***** 1 - Брянской области
advertisement
Тарифное соглашение в сфере ОМС на территории Брянской области на 2016 год Нормативные правовые документы федерального уровня, которые использованы при разработке Тарифного соглашения на 2016 год Приказ Минздрава России от 06.08.2015 №536н «О внесении изменений в Правила обязательного медицинского страхования» Приказ Минздрава России от 07.07.2015 № 422ан «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи» Приказ Федерального фонда ОМС от 29.12.2015 № 277 « О внесении изменений в Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденный приказом Федеральный фонд ОМС от 01.12.2010 №230» Распоряжение Правительства РФ от 26 декабря 2015 г. N 2724-р «Об утверждении Перечня жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов для медицинского применения на 2016 год» Приказ Минздрава России от 30 сентября 2015 г. N 683н «Об утверждении порядка организации и осуществления профилактики неинфекционных заболеваний и проведения мероприятий по формированию здорового образа жизни в медицинских организациях», которым внесены изменения в приказ от 19.08.2009 г. N 597н "Об организации деятельности Центров здоровья по формированию здорового образа жизни у граждан Российской Федерации, включая сокращение потребления алкоголя и табака» и в приказ от 15 мая 2012 г. № 543н «Об утверждении положения об организации оказания первичной медико-санитарной помощи взрослому населению», касающиеся организации деятельности, оснащения и рекомендуемых штатов в кабинетах (отделениях) медицинской профилактики и в Центре здоровья для взрослых Особенности структуры Тарифного соглашения на 2016 год Тарифным соглашением утверждены Приложения № 21 и № 28, в которых установлена длительность лечения для круглосуточного и дневного стационара, по достижении которой используется полный тариф . Данные документы регламентируют исключительно экономические параметры оплаты медицинской помощи Средняя длительность стационарного лечения в Брянской области в 2015 году составила 8,9 к/д Медицинская организация Юдиновская участк. больница Городская больница №8 Областной кардиологический диспансер Областной кож-венеролог. диспансер Областной госпиталь ветеранов Средняя длител. 15,2 14,0 13,1 Средняя Медицинская организация длительн. Городская больница №4 8,1 Брасовская ЦРБ 8,1 Сельцовская больница 7,9 10,9 Областная инфекционная больница Навлинская ЦРБ Выгоничская ЦРБ 10,8 Новозыбковская ЦРБ 7,5 Почепская ЦРБ 10,2 Фокинская больница 7,4 Областная больница №1 9,8 Городская больница №2 7,4 Детская больница №2 9,6 Жирятинская ЦРБ 7,0 Гордеевская ЦРБ 9,5 Отделенческая больница 6,6 Онкологический диспансер 9,5 Севская ЦРБ 6,4 Городская больница №1 9,4 Детская больница №1 4,7 Красногорская ЦРБ 12,0 9,4 Клинцовский роддом 7,8 7,5 4,5 Особенности структуры Тарифного соглашения на 2016 год Порядок возмещения финансовых затрат на оплату медицинской помощи, оказанной в связи с причинением вреда здоровью застрахованных в результате противоправных действий юридических и физических лиц – приложение №39. Проблемы его реализации: - Качество представленных сведений не отвечает требованиям приказа МЗ РФ от 17 мая 2012 г. N 565н: «Подлежит представлению информация о случаях оказания медицинской помощи, в отношении которых имеются достаточные основания полагать, что вред здоровью причинен в результате противоправных действий». - Не представляют информацию в реестре отдельные медицинские организации (Городская больница №4, №8) Порядок прикрепления застрахованных лиц к МО и медицинским работникам для оказания первичной медико-санитарной на территории Брянской области приложение № 9 Регламент информационного взаимодействия между участниками и субъектами сферы ОМС Брянской области - приложение № 36, предусматривающий: -Сведения о взятии пациента под диспансерное наблюдение; - Отражение факта диспансерного осмотра лиц, находящихся под диспансерным наблюдение из числа больных, страдающих хроническими заболеваниями и подлежащих диспансерному наблюдению, а также пациентов, имеющих высокий и очень высокий абсолютный суммарный сердечно – сосудистый риск по шкале SCORE и подлежащих диспансерному наблюдению и проведению профилактических мероприятий Изменения в электронном учете и обработке данных диспансеризации взрослого населения Обязателен ввод данных анкеты. В результате ее автоматизированной обработки формируется заключение о дообследованиях на II этапе диспансеризации, а также о факторах риска: -Низкая физическая активность (Z72.3) -Нерациональное питание (Z72.4) -Табакокурение (Z72.0) - Риск пагубного употребления алкоголя (Z72.1) - Риск потребления наркотических средств (Z72.2) - Отягощенная наследственность по значимой патологии (Z80,82,83) Ввод показателей, которые по результатам диспансеризации расцениваются как факторы риска: - Повышенное Артериальное давление (R03.0) или проведение гипотензивной терапии при гипертонической болезни (I10-I15); - Избыточная масса тела (R03.0) или ожирение (Е66); - Дислипидемия (Е78); - Гипергликемия (R73.9) или нормогликемия при сахарном диабете (Е10-14) Вводится информация о величине абсолютного суммарного сердечно – сосудистого риска по шкале SCORE Скорая медицинская помощь – сохраняется способ подушевого финансирования Информация о вызовах скорой помощи по поводу хронических заболеваний, если пациент оставлен на дому, подлежит ежедневной передаче амбулаторной службе. В число показателей, по которым Минздрав России проводит мониторинг мероприятий по снижению смертности населения, включен удельный вес вызовов по поводу Артериальной гипертонии. Показатель Брянской области на 72 % превышает средний по РФ (17,9 против 10,4). В Брянской области максимальные значения имеют Стародубская, Красногорская, Клетнянская, Трубчевская, Карачевская, Суражская ЦРБ, Городская больница №8 и городская поликлиника №4 Оплата амбулаторно – поликлинической медицинской помощи по подушевому нормативу финансирования на прикрепившихся лиц с учетом показателей результативности деятельности cо второго квартала 2016 года. МО за достижение целевых значений качества и доступности медицинской помощи будут получать ежемесячно вознаграждение на основании рассчитанных ТФОМС результатов. Итоги подводятся ежеквартально. В МО должен быть утвержден локальным нормативным актом порядок доплат и надбавок стимулирующего характера за достижение аналогичных показателей. Возможно расширение перечня показателей с учетом проблем, стоящих перед медицинской организацией Показатели качества и доступности медицинской помощи Обоснованные жалобы на качество и доступность медицинской помощи Выполнение плана диспансеризации взрослого населения и плана профилактических осмотров детского населения Объем медицинской помощи в круглосуточном стационаре Объем скорой медицинской помощи Первичный выход на инвалидность в трудоспособном возрасте Смертность в трудоспособном возрасте и младенческая смертность Количество абортов по отношению к числу женщин, закончивших беременность (роды+прерванные беременности) Запущенные случаи онкопатологии и туберкулеза (наблюдавшихся не менее года) Перечень КСГ для оплаты медицинской помощи, оказанной в условиях дневного стационара - приложение № 25 Включены КСГ, отсутствующие для круглосуточного стационара: - Экстракорпоральное оплодотворение №5; -Искусственное прерывание беременности (аборт) № 6; - Аборт медикаментозный № 7; -Болезни системы кровообращения с применением инвазивных методов №31, ВК =3,39, для оплаты следующих диагностических исследований при определенных МКБ-10: ЭхоКГ чреспищеводная; Электрокардиостимуляция чреспищеводная; Коронарография; Шунтография. -Диагностическое обследование при болезнях системы кровообращения № 71, ВК =1,84, для оплаты коронарографии и шунтографии независимо от кода МКБ-10. - Лечение кистозного фиброза с применением ингаляционной антибактериальной терапии № 106, ВК=12,27; - Лекарственная терапия хронических вирусных гепатитов №№21-24 с ВК от 1,1 до 12,85 Перечень КСГ, при которых не применяется коэффициент уровня оказания медицинской помощи в связи с применением одинаковых методов диагностики и лечения на разных уровнях (аппендэктомия) или применяются лечебно-диагностические методики преимущественно на одном уровне – приложение №24 Перечень КСГ , в которых не применяются понижающие управленческие коэффициенты -КСГ для оплаты медицинской помощи с использованием сложных медицинских технологий, значительно влияющих на уровень смертности, а также КСГ с высокой долей расходов на медикаменты и расходные материалы – патология перинатального периода. Перечень КСГ , в которых не применяются повышающие управленческие коэффициенты, так как медицинская помощь при данных заболеваниях преимущественно может быть оказана в условиях дневного стационара или амбулаторно (консервативное лечение гастрита, язвенной болезни желудка и 12-п. кишки, легкие дерматозы и т.д.) Основные отличия новой модели КСГ круглосуточного стационара: С 258 до 318 возросло количество КСГ для круглосуточного стационара; Значительное увеличение количества КСГ для оплаты медицинской помощи, оказанной детскому населению; На федеральном уровне введены КСГ для оплаты медицинской помощи по профилю «Медицинская реабилитация»; Оптимизация подходов к применению поправочных коэффициентов для дальнейшего снижения уровня дифференциации тарифов на оплату медицинской помощи при одном заболевании, выполнении одинаковых хирургических вмешательств или специальных методов лечения в пределах уровня оказания медицинской помощи; Созданы КСГ для оплаты сложных/ресурсоемких методов, медицинских технологий Основные принципы дифференциации терапевтических КСГ по уровню сложности Группировка по коду заболевания МКБ-10 Группировка по диагнозам Болезни печени невирусные – два уровня №19 и №20 Сахарный диабет у взрослых- два уровня № 285 и №286 Другие болезни эндокринной системы у взрослых - два уровня № 288-289 Другие нарушения нервной системы - два уровня № 85 и № 86 Паралитические синдромы, травмы спинного мозга - два уровня № 93 и № 94 Отморожения - два уровня № 273 и № 274 Сайт ТФОМС Документы Методические рекомендации по КСГ Группировщик детальный Особенности формирования отдельных КСГ Группировка по двум кодам МКБ -10 Политравма КСГ №216 (приложение №23) код общесоматического осложнения травмы и коды травм двух и более анатомических областей или множественной травмы Патология перинатального периода КСГ № 107, № 285-286, КСГ №44-45 детской хирургии применяются с учетом возраста. Период новорожденности для доношенных детей составляет 28 дней, для недоношенных – 90 дней, что подтверждается сопутствующим диагнозом ( P05.0, P05.1, P05.2, P05.9, P07.0, P07.1, P07.2, P07.3) Ожоги – пять уровней (№275-279) – по комбинации двух диагнозов, один характеризует степень ожога, второй- площадь ожога. При ожогах дыхательных путей независимо от площади и степени поражения случай относится к уровню четвертой сложности (КСГ №278) Основные принципы дифференциации терапевтических КСГ по уровню сложности Группировка по коду МКБ и коду номенклатуры КСГ по заболеваниям сердечно – сосудистой системы формируются по коду диагноза и коду номенклатуры проведенного обследования или лечения (КСГ № 70, № 72, №175, №195, №197) КСГ № 67 1. КТ органов грудной клетки с болюсным контрастированием; 2. Коронарография; 3. Шунтография; 4. Биопсия миокарда; 5. Чрезвенозная катетеризация сердца; 6. Электрокардиостимуляция; Сайт ТФОМС Документы 7. Электрокардиостимуляция чреспищеводная; 8. Электроимпульсная терапия при патологии сердца и перикарда; 9. СМТ-терапия при патологии сердца и перикарда 10. Установка временного электрокардиостимулятора; Методические рекомендации по КСГ Особенности формирования отдельных КСГ Группировка по коду номенклатуры без учета кода МКБ-10 Родоразрешение КСГ № 4 формируется по следующим кодам номенклатуры: Родоразрешение оперативным путем КСГ №5 формируется по коду номенклатуры A16.20.005- Кесарево сечение -B01.001.009 - Ведение физиологических родов врачом-акушеромгинекологом; Если при родах проведена операция, относящаяся к КСГ №14 или №15, оплачивается данная КСГ -B01.001.006 - Ведение патологических родов врачом-акушеромгинекологом; -B02.001.002 - Ведение физиологических родов акушеркой. Случаи лечения в отделении патологии беременности длительностью 3 койко/дня и более с последующим переводом в родильное отделение оплачиваются как один законченный случай по КСГ родов (№4 или №5) с применением коэффициента сложности курации пациента 1,5 Особенности формирования КСГ медицинской реабилитации по коду номенклатуры (без учета кода МКБ-10) Нейрореабилитация: - Реабилитация пациента, перенесшего острое нарушение мозгового кровообращения; -Реабилитация пациента, перенесшего черепно-мозговую травму; - Реабилитация пациента с переломом позвоночника; -Реабилитация пациента, перенесшего нейрохирургическую операцию. Медицинская реабилитация детей с поражениями центральной нервной системы: - Реабилитация пациента с детским церебральным параличом; - Реабилитация пациента с заболеваниями центральной нервной системы; Кардиореабилитация: - Реабилитация пациента, перенесшего острый инфаркт миокарда; -Реабилитация пациента, перенесшего операцию на сердце и магистральных сосудах; -Реабилитация пациента, перенесшего трансплантацию сердца или комплекса сердце-легкие. Особенности формирования КСГ медицинской реабилитации на основании кода номенклатуры (без учета кода МКБ-10) Медицинская реабилитация после перенесенных травм и заболеваний опорнодвигательной системы: -Реабилитация пациента, перенесшего травму опорно-двигательной системы ; -Реабилитация пациента, перенесшего операцию на опорно-двигательной системе Реабилитация детей, перенесших заболевания перинатального периода: - Реабилитация пациента, перенесшего заболевания перинатального периода; Медицинская реабилитация детей с онкогематологическими заболеваниями: -Реабилитация пациента, перенесшего злокачественное новообразование лимфоидной и кроветворной ткани; -Реабилитация пациента, перенесшего операцию трансплантацию стволовых гемопоэтических клеток. Реабилитация детей с нарушениями слуха: - Слухо-речевая реабилитация глухих детей с кохлеарным имплантом Особенности формирования КСГ медицинской реабилитации по коду номенклатуры (без учета кода МКБ-10) Медицинская реабилитация при других соматических заболеваниях : -Реабилитация пациента с заболеваниями лимфоидной и кроветворной ткани; -Реабилитация пациента с заболеванием органов дыхания и пищеварения; -Реабилитация пациента с заболеваниями женских половых органов; -Реабилитация пациента с заболеванием кожи, подкожно-жировой клетчатки; -Реабилитация пациента, перенесшего все виды специализированной помощи по поводу онкологического заболевания; -Реабилитация пациента с системными поражениями соединительной ткани, воспалительными артропатиями, спондилопатиями; - Реабилитация пациента с нарушениями, вовлекающими иммунный механизм; -Реабилитация близких людей детей, находящихся на продолжительном лечении в связи с заболеваниями в тяжелых формах (ДС). Шкала Рэнкина шкала функциональных исходов больных, перенесших инсульт 0 – нет симптомов; 1 -отсутствие существенных нарушений жизнедеятельности при наличии некоторых симптомов болезни. Пациент способен выполнять все обычные повседневные обязанности. 2 - легкое нарушение жизнедеятельности; пациент неспособен выполнять некоторые прежние обязанности, но справляется с собственными делами без посторонней помощи. 3- умеренное нарушение жизнедеятельности; имеется потребность в некоторой помощи, но ходит самостоятельно. 4 - выраженное нарушение жизнедеятельности; пациент неспособен ходить и справляться со своими физическими потребностями без посторонней помощи. 5 – грубое нарушение жизнедеятельности; прикован к постели, потребность в постоянной посторонней помощи. Группировка по диагнозу и коду номенклатуры, отражающему применение лекарственных препаратов определенных АТХ Наименование медицинской услуги Назначение ботулинического токсина при заболеваниях периферической нервной системы Назначение лекарственной терапии с применением иммуноглобулинов при заболеваниях центральной нервной системы и головного мозга Назначение лекарственной терапии с применением иммуноглобулинов при заболеваниях периферической нервной системы Анатомо-терапевтическохимическая группа (АТХ) КСГ (КС) Другие миорелаксанты периферического действия Иммунные сыворотки и иммуноглобулины Иммунные сыворотки и иммуноглобулины КСГ (ДС) 83 35 84 36 84 36 Лекарственные препараты, применение которых при лечении пациентов в условиях круглосуточного стационара или дневного стационара отражается соответствующим кодом номенклатуры медицинских услуг приложение № 43. Лечение с применением генно – инженерных биологических препаратов при отсутствии эффекта базисной терапии: КСГ № 295 и №109 Наименование медицинской услуги Назначение лекарственной терапии с применением моноклональных антител при онкологическом заболевании у взрослых Назначение лекарственной терапии с применением ингибиторов протеинкиназы при злокачественном новообразовании у взрослых (онкогематология) Назначение лекарственной терапии с применением ингибиторов интерлейкина при артропатиях, спондилопатях Назначение лекарственной терапии с применением ингибиторов фактора некроза опухоли альфа при артропатиях, спондилопатиях Назначение лекарственной терапии с применением селективных иммунодепрессантов при артропатиях, спондилопатиях Анатомо-терапевтическохимическая группа (АТХ) КСГ (КС) КСГ (ДС) Моноклональные антитела 140 54 Ингибиторы протеинкиназы 140 54 Ингибиторы интерлейкина 295 109 Ингибиторы фактора некроза опухоли альфа 295 109 Селективные иммунодепрессанты 295 109 Лечение с применением генно – инженерных биологических препаратов при отсутствии эффекта базисной терапии: КСГ № 295 и №109 Наименование медицинской услуги Назначение лекарственной терапии с применением прочих препаратов для лечения обструктивных заболеваний дыхательных путей для системного применения Назначение лекарственной терапии с применением ингибиторов интерлейкина при заболеваниях толстой кишки Назначение лекарственной терапии с применением ингибиторов фактора некроза опухоли альфа при заболеваниях толстой кишки Назначение лекарственной терапии с применением ингибиторов интерлейкина при заболеваниях кожи Анатомо-терапевтическохимическая группа (АТХ) КСГ (КС) Прочие средства системного действия для лечения обструктивных заболеваний дыхательных путей КСГ (ДС) 295 109 Ингибиторы интерлейкина 295 109 Ингибиторы фактора некроза опухоли альфа 295 109 Ингибиторы интерлейкина 295 109 295 109 Назначение лекарственной терапии с Ингибиторы фактора некроза применением ингибиторов фактора некроза опухоли альфа опухоли альфа при заболеваниях кожи Лекарственная терапия вирусных гепатитов в условиях дневного стационара КСГ № 21-24 используется для оплаты лечения в течение месяца Наименование медицинской услуги Назначение лекарственной терапии с применением нуклеозидов и нуклеотидов – ингибиторов обратной транскриптазы при хроническом вирусном гепатите В Назначение лекарственной терапии с применением интерферонов при хроническом вирусном гепатите С, генотип вируса 2 Назначение лекарственной терапии с применением интерферонов при хроническом вирусном гепатите С, генотип вируса 3 Назначение лекарственной терапии с применением ингибиторов протеаз при хроническом вирусном гепатите С, генотип вируса 1 Назначение лекарственной терапии с применением прочих противовирусных препаратов при хроническом вирусном гепатите С, генотип вируса 1 Анатомотерапевтическохимическая группа (АТХ) Нуклеозиды и нуклеотиды ингибиторы обратной транскриптазы КСГ (ДС) 21 Интерфероны 22 Интерфероны 22 Ингибиторы ВИЧ-протеаз 24 Прочие противовирусные препараты 24 Положение о порядке медицинской помощи в сфере ОМС в 2016 году 3.4.40 В случае внутрибольничного перевода при досуточной госпитализации по поводу различных заболеваний представляется к оплате 1 случай госпитализации отделением, завершившим лечение. 3.4.41 Случаи оказания медицинской помощи в двух и более профильных отделениях стационара по поводу различных заболеваний подлежат оплате как отдельные случаи госпитализации по тарифам соответствующих КСГ, за исключением: случаев возникновения нового заболевания в результате осложнения; случаев возникновения нового заболевания в результате прогрессирования основного заболевания; случаев ятрогенных заболеваний. Данные случаи внутрибольничного перевода представляется на оплату отделением, в котором завершено лечение, с учетом койко/дней и медицинских вмешательств, фактически проведенных в отделении, в котором начато стационарное лечение, и подлежат контролю объема и качества медицинской помощи в МО и страховой медицинской организацией. Целесообразно использование тарифа досуточной госпитализации в приемном отделении Положение о порядке медицинской помощи в сфере ОМС в 2016 году Гемодиализ и гемодиафильтрация оплачиваются по тарифу медицинской услуги независимо от условий проведения. При оказании медицинской помощи в условиях круглосуточного или дневного стационара наряду с медицинской услугой подлежит оплате помощь по КСГ, явившейся причиной госпитализации пациента. КСГ формируется на основании классификационных критериев. КСГ «Формирование, имплантация, удаление, смена доступа для диализа» в ДС № 42 включает 16 Кодов номенклатуры, в КС №113 включает 23 вмешательства A16.12.033 Формирование артерио-венозной фистулы A16.12.034 Закрытие артерио-венозной фистулы A16.12.073 Закрытие сосудистого трансплантата (сосудистого доступа) для диализа A11.12.001 Катетеризация подключичной и других центральных вен A11.12.001.003 Замена центрального венозного катетера с использованием проводника A11.12.001.004 Замена порта (сегмента) двухпросветного центрального венозного катетера A11.12.001.005 Катетеризация подключичной и других центральных вен с использованием двухпросветного катетера КСГ дневного стационара № 41 «Лекарственная терапия у больных, получающих диализ» формируется на основании следующих Кодов номенклатуры Назначение лекарственной терапии с применением препаратов витамина D и его аналогов, больным с почечной недостаточностью, в том числе находящимся A25.28.001.004 на диализе Назначение лекарственной терапии с применением препаратов железа, A25.28.001.001 больным с почечной недостаточностью, в том числе находящимся на диализе Назначение лекарственной терапии с применением аминокислот, включая комбинации с полипептидами, больным с почечной недостаточностью, в том A25.28.001.005 числе находящимся на диализе Назначение лекарственной терапии с применением антипаратиреоидных A25.28.001.003 средств, больным находящимся на диализе Назначение лекарственной терапии с применением антианемических средств (стимуляторов эритропоэза), больным с почечной недостаточностью, в том числе A25.28.001.002 находящимся на диализе Назначение лекарственной терапии с применением препаратов для лечения A25.28.001.006 гиперкальциемии, гиперкалиемии и гиперфосфатемии больным с почечной недостаточностью, в том числе находящимся на диализе Перспективы совершенствования оплаты медицинской помощи в сфере ОМС Повышение доступности медицинской помощи для населения путем оптимизации учета объемов оказанной медицинской помощи 1.Внедрение КСКП для оплаты симультантных операций: сочетанные хирургические вмешательства проводятся всеми специалистами – урологами, гинекологами, офтальмологами, общими хирургами и др. оперирующими специалистами 2. Корректный учет случаев внутрибольничного перевода Оптимизация способов оплаты с учетом единицы затратоемкости Использование Классификатора стоматологической помощи, разработанного Центральным НИИ стоматологии и челюстно – лицевой хирургии Инструкция по организации и проведению контроля экспертизы в сфере ОМС (приложение №32) Приказ ФОМС от 29.12.2015 № 277 внес дополнения, коренным образом изменяющие принципы организации экспертной деятельности в сфере ОМС Отбор летальных случаев для целевой экспертизы качества проводится на основании информации, полученной из ЗАГС, а не по результату обращения, указанному медицинской организацией в программном комплексе Оцениваются все этапы и уровни оказания помощи, активность и профилактическая направленность работы первичного звена, преемственность всех этапов, достижение целевых значений отдельных показателей (липидный обмен, артериальное давление) у лиц, страдающих сердечно-сосудистыми заболеваниями, а также своевременность направления на консультацию и исследования для уточнения характера сосудистых поражений и проч. Инструкция по организации и проведению контроля экспертизы в сфере ОМС (приложение №32) Изменен порядок отбора вызовов скорой медицинской помощи, подлежащих экспертному контролю Изменена формулировка нарушений, касающихся искажения сведений, представленных в медицинской документации (дописки, исправления, «вклейки» и др. действия, искажающие сведения об оказанной медицинской помощи (Код 4.4, удержание составляет 0,9, при нарушении по коду 4.2 удержание составляет 0,1) Введены единые в РФ финансовые санкции по результатам экспертной деятельности Экспертиза в сфере ОМС при наличии повторяющихся систематических нарушений предполагает формирование предложений органам управления здравоохранения о реализации мероприятий организационного порядка с целью обеспечения прав застрахованных на качественную и доступную медицинскую помощь СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ !
