Организация медицинской помощи пострадавшим в результате

Организация
медицинской
помощи
пострадавшим
в результате
ДТП.
ОБУЗ «Станция скорой медицинской помощи»
г. Иваново.
Лаврова Н.В. заведующая подстанцией – врач скорой
медицинской помощи;
Хонов И.Т. фельдшер выездной бригады.
LOGO
Актуальность проблемы
В настоящее время ежегодно в мире гибнет от
ДТП почти 1,2 млн. человек, а телесные повреждения
получают до 50 млн., что равно
численности
населения 5 крупных городов.
Без
дополнительных
усилий
со
стороны
общества, институтов власти число смертельных
случаев и травм в результате ДТП к 2020 году может
увеличиться на 65 %, а в странах с низким и средним
уровнем дохода на 80 %
.
Уровень смертности среди мужчин в 3 раза
выше, чем у женщин, на их долю приходится более
70 % погибших.
Экономический ущерб в Росси достигает 4 – 5 %
от ВВП.
Россия
теряет
ежегодно
вследствие
ДТП
170 млрд. руб.
LOGO
Терминология
Изолированная травма повреждение одного
внутреннего
органа;
повреждение
одного
сегмента
конечности.
Сочетанная травма повреждение двух и более
областей тела в различных сочетаниях (голова, шея, грудь,
живот, позвоночник, таз, конечности).
Множественная травма – повреждение двух и более
органов одной анатомической области; повреждение двух и
более сегментов конечности.
Комбинированная
травма
патологическое
состояние,
вызванное
одновременным
или
последовательным воздействием двух и более поражающих
факторов, при которых наиболее отчётливо выступает
феномен взаимного отягощения, отличается по своему
течению и исходам от одиночных повреждений.
Термин политравма уместно употреблять в качестве
своего рода сигнала для оказания экстренной (в первую
очередь, противошоковой) терапии.
LOGO
Кого считать раненными и погибшими
в ДТП?
Согласно постановления Правительства РФ от 29.05.95
№
647
«Об
утверждении
правил
учёта
дорожнотранспортных происшествий» и приказа МЗ РФ от 17.10.95
№ 282 «О введении правил учёта дорожно-транспортных
происшествий»
определено,
что
в
государственную
статистику ДТП включаются лишь те из них, при которых
имеются раненые и погибшие.
Раненым считается лицо, получившее в ДТП телесные
повреждения, обусловившее его госпитализацию на срок
не менее 1 суток либо необходимость амбулаторного
лечения, и согласно постановления Правительства РФ от
19 ноября 2008 года № 859 «О внесении изменений в
Правила учёта ДТП» погибшим – считается лицо, погибшее
на месте ДТП либо умершее от его последствий в течение
30 последующих суток.
LOGO
Общие правила работы СМП при
вызове на ДТП
1. Выезд
бригады СМП
после поступления вызова в
пределах 1 минуты.
2. Парковку по возможности осуществлять ближе к месту
происшествия, но с учётом безопасной работы бригады СМП.
3. По прибытии на место:
● примерно определить число пострадавших,
● произвести первичную сортировку по тяжести
состояния,
● определить:
• последовательность осмотра,
• необходимость дополнительных бригад СМП,
• необходимость вызова нарядов
полиции, пожарных, спасателей,
• пути подъезда.
4. О ситуации на месте вызова
доложить диспетчеру направления
(«03», старшему врачу).
LOGO
Группы медицинской сортировки
1. Несовместимые с жизнью повреждения,
состояние, клиническая смерть.
агональное
2. Тяжёлые повреждения, угроза развития жизнеопасных
состояний.
3. Тяжёлые и средней
тяжести повреждения, не
представляющие непосредственной угрозы для
жизни.
4. Лёгкие повреждения.
LOGO
Алгоритм обследования пострадавшего
1. Осмотр пострадавшего в течение 1 минут на месте происшествия.
2. Устранить причину представляющую непосредственную угрозу
жизни:
● нарушение проходимости в ВДП;
● наружное кровотечение;
● признаки клинической смерти.
3. Вторичный осмотр в течение 10 минут в салоне автомобиля.
● Оценить состояние пострадавшего, уровень сознания,
пульс, АД, ЧД. Оценить величину зрачков и реакцию их на свет.
● Выяснить механизм травмы, события предшествующие
травме. Определить время прошедшее с момента травмы.
● Собрать анамнез.
● Провести осмотр, аускультацию и пальпацию по органам и
системам.
● Установить предварительный диагноз по синдромному
признаку, оценить ведущие симптомы.
● Действовать в соответствии с инструкцией или протоколом
(алгоритмом) лечения.
LOGO
Алгоритм устранения нарушения
проходимости верхних дыхательных путей
Восстановить проходимость ВДП теми методами,
которыми медицинский работник владеет в совершенстве и
теми средствами, которыми он оснащён:
1.
Тройной приём Сафара предотвращает обтурацию ВДП
корнем языка и нодгортанником.
а) осторожно разогнуть голову пациента в шейном отделе
позвоночника (при отсутствии травмы в шейном отделе
позвоночника);
б) выдвинуть нижнюю челюсть пациента вперёд и вверх;
в) открыть рот пациента.
2.
Ротоглоточный
воздуховод
(типа
Гведеля)
применяется при угнетении сознания - кома (шкала
Глазго
≤8).Размер
воздуховода
определяется
расстоянием от мочки уха пациента до угла рта.
а) осмотреть ротовую полость, удалить инородные тела;
б) ввести воздуховод на половину длины так, чтобы
изгиб смотрел кривизной вниз, к языку, а отверстие
воздуховода – вверх, к нёбу, затем
повернуть его на 180⁰и продвинуть
вперёд, пока фланцевый конец не
упрётся в губы.
LOGO
Алгоритм устранения нарушения
проходимости верхних дыхательных путей
3. Ларингеальная маска (для медперсонала, не владеющего
интубацией) – частично обеспечивает защиту гортани от
глоточного
содержимого,
но
не
от
регургитации
желудочного содержимого и должна находиться в глотке
до восстановления рефлексов с дыхательных путей.
Манжетка маски должна упираться
вверху
в корень языка,
латерально –
синусы и внизу -
в грушевидные
синусы и внизу
в верхний пищеводный сфинктер.
LOGO
Алгоритм устранения нарушения
проходимости верхних дыхательных путей
4. Пищеводно-трахеальная трубка типа «Combitube» обеспечивает более надёжную защиту от регургитации и
аспирации желудочного содержимого. Трубку вводят через
рот и вслепую продвигают вперёд до
т
тех пор, пока чёрные кольца, нане сённые на окружности трубки не
будут находиться
между зубами
верхней и нижней
челюсти. Раздувают проксимальную ман
жету (100 мл) и дистальную (15 мл).
LOGO
Алгоритм устранения нарушения
проходимости верхних дыхательных путей
5.
Интубация
трахеи
–
является
«золотым
стандартом» восстановления проходимости ВДП и
предотвращения аспирации. Может использоваться
только
медперсоналом,
имеющим
специальную
подготовку (специализированные бригады СМП).
Классическая
методика
интубации
трахеи
с
применением ларингоскопа не входит в компетенцию
фельдшера скорой медицинской помощи (Приказ
МЗСР РФ №541-н от 23 июля 2010 г. Зарегистрирован
в Минюсте 25 августа 2010 г., № 18247).
Фельдшеры
скорой
медицинской
помощи
обеспечивает проходимость ВДП альтернативными
способами.
LOGO
Наличие хотя бы одного из ниже перечисленных
признаков является показанием к интубации трахеи
на догоспитальном этапе
А) частота дыхания > 40 или < 10 в минуту,
Б) нарушение ритма дыхания,
В) уровень сознания по шкале ком Глазго < 8
баллов,
Г) шок III степени или терминальное
состояние,
Д)наличие повреждений челюстно-лицевого
скелета, перелома основания черепа с
кровотечением и ликвореей в ротоглотку,
Е) признаки аспирационного синдрома.
LOGO
Коникотомия
Коникотомия
проводится
при
наличии обтурации ВДП из-за травмы
гортани, инородных тел в области
голосовых
связок,
выраженного
стеноза гортани.
Для проведения
коникотомии
используются
специальные
коникотомы.
LOGO
Техника выполнения коникотомии
1. Между щитовидным и перстневидным хрящами нащупывается связка.
2.Над связкой делается небольшой
поперечный (до 1 см) разрез кожи.
3. Острым концом коникотома прокалы вается связка.
4. Коникотом вводится в просвет
трахеи, при этом слышен «свист» воздуха.
5. Извлекается мандрен и фиксируется
трубка.
При отсутствии коникотома допустимо
использовать 3 - 4 игл с большим
просветом (типа иглы Дюфо).
LOGO
Алгоритм базовой сердечно-лёгочной
реанимации
Алгоритм базовой сердечно-лёгочной
реанимации. СЛР проводится при остановке
кровообращения,
остановке
дыхания,
преагональном, агональном состояниях и при
клинической смерти.
Отказ от применения реанимационных
мероприятий или их прекращение допустимо
лишь в том случае, когда установлено, что с
момента остановки сердца (при нормальной
температуре окружающей среды) прошло
более
30
мин,
при
констатации
биологической смерти или при признании
этих мер абсолютно бесперспективными.
LOGO
Стадии и этапы проведения сердечнолёгочной реанимации:
С – circulation (кровообращение) – начать закрытый массаж
сердца;
А
–
airways
(воздухоносные
пути)
–
обеспечить
проходимость ВДП;
В - breathing (дыхание) – начать ИВЛ.
LOGO
Эффективность базовой СЛР возрастает при
соблюдении следующих правил
1. Пациент должен лежать на жёсткой основе.
2. Нижним конечностям придать возвышенное положение.
3. Обеспечьте
полную
декомпрессию(возвращение
в
обычное
состояние)грудной
клетки после
каждого
надавливания
и
следите
за
тем,
чтобы
продолжительность
надавливания
и
декомпрессии
грудной клетки была одинаковой.
4. Прерывание закрытого массажа сердца недопустимо.
5. Частота компрессий должна быть не менее 100 в минуту.
6. Глубина компрессий 5 см.
7. Соотношение компрессий и вдуваний воздуха 30 : 2.
8. Вдувание
воздуха
должно
длиться
1
секунду
и
сопровождаться видимой экскурсией грудной клетки.
9. Как можно раньше начать вводить адреналин и проводить
ЭИТ.
LOGO
Пути введения медикаментов при СЛР
1.Внутривенно, в вены локтевого сгиба
(после введения лекарства руку
пациента приподнять на 1 мин).
2.В наружную ярёмную вену.
3.Интратрахеально
в интубационную
трубку (увеличив дозы в 2 раза и
разведя в 5,0 – 7,0 мл 0,9% р-ра
NaCl).
4.Внутрикостный.
LOGO
Принципы оказания медицинской помощи
пострадавшим с шокогенными
повреждениями
1. Использование специализированных бригад.
2. Приоритет синдромальной диагностики и терапии
над нозоморфологической.
3. Оказание неотложной медицинской помощи в
оптимальном объёме в минимальные сроки.
4. Соблюдение правил «золотого часа».
5. Реанимационная
поддержка
во
время
транспортировки.
6. Быстрая доставка пострадавшего с шоком в
шоковую
операционную
травмоцентра
с
упреждающим оповещением по рации его дежурной
бригады.
7. Использование алгоритмов и стандартов оказания
медицинской помощи на всех её этапах.
LOGO
Признаки травматического шока
1.Холодная, бледная, влажная кожа.
2.Симптом «белого пятна» - замедленное
наполнение капилляров ногтевого ложа
после их сдавления (более 2 секунд).
3.Тахикардия более 100 в 1 минуту.
4.Возбуждение, потом заторможенность.
5.Снижение систолического АД < 90 мм рт ст.
6.Уменьшение пульсового давления <20 мм
рт ст.
7.Шокогенный индекс более 0,7.
LOGO
Скорая медицинская помощь
1.Временная
остановка
наружного
кровотечения:
● пальцевое прижатие;
● давящая повязка;
● тугая тампонада раны;
●максимальное сгибание конечности в суставе;
●наложение кровеостанавливающего зажима
на кровоточащий сосуд;
● в крайнем случае – жгут;
● при отрывах конечностей – жгут.
LOGO
2. Устранение острых нарушений дыхания:
●
устранения
асфиксии,
поддержание
проходимости ВДП;
● при напряжённом пневмотораксе – пункция
плевральной
полости
на
стороне
повреждения во 2 м/р по среднеключичной
линии 1 – 2 широкопросветными
иглами
(типа «иглы Дефо») с клапаном;
●
при
открытом
пневмотораксе
–
герметизация плевральной полости путём
наложения окклюзионной повязки;
● при подозрении на наличие пневмоторакса
пред интубацией дренировать плевральную
полость во 2-м м/р по среднеключичной
линии.
LOGO
3. Обеспечение адекватного газообмена
● При уровне сознание по шкале
ком Глазго > 8 баллов, при
сохранённом спонтанном дыхании
с частотой более 10 и менее 40 в
1 мин и при шоке I – II степени –
ингаляция 100% кислородом через
лицевую маску.
● Интубация по показаниям.
LOGO
4. Устранение дефицита ОЦК
А)
Внутривенный
доступ
преимущественно
через
периферические вены .
Б) При необходимости – катетеризация наружной яремной
или бедренной вены.
В) Установка канюли (катетера) максимально широкого
диаметра.
Г) Струйная инфузия 800-1000 мл сбалансированных
солевых
растворов
(мафусол,
трисоль,
винтасоль,
лактосол) .
Скорость инфузии зависит от объема кровопотери.
В течение
10 минут необходимо стабилизировать
систолическое АД на уровне 80 - 90 мм рт. ст., если это
не удается – начинается инфузия синтетических
коллоидных растворов: полиглюкин (не более 800 мл),
гидроэтилкрахмал (волювен до 30 мл/кг в сутки)
Реополиглюкин
не
вводить
(может
усилить
внутреннее кровотечение).
LOGO
5. Обезболивание
При тяжёлой ЧМТ не следует использовать кетамин,
так как он способен повышать мозговой кровоток и
увеличивать потребность головного мозга в кислороде.
Не
рекомендуется
применять
промедол
при
травматическом шоке, так как он не обеспечивает
достаточной анальгезии, снижает АД за счёт расширения
резистивных сосудов, может развиваться центральное
угнетение дыхания.
Наиболее
целесообразно
использовать
на
догоспитальном этапе атаралгезию:
● премедикация – атропин 0,5 – 0,7 мг в/в
● диазепам 0,3 мг/кг (20 мг для больного с массой тела 70
кг);
● трамал в дозе 2 – 3 мг/кг (150 – 200 мг при массе тела 70
кг).
Примечание: трамал не совместим в одном шприце с
диазепамом
Фентанил вводят в средней дозе 1,0 – 2,0 мл 0,005% р-ра на
10,0 мл 0,9% р-ра натрия хлорида последующее введение
возможно через 20 минут в половинной дозе
LOGO
6. Транспортная
иммобилизация
● проводить как можно раньше только после
осуществления
обезболивания
(за
исключением случаев с применением для
иммобилизации
вакуумного
матраца,
пневматических
противошоковых
брюк,
шейного воротника и специального корсета
для извлечения пострадавшего).
● репозиция не производится.
● при открытых переломах первоначально
накладываются стерильные повязки
Обязательна передача предварительной
информации в стационар.
LOGO
Примерный перечень повреждений, при
которых необходимо выставить диагноз
"шок" по тяжести травмы независимо от
показателей гемодинамики.
Шок 1 ст. Сочетанные и множественные
повреждения:
- закрытый или открытый перелом костей
обеих голеней;
- закрытый или открытый перелом плеча;
- закрытый перелом бедра;
- отрыв кисти или части стопы;
- обширная рана мягких тканей (10х20 см);
- острая кровопотеря (1 – 1,5 л).
LOGO
Шок 2 ст.
сочетание
двух
признаков,
соответствующих шоку-1;
- множественный перелом костей таза;
- открытый перелом бедра;
проникающее
ранение
груди,
сопровождающееся
развитием
пневмогемоторакса
либо
нарушениями
гемодинамики;
проникающее
ранение
живота,
сопровождающееся гемоперитонеумом более
500 мл либо нарушениями гемодинамики;
- отрыв голени или предплечья;
- острая кровопотеря 1,5 – 2 л.
LOGO
Шок 3 ст.
сочетание
двух
признаков,
соответствующих шоку-2;
сочетание
трех
признаков,
соответствующих шоку-1;
- отрыв бедра;
- острая кровопотеря более 2 л.
любое
повреждение
при
АД
ниже
80мм рт.ст.
- Факт госпитализации в противошоковую
операционную с последующим переводом в
отделение хирургической реанимации.
LOGO
Оформление медицинской
документации
В карте вызова должно быть отражено:
- время выезда и приезда на место происшествия,
- паспортные данные пострадавшего,
- обстоятельства ДТП,
- механизм получения травмы,
- диагноз,
- перечень лечебных мероприятий.
При отказе в госпитализации обстоятельно
излагаются причины отказа, заверенные подписью
пострадавшего.
LOGO
В противошоковую операционную
пострадавший доставляется, минуя приемное
отделение.
В
предоперационной
пострадавший
освобождается от одежды и укладывается на
рентгенопрозрачный щит, на котором он
находится
до
перевода
в
отделение
хирургической реанимации.
LOGO
Благодарю за внимание.
LOGO