Воробьев П.А., Безмельницына Л.Ю., Краснова Л.С

XVIII Международная научно-практическая
конференция "ПОЖИЛОЙ БОЛЬНОЙ. КАЧЕСТВО
ЖИЗНИ" 7-8 октября 2013 года, Москва
Клинико-экономический анализ
эффективности АТА-теста для
диагностики гнойно-септических
осложнений в раннем
послеоперационном периоде
Воробьев П.А., Безмельницына Л.Ю., Краснова Л.С.,
Муравский В.А., Давыдова Т.В., Сытов А.В.,
Гурачевская Т.С, Шиманович Е.В.
Актуальность проблемы послеоперационных
гнойно-септических осложнений (ГСО)
• Частота послеоперационных ГСО в отделениях
хирургического профиля составляет 2-10% несмотря на
проведение антибиотикопрофилактики*;
• Доминируют послеоперационный перитонит, абсцессы
брюшной полости, острые пневмонии, а так же обширные
флегмоны брюшной стенки;
• Часто встречаются нагноения послеоперационной раны
• ГСО влияют на длительность пребывания в стационаре,
значительно увеличивают затраты на лечение, могут быть
причиной инвалидизации и летального исхода
*Филатов Н.Н., Храпунова И.А., Матвеев С.И
Проблема гнойно-септических инфекций
в стационарах хирургического профиля
Основные функции альбумина
• Поддержание онкотического
давления
• Транспортная (перенос
жиров, токсинов, лекарств и
др.)
Свойства сывороточного альбумина, как
основного транспортного белка
• За счет изменения структуры сывороточный
альбумин способен переносить жирные
кислоты и другие биологически активные
вещества, а также токсины и молекулы
лекарственных препаратов
• На структуру альбуминов влияют
патологические белки, что приводит к
нарушению транспортной и
детоксикационной функций альбуминов
(Lowenthal et al., 2005)
Исследования - прототипы
• Оценка величины эффективной
концентрации альбумина (ЭКА) (Родман
Г.В. И соавт., Москва, 2000 г.)
• Метод флуоресцентного зонда К-35
(Андреева, Екатеринбург 2003 г., )
• АТА-тест в диагностике ГСО в раннем
послеоперационном периоде
(РОНЦ им.Н.Н.Блохина, 2006 г.)
• Изучение показателя ЭКА как критерия
эффективности терапии методом
продленной гемофильтрации (Фомин А.М.и
соавт., МОНИКИ, 2012 г.)
АТА-тест - инновационный диагностический метод
оценки структурных и функциональных изменений
альбумина.
В основе метода лежит регистрация
спектров электронного парамагнитного
резонанса (ЭПР) сыворотки крови, в
которую добавляется спиновая метка (16доксил- стеариновая кислота).
Специфическое связывание метки
альбумином сыворотки крови приводит к ее
фиксации, спиновая метка становиться
ограниченно подвижной, в результате чего
изменяется ее ЭПР-спектр.
История создания метода
• Метод был разработан на базе НИИ онкологии и
медицинской радиологии Минздрава Белорусской ССР
(конец 80-х – начало 90-х гг.)
• В его совершенствовании приняли участие специалисты
Университетского госпиталя Шарите в Берлине, Института
трансфузиологии и Института Медицинской физики и
биофизики Лейпцигского университета (Германия),
Орегонского университета здоровья и науки (США).
Работы осуществлялись под руководством Владимира
Муравского (90-е – 2000-е гг.)
• В Германии прибор и набор реагентов сертифицированы
согласно нормам EU (CE)
• В 2012-13 гг. прибор и наборы реагентов зарегистрированы
в Белоруссии и в Российской Федерации
Области применения АТА-теста
• прогнозирование, диагностика и
мониторинг эффективности терапии
гнойно-септических осложнений (ГСО)
• оценка динамики злокачественного
процесса
• оценка качества трансфузионных сред in
vitro
• доклиническая диагностика
преэклампсии (гестоза)
Характеристика параметров, определяемых с
помощью АТА-теста
Пок Наименование
азат параметра
ель
Показания
Норма
Интерпретация
отклонений
DR
Дискриминантн
ый параметр
Онкологические
заболевания
1,0-5,5
УЕ
Менее 0 УЕ – высокая
вероятность
наличия
опухоли
0-1 УЕ – возможен
злокачественный рост
ВЕ
Эффективность
связывания
Оценка
трансфузионных
сред
65-135
%
Менее 65% - сниженная
активность альбумина в
препарате
Оценка
трансфузионных
сред
60-100
%
Менее 60% - сниженная
активность связывания
альбумина в препарате
40-175
%
10-40% - интоксикации
ниже 9% - сепсис
ниже 3% - септический
шок
RTQ Реальное
качество
транспорта
DTE Детоксикационна Гнойноя активность
септические
осложнения
Оборудование и наборы реагентов
• АНАЛИЗАТОР ЛАБОРАТОРНЫЙ ЭЛЕКТРОННОГО
ПАРАМАГНИТНОГО РЕЗОНАНСА«ЭПР АХМ-09»
(Регистрационное Удостоверение № ФСЗ 2012/12247 от 1
июня 2012г.)
• НАБОР РЕАГЕНТОВ ДЛЯ ОЦЕНКИ ТРАНСПОРТНОЙ ФУНКЦИИ
АЛЬБУМИНА ПРИ ИНТОКСИКАЦИИ («АТА-тест-Т-20», «АТА-
тест-Т-80»)
«Оценка клинической и экономической
эффективности АТА-теста для
диагностики ГСО в раннем
послеоперационном периоде»
МЕЖРЕГИОНАЛЬНАЯ ОБЩЕСТВЕННАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ
«ОБЩЕСТВО ФАРМАКОЭКОНОМИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ»,
2012-2013 гг.
ДИЗАЙН ИССЛЕДОВАНИЯ:
Проспективное обсервационное
контролируемое изучение типичной
практики ведения больных после
обширных хирургических вмешательств,
с высоким риском развития гнойносептических осложнений (ГСО)
КЛИНИЧЕСКАЯ БАЗА:
РОНЦ РАМН им. Н.Н. Блохина
КРИТЕРИИ ВКЛЮЧЕНИЯ В ИССЛЕДОВАНИЕ
• онкологические больные с плановой операцией на органах
малого таза, грудной и брюшной полостях, почках и крупных
суставах;
• онкологические больные с плановой операцией по поводу
рака пищевода, требующего обширного хирургического
вмешательства на грудной и брюшной полости
(гастропанкреатодуоденальная резекция (ГПДР),
субтотальная резекция пищевода с
внутреплевральной пластикой широким желудочным
стеблем с трехзональной лимфодисекцией (Льиса)
• возраст от 18 лет и старше;
• ранний послеоперационный период;
• отсутствие гнойно-септических заболеваний в течение 3-х
месяцев до операции;
• отсутствие печеночной (нормальный уровень билирубина,
трансаминаз, иных показателей клеточного распада) или
почечной недостаточности (нормальный уровень креатинина
и мочевины) в предоперационном периоде
КРИТЕРИИ ИСКЛЮЧЕНИЯ
• возраст менее 18 лет;
• гнойно-септические заболевания в
течение 3 месяцев до операции;
• расширенные операции на
поджелудочной железе, печени и
желчных протоках;
• признаки печеночной и почечной
недостаточности у пациента до операции
Общая характеристика больных
• Средний возраст пациентов –
60,3±12,6 лет (от 19 до 87 лет)
• Соотношение по полу: мужчины —
59%, женщины - 36%, данные о 5%
пациентов отсутствуют.
Онкологические заболевания включенных в
исследование пациентов (n=132)
Онкологическое заболевание
Число
Число
пациентов, пациентов,
абс.
%
Заболевание почек
8
6
Заболевание желудка и пищевода
85
64,4
Заболевания кишечника
22
16,7
Заболевания костной системы
6
4,5
Заболевания мужской репродуктивной системы
1
0,7
Сочетание заболеваний ЖКТ с другими
10
7,7
онкологическими заболеваниями
Антибиотикопрофилактика
Все пациенты получали
цефалоспорины II
поколения или
сульперазрон
График забора крови
(все больные, n=132)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
В первые 1-2 ч после операции
Через 10-12 ч после операции
Через 20-24 ч после операции
В течение 3-х суток после операции
В течение 5-ти суток после операции
В течение 7-ми суток после операции
КРИТЕРИИ РАЗВИТИЯ ГНОЙНОСЕПТИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ
Обязательные признаки:
• Сочетание лихорадки свыше 38 градусов Цельсия
в течение более суток после операции и
лейкоцитоза свыше 9*10ⁿ, где n=9.
Дополнительные признаки:
• Признаки перитонита;
• Признаки пиелонефрита;
• Признаки пневмонии;
• Признаки иной локальной инфекции;
• Признаки сепсиса;
• Гнойное отделяемое из послеоперационной раны
Характеристика ГСО в раннем
послеоперационном периоде (n=27)
Осложнение завершилось
выздоровлением (n=18)
Осложнение привело к смерти
пациента (n=9)
Панкреатит. Перитонит - 1
Септический шок -3
Эмпиема плевры. Перитонит -1
Панкреатит. Сепсис - 1
Перитонит -2
Пневмония. Сепсис - 1
Деструктивный панкреатит – 1
Медиастинит - 1
Пневмония - 5
Каловый перитонит -2
Бронхит - 1
Пневмония. Абсцесс - 1
Нагноение послеоперационной раны - 1
Системная воспалительная реакция - 6
График забора крови
(больные c ГСО, n=27)
• Ежедневно с момента установки диагноза гнойносептических осложнений, согласно критериям;
• Максимальный период наблюдения – 14 суток;
• Если купирование воспалительного периода происходило
в более короткий срок, забор образцов завершался после
нормализации клинических и лабораторных показателей
(температура ниже 37С и лейкоцитоз в рамах 9*10ⁿ, где
n=9 в течение 2-3 суток).
Расчет прямых медицинских затрат
• Медицинские услуги
• Лекарственные средства, кровь и
ее компоненты
• Парентеральное питание
• Затраты на койко-дни
Прогностическая
значимость
АТА-теста
Показатели АТА-теста в первые 2
часа после операции (Т1)
Показатель
Группа с
ГСО,%
Группа без
ГСО,%
Норма,%
Детоксикационная
активность (DTE), %
16,4±7,5
27±15
40-175
Эффективность
связывания (BE), %
29,10±10,9
58,3±14,6
65-135
Реальное качество
транспорта(RTE), %
30,9±10,5
59,7±14,7
60-100
Детоксикационная активность DTE в
первые 2 часа после операции(Т1)
DTE,%
70
60
50
40
30
20
группы
пациентов
10
С ГСО
Без ГСО
Эффективность связывания(ВE) в первые
2 часа после операции (Т1)
ВE,%
80
70
60
50
40
30
20
группы
пациентов
10
С ГСО
Без ГСО
Реальное качество транспорта(RTQ) в
первые 2 часа после операции (Т1)
RTQ,%
80
70
60
50
40
30
20
группы
пациентов
10
С ГСО
Без ГСО
Оценка
эффективности
терапии
Детоксикационная активность альбумина (DTE)
больные с ГСО (n=27) и без них (n=105)
45
40
35
30
25
с ГСО
20
без ГСО
15
10
5
0
2 ч.
12 ч 24 ч.
72 ч.
120 ч.
Часы после операции
168 ч.
Эффективность связывания альбумина (BE)
больные с ГСО (n=27) и без них (n=105)
70
60
50
40
С ГСО
Без ГСО
30
20
10
0
2 ч. 12 ч.
24 ч.
72 ч.
120 ч.
Часы после операции
168 ч.
Реальное качество транспорта (RTE)
больные с ГСО (n=27) и без них (n=105)
70
60
50
40
Без ГСО
30
С ГСО
20
10
0
2ч
12 ч.
24 ч.
72 ч.
120 ч.
Часы после операции
168 ч.
Показатель детоксикационной активности альбумина
(DTE)
умершие больные с ГСО (n=5)
100
90
Показатель DTE, %
80
70
60
Пациент1
Пациент 2
Пациент 3
Пациент 4
50
40
30
Пациент 5
20
10
0
2 12 24
ч. ч. ч.
72
ч.
120 ч.
168 ч.
192 ч.
216 ч.
264 ч. 286 ч. 312 ч. 336 ч. 360 ч.
Часы после операции
Корреляция с лабораторными показателями –
маркерами воспаления:
1) Уровень лейкоцитов
2) Лейкоцитарная формула
3) РОЭ
4) Фибриноген
5) Прокальцитонин
• Показатели АТА-теста позволяли выявить группу риска
по развитию ГСО в первые часы после операции, другие
определяемые маркеры воспаления реагировали позже
• В динамике показатели АТА-теста соответствовали
клинической картине и изменениями лабораторных
показателей (уровень лейкоцитов и результаты
подсчета лейкоцитарной формулы)
Прямые медицинские затраты на одного
больного
Группы услуг
Затраты на
Затраты на
одного больного
одного
без ГСО (руб.) больного с ГСО
(руб.)
Медицинские услуги
36 631
48 988
Лекарственные средства,
кровь и ее компоненты
17 026
170 623
Пребывание в стационаре
(койко-день/реанимация)
41 715
(30/3)
62 130
(36,5/7,5)
ИТОГО:
95 372
281 752
Выводы
• У всех онкологических больных в первые сутки после операции
показатель детоксикационной активности альбумина (DTE) был
ниже нормы (27±15, медиана 26; норма 40-175%); у больных с
последующим развитием гнойно-септических осложнений (ГСО)
показатель DTE был в 1,6 раза ниже по сравнению с показателями
пациентов без ГСО и составил 16,4±7,5, медиана 7,5
• Показатели эффективности связывания (BE) и реального качества
транспорта(RTQ) в группе пациентов с ГСО также были снижены
в 2 раза в первые часы после операции по сравнению с
показателями в группе без ГСО
• У больных без ГСО показатели BE, RTE и DTE нормализовались
на 7-е сутки после операции, при развитии ГСО отмечалась
тенденция к их снижению
• В первые сутки после операции уровень DTE ниже 10% был
отмечен у всех умерших пациентов
• Показатель DTE ниже 20% в 1-е сутки после операции может
являться прогностическим по отношению к развитию ГСО
• Прямые затраты на ведение одного пациента с ГСО составили 281
752 руб., что в 3 раза выше, чем суммарные затраты на одного
пациента без ГСО, которые равны 95 372 руб.
Заключение
• Определение показателя детоксикационной
активности альбумина (DTE) имеет прогностическое
значение для оценки риска развития гнойносептических осложнений в послеоперационном
периоде у онкологических больных
• Динамика показателя DTE может быть критерием
оценки эффективности проводимой терапии гнойносептических осложнений, в частности, правильности
выбора антибиотика
• Уровень показателя DTE может быть критерием
оценки при выборе антибиотика для проведения
антибиотикопрофилактики
СПАСИБО и БУДЬТЕ ЗДОРОВЫ!
Наши контакты:
bezmelnitsyna.lyudmila@rspor.ru
office@rspor.ru
www.rspor.ru