm deep and 50 µm long channel. The channel (in the center of the image) connects between two bacterial wells on the left and right. Scale bar is 10 µm. Growth of E. coli growing in 300 nm deep, 10 µm wide and 50 µm long channel. The channels (in the center of the image) connect between one narrow bacterial well on the left and wider bacterial well on the right. Scale bar is 10 µm. Как можно повысить приверженность правилам гигиены рук? Как можно повысить приверженность правилам гигиены рук? Разбор ситуационных задач Тренинг обработки рук с флюоресцирующим маркером Как можно повысить приверженность правилам гигиены рук? Видеомониторинг с обсуждением (индивидуально и в группах) Гигиена рук в ОРИТ (данные видеомониторинга) 1. Отсутствие гигиены рук после контакта с близким окружением пациента 2. Сокращение времени обработки до 15 сек 3. Избыточное использование защитных перчаток. Время мониторинга Число контактов Полное соблюдение гигиены рук Использование перчаток Частичное соблюдение Отсутствие гигиены рук 2011 год 3 часа 15 27% 90% 33% 67% 2012 год 7 час 40 мин 63 40% 100% 66% 34% 2013 год 8 час 50 мин 48 57% 100% 75% 25% Как оценить показатель приверженности? 1. Увеличение расхода кожных антисептиков в мл на 1 койко-день 2. Сокращение гигиены рук путем использования мыла и воды в пользу спиртосодержащего антисептика 3. Наблюдение за полнотой соблюдения гигиены рук и расчет показателя комплайнса Как защитить руки от химических препаратов???? Использовать перчатки из материалов с max хим. стойкостью : нитрил, неопрен, изопрен Сократить время контакта с химикатами : «механизировать» обработку инструментария – использовать ультразвуковые мойки и дезинфекционно-моечные машины Использовать знания по барьерной функции перчаток. Каковы критерии эффективности практики гигиены рук? • Снижение показателей ИСМП • Снижение интенсивности циркуляции микроорганизмов с множественной лекарственной устойчивостью • Гигиена рук – это не выбор, а основное правило • Чистые руки защищают пациента от страданий и спасают жизнь • Пациенты – это мы Гигиена рук спасает: • Жизни Гигиена рук спасает: • Жизни • Кошельки Гигиена рук спасает: • Жизни • Кошельки • Репутацию Благодарю за внимание!
