Диспансерное наблюдение больных с аритмиями
advertisement
ДИСПАНСЕРНОЕ НАБЛЮДЕНИЕ БОЛЬНЫХ С АРИТМИЯМИ Заведующий отделением РХМДЛ НРС д.м.н. В.М. Щербенев Пермская краевая клиническая больница №2 Если болезнь не захвачена в начале, то запоздалые средства бесполезны" Овидий " Министерство здравоохранения Российской Федерации Федеральное государственное бюджетное учреждение «Государственный научно-исследовательский центр профилактической медицины» Министерства здравоохранения Российской Федерации Федеральное государственное бюджетное учреждение «Научно-исследовательский институт пульмонологии Федерального медико-биологического агентства» Российское общество профилактики неинфекционных заболеваний ДИСПАНСЕРНОЕ НАБЛЮДЕНИЕ БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМИ НЕИНФЕКЦИОННЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ И ПАЦИЕНТОВ С ВЫСОКИМ РИСКОМ ИХ РАЗВИТИЯ Методические рекомендации под редакцией Бойцова С.А., Чучалина А.Г. Москва 2014 • Методические рекомендации, в первую очередь, предназначены для врачей-терапевтов участко• вых, врачей общей практики (семейных врачей), врачей-терапевтов участковых цехового врачебно• го участка, врачей отделений (кабинетов) медицинской профилактики, врачей центров здоровья и • центров медицинской профилактики, а также для среднего медицинского персонала, работающего • с указанными врачами и в указанных подразделениях, для фельдшеров фельдшерскоакушерского • пункта (фельдшерского здравпункта) • 2.5. Диспансерное наблюдение больных с нарушениями ритма сердца . . . . . . . . . . 49 Заболевание, состояние Регулярность профилактических посещений Рекомендуемые вмешательства и методы исследования во время профилактических посещений Фибрилляция и (или) трепетание предсердий (пароксизмальная и персистирующая формы на фоне эффективной профилактической антиаритмической терапии) 2 раза в год - общий (клинический) анализ крови развернутый при взятии под ДН, далее по показаниям - биохимический анализ крови при взятии под ДН, далее по показаниям - анализ на определение уровня ТТГ и гормонов щитовидной железы при взятии под ДН, далее по показаниям - оценка по шкале CHA2DS2-VASc при взятии под ДН, далее по показаниям, но не реже 1 раза в год - лабораторный контроль за терапией непрямыми антикоагулянтами до 12 раз в год Фибрилляция и (или) трепетание предсердий (пароксизмальная, персистирующая и постоянная формы с эффективным контролем частоты сердечных сокращений на фоне приема лекарственных препаратов) Проблемы новых антикоагулянтов Свойство Чем опасно при сравнении с варфарином Короткий период Т1/2 Пропуск препарата более опасен рикошетными ТЭ Нет возможности контролировать степень создаваемой антикоагуляции 1. Всем одинаковую дозу??? 2. Невозможно отследить приверженность к лечению 3. Невозможно отследить степень антикоагуляции в ургентных ситуациях (Кровотечение? Срочная операция? Инсульт ?) Нет антидота Невозможно быстро ингибировать созданную антикоагуляцию Взаимодействие с лекарствами (Р-гликопротеин, CYP3A4) Изучено мало Стоимость Стоимость 1 дня лечения ( цены Московских аптек в сентябре 2012 года) Дабигатран -106руб. Варфарин - 3,5 -4,0 руб. - 30 руб. (Коагучек и 5 лет жизни) ОКС. НОВЫЕ АКГ Исследование Дабигатран REDEEM, 2011 Апиксабан, APPRAISE-2, 2010 Ривароксабан ATLAS ACS2-TIMI 51 ССС/ИМ/ИНС плацебо Большие кровотечения Резюме 2,2% кровотечений 50 мг х 2 раза 4,6% 3,5% 75 мг х 2 раза 4,9% 4,3% 110 мг х 2 раза 3,0% 7,9% 150 мг х 2 раза 3,5% 7,8% плацебо 7,9% 0,5% 5 мг х2 р. 7,5% 1,3% ОР=2,59 Р=0,001 плацебо 10,7% 0,6% 2,5 мг х2 раза 9,1% ОР=16% Р=0,02 5 мг х 2 раза 8,8% ОР=15% Р=0,03 2,1% Досрочно остановлено из-за кровотечений Увеличение больших и внутричерепных без увеличения фатальных кровотечений РИСК ИМ/ОКС СРЕДИ БОЛЬНЫХ, ПОЛУЧАВШИХ ДАБИГАТРАН (мета-анализ 7 исследований) Дабигатран Контроль ОКС(+) ОКС(-) ОКС(+) ОКС(-) ОР 95% ДИ ОР на 33% ОР (логарифм. Шкала) Применение Ксарелто® ассоциировано со снижением риска инфаркта миокарда по данным мета-анализа* Применение Ксарелто® ассоциировано со снижением риска инфаркта миокарда на 22% *Mak K-H. BMJ Open 2012;2:e001592. doi:10.1136/bmjopen-2012-001592, оценка проведена по отношению к препаратам сравнения Первый пероральный прямой ингибитор Ха фактора 19 августа 2013 года в России зарегистрировано показание для препарата Ксарелто: Лечение тромбоза глубоких вен, тромбоэмболии легочной артерии и профилактика рецидивов ТГВ и ТЭЛА Режим дозирования: • Лечение острого ТГВ и ТЭЛА: 15 мг х 2 раза/сут.– 3 недели2 • В дальнейшем и для профилактики рецидивов ТГВ и ТЭЛА: 20 мг х 1 раз/сут. 3- 6 мес. и более после оценки постоянных факторов риска1,2 ТЭЛА – тромбоэмболия легочной артерии ТГВ – тромбоз глубоких вен 1 - Российские клинические рекомендации по ВТО. Ж-л Флебология 2010’1 Т 4 Вып.2 2 - ИНСТРУКЦИЯ по применению лекарственного препарата для медицинского применения Ксарелто ® Заболевание, состояние Регулярность профилактических посещений Рекомендуемые вмешательства и методы исследования во время профилактических посещений Фибрилляция и (или) трепетание предсердий (пароксизмальная и персистирующая формы на фоне эффективной профилактической антиаритмической терапии) 2 раза в год ЭКГ при взятии под ДН далее по показаниям но не реже 1 раза в год - ЭхоКГ при взятии под ДН далее по показаниям - суточное мониторирование ЭКГ (при необходимости многосуточное) при взятии под ДН далее по показаниям - корректировка терапии (при необходимости) -объяснение пациенту и/или обеспечение его памяткой по алгоритму неотложных действий при жизнеугрожающем состоянии, вероятность развития которого у пациента наиболее высокая Фибрилляция и (или) трепетание предсердий (пароксизмальная, персистирующая и постоянная формы с эффективным контролем частоты сердечных сокращений на фоне приема лекарственных препаратов) Этацизин и Этмозин • Этацизин и Этмозин-антиаритмические препараты фенотиазинового ряда. • Американская фирма Дюпон купила лицензию на производство и широкое распространение этмозина. • В отечественной практике широко используется для лечения различных форм нарушений ритма –этацизин. Этацизин — диэтиламиновый аналог этмозина,весьма активное лечебное и профилактическое средство при желудочковых аритмиях [Кукес В. Г. и др., 1987, Сметнев А. С., 1987]. На большинстве моделей аритмии он превосходит этмозин в 2 раза по силе действия и в 5 раз — по его продолжительности [Каверина Н. В. и др., 1984] и конкуренты Этацизин 1. Широкий спектр антиаритмического действия 2. Применяется при аритмиях на фоне брадикардии 3. Применяется у беременных. 4. Возможность длительного применения у пожилых 5. Практическое отсутствие внекардиальных осложнений при длительном применении 6. Может назначаться пациентам с хроническими внекардиальными заболеваниями (СД, БА, заб-я щитовидной железы 7. Хорошо сочетается практически с любыми ААП Амиодарон Пропанорм применяется при широком спектре аритмий Фибрилляция предсердий Наджелудочковые и желудочковые экстрасистолии Антиаритмическая терапия после РЧА Все варианты пароксизмальных наджелудочковых аритмий, в т.ч. синдром WPW Аритмии у беременных В случае проведения длительной профилактической терапии Пропанорм безопаснее, чем Амиодарон, Соталол и Аллапинин 19 Экстракардиальные побочные эффекты аллапинина и пропафенона Неблагоприятная реакция % пациентов Нарушения аккомодации 47% Головокружение 42% Тошнота 14% Головная боль 13% Усталость 11% Тремор 8% Одышка 8% диарея 6% Сердцебиение 6% Астения 6% Сочетание (≤ 3 жалоб) 36% Отсутствие 20% Аллапинин Неблагоприятная реакция % пациентов Желудочно-кишечные жалобы тошнота/рвота диспепсия запор 15% Неврологические расстройства головокружение 9% Металический вкус 4% усталость 1% Пропафенон Продолжает поступать новая информация о лекарственных рисках при применении амиодарона… • Зарегистрированы новые случаи развития DRESS-синдрома (лихорадка, сыпь, эозинофилия, аденопатия, гепатит интерстициальная нефропатия, легочный фиброз) Апрель 2012 • При длительном приёме амиодарона имеется риск возникновения опухолевых заболеваний – ретроспективное исследование, обобщившее результаты лечения 6 418 пациентов (средняя длительность приёма 2,5 лет, рак сформировался у 280 пациентов) http://www.news medical.net/news/20130408/Medications-to-treat-arrhythmias-mayincrease-the-risk-of-developing-cancer.aspx Апрель 2013 Совет FDA принял решение о внесении новых предостережений в инструкцию по медицинскому применению амиодарона. Центр экспертизы БЛС РФ просит информировать обо всех серьезных НЯ, связанных с применением амиодарона Пациентов направлять на консультацию: Адрес: Сибирская 84 Тел: 2163103, 2161930 Заболевание, состояние Регулярность профилактических посещений Наджелудочковая 2 раза в год экстрасистолия, наджелудочковая тахикардия (на фоне эффективной профилактической антиаритмической терапии) Рекомендуемые вмешательства и методы исследования во время профилактических посещений - общий (клинический) анализ крови развернутый при взятии под ДН, далее по показаниям - биохимический анализ крови при взятии под ДН, далее по показаниям - анализ на определение уровня ТТГ и гормонов щитовидной железы при взятии под ДН, далее по показаниям - ЭКГ при взятии под ДН далее по показаниям, но не реже 1 раза в год - ЭхоКГ при взятии под ДН далее по показаниям - суточное мониторирование ЭКГ при взятии под ДН далее по показаниям - корректировка терапии (при необходимости) -объяснение пациенту и/или обеспечение его памяткой по алгоритму неотложных действий при жизнеугрожающем состоянии, вероятность развития которого у пациента наиболее высокая Манифестирующий синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта ТЕРАПЕВТ • ВОПРОС. • ЭТО ОПАСНО • ЭТО БЕЗОПАСНО WPW Pattern Atrial Fibrillation Ventricular Fibrillation Short Anterograde RP of Kent Bundle Пациентов направлять на консультацию: Адрес: Сибирская 84 Тел: 2163103, 2161930 Заболевание, состояние Регулярность профилактических посещений Рекомендуемые вмешательства и методы исследования во время профилактических посещений Желудочковая экстрасистолия, желудочковая тахикардия, у пациентов, не имеющих признаков органического заболевания сердечно-сосудистой системы (на фоне эффективной профилактической антиаритмической терапии) 2 раза в год - общий (клинический) анализ крови развернутый при взятии под ДН, далее по показаниям биохимический анализ крови при взятии под ДН, далее по показаниям - ЭКГ при взятии под ДН, далее по показаниям, но не реже 1 раза в год - ЭхоКГ при взятии под ДН, далее по показаниям - суточное мониторирование ЭКГ при взятии под ДН, далее по показаниям - корректировка терапии (при необходимости) - объяснение пациенту и/или обеспечение его памяткой по алгоритму неотложных действий при жизнеугрожающем состоянии, вероятность развития которого у пациента наиболее высокая Что такое выраженные органические изменения сердца? • Выраженные признаки СН, фракция выброса ЛЖ менее 40% • Острые формы ИБС • Гипертрофия Левого Желудочка (ГЛЖ) более 1,4 см Артериальная гипертония, хронические формы ИБС, пороки сердца и т.д. не являются противопоказанием к назначению ААП 1С класса, если не приводят к указанным выше изменениям При хронической ИБС целесообразно дополнять бета-адреноблокаторами Дощицин В. Л. Бисопролол: коэффициент β2/β1-селективности в отношении человеческих β-рецепторов in vitro 20 19,6 18 Коэффициент ß2/ß1 селективности 16 14 12 10 8 6 7,5 6 5,7 4 2 0 0,6 0,3 Бисопролол Бетаксолол Метопролол Атенолол Карведилол Пропранолол Smith C., Teitler M. Cardiovasc Drugs Ther 1999; 13: 123-126 Фармакологические эффекты КОНКОРа (бисопролола ) 1. Антигипертензивный Снижение сердечного выброса Угнетение секреции ренина ЮГА 2. Антиангинальный Снижение потребности миокарда в кислороде за счет снижения ЧСС и сердечного выброса 3. Антиаритмический (II класс антиаритмиков) Угнетение проводимости и автоматизма 4. Улучшение прогноза при ХСН 5. Увеличение сердечного выброса (при длительном применении) Заболевание, состояние Регулярность профилактических посещений Желудочковая 2 раза в год экстрасистолия, желудочковая тахикардия, у пациентов, имеющих органическое заболевание сердечнососудистой системы (на фоне эффективной профилактической антиаритмической терапии) Рекомендуемые вмешательства и методы исследования во время профилактических посещений - опрос на наличие, характер и выраженность боли в грудной клетке и одышки при физической нагрузке - измерение АД 2 раза в год - общий (клинический) анализ крови развернутый при взятии под ДН, далее по показаниям - биохимический анализ крови при взятии под ДН, далее по показаниям - рентгенография органов грудной клетки при взятии под ДН, далее по показаниям - ЭКГ при взятии под ДН, далее по показаниям, но не реже 1 раза в год - ЭхоКГ при взятии под ДН, далее по показаниям - суточное мониторирование ЭКГ при взятии под ДН, далее по показаниям - корректировка терапии (при необходимости) - объяснение пациенту и/или обеспечение его памяткой по алгоритму неотложных действий при жизнеугрожающем состоянии, вероятность развития которого у пациента наиболее высокая Алгоритм антиаритмической терапии ИБС и ХСН с желудочковой экстрасистолией Желудочковая экстрасистолия градаций III-V по Lown B. ИБС+ХСН ИБС Б-блокатор + Омакор Б-блокатор (малые дозы) + Омакор + иАПФ при сохранении желудочковой экстрасистолии при сохранении желудочковой экстрасистолии То же + амиодарон или соталол +Омакор То же с увеличением дозы b-блокатора или с добавлением амиодарона Подготовлены Дощициным В.Л. профессором РГМУ, кафедра ФПО, 2011 GISSI-Prevenzione: конечные точки, связанные со смертностью 12 -21% Контроль Омакор 10 -30% -35% 8 -35% -45% 6 4 2 0 Общая Сердсосуд Серд Коронарная Внезапная GISSI-Prevenzione Investigators. Lancet 1999;354:447 Исследование GISSI-HF (n=7000) Группа обследованных: 7000 б-х, c ХСН Цель: Изучить возможную пользу Омакора (90% ЭПК и ДГК) у б-х с ХСН на фоне самой совершенной и доказанной терапии Период наблюдения: 3,9 года Снижение ОР, % Общая смерть смерть или госпитализации по причине желудочковых аритмий госпитализации по поводу желудочковой аритмии 0 9 17 10 28 20 % 30 GISSI-HF Investigators Lancet 2008; 372: 1223 Снижение общей смертности (скорректиро-ванной) в группе Омакора у больных СД 2 Срок назначения Омакора после ИМ Снижение риска, % <90 дней <14 дней -29% ОР 0,714; 0,454-1,124 -50% ОР 0,597; 0,295-1,211 Chris D. Poole et al. Clinical Therapeutics. Volume 35, Issue 1, 2013, 40-51 2013/04-033 У Вас Есть Все Необходимое, Чтобы Помочь Снижению Смертности в России • Ваши знания и опыт • Современные Рекомендации и Стандарты • Желание Пациентов направлять на консультацию: Адрес: Сибирская 84 Тел: 2163103, 2161930 Спасибо за внимание
