Показания и противопоказания к тимпанопластике
advertisement
Лекция 20 ПЛАСТИЧЕСКАЯ И ВОССТАНОВИТЕЛЬНА Я ХИРУРГИЯ УХА Способы реконструктивных слухулучшающих операций В зависимости от степени разрушения элементов среднего уха и характера патологического процесса применяются различные способы реконструктивных операций. К настоящему времени разработано большое количество оперативных методик и классификаций тимпанопластики. Основой современных представлений о способах слухоулучшающей хирургии является классификация, предложенная X. Wullstein в 1956 г. Он предложил в зависимости от степени разрушения звукопроводящей системы 5 основных вариантов тимпанопластики. Эта классификация не потеряла своего значения и в наши дни, оставаясь основой для дальнейшего развития реконструктивной отохирургии. Классические типы тимпанопластики по Wullstein включают. -Мирингопластику. - Тимпанопластику I типа. -Тимпанопластику II типа. -Тимпанопластику III типа. - Тимпанопластику IV типа. -Тимпанопластику V типа. Хирургическое вмешательство без ревизии барабанной полости и дренирования клеток сосцевидного отростка соответствует мирингопластике. При этом проводится обычное пластическое закрытие перфорации барабанной перепонки одним из подходящих для данного вида перфорации методом. I тип тимпанопластики проводится при ненарушенной и подвижной цепи слуховых косточек. Сущность заключается в ревизии отделов барабанной полости с последующим закрытием дефекта барабанной перепонки. Объем ревизии всех отделов барабанной полости диктуется характером процесса и часто сочетается с аттико- или антротомией. II тип тимпанопластики проводится при ограниченном дефекте цепи слуховых косточек (дефект рукоятки молоточка, длинного отростка наковальни и пр.). Производятся различные варианты реконструкции звукопроводящей цепи с созданием так называемой «большой тимпанальной системы», когда глубина барабанной полости между барабанной перепонкой, трансплантатом и медиальной стенкой остается нормальной. III тип тимпанопластики производится при выраженных разрушениях и сводится к образованию «плоской барабанной полости» путем помещения барабанной перепонки непосредственно на головку стремечка. тип тимпанопластики заключается в восстановлении только звуковой защиты для одного из лабиринтных окон (чаще — круглого) и подразумевает отказ от какого бы то ни было преобразования звукового давления. Данный тип применяется, когда разрушены не только молоточек и наковальня, но и головка и ножки стремени. V тип тимпанопластики представляет собой восстановление звукозащиты для круглого окна с последующим восстановлением гидродинамики пери-лимфатического пространства внутреннего уха — тимпанопластика и фенестрация. Все типы тимпанопластики объединены X. Вуль-штейном в две различные группы. Первая группа — слух с трансформацией звукового давления (тимпанопластика типа I — III), вторая группа — слух только посредством звукозащиты (типы IV и V). Дальнейшее развитие слухоулучшающей хирургии и клиническая практика внесли свои коррективы в представленную классификацию. Так, например, типы II и III в том виде, в котором они описаны автором, практически не применяются, однако базовое значение классификации по Wullstein является общепризнанным. Показания и противопоказания к тимпанопластике В вопросе о показаниях и противопоказаниях к тимпанопластике еще нет определенной четкости, особенно в детской практике. Различают клиникоморфологические и функциональные показания. В основе клинико-морфологических показаний лежит степень патологоанатомических разрушений и интенсивность воспалительных изменений. Следует иметь в виду тот факт, что для развития деструктивных изменений в среднем ухе у детей, как правило, не требуется продолжительного времени. Этому способствуют определенные условия течения процесса, среди которых немаловажная роль принадлежит проходимости слуховой трубы, месту и обширности дефекта барабанной перепонки. Так, наличие небольшой перфорации в верхних отделах, особенно с недостаточной функцией слуховой трубы, ведет к образованию холестеатомы у 42 % детей, а при центральных дефектах — у 17% [Козлов М. Я., 1981]. Не менее редко обнаруживаются и деструктивные изменения цепи слуховых косточек. Накопленные отохирургами данные подтверждают тот факт, что консервативное лечение детей, больных хроническим гнойным средним отитом, в большинстве случаев бесперспективно, а часто и необоснованно. На современном этапе наиболее часто вопрос заключается не в том, нужно ли оперировать больного, а какой из имеющихся способов операций выбрать в данной конкретной ситуации. Имея определенный опыт, хирург может попытаться осуществить тимпанопластику почти в каждом случае хронического отита, за исключением случаев, когда она противопоказана. Противопоказания могут быть безусловными и условными. К безусловным противопоказаниям относят любые внутричерепные осложнения, холестеатому барабанной полости, полную облитерацию слуховой трубы и общие тяжелые заболевания. Условными противопоказаниями считают «эпидермизацию» барабанной полости, непроходимость слуховой трубы, иммобильность окон лабиринта, глухоту, заболевания верхних дыхательных путей, аллергические заболевания. При определении функциональных показаний следует помнить о том, что при тимпанопластике полностью ликвидировать костно-воздушный интервал удается редко. Ригидность звукопроводящей цепи отражается на проведении звуковых волн низких и средних частот, а недостаточно жесткий контакт в отдельных звеньях слуховой цепи, как и недостаточное экранирование окна улитки, фиброз ее ниши, проявляются образованием костновоздушного интервала в области высоких частот. Так, при имеющемся уровне костного звукопроведения более 30 дБ не может быть получено социального слуха, учитывая остаточный костно-воздушный интервал около 15 дБ за счет несостоятельности реконструированной системы. Таким образом, становится понятным, что одним из условий успешного проведения тимпанопластики является тщательное предоперационное обследование. На сегодняшний день можно сказать, что аудиологическое исследование не представляет серьезной проблемы. Основным исследованием в клинической практике является тонально-пороговая аудиометрия. В целом можно сказать, что аудиологическим показанием к тимпанопластике является допустимое снижение костной проводимости в пределах 30 дБ на речевых частотах и 50—80 дБ по воздушной проводимости. Весьма полезными являются также исследование разговорной речи и тесты с ватно-масляным протезом. Отоскопическое исследование перед возможной тимпаноплас- Данный метод позволяет уточнить характер и локализацию перфорации, состояние остатков перепонки и слизистой оболочки барабанной полости, оценить сохранность элементов цепи слуховых косточек. В ряде случаев возможен осмотр окон улитки и тимпанального устья слуховой трубы. Принципиально важным моментом в предоперационном обследовании является определение функционального состояния слуховых труб. Для слухоулучшающих операций важны все функции слуховой трубы: вентиляционная, дренажная и бароаккомодационная, но в сохранении воздухоносной послеоперационной полости и функциональных результатов особое значение имеют ее вентиляционная и дренажная способность. Однако определение характера патоморфологических изменений, клиническая картина и дифференциальная диагностика различных поражений слуховой трубы остаются до настоящего времени очень сложным вопросом. Выбор и способ операции во многом определяется рентгенологической картиной. С помощью рентгенограмм в обычных для отологии проекциях, компьютерной томографии височных костей можно с достаточной достоверностью получить данные о глубине и характере патологического процесса. Следует лишь отметить, что, по данным большинства отохирургов, рентгенологическая картина не всегда полностью совпадает с операционными находками. Для планирования этапности тимпанопластики удобно разделить все формы перфоративных средних отитов на «сухие» и экссудативные (гнойные и негнойные). Наличие «сухого» уха определяет возможность выполнения тимпанопластики без особой подготовки, если нет противопоказаний. При гнойных отитах необходимо провести предварительный курс консервативной терапии. Тимпанопластика на этапе санирующей операции возможна : -при сохранении малоизмененной слизистой оболочки на медиальной стенке барабанной полости, главным образом в области устья слуховой трубы, окон лабиринта и промонториальной стенки; - при хорошей проходимости слуховой трубы; -при отсутствии холестеатомы в барабанной полости; -при отсутствии костной облитерации окна улитки. Барабанную полость на этапе санирующей операции формируют поразному. Если удаляют заднюю стенку слухового прохода, то формируют полость небольших размеров — до уровня шпоры, изолированно от мастоидальной. Если производят атгикотомию или аттикоадитотомию, то можно формировать перепонку на естественном уровне после пластики наружной стенки аттика. Если же кариозный процесс обширный и слизистую оболочку из аттика и адитуса удаляют полностью, то ввиду возможности блокады адитуса рубцовой тканью целесообразно после выскабливания стенок антрума облитерировать его любым способом и сформировать барабанную полость отдельно от антрума. Облитерированный антрум дренируется не в барабанную полость, а в слуховой проход или заушную рану, в зависимости от хирургического подхода. Если при санирующей операции сохраняют заднюю стенку слухового прохода и аттика, то барабанную полость формируют на естественном уровне; в ближайшее время после операции ее дренируют как через слуховую трубу, так и через антрум. Холестеатома является серьезным препятствием для тимпанопластики. Оставление даже небольшого участка оболочки холестеатомы сопровождается ее дальнейшим прогрессирующим ростом. Тимпанопластика возможна только при ограниченной сухой холестеатоме, которая легко вылущивается вместе с оболочкой, что в детском возрасте бывает достаточно редко. Однако даже и в этих случаях требуется длительное динамическое наблюдение и при подозрении на рецидив — повторная операция. В большинстве случаев холестеатомный процесс является противопоказанием к формированию закрытой полости. При хронических гнойных эпимезотимпанитах без образования холестеатомы и без значительного разрушения стенок аттика можно одновременно провести санирующее и реконструктивное вмешательства. Чтобы добиться успеха, важно дренировать барабанную полость через антрум и интенсивно вентилировать ее путем продувания слуховых труб. Тимпанопластика показана при хронических «негнойных» экссудативных отитах с преимущественным поражением слизистой оболочки. Создание закрытой полости при серозной форме способствует быстрой нормализации слизистой оболочки и успешному приживлению трансплантата. Следует отметить, что в этих случаях необходимы ранние санирующие операции, когда еще нет поражения слуховых косточек. Восстановление нормальной аэрации среднего уха иногда позволяет произвести более выгодную в функциональном отношении тимпанопластику I типа или инкудопластику. Виды и этапы тимпанопластики Доступ к барабанной полости может быть различным: интрамеатальным, эндауральным и ретроаурикулярным. Эндауральный подход бывает двояким — малым и большим. Первый используют главным образом при «спавшихся» стенках хрящевого отдела слухового прохода для обеспечения более широкого обзора и высвобождения левой руки хирурга, так как воронка в этом случае не требуется. При этом подходе можно без нанесения большой травмы заготовить фасциальный лоскут, для чего достаточно продлить разрез кверху. Расширенный эндауральный подход используется в тех случаях, когда костный отдел слухового прохода сужен и патологический процесс локализуется в заднем тимпанальном и ретротимпанальном отделах. Тимпанопластику при субтотальных и передних дефектах барабанной перепонки и локализации процесса в заднем тимпанальном и ретротимпанальном отделах удобнее выполнять ретроаурикулярным подходом. Хирургический подход выбирает ся индивидуально не только для обеспечения лучшего обзора, но и для сохранения костного барабанного кольца, столь важного для формирования барабанной полости. Следующим этапом является ревизия барабанной полости. Наиболее часто хирург встречается с такими патологическими находками, как фиброзная подготовки, если нет противопоказаний. При гнойных отитах необходимо провести предварительный курс консервативной терапии. Тимпанопластика на этапе санирующей операции возможна в следующих случаях: -при сохранении малоизмененной слизистой оболочки на медиальной стенке барабанной полости, главным образом в области устья слуховой трубы, окон лабиринта и промонториальной стенки; -при хорошей проходимости слуховой трубы; -при отсутствии холестеатомы в барабанной полости; -при отсутствии костной облитерации окна улитки. Барабанную полость на этапе санирующей операции формируют поразному. Если удаляют заднюю стенку слухового прохода, то формируют полость небольших размеров — до уровня шпоры, изолированно от мастоидальной. Если производят атгикотомию или аттикоадитотомию, то можно формировать перепонку на естественном уровне после пластики наружной стенки аттика. Если же кариозный процесс обширный и слизистую оболочку из аттика и адитуса удаляют полностью, то ввиду возможности блокады адитуса рубцовой тканью целесообразно после выскабливания стенок антрума облитерировать его любым способом и сформировать барабанную полость отдельно от антрума. Облитерированный антрум дренируется не в барабанную полость, а в слуховой проход или заушную рану, в зависимости от хирургического подхода. Если при санирующей операции сохраняют заднюю стенку слухового прохода и аттика, то барабанную полость формируют на естественном уровне; в ближайшее время после операции ее дренируют как через слуховую трубу, так и через антрум. Холестеатома является серьезным препятствием для тимпанопластики. Оставление даже небольшого участка оболочки холестеатомы сопровождается ее дальнейшим прогрессирующим ростом. Тимпанопластика возможна только при ограниченной сухой холестеатоме, которая легко вылущивается вместе с оболочкой, что в детском возрасте быва- ет достаточно редко. Однако даже и в этих случаях требуется длительное динамическое наблюдение и при подозрении на рецидив — повторная операция. В большинстве случаев холестеатомный процесс является противопоказанием к формированию закрытой полости. При хронических гнойных эпимезотимпанитах без образования холестеатомы и без значительного разрушения стенок аттика можно одновременно провести санирующее и реконструктивное вмешательства. Чтобы добиться успеха, важно дренировать барабанную полость через антрум и интенсивно вентилировать ее путем продувания слуховых труб. Тимпанопластика показана при хронических «негнойных» экссудативных отитах с преимущественным поражением слизистой оболочки. Создание закрытой полости при серозной форме способствует быстрой нормализации слизистой оболочки и успешному приживлению трансплантата. Следует отметить, что в этих случаях необходимы ранние санирующие операции, когда еще нет поражения слуховых косточек. Восстановление нормальной аэрации среднего уха иногда позволяет произвести более выгодную в функциональном отношении тимпанопластику I типа или инкудопластику. Виды и этапы тимпанопластики Доступ к барабанной полости может быть различным: интрамеатальным, эндауральным и ретроаурикулярным. Эндауральный подход бывает двояким — малым и большим. Первый используют главным образом при «спавшихся» стенках хрящевого отдела слухового прохода для обеспечения более широкого обзора и высвобождения левой руки хирурга, так как воронка в этом случае не требуется. При этом подходе можно без нанесения большой травмы заготовить фасциальный лоскут, для чего достаточно продлить разрез кверху. Расширенный эндауральный подход используется в тех случаях, когда костный отдел слухового прохода сужен и патологический процесс локализуется в заднем тимпанальном и ретротимпанальном отделах. Тимпанопластику при субтотальных и передних дефектах барабанной перепонки и локализации процесса в заднем тимпанальном и ретротимпанальном отделах удобнее выполнять ретроаурикулярным подходом. Хирургический подход выбирается индивидуально не только для обеспечения лучшего обзора, но и для сохранения костного барабанного кольца, столь важного для формирования барабанной полости. Следующим этапом является ревизия барабанной полости. Наиболее часто хирург встречается с такими патологическими находками, как фиброзная ткань, резко измененная слизистая оболочка с участками эпидермизации, тимпаносклероз, костная фиксация косточек, холестеатома. Рубцовая ткань может быть в виде перемычек или мощного фиброза, плотно окружающего стремя или заполняющего всю барабанную полость. Тонкие рубцы достаточно рассечь, но плотные необходимо иссекать во избежание сращения рассеченных концов. Если имеется фиброз барабанной полости, то после выделения фиброзного кольца перепонку постепенно отделяют от рубцовой ткани вплоть до устья слуховой трубы. После этого в необходимых пределах снимают костный навес над стременем и рубцовую ткань иссекают из барабанной полости. Особенно тщательно и осторожно нужно иссекать рубцы вокруг стремени. Иногда остатки барабанной перепонки также плотно сращены с медиальной стенкой, а далее вся полость заполнена рубцовой тканью. В таких случаях перепонку удобнее отделять серповидным ножом. Тимпаносклеротические бляшки иссекают на тех участках, где они затрудняют восстановление или реставрацию цепи слуховых косточек. При массивных разрастаниях бляшек в аттике, вокруг головки молоточка и наковальни их можно иссечь почти полностью, но после этой манипуляции необходима пересадка слизистой оболочки, поэтому более целесообразно резецировать головку молоточка и удалить наковальню. Бляшки вокруг стремени удаляют сравнительно легко ввиду их доступности, и стремя, как правило, легко мобилизовать без стапедэктомии. Вокруг бляшек слизистую оболочку необходимо максимально сохранять. Холестеатому необходимо удалять полностью под визуальным контролем. Реконструкция цепи слуховых косточек (оссикулопластика) является следующим этапом тимпанопластики после ревизии барабанной полости. Цель оссикулопластики — восстановление или улучшение передачи звуковых колебаний на окно преддверия, при ней осуществляется принцип тимпанопластики с трансформацией звукового давления. Методы восстановления цепи слуховых косточек Многообразие нарушений в цепи слуховых косточек послужило причиной разработки большого количества методик, направленных на ее восстановление. По своей сущности они могут быть разделены на две группы: 1-я — методики, основанные на принципе перемещения оставшихся в целостности слуховых косточек или их частей; 2-я — методики протезирования механизма звукопроведения. Во второй группе для реконструкции слуховой цепи используются различные варианты протезов, которые по своей сущности вне зависимости от модификаций и используемых материалов подразделяются на частично замещающие слуховые косточки (PORP) и полностью замещающие слуховые косточки протезы (TORP). PORP (partial ossicular replacement prosthesis) — это любые протезы, соединяющие остатки стремени с молоточком, наковальней или барабанной перепонкой; TORP (total ossicular replacement prosthesis) соединяют основание стремени с молоточком или барабанной перепонкой. Метод перемещения слуховых косточек был применен еще в 1953 г. X. Wullstein. Автор при отсутствии наковальни с успехом провел смещение головки молоточка до ее соприкосновения со стременем, что создало не только хороший эффект колумеллизации, но и барабанную полость, по своим размерам близкую к нормальной. Позднее были предложены варианты разворота рукоятки молоточка к головке стремечка или его ножкам. Более часто, однако, приходится воссоздавать звукопроводящую систему с использованием тех или иных протезов (PORP, TORP). В зависимости от используемого материала их можно условно разделить на биологические, синтетические и полубиологические, состоящие из синтетической части, соединенной с натуральным материалом. К настоящему времени оссикулопластика является неотъемлемой частью большинства слухоулучшающих операций и определяется следующими основными принципами: - отдельные элементы реставрируемой цепи слуховых косточек должны находиться в плотном и надежном контакте друг с другом во избежание смещения при укладке тимпанального трансплантата; -восстановленная цепь должна быть мобильной; - предупредить развитие в отдаленном периоде анкилоза реставрированной цепи; для нормального функционирования слуховой цепи обеспечить надлежащую аэрацию и дренирование формируемой полости; глубина реконструируемой барабанной полости должна приближаться к нормальной. При хронических средних отитах наиболее часто для реставрации цепи слуховых косточек используется костная и хрящевая ткань ввиду их ареактогенности, жесткости, доступности и легкости моделирования. Синтетические материалы (пластипор, тефлон, биокерамика и т. д.) или их сочетания с тканевыми протезами используются несколько реже. Костные «столбики» из кортикальной кости могут генерировать новую кость, приводя к анкилозу всей цепи, поэтому они не должны соприкасаться с костными стенками ниши окна преддверия или лицевого нерва. Фрагменты из аутонаковальни и головки молоточка более подходят для коллюмелизации, так как обладают малой остеогенетической реакцией. Мирингопластика Мирингопластика как завершающий этап тимпанопластики на современном этапе выполняется в разнообразных модификациях с применением различных материалов для замещения дефекта барабанной перепонки. Для эффективности мирингопластики крайне важным является функционирование слуховой трубы. В ближайший послеоперационный период наибольшее значение имеет ее дренажная функция, в более отдаленный — вентиляционная. При тубарной дисфункции и большой раневой поверхности необходимо дополнительное дренирование формируемой полости через адитус и антрум. Формирование закрытой полости определяет необходимость полного удаления холестеатомы, грануляций и кариозной кости. Наилучший функциональный результат можно получить при формировании барабанной перепонки на ее естественном уровне, поэтому дефекты наружной стенки аттика или адитуса целесообразно реставрировать хрящом, кортикальной костью или искусственным материалом. Наиболее применяемыми тканевыми материалами для закрытия дефектов барабанной перепонки являются фасция, периост, перихондрий, вена, твердая мозговая оболочка, кожа. Фасция в силу своих явных преимуществ используется чаще других. Трансплантат фасции при эндауральном или ретроаурикулярном подходе получают через тот же разрез, при интрамеатальном подходе — через дополнительный разрез. Заготовленную вначале фасцию промывают в изотоническом растворе с антибиотиком, расправляют, освобождают от попавших случайно жировых клеток и мышечных волокон и в таком виде оставляют для высушивания. В процессе укладки сухая фасция слегка увлажняется раневой и промывной жидкостью, приобретая необходимую эластичность, облегчающую ее укладку на опорные элементы. Перихондрий обычно берется из ушной раковины, козелка или носовой перегородки в зависимости от необходимого количества как перихондрия, так и хряща. Периост получают из заушной области, кзади или книзу от шипа Генле. Пластический материал укладывают различными способами по отношению к остаткам барабанной перепонки и фиброзному кольцу: латеральнее их; медиальнее; сзади и внизу под фиброзное кольцо, вверху и спереди на рукоятку молоточка и остатки барабанной перепонки и наоборот. Существует еще один способ укладки между слоями барабанной перепонки. Еще до отсепаровки меатотимпанального лоскута, когда фиброзное кольцо прочно удерживает остатки барабанной перепонки, края ее иссекают. В зависимости от избранного варианта мирингопластики барабанную перепонку расслаивают по краю дефекта и между слоями вводят трансплантат либо снимают с нее наружный эпидермальный покров и тогда осуществляют I вариант мирингопластики либо все слои остаются на месте и под отсепарованные остатки перепонки подводят трансплантат для выполнения II варианта мирингопластики. Другие варианты используют реже. Вводить фасцию между слоями перепонки удобно при центральных перфорациях, если в барабанной перепонке сохранен фиброзный слой или имеются петрификаты. При небольших дефектах барабанной перепонки, когда во время операции не отсепаровывают фиброзное кольцо, полость заполняют губкой во избежание раннего западения лоскута; фасциальный трансплантат помещают между губкой и барабанной перепонкой. Однако лучшие условия для укладки трансплантата создаются при медиальном способе. При центральных перфорациях, особенно если они располагаются вблизи фиброзного кольца, можно в задненижнем отделе уложить лоскут на костное барабанное кольцо, а в верхнем — на фиброзный деэпителизиро ванный слой перепонки. Этот вариант особенно удобен, если верхний край трансплантата помещают на рукоятку молоточка. После тимпанотомии и заполнения барабанной полости губкой фрагмент фасции можно уложить и на внутреннюю поверхность перепонки. Трансплантат не западает в барабанную полость, если под него уложить тонкую хрящевую пластинку, укрепленную одним краем на рукоятке молоточка или на барабанном кольце. С этой же целью можно заполнить всю барабанную полость губкой после предварительного удаления внутреннего эпителия по краю дефекта. Фасцию заготавливают несколько больших размеров по сравнению с дефектом. Следует отметить, что фасция иногда западает или формирует очень атрофичную мембрану. Медиальное расположение трансплантата при больших дефектах барабанной перепонки менее выгодно в сравнении с латеральным из-за большей вероятности западения. Фасциальный трансплантат по краю прикрывают кожей слухового прохода или остатками барабанной перепонки. Для этого выкраивают кожные меатальные лоскуты, которые должны иметь надежное кровоснабжение. Можно выкроить лоскут на верхней или нижней ножке, но фиброзное кольцо целесообраз- нее не пересекать. Меатальные лоскуты можно использовать и без фасции, если их размер позволяет полностью закрыть дефект перепонки. Латеральный способ укладки трансплантата предполагает укладку его на фиброзный слой перепонки. При этом методе часто используют кожный трансплантат, который берут с задней стенки слухового прохода или из заушной области. Предварительно остатки барабанной перепонки деэпителизи- руют, а затем укладывают трансплантат. Латеральный способ удобен тем, что для трансплантата существует естественная опора в виде остатков перепонки, а кроме того, можно сохранить на естественном уровне новую тимпанальную мембрану. Недостатками латерального способа являются, во-первых, трудность удаления наружного покрова, во- вторых, что более существенно, невозможность удержания фасции фиброзным кольцом или остатками перепонки при расширении костного барабанного кольца. В связи с этим латеральный способ обычно применяют при сравнительно небольших центральных дефектах перепонки, когда фиброзное кольцо, а еще лучше и фиброзный слой перепонки сохранены. Наиболее трудно закрывать субтотальные дефекты барабанной атрофичная, тубарная функция мало изменена и сохранен фиброзный ободок перепонки, то можно использовать интрамеатальный подход с медиальным или комбинированным способом укладки трансплантата. При медиальном способе отсепарованное фиброзное кольцо в переднем и нижнем отделах возвращают в исходное положение, придавливают комком ваты, что позволяет надежно формировать передненижний угол. При этом можно сделать дополнительный разрез кожи на передней стенке и через него вывести край фасции наружу для надежного закрепления ее в заданном положении. Задний край фасции выводят на костное барабанное кольцо и на рукоятку молоточка. При использовании других вариантов с фиброзного кольца в переднем отделе снимают наружный покров и на передней стенке дополнительно выкраивают кожный лоскут, которым затем прикрывают фасцию, выведенную на фиброзное кольцо. В заднем и нижнем отделах фасцию можно прикрыть смещенным кпереди цельным меатотимпанальным лоскутом или двумя кожными лоскутами на ножке. Наличие фиброзного кольца и фиброзного слоя барабанной закрыть дефект латеральным способом укладки трансплантата, как и при центральных перфорациях. Однако в тех случаях, когда кожа слухового прохода атрофичная, нет фиброзного кольца или фиброзного слоя перепонки, считается более целесообразным закрывать передние перфорации медиальным способом. Небольшие дефекты барабанной перепонки можно закрывать и путем сближения ее краев. После отсепаровки меатотимпанального лоскута ревизии барабанной полости в конце операции лоскут целиком смещают немного кпереди до смыкания краев, а затем на него укладывают рассасывающуюся пленку или полоску перчаточной резины для удержания краев в заданном положении. Следует отметить, что описанные варианты и методики мирингопластики с интрамеатальным подходом более приемлемы для «сухих» дефектов перепонки, но их применяют и при нерезко выраженном серозном и мукозном среднем отите, когда тубарная функция может обеспечить дренирование полости. В случае недостаточной функции слуховой трубы вводится дренажная трубка под меатотимпанальный лоскут. Для удержания трубки создается небольшая бороздка в костной стенке слухового прохода. Мирингопластический этап операции тимпанопластики заканчивают укладыванием на созданную тимпанальную мембрану рассасывающейся губки или небольших кусочков перчаточной резины, облегчающей в конце операции удаление крови и удержание лоскутов на месте. Поверх нее рыхло укладывают ватные шарики с сухим антибиотиком, а затем, если отсепаровывают кожу задней стенки слухового прохода, плотно вводят турунду во избежание образования подкожной гематомы. При заушном подходе накладывают швы и на 2—3 дня вводят дренаж. На первые дни накладывают асептическую повязку, назначают постельный режим.
