Инфаркт миокарда: от П.Е.Лукомского до

Инфаркт миокарда
От П.Е. Лукомского до современности
Н.А.Грацианский
Центр атеросклероза
и лаборатория клинической кардиологии
НИИ Физико-Химической Медицины ФМБА РФ
athero.ru
23.11.2011
55 лет доклада П.Е.Лукомского и Е.М.Тареева
«Происхождение и течение
инфаркта миокарда»
Первая и последняя прижизненные статьи
П.Е.Лукомского
Инфаркт миокарда – от П.Е.Лукомского до современности
Деятельность П.Е.Лукомского
Начало
Диагноз: клиника,
отчасти ЭКГ.
Нарушения ритма,
проводимости
Лечение:
(«Состоялся консилиум.
Решено сделать
ещё одну инъекцию
камфоры!»
А.А.Шелагуров).
Постельный режим
Кульминация
Диагноз: Клиника, ЭКГ,
биохимические маркёры
(ферменты)
Реперфузионная терапия
- тромболизис (стрептокиназа)
Гемодинамический контроль терапии
Внутриаортальная баллонная
контрпульсация
Исследования гемостаза, функции
тромбоцитов.
Антикоагулянты, в т.ч. длительно
Попытки воздействовать на процессы
компенсации утраченного миокарда
Реабилитация
Профилактика первичная, вторичная
Инфаркт миокарда – от П.Е.Лукомского до современности
Деятельность П.Е.Лукомского
Кульминация
Диагноз: Клиника, ЭКГ,
биохимические маркёры
(ферменты)
Реперфузионная терапия
- тромболизис (стрептокиназа)
Гемодинамический
контроль терапии
Внутриаортальная
баллонная контрпульсация
Антикоагулянты
Попытки воздействовать
на процессы компенсации
утраченного миокарда
Реабилитация
Профилактика - первичная,
вторичная
Результаты естественное течение (?)
Современность
Диагноз: Биохимические маркёры
(тропонин [в.ч. !?])
+ клиника, ЭКГ, методы, дающие
изображения (эхо и др.)
Реперфузионные вмешательства
- первичное и др. ЧКВ.
Вмешательства для
предупреждения ремоделирования
Вторичная профилактика
Первичная профилактика
Результаты – где - как, вплоть
до вопроса об исчезновении ИМ
Россия.
От естественного течения
до ~0% (вследствие отбора
пациентов низкого риска [?])
Универсальное определение инфаркта миокарда 2007
Thygesen K, Alpert JS, White H.D.
on behalf of the Joint ESC / ACCF / AHA / WHF Task Force
for the Redefinition of Myocardial Infarction.
Universal definition of myocardial infarction
Eur Heart J
2007;
28: 2525
Circulation 2007;
116: 2634
Определение инфаркта миокарда
Острый инфаркт миокарда
определен как смерть
миокардиальных клеток
вследствие длительной
ишемии миокарда.
Выявляется определением
биомаркеров
Гибель ткани
сердца из-за
блокирования
коронарной артерии
Универсальное определение инфаркта миокарда 2007
Выявление повышения и/или снижения сердечных
биомаркеров (предпочтителен сердечный тропонин)
с хотя бы одним значением,
превышающим 99-й персентиль рефренсной группы
в сочетании с хотя бы с одним
из перечисленных свидетельств ишемии:
•
симптомы ишемии;
•
изменения ЭКГ, свидетельствующие о новой ишемии
(новые изменения сегмента ST
или полная блокада левой ножки пучка Гиса - БЛНПГ);
•
появление нового патологического зубца Q на ЭКГ;
•
визуализационные свидетельства новой утраты участка
жизнеспособного миокарда или новые нарушения
локальной сократимости миокарда.
Universal definition of myocardial infarction, 2007
Чувствительность методов определения сердечных
тропонинов все время повышается,
соответственно в структуре ОКС возрастает доля больных
с инфарктом миокарда БПST
и уменьшается доля больных нестабильной стенокардией
FRISC-II. Инфаркт миокарда
среди больных с ОКС БПST в зависимости
от определяемого маркера некроза
и чувствительности метода определения Tн I
КК-МВ ≥ 20× ВРП
≥ 20× ВРП
≥ 5× ВРП
Диагноз ОИМ по ВОЗ КК-МВ ≥ 2× ВРП
Тропонин I 1-го поколения (AxSym ≥ 1.0 µg/L
Тропонин I 2-го поколения (Access ≥ 0.03 µg/L)
L.Wallentin, ESC Congress 03/09/2007. http://webcasts.prous.com/esc2007
Чувствительные и высокочувствительные методы
определения сердчных тропонинов
Некоторые методы позволяют обнаруживать тропонин примерно
у 50% нормальной рефренсной популяции, тогда как другие –
почти у 90% нормальной рефренсной популяции.
Для обозначения первых
используют термин «чувствительные методы»,
для обозначения вторых – «методы высокой чувствительности».
Twerenbold R,b, Reichlin T, Reiter M, Mueller C. Swiss Med Wkly. 2011;141:w13202
Эти методы помогают осуществить раннюю диагностику ИМ
Диагностическая точность методов
определения сердечных тропонинов при поступлении
в зависимости от времени от начала боли в груди
718
последовательных
пациентов
с
подозрением,
на ИМ
Площадь под ROC кривой
Стандартный
метод
Часы от начала симптомов
Reichlin Е et al. N Engl J Med 2009;361:858
Все пациенты
Диагностика острого ИМ с использованием
чувствительного метода определения тропонина
Чувствительный
тропонин I
Площадь под ROC кривой
Многоцентровое
исследование.
1818
последовательных
пациентов
с подозрением
на ИМ
Тропонин Т
0-3
Часы от появления боли в груди
Диагноз ОИМ (no.)
Одно определение (no.)
Чувствительный тропонин I
Тропонин Т
Keller T et al. N Engl J Med 2009;361:868
Все
Тропонин высокой чувствительности: друг или враг?
На протяжении многих лет клиническое применение сердечных Тн
было простым: повышенный Тн – эквивалент диагноза острый коронарный
синдром и основание для применения соответствующего лечения
(антикоагулянт, антитромбоцитарные средства, коронарная ангиография, ЧКВ).
Многие учреждения Европы и США не готовы к переходу на методы в/ч,
используют условные высокие отрезные значения, а не 99-й персентиль.
«Это облегчает жизнь кардиологов, но вредит пациентам с ранним ОИМ ,
у которых не распознаётся своевременно некроз миокарда»
Twerenbold R, Reichlin T, Reiter M, Mueller C. Swiss Med Wkly. 2011;141:w13202
Высоко чувствительные методы определения тропонинов
Сохраняется ли прогностическое значение повышения тропонинов
при их определении методами высокой чувствительности ?
Фактических данных мало,
и имеющиеся не относятся непосредственно к ОКС
ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation. EHJ.Published Sep21,2011
≥0.001
μг/л
n=3593
(97.7%).
≥99%
здоровых
(0.0133
μг/л)
n=407
(11.1%).
Умулятивная частота случаев
сердечнососудистой смерти (%)
Стабильная КБС (PEACE). Сердечнососудистые
смерти в квартилях сердечного Тн Т (метод в.ч.)
Квартиль 4
Квартиль 3
Квартиль 2
Квартиль 1
Месяцы
Квартили уровней тропонина Т вч (µг/л)
1
2
3
4
Мужчины
Женщины
Omland T et al. N Engl J Med 2009;361:2538
Рекомендации по диагностике и стратификации риска
Рекомендации*
Класс Уровень
Должна быть быстро взята кровь для измерения тропонина
(сердечный тропонин Т или I). Результат нужно получить
в пределах 60 мин. Тест должен быть повторен через 6-9 час
после исходного измерения, если не позволяет сделать
окончательное заключение. Целесообразно повторить
тестирование через 12-24 час, если клиническое состояние всё
ещё предполагает ОКС
I
A
Рекомендуется использовать «быстрый
протокол исключения» (0-3 час)
при наличии теста высокой чувствительности
для измерения тропонина (вчТн)
I
B
ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients
presenting without persistent ST-segment elevation. EHJ 2011. Published September 21, 2011
Быстрое исключение ОКС с определением вч тропонина (вчТн)
Острая боль в груди
вч Тн <ВГН
Боль >6ч
вч Тн >ВГН
Боль <6ч
 измения вчТн
(1 значение
>ВГН)
Без боли, GRACE <140,
исключены другие диагнозы
Выписка/
стресс тест
+ клинические проявления
вчТн
без изменений
Высоко ненормальный Тн
Повторить тест на вчТн: 3 ч
вчТн без
изменений
Дифференциальный диагноз
Инвазивное
лечение
ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presentingwithout persistent ST-segment elevation. EHJ. Published Sep 21, 2011
Инфаркт миокарда – от П.Е.Лукомского до современности
Деятельность П.Е.Лукомского
Кульминация
Диагноз: Клиника, ЭКГ,
биохимические маркёры
(ферменты)
Реперфузионная терапия
- тромболизис (стрептокиназа)
Гемодинамический
контроль терапии
Внутриаортальная
баллонная контрпульсация
Антикоагулянты
Попытки воздействовать
на процессы компенсации
утраченного миокарда
Реабилитация
Профилактика - первичная,
вторичная
Результаты естественное течение (?)
Современность
Диагноз: Биохимические маркёры
(тропонин [в.ч. !?])
+ клиника, ЭКГ, методы, дающие
изображения (эхо и др.)
Реперфузионные вмешательства
- первичное и др. ЧКВ.
Вмешательства для
предупреждения ремоделирования
Вторичная профилактика
Первичная профилактика
Результаты – где - как, вплоть
до вопроса об исчезновении ИМ
Россия.
От естественного течения
до ~0% (вследствие отбора
пациентов низкого риска [?])
Результаты тромболитической терапии ОИМ
в зависимости от времени от начала приступа
Число спасенных жизней,
на 1000 пролеченных
40
35
35
30
25
25
19
20
16
15
10
5
0
0-1 час
2-3 часа 4-6 часов
7-12
часов
Fibrinolytic Therapy Trialist Group, Lancet 1994
Перфорация тромба правой коронарной артерии
металлическим проводником. 1980 г.
Описание – Грацианский Н.А., Дорогун Б.Н.
«Возможность механической реканализации окклюзированной коронарной артерии
при остром инфаркте миокарда». Кардиология 1983, №9, с.107
Прямая баллонная ангиопластика при ИМ с  ST, 1987
Бордо
1
2
4
3
5
Основной принцип лечения ИМ ПST
«Независимо от вида реперфузии
главенствующая (overarching) концепция –
минимизировать общее время ишемии»,
т.е. время от появления (начала) симптомов ИМПST
до начала реперфузионной терапии
(реперфузионного лечения).
2007 Focused Update
of the ACC/AHA 2004 Guide for the Management of Patients with STEMI
ИМ: ЧКВ или фибринолитическая терапия.
Краткосрочная смертность. Метаанализ. РКИ
ЧКВ
Все
4068
Фибринолизис
ОШ (95%ДИ)
4072
0.66 (0.51-0.82)
0.5
1.0
В пользу
первичного ЧКВ
Huynh T et al. Circulation 2009;119:3101
2.0
В пользу
фибринолизиса
3.0
ИМ: ЧКВ или фибринолизис. Краткосрочная смертность.
Метаанализ. Обсервационные исследования
Все
ЧКВ
Фибринолизис
57124
123753
ОШ (95%ДИ)
0.77 (0.62-0.95)
В пользу В пользу
первичного ЧКВ фибринолизиса
Huynh T et al. Circulation 2009;119:3101
ИМ: ЧКВ или фибринолитическая терапия.
Отдалённая смертность. Метаанализ. РКИ
Все
ЧКВ
Фибринолизис
2165
2155
0.1
0.76 (0.58-0.95)
0.5
В пользу
первичного ЧКВ
Huynh T et al. Circulation 2009;119:3101
ОШ (95%ДИ)
1.0
1.5
В пользу
фибринолизиса
ИМ: ЧКВ или фибринолизис. Отдалённая смертность.
Метаанализ. Обсервационные исследования
Все
ЧКВ
Фибринолизис
14451
39802
0.77 (0.65-1.12)
0.5
В пользу
первичного ЧКВ
Huynh T et al. Circulation 2009;119:3101
ОШ (95%ДИ)
1.0
2.0
В пользу
фибринолизиса
3.0
Современные рекомендации о первичном ЧКВ при ИМ ПST
Класс I
1. Первичное ЧКВ должно быть выполнено в пределах 12 час
после начала ИМПST (Уровень убедительности А).
2. У больных, поступивших в учреждение, где возможно ЧКВ,
первичное ЧКВ должно быть выполнено в пределах 90 мин
после «первого медицинского контакта» (цель системы ??)
(Уровень убедительности В)
3. У больных, поступивших в учреждение без возможностей для ЧКВ,
первичное ЧКВ должно быть выполнено в пределах 120 мин
после «первого медицинского контакта» (цель системы ??)
(Уровень убедительности В)
Class I
1. Primary PCI should be performed in patients within 12 hours of onset of STEMI.175–178 (LOE: A)
2. Primary PCI should be performed in patients with STEMI presenting to a hospital with PCI capability within 90 minutes of first medical
contact as a systems goal.188,189 (LOE: B)
3. Primary PCI should be performed in patients with STEMI presenting to a hospital without PCI capability within 120 minutes of first medical
contact as a systems goal.190–192 (Level of Evidence: B)
4. Primary PCI should be performed in patients with STEMI who develop severe heart failure or cardiogenic shock and are suitable candidates
for revascularization as soon as possible, irrespective of time delay.179,180 (LOE: B)
2011 ACCF/AHA/SCAI Guideline for Percutaneous Coronary Intervention.
Circulation 2011. my.americanheart.org
Цель системы лечения больных ИМ пST
Цель медицинской системы – обеспечить быстрое распознавание
и лечение больных с ИМПST с тем,
чтобы время «дверь – игла» (при самостоятельном прибытии
больного в лечебное учреждение),
или «медицинский контакт* – игла»
для начала фибринолитической терапии не превышало 30 мин,
или чтобы время «дверь – баллон»
или «медицинский контакт – баллон» при применении ЧКВ
не превышало 90 мин.
«Эти целевые значения следует понимать
не как какое-то «идеальное» время,
а как максимальное (longest) приемлемое время
для выполнения лечебных вмешательств»
(фибринолизиса или ЧКВ).
* «Медицинский контакт» - момент прибытия СМП на место после вызова больным, или
момент его появления «у двери» приемного покоя при самостоятельной транспортировке.
2007 Focused Update of the ACC/AHA 2004 Guide for the Management of Patients with STEMI
Относительно новое о реваскуляризации
в рекомендациях по лечению ИМ ПST (ESC)
Рутинное безотлагательное ЧКВ
показано после успешного
В
фибринолизиса (разрешившиеся
пределах
боль/дискомфорт в груди и подъемы
24 час
сегмента ST)
ЧКВ спасения следует рассмотреть у
Как
больных с неудачным (безуспешным)
можно
фибринолизисом
быстро
I
A
IIa
В
The Task Force on Myocardial Revascularization of the ESC and EACTS.
Guidelines on myocardial revascularization.
Eur Heart J 2010. published online: Aug 29, 2010
Относительно новое о реперфузии
в рекомендациях по лечению ИМ ПST (AHA, ACC)
Класс IIa
…
Стратегия коронарной ангиографии (или перевода
для коронарной ангиографии от 3 до 12 часов после начала
фибринолитической терапии) с намерением выполнить ЧКВ
целесообразна у гемодинамически стабильных пациентов
с ИМПST и с признаками успешного фибринолизиса,
если ангиография и реваскуляризация могут быть выполнены
в этот промежуток времени (уровень убедительности А).
Class IIa
1. …
2. A strategy of coronary angiography (or transfer for coronary angiography) 3 to 24 hours after initiating fibrinolytic therapy with intent to
perform PCI is reasonable for hemodynamically stable patients with STEMI and evidence for successful fibrinolysis when angiography and
revascularization can be performed as soon as logistically feasible in this time frame. (Level of Evidence: A)
2011 ACCF/AHA/SCAI Guideline for Percutaneous Coronary Intervention.
Circulation 2011. my.americanheart.org
Инфаркт миокарда – от П.Е.Лукомского до современности
Деятельность П.Е.Лукомского
Кульминация
Диагноз: Клиника, ЭКГ,
биохимические маркёры
Реперфузионная терапия
- тромболизис (стрептокиназа)
Гемодинамический
контроль терапии
Внутриаортальная
баллонная контрпульсация
Исследования гемостаза,
функции тромбоцитов.
Антикоагулянты
Попытки воздействовать
на процессы компенсации
утраченного миокарда
Реабилитация
Профилактика - первичная,
вторичная
Результаты (?)
Современность
Диагноз: Биохимические маркёры
(тропонин [в.ч. !?])
+ клиника, ЭКГ, методы, дающие
изображения (эхо и др.)
Реперфузионные вмешательства
- первичное и др. ЧКВ.
Вмешательства для
предупреждения ремоделирования
Антитромбоцитарные агенты
Вторичная профилактика
Первичная профилактика
Результаты – где - как, вплоть
до вопроса об исчезновении ИМ
Россия.
От естественного течения
до ~0% (вследствие отбора
пациентов низкого риска [?])
Антитромбоцитарные средства. Рекомендации ВНОК-2008
Комбинированное использование ингибиторов агрегации
тромбоцитов … АСК и клопидогрела
- показано всем больным…
Клопидогрел следует дать одновременно с АСК
как можно раньше, например еще на догоспитальном этапе,
причем в нагрузочной дозе.
Обычная величина нагрузочной дозы 300 мг,
при планирующейся первичной ТБА
она может быть увеличена до 600 мг.
Первая доза у лиц >75 лет – 75 мг.
Поддерживающая доза – 75 мг 1 раз в сутки.
Длительность применения с АСК после ТЛТ или без реперфузии
- по крайней мере до 4 недель,
после ТБА со стентированием – до 1 года.
Рекомендации по антитромбоцитарной терапии
Тикагрелор (180 мг нагрузочная доза, 90 мг 2 раза/сут)
рекомендуется всем пациентам с умеренным и высоким риском
ишемических событий (например, с повышенными тропонинами),
независимо от начальной стратегии лечения, включая и тех,
кто получал клопидогрел
(приём клопидогрела надо прекратить, если начат тикагрелор).
Класс 1, уровень убедительности В.
Прасугрел (60 мг нагрузочная доза, 10 мг ежедневная)
рекомендуется больным, ранее не получавшим ингибитор P2Y12
(особенно больным диабетом), у которых известна коронарная
анатомия и предполагается ЧКВ (направляемых на ЧКВ),
если отсутствуют высокий риск угрожающего жизни кровотечения
или другие противопоказания.
Класс 1, уровень убедительности В.
ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting
without persistent ST-segment elevation. EHJ 2011. Published September 21, 2011
ELEVATE – план испытания
Стабильная КБС, n=335,
клопидогрел 75 мг/сут >1,<4 мес
Негенотипированы 2
Генотипирование, n=333
Неносители CYP2C19*2, 247
Носители CYP2C19*2, 86
80 гетерозигот, 6 гомозигот
Рандомизированы к различным ослеплённым
последовательностям суточных доз клопидогрела
Каждая доза ~14 сут, затем тестирование функции тромбоцитов
(методы VASP VerifyNow P2Y12) и оценка событий
Mega J et al. Increasing Clopidogrel Based on CYP2C19 Genotype in Patients with Cardiovascular Disease.
AHA Sci sessions. Nov 16, 2011. http://my.americanheart.org/
ELEVATE: реактивность тромбоцитов
при увеличении дозы клопидогрела
CYP2C19*2
гетерозиготы
CYP2C19*2
гомозиготы
Единицы
реактивности тромбоцитов
Неносители
Доза клопидогрела (мг/сут)
Mega J et al. Increasing Clopidogrel Based on CYP2C19 Genotype in Patients with Cardiovascular Disease.
AHA Sci sessions. Nov 16, 2011. http://my.americanheart.org/
Тикагрелор в PLATO высоко эффективен
причем во всех подгруппах.
Особо выделяется действие
на смертность от всех причин
НО …
PLATO. Региональные различия
Страна
N
Отношение рисков
Доля
21.14%
Россия
1.06 (0.67-1.68)
Инфаркт миокарда – от П.Е.Лукомского до современности
Деятельность П.Е.Лукомского
Кульминация
Диагноз: Клиника, ЭКГ,
биохимические маркёры
Реперфузионная терапия
- тромболизис (стрептокиназа)
Гемодинамический
контроль терапии
Внутриаортальная
баллонная контрпульсация
Исследования гемостаза,
функции тромбоцитов.
Антикоагулянты: длительное
применение
Попытки воздействовать
на процессы компенсации
утраченного миокарда
Реабилитация
Профилактика - вторичная
Результаты (?)
Современность
Диагноз: Биохимические маркёры
(тропонин [в.ч. !?])
+ клиника, ЭКГ, методы, дающие
изображения (эхо и др.)
Реперфузионные вмешательства
- первичное и др. ЧКВ.
Вмешательства для
предупреждения ремоделирования
Антитромбоцитарные агенты
Вторичная профилактика: новые
объекты воздействия, новые
антиромботические средсва
Первичная профилактика
Результаты: где - как, вплоть
до вопроса об исчезновении ИМ
Россия: От естественного
течения до ~0% (вследствие отбора
пациентов низкого риска [?])
Мишени ингибиторов коагуляции - антикоагулянтов
Ингибиторы пути
тканевого фактора
АВК. Ингибиторы
фактора Xa С
Активаторы пути
протеина С
Ингибиторы фактора Ха
АВК. Непрямые–НФГ, НМГ, фондапаринукс
Активация
тромбоцитов
Тромбин
Анти-фибринолиз
Фибриноген
Прямые – для приёма внутрь
(ксабаны) ривароксабан, апиксабан...
Активация протеина С
Антикоагуляция
Воспаление
Фибрин
Ингибиторы тромбина
Непрямые НФГ, НМГ
Прямые (для приёма внутрь) дабигатран
De Caterina R et al. Anticoagulants in heart disease: current status and perspectives.
ESC position paper. EHJ April 10, 2007
ATLAS - 2
Недавний ОКС: ИМПST, ИМБПST, НС
Стабилзация 1-7 сут после индексного события
Стратификация по приёму тиенопиридина
(последнее – по усмотрению врача)
Плацебо
N=5,176
Асп + Тиено, n=4,821
Аспирин, n=355
+ аспирин 75
- 100 мг/сут
Ривароксабан
Ривароксабан
2.5 мг BID
5.0 мг BID
n=5,174
N=5,176
Асп + тиено, n=4,825
Аспирин, n=349
Асп + тино, n=4,827
Аспирин, n=349
Первичная конечная точка:
Эффективность: СС смерть, ИМ, инсульт* (ишемич + геморагический)
Безопасность: TIMI крупные кровотечения не в связи с КШ
1,002 события у 15,342 пациентов**
Gibson СМ, Mega J, Braunwald E. on behalf of the ATLAS ACS 2 TIMI 51 Investigators
ATLAS-2. Ривароксабан у пациентов с ОКС,
леченных аспирином + тиенопиридин
Сердечнососудистые
смерти
Сердечнососудистые
смерти/ ИМ / Инсульты*
ОР 0.85
12%
Плацебо
mITT
p=0.039
Кумулятивная частота (%)
5%
ОР 0.62
5%
Плацебо
mITT
p<0.001
10.4%
Смерти
от всех причин
4.2%
ОР 0.64
Плацебо
mITT
p<0.001
4.5%
9.0%
ITT
p=0.011
ITT
p<0.001
ITT
p<0.001
2.7%
2.5%
Ривароксабан
2.5 мг 2р/сут
12
Месяцы
2.5 мг 2р/сут
2.5 мг 2р/сут
NNT = 56
NNT = 59
NNT = 71
0
Ривароксабан
Ривароксабан
24
0
12
Месяцы
24
0
12
Месяцы
Gibson СМ, Mega J, Braunwald E. on behalf of the ATLAS ACS 2 TIMI 51 Investigators
AHA Sci Sessions Nov 2011
24
Но подход к данным крупных рандомизированных
испытаний стал очень строгим (1)
На заседании 23 мая консультативный комитет FDA по сердечнососудистым и почечным лекарствам проголосовал шесть
к четырём (при одном воздержавшемся) против того, чтобы
рекомендовать FDA одобрить ривороксабан для уменьшения
риска тромботических сердечнососудисых событий у пациентов
с острым коронарным синдромом или нестабильной стенокардией
в комбинации с аспирином, аспирином в сочетании
с клопидогрелом, или тиклопидином.
At its May 23 meeting, the panel voted six to four (with one abstention) against recommending that the FDA
approve rivaroxaban for reducing the risk of thrombotic cardiovascular events in patients with acute coronary
syndrome or unstable angina in combination with aspirin, aspirin plus clopidogrel, or ticlopidine.
www.theheart.org/
Добавлено в 11.06.2012
Статус пациентов к окончанию ATLAS
Закончили
Смерти
Хорошее наблюдение
(good follow-up)
Отозвано согласие
Потеряны
Другие причины
Плохое наблюдение
(bad follow-up)
Плацебо
85%
4%
2.5 мг
85%
3%
5 мг
84%
4%
89%
88%
87%
8%
0.3%
3%
9%
0.2%
3%
9%
0.3%
4%
11%
12%
13%
T.A. Marciniak, Food & Drug Administration. http://www.fda.gov
Но требования к данным крупных рандомизированных
испытаний стали очень строгими,
что тоже «примета настоящего времени»
Отсутствующие данные и проблемы качества
воспрепятствовали тому, чтобы ATLAS предоставил
убедительные (весомые) свидетельства эффективности.
The missing data and quality problems preclude ATLAS from providing substantial evidence of effectiveness.
T.A. Marciniak, Food & Drug Administration
May 23, 2012. http://www.fda.gov
Добавлено в 11.06.2012
Липопротеин ассоциированная фосфолипаза А2 (Lp-PLA246)
и дарапладиб
Дарапладиб
Исследования Lp-PLA2
Доклиника:
Уменьшает коронарный
атеросклероз (свиньи)
Эпидемиология:
Более высокие уровни
Lp-PLA2 предсказывают
СС события
Lp-PLA2
Патология:
Апрегуляция Lp-PLA2
в ранимых бляшках
Функция:
Экспрессия Lp-PLA2
в бляшках сонных
артерий предсказывает
отдалённые сердечные
исходы
oxLDL
Цель
Уменьшить
СС события
ингибитором
Lp-PLA2
Испытания с исходами
2o профилактика в
популяции высокого риска
Атерома человека
Снижает активность
Lp-PLA2 в бляшке
Системные эффекты:
Ингибирование
активности Lp-PLA2
на фоне интенсивной
терапии статинами
Визуализация
коронарных артерий
IBIS-2 - предупреждает
экспансию
некротического ядра
47
Проводимые в настоящее время испытания дараплатиба
с клиническими конечными точками
Рандомизация
к дарапладибу или плацебо
n= ~15,500; 1,500 событий
(~2.75 года наблюдения - медиана)
Рандомизация
к дарапладибу или плацебо
< 30 сут после ОКС
n= ~11,500; 1500 событий
(~3 года наблюдения - медиана)
SNAPSHOT (короткий регистр ИМ,
организованный Европейским обществом кардиологов).
Реперфузия при ИМ ПST
Не проводилась
реперфузионная
терапия (%)
Первичное ЧКВ (%)
ТЛТ (%)
Догоспитальная ТЛТ
(% от всех ТЛТ)
ТЛТ стрептокиназой
(% от всех ТЛТ)
Российские центры
(n=89)
Другие участники
регистра (n=1861)
48
30
21
31
50
20
32
18
39
34
А.Д.Эрлих. http://athero.ru
SNAPSHOT. Неблагоприятные события
за время госпитализации у больных с ИМ ПST и ИМ БПST
РоссийСреди- Центральная
Западная Северная
ские
земно- и Восточная
Европа
Европа
центры
морье
Европа
(n=503) (n=139)
(n=135)
(n=1143) (n=1424)#
Смерть (%)
Смерть+рецидив
ИМ+инсульт (%)
Кардиогенный
шок (%)
Фибрилляция
предсердий (%)
Крупные
кровотечения (%)
Переливания
крови (%)
14,8
5,2
5
6,1
8,7
21,5
7,8
7,2
8,8
12
7
7,9
6,7
6,4
3
1,9
0,7
2,6
А.Д.Эрлих. http://athero.ru
У каких больных ОКСБПST
применяют инвазивное лечение в России
и с какими результатами.
Данные ограниченного регистра ОКС РЕКОРД
РЕКОРД. Характеристики больных ОКСБПST,
госпитализированных
в «инвазивные» и «неинвазивные» учреждения.
Характеристики
Средний возраст (годы)
«Инвазивные» «Неинвазивные»
n=254
n=296
p
61,6±11,9
66,4±11,3
<0,0001
Больные ≥ 75 лет (%)
13,4%
32,1%
<0,0001
Инфаркт миокарда в анамнезе (%)
33,5%
50,0%
0,0003
Хроническая сердечная
недостаточность в анамнезе (%)
20,1%
52,4%
<0,0001
Наличие «-» Т на исходной ЭКГ (%)
19,3%
27,4%
0,026
Больные с классом Killip ≥ II (%)
7,9%
21,6%
<0,0001
Больные с высоким риском смерти
по шкале GRACE (%)
10,2%
19,3%
0,003
Больные с повышенным индексом
РЕКОРД (≥3) при поступлении (%)
2,4%
7,1%
0,01
Эрлих АД, Грацианский НА. участники РЕКОРД. Кардиология 2010, №7
РЕКОРД. Характеристики больных ОКСБПST,
в «инвазивных» стационарах, которым были проведены
инвазивные процедуры, и леченных консервативно
Характеристика
Средний возраст (годы)
Инвазивное Консервативное
лечение (n=82) лечение (n=172)
p
58,1±8,4
63,6±12,7
0,002
Больные ≥ 75 лет (%)
6,1%
16,9
0,02
ИМ в анамнезе (%)
42,7%
29,1
0,03
ХСН в анамнезе (%)
12,2%
23,8
0,03
Больные с классом Killip≥II (%)
2,4%
10,5%
0,025
Больные с высоким риском
смерти (>3%), шкала GRACE (%)
6,1%
12,2%
0,13
Больные с повышенным
значением индекса РЕКОРД (≥3)
при поступлении (%)
0%
3,5%
Эрлих АД, Грацианский НА. участники РЕКОРД. Кардиология 2010, №7
«Слава П. Е. Лукомского как прекрасного врача-клинициста
была заслуженной. Причем на его врачебное искусство
могли рассчитывать не только лица, занимавшие крупные посты
в партии и государстве, но и все пациенты, поступившие
в городскую клиническую больницу № 59 Москвы».
Б.А.Сидоренко
Современная цель – добиться, чтобы соответствующее
рекомендациям (в т.ч. «высокотехнологичное») лечение
получали все больные ОИМ, которым оно показано,
особенно больные высокого риска.