Проведение тромболиза на догоспитальном этапе

Место догоспитального
тромболизиса при лечении
пациентов с инфарктом миокарда
с подъемом сегмента ST
ИМ с подъемом сегмента ST
острое ишемическое повреждение с
формированием в дальнейшем некроза
участка сердечной мышцы вследствие
полной окклюзии (закупорки) коронарной
артерии нестабильной
атеросклеротической бляшкой с
тромбозом.
Коронарная реперфузия – основа
лечения больных с ОИМ с подъемом
сегмента ST
• Тромболитическая терапия –
медикаментозное разрушение тромба
• Транслюминальная балонная ангиопластика
– механическое разрушение тромба
Время и смертность: первичная PCI против тромболизиса
30d-Mortality (%)
8
6
8
Первичная PCI
6
4
2
Тромболизис
Huber et al. Eur Heart J 2005; 26: 1063-1074
0
0
1
2
3
4
5
6
7
Время от начала симптомов до лечения (часы)
8
Снижение смертности зависит от задержки времени
«Начало боли – Тромболитическая терапия»
Снижение смертности зависит от задержки времени
« Начало боли – Тромболитическая терапия »
ERIC BOERSMA’S META-ANALYSIS (22 TRIALS from 83 to 93 - 50 246 PATIENTS)
80
Ожидаемое преимущество (lives
saved at 35 days) per 1000 patients
60
40
Задержка
преимущество ч/з
1 месяц
от 30 до 60 min
60 - 80 жизней спасено
из 1000 больных
от 1 до 3 часов
30 - 50 жизней спасено
из 1000 больных
20
11%
0
6
BOERSMA E et al, Lancet 1996 ; 771 - 775
12
18
24
Время от начала (часы)
Французский регистр лечения ОИМ, 2005
FAST-MI 2005
% 14
12
30-day mortality
11.5%
10
8
6
4
7.3%
5.0%
3.3%
2
0
No
In-hospital Primary Pre-hospital
reperfusion thrombolysis
thrombolysis
PCI
INTERNATIONAL EXPERTS WORKSHOP ON EARLY TREATMENT STRATEGIES FOR ACUTE MYOCARDIAL INFARCTION,
22-24 June 2007, Dresden, Germany, Dr. Jean-Michel Juliard
Время до тромболизиса, частота прерванных
инфарктов и летальность на 30 день в ASSENT-3
Летальность на 30 день в %
Частота случаев прерванных инфарктов в %
30
7
25
25
5,9
6
5
20
17
4
14
15
10
10
3
2
1
5
1
0
0
<1ч
1-2 ч
2-3 ч
3-4 ч
Пациенты с
прерванным ИМ
Время до начала тромболизиса
Taha Taher at all. JACC.2004.03.041
Все остальные
пациенты
Логистика догоспитального этапа
Все стационары и СМП, принимающие участие в лечении пациентов с
ИМпST должны мониторировать и записывать время задержки и
соблюдать следующие целевые показатели:
- От первого врачебного контакта до первой ЭКГ <= 10 мин.;
- От первого врачебного контакта до реперфузионной терапии:
- до тромболизиса <= 30 мин.
- до ПЧКВ <= 90 мин (<= 60 мин если пациент отмечает наличие
симптомов в течении 120 мин или непосредственно в стационаре с ЧКВ)
Все СМП, отделения интенсивной терапии и кардиологические отделения
должны иметь современный протокол ведения пациентов с ИМпST,
предпочтительно с привязкой к географической карте.
Пациенты с ИМпST доставленные в ЛПУ без ЧКВ и ожидающие перевода
для первичной или экстренной ЧКВ должны находиться в помещении с
системой соответствующего мониторинга.
Пациенты, транспортируемые в ЧКВ-центры для первичной ЧКВ должны
доставляться прямо в ЧКВ-лабораторию минуя приемный покой и
отделение интенсивной терапии
Рекомендации ВНОК 2007 года
Тромболитическая терапия
Если бригада СМП имеет возможность
мониторного контроля за ритмом
сердца и проведения электрической
кардиоверсии, ТЛТ следует начать на
догоспитальном этапе в машине СМП
ВНОК. Диагностика и лечение больных острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST на ЭКГ.
Российские рекомендации 2007
Тромболитическая терапия. Показания
• Время от начала ангинозного приступа
не превышает 12 часов, а на ЭКГ
отмечается подъем сегмента ST ≥0,1 mV,
как минимум в 2-х последовательных
грудных отведениях или в 2-х
отведениях от конечностей, или
появляется блокада ЛНПГ
• Отсутствие противопоказаний
ВНОК. Диагностика и лечение больных острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST на ЭКГ.
Российские рекомендации 2007
Противопоказания к ТЛТ при ОКСпST
Европейское кардиологическое общество (2012)
Абсолютные
• Внутричерепное кровотечение
или инсульт неизвестного типа в
анамнезе
• Ишемический инсульт <6 мес.
• Повреждение,
новообразование,
мальформация ЦНС
• Крупная травма,операция,
повреждение головы <3 нед.
• Желудочно-кишечное
кровотечение <1 мес.
• Известный геморрагический
диатез
• Расслоение аорты
• Пункция сосудов, не
поддающихся прижатию
Относительные
• ТИА <6 мес.
• Прием пероральных
антикоагулянтов
• Беременность и 1 нед. после
родов
• САД >180 мм рт. ст и/или ДАД
>110 мм рт.ст.
• Выраженное заболевание
печени
• Инфекционный эндокардит
• Активная пептическая язва
• Длительная или травматическая
реанимация
Эволюция тромболизиса
Первое поколение
Стрептокиназа
аллергенна
не селективна к фибрину
Второе поколение
Актилизе
«золотой стандарт»
фибринселективность
не аллергенна
Продолжительная внутривенная инфузия
Третье поколение
Метализе
Эквивалентна Алтеплазе
Высокая
фибринспецифичность
Однократный болюс
5-10 секунд
Препарат
Методика введения
Цена
Стрептокиназа (SK)
1,5 млн ЕД в небольшом
количестве 0,9% хлорида натрия
за 30-60 минут
3500 руб.
Алтеплаза (tPA)
Болюс 15 мг, затем инфузия 50
мг в течении 30 минут, затем
инфузия 35 мг в течении 60
минут (всего 100 мг)
50 000 руб.
Тенектеплаза (TNK-tPA) 30 - 50 мг в зависимости от
массы тела болюсно
75 000 руб.
Проурокиназа
рекомбинантная
Болюс 2 млн ЕД, затем 4 млн ЕД 25 000 руб.
в течение 30-60 минут
Фортелизин
Болюс 10 мг, затем в течение 30
минут в/в инфузия 5 мг
43000 руб.
Опыт применения ТЛТ при ОИМспS-T в
условиях скорой медицинской помощи города
Архангельска (n=494)
Ряд 1, 20052011 г.г., 303
Ряд 1, 2012 г.,
36
Ряд 1, 2013 г., Ряд 1, 2014 г.,
62
51
Ряд 1, 9 мес.
2015 г., 42
Начало ТЛТ на догоспитальном этапе от давности
болевого синдрома у пациентов
(данные Архангельской ССМП)
Продажи,
Время от начала болей до ТЛТ
более 3 часов,
Продажи, 2-3 12%, 12%
часа, 11%, 11%
Продажи, до 1
часа, 44%, 44%
до 1 часа
1-2 часа
2-3 часа
более 3 часов
Продажи, 1-2
часа, 33%, 33%
Осложнения ТЛТ на догоспитальном этапе n=303 (данные 2011 г.)
Аллергические
реакции
Гипотония
(снижение САД<
60 мм рт.ст.)
Большие
кровотечения
Жизнеугрожающ
ие нарушения
сердечного ритма
Летальность на
догоспитальном
этапе
Стрептокиназа
(n=90)
2 (2,2%)
Пуролаза
(n=179)
Нет
Тенектеплаза
(n=24)
Нет
Альтеплаза
(n=10)
Нет
15 (16,7%)
Нет
Нет
Нет
Нет
1 ЖКК (0,6%) Нет
Нет
10 (11,1%)
ФЖ – 6
ЖТ – 1
Полная АВ блокада - 3
1 (1,1%) КШ,
неэфф. ТЛТ
8 (4,7%)
2 (8,3%)
ФЖ – 4
ФЖ – 2
ЖТ - 2
Транзиторная
асистолия - 2
1 (0,8%) КШ, Нет
неэфф. ТЛТ
1 (10%)
ФЖ – 1
2 (0,8%)
Нет
Спасибо за внимание!