Алгоритм АБТ при обострении ХОБЛ НОВАЯ
advertisement
Алгоритм диагностики и лечения обострения ХОБЛ ВолгГМУ Кафедра терапии и эндокринологии ФУВ Лектор: к.м.н., доцент кафедры терапии и эндокринологии ФУВ Санина Т.Н. Определение обострения ХОБЛ • Обострение ХОБЛ – «это острое событие, характеризующееся ухудшением респираторных симптомов, которое выходит за рамки их обычных ежедневных колебаний и приводит к изменению режима используемой терапии» Актуальность проблемы При экспертном анализе амбулаторных карт больных ХОБЛ, наблюдавшихся одним и тем же терапевтом на протяжении 5–10 лет, обострения и осложнения заболевания не диагностировались в 70,7% случаев. Актуальность проблемы 1/2 больных не назначались бронходилататоры У большинства пациентов не указывались степень тяжести и стадия заболевания Никому не проводилась вакцинация Компетенция терапевта при ведении больных с обострением ХОБЛ должна обеспечивать: • своевременную диагностику обострения, верификацию причины обострения (инфекционное или неинфекционное); • построение программы ведения больных с обострением ХОБЛ с модификацией лечения на данном этапе (бронхолитики с использованием небулайзера, муколитики, системные глюкокортикоиды, по показаниям – антибиотики, неинвазивная вентиляция и т.д.); • коррекцию декомпенсации сопутствующей патологии; • принятие решения о госпитализации, в том числе в ОРИТ; • профилактические мероприятия по предупреждению обострения ХОБЛ Обострение ХОБЛ Гиподинамия Системное воспаление Гипоксия Нарушение кровоснабжения миокарда Синдром гипервязкости Венозный тромбоз Тромбоз in situ Тромбоэмболии малого круга кровообращения ОБОСТРЕНИЕ ХОБЛ и сердечнососудистые осложнения. Патогенетическая взаимосвязь1 В ряде исследований было показано, что TNF-α, CRB и IL-6, воздействуя на эндотелий сосудов, могут облегчать депозицию компонентов атеросклеротических бляшек и способствовать прогрессированию атеросклероза У больных с выраженной бронхообструкцией в 2.18 раз чаще отмечается повышенный уровень CRP Высокий уровень CRP коррелирует с риском появления ишемических изменений на ЭКГ в опытах in vitro CRB ингибировал активность эндотелиальной NO-синтетазы, нарушая синтез оксида азота и вызывая тем самым эндотелиальную дисфункцию NO: ключевой ангиопротективный фактор отвечает за поддержание нормального базального тонуса сосудов подавляет пролиферацию гладкой мускулатуры сосудов препятствует прогрессированию атеросклероза. 1. Mirici et al, Clin Drug Invest 2003;23:55-62 2. CRP- С-реактивный белок PUL 512-02-12 M Обострение и летальность от ССЗ Каждое снижение ОФВ1 на 10% повышает риск смерти от сердечно-сосудистых расстройств на 28% вне зависимости от пола, возраста, курения и характера терапии Wouters E. et al., Respiratory Medicine, 2007: 3: 135 – 151 В течение 1 – 5 дней после обострения ХОБЛ риск инфаркта миокарда возрастает в 2.27 раза Donaldson G. et al., Chest: prepublished online 18.12.09 (1) Обострения ХОБЛ и летальность 1.0 Выживаемость 0.8 Без обострений 0.6 p<0.001 1-2 обострения 0.4 3-4 обострения 0.2 p<0.0001 p=0.07 0.0 0 10 20 30 40 50 60 Время (мес.) Soler-Cataluña JJ et al. Thorax. 2005;64:925-31 Летальность больных с ХОБЛ после эпизода ОДН - в стационаре – 15 – 20% - через 6 мес. – более 30% - через 12 мес. – более 40% - через 2 года – более 50% Фенотип «проявляющаяся частыми обострениями»: Обострения становятся более частыми и более серьезными по мере увеличения тяжести ХОБЛ Частота обострений – независимый фенотип заболевания Стабильный с течением времени Может определяться по самоотчетам пациентов Пациенты со среднетяжелой ХОБЛ могут иметь частые обострения Фенотип «проявляющаяся частыми обострениями» ассоциируется с более плохим качеством жизни, более частым наличием ГЭР, более высоким лейкоцитозом ГЭР: гастроэзофагеальный рефлюкс Hurst JR et al. N Engl J Med 2010 ЭТИОЛОГИЯ ОБОСТРЕНИЙ ХОБЛ Неинфекционные причины (факторы окружающей среды, низкий комплаенс) Инфекционные причины «БАКТЕРИАЛЬНАЯ НАГРУЗКА» ПРИ ОБОСТРЕНИИ ХОБЛ Обострение Обострение Обострение 108 ТИТРЫ ntHi 107 106 105 104 103 102 Стаб. Стаб. Стаб. Стаб. Sethi, 2004 БАКТЕРИАЛЬНЫЕ ВОЗБУДИТЕЛИ ОБОСТРЕНИЯ ХОБЛ, % ОФВ1>50% ОФВ1<50% 39.4 25.6 16.3 12.7 28.2 25.6 11.3 7 25.6 8.4 M Miravitlles et al. Chest 1999; 116: 40 Причины небактериального обострения Атмосферные Легочная эмболия; Спонтанный Перелом поллютанты; пневмоторакс; ребер или другая травма грудной клетки; Неадекватное использование седативных и наркотических препаратов, B-блокаторов; Право- и левожелудочковая недостаточность, аритмии. Типы обострений ХОБЛ Клинические симптомы: • Появление/усиление одышки • Увеличение объема мокроты • Появление/усиление ее гнойности Тип I Присутствуют все 3 симптома Тип II Присутствуют 2 симптома Тип III Один симптом + симптомы простуды, кашель, свистящее дыхание, боли в горле Anthonisen N, e.a. Ann Intern Med 1987; 106: 196–204 Авдеев С.Н., 2013 Характеристики обострения ХОБЛ Характеристики Обострение предположительно бактериальной природы Обострение предположительно небактериальной природы Цвет мокроты Желтый/зеленый Белый Количество микроорганизмов > 107 КОЕ в мл-1 (%) 83 17 Положительный посев (%) 90 33 Миелопероксидаза ++ + Лейкотриен ++ + Интерлейкин-8 ++ + Эластаза нейтрофилов +++ - Выздоровление без антибиотиков Не доказано Доказано Miravitlles M. Eur Respir J Suppl 2002a; 36:9S-19S Микробиологические исследования мокроты при обострении ХОБЛ Цвет мокроты Гнойная мокрота как признак бактериальной инфекции при обострении ХОБЛ Валидация при помощи защищенной щеточной биопсии Признаки +культура, ЗЩБ,% ОШ (95% ДИ) р ОФВ1 <50% 50 2,27 (1.55-3.21) 0.01 ≥обострений в год 62 6,91 (1.24-38.52) 0.03 Госпитализация в последние 3 года 56 4,13 (1.02-16.67) 0.04 Гнойная мокрота 78 27,20 (4.60-60.69 0.001 Гнойная мокрота-наличие бактерий в ЗЩБ > 102 КОЕ/мл; Чувствительность 89,5% Специфичность 76,2% Средние уровни СРБ при обострении ХОБЛ -СРБ значительно ниже (р<0,0005) в группе больных со слизистой мокротой по сравнению с больными с гнойной мокротой -Сходные значения СРБ в двух группах во время ремиссии Нужно ли проводить микробиологическое исследование мокроты у больных с обострением ХОБЛ? У амбулаторных пациентов микробиологическое исследование мокроты обычно не проводится, т.к.: • получение результата занимает до 2-х дней • результат часто недостоверен из-за того, что между забором материала и микробиологическим исследованием проходит более 4 часов http://www.goldcopd.org/guidelines/global-strategy-russian.html ДИАГНОСТИКА В настоящее устанавливается время диагноз исключительно на обострения основании клинических проявлений жалоб пациента на острое ухудшение симптомов (одышки в покое, кашля и/или продукции мокроты), выходящее за рамки ежедневных обычных колебаний. В будущем желательно применение биомаркеров или комплекса биомаркеров, что позволило бы поставить более точный этиологический диагноз. Оценка обострения Анамнез: • Степень тяжести ХОБЛ, основанная на степени ограничения скорости воздушного потока; • Длительность симптомов; ухудшения • Количество предыдущих госпитализации); симптомов эпизодов или появление новых (всего/потребовавших • Сопутствующие заболевания; • Текущий режим лечения; • Применение искусственной вентиляции в анамнезе. Оценка обострения Признаки тяжести • Использование вспомогательных дыхательных мышц • Парадоксальные движения грудной клетки • Усугубление или появление центрального цианоза • Развитие периферических отеков • Гемодинамическая нестабильность • Ухудшение психического состояния Спирометрию не рекомендуется проводить в период обострения, потому что она может быть трудновыполнима и измерения недостаточно точны. Методы обследования Пульсоксигемометрия. Измерение газов артериальной крови важно при подозрении на наличие острой или подострой дыхательной недостаточности причем. Оценка кислотно-щелочного баланса необходима перед началом искусственной вентиляции легких. Рентгенография грудной клетки применяется для исключения альтернативных диагнозов. ЭКГ для диагностики сопутствующих заболеваний ССС. Оценка обострения Исследование крови (полицитемия (гематокрит >55%), анемия или лейкоцитоз). Анализ мокроты. Электролиты крови, глюкоза (сопутствующие заболевания) ВЫБОР ЛЕЧЕНИЯ Более чем в 80% случаев лечение обострений может выполняться амбулаторно, причем фармакотерапия должна включать бронхолитики, ГКС и антибиотики Тяжесть обострения Уровень оказания медицинской помощи Легкая Пациенту необходимо увеличение объема проводимой терапии собственными силами больного Средняя Пациенту необходимо увеличение объема проводимой терапии после консультации больного врачом Тяжелая Пациент/врач отмечают явное и/или быстрое ухудшение состояния. Требуется госпитализация. Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению хронической обструктивной болезни легких, 2014 г. Показания к госпитализации • Значительное увеличение интенсивности симптомов, таких как внезапное развитие одышки в покое • Тяжелые формы ХОБЛ • Возникновение новых клинических проявлений (например, цианоза, периферических отеков) • Невозможность купировать обострение используемыми лекарственными средствами первоначально • Серьезные сопутствующие заболевания (например, недостаточность или недавно развившиеся аритмии) • Частые обострения • Пожилой возраст • Недостаточная помощь дома сердечная Ключевые вопросы ведения больных c инфекционным обострением ХОБЛ Назначать или не назначать АБП? Кому назначать АБП? Какой АБП выбрать? Как оценить эффект АБП? Факторы риска неблагоприятного исхода терапии • Возраст ≥ 65 лет; • Предшествующие частые обострения (4 и более обострений в течение года и/или госпитализация по поводу обострения в предшествующие 12 месяцев); • Сопутствующие заболевания (сахарный диабет, сердечная недостаточность, хронические заболевания печени и почек); • АБТ, в предшествующие 3 месяца ; • ОФВ1 < 50%. Шкала DECAF Взаимосвязь между числом баллов по шкале DECAF и летальностью больных с обострением ХОБЛ в стационаре Внутригоспитальная летальность, % 80 70 70 60 50 45.6 40 30 24 20 10 0 0.5 0 2.1 8.4 1 2 3 4 Баллы по шкале DECAF 5 Обострение ХОБЛ Определить тип обострения ХОБЛ по Anthonisen ТИП I ТИП II Усиление гнойной мокроты ФЕНОТИП обострения ? ТИП III Отсутствие гнойной мокроты АБТ не показана ФЕНОТИП обострения ? СРБ > 10 мг/л ИЛИ ИЛ – 1 – бета > 125 пг/мл Эозинофилия крови > 2% Хемокин CXCL10 > 56 пг/мл НЕТ Обострение, ассоциированно е с бактерией АБТ ПОКАЗАНА Обострение, ассоциированно е с вирусом НЕТ Обострение, ассоциированно ес эозинофилией мокроты Маловоспалительн ое обострение АБТ не показана АБТ ПОКАЗАНА Определение тяжести обострения ХОБЛ (шкала DECAF, факторы риска неблагоприятного исхода терапии) Легкое обострение Среднетяжело е обострение Тяжелое течение Алгоритм применения АБ при обострениях ХОБЛ S.Sethi, T.Murthy, 2008 Среднетяжелое обострение Макролид (азитромицин, кларитромицин) ИЛИ Цефалоспорин (цефиксим и др.) Тяжелое обострение Высокий риск P. aeruginosa Ципрофлоксацин Амоксициллин/клавулан ат ИЛИ Респираторные фторхинолоны (левофлоксацин, моксифлоксацин) Лечение тяжелых, но не жизнеугрожающих обострений* •Оцените тяжесть симптомов, газы крови, рентгенограмму грудной клетки •Назначьте дополнительную кислородотерапию и периодически измеряйте газы артериальной крови •Бронхолитики: увеличьте дозы и/или частоту приема короткодействующих бронхолитиков комбинируйте короткодействующие β2-агонисты и антихолинергические препараты используйте спейсеры или компрессорные небулайзеры •Добавьте пероральные или внутривенные ГКС •При признаках бактериальной инфекции рассмотрите возможность перорального или внутривенного введения антибиотиков *Должны учитываться местные условия Методы мобилизации и удаления бронхиального секрета Согласно данным недавно проведенных исследований, терапия мукоактивными препаратами (ацетилцистеин, карбоцистеин, эрдостеин) ускоряет разрешение обострений ХОБЛ и вносит свой дополнительный вклад в уменьшение выраженности системного воспаления (С, 2+). Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению хронической обструктивной болезни легких, 2014 г. Лечение тяжелых, но не жизнеугрожающих обострений* •Рассмотрите возможность неинвазивной вентиляции легких •В течение всего периода терапии: мониторируйте баланс жидкости и питательных веществ рассматривайте возможность подкожного введения гепарина или низкомолекулярного гепарина выявляйте и лечите сочетанные состояния (например, сердечную недостаточность, аритмии) тщательно мониторируйте состояние пациента *Должны учитываться местные условия Показания для направления в ОИТ* • Тяжелая одышка экстренную терапию с неадекватным • Изменения ментального заторможенность, кома) статуса ответом на (спутанное начальную сознание, • Персистирующая или усугубляющаяся гипоксемия (PaO2 <5,3 кПа, или 40 мм рт. ст.) и/или тяжелый/ухудшающийся респираторный ацидоз (pH <7,25), несмотря на кислородотерапию и неинвазивную вентиляцию легких • Необходимость в искусственной вентиляции легких • Гемодинамическая нестабильность – потребность в вазопрессорах *Должны учитываться местные условия Компоненты терапии в условиях стационара Показания к неинвазивной вентиляции легких Симптомы и признаки ОДН: Выраженная одышка в покое ЧДД > 24 в мин., Участие в дыхании вспомогательной мускулатуры Респираторный ацидоз (pH ≤7,35 и/или PaCO2 ≥6,0 кПа, или 45 мм рт. ст.); Неинвазивная вентиляция легких (НВЛ) НВЛ корректирует: • респираторный ацидоз (повышает рН и уменьшает РаСO2), • снижает частоту дыхательных движений, • интенсивность одышки, •сокращает срок доказательности А). госпитализации (уровень Снижается летальность и частота интубации (уровень доказательности А). Показания к искусственной вентиляции легких • Непереносимость НВЛ или неэффективность НВЛ • Остановка дыхания или сердечной деятельности • Дыхательные паузы с потерей сознания или ощущением удушья • Нарушение сознания, психомоторное возбуждение, неадекватно контролируемое при воздействии седативных средств • Массивная аспирация • Персистирующая неспособность к эвакуации бронхиального секрета • Частота сердечных сокращений <50 мин–1 с потерей активности • Тяжелая гемодинамическая нестабильность с отсутствием ответа на инфузию и вазоактивные препараты • Тяжелые желудочковые аритмии • Жизнеугрожающая гипоксемия у пациентов, которым невозможно провести НВЛ ХОБЛ: искусственная вентиляция легких • Следует отметить, что внезапная смертность среди больных ХОБЛ с дыхательной недостаточностью ниже, чем смертность среди пациентов, которым проводят искусственную вентиляцию по другим причинам. • Раннее начало НВЛ после экстубации позволяет снизить риск дыхательной недостаточности и смертность в течение последующих 90 дней у пациентов с гиперкапнией во время пробы со спонтанным дыханием. Критерии выписки из стационара • Больной способен принимать длительнодействующие бронхолитики (β2агонисты и/или антихолинергические препараты) в комбинации с ингаляционными ГКС или без них • Прием короткодействующих ингаляционных β2-агонистов требуется не чаще чем каждые 4 ч • Способность больного (если ранее он находился на амбулаторном ведении) самостоятельно передвигаться по комнате • Больной способен принимать пищу и может спать без частых пробуждений из-за одышки • Клиническая стабильность состояния в течение 12–24 ч • Стабильные значения газов артериальной крови в течение 12–24 ч • Пациент (или лицо, оказывающее помощь на дому) полностью понимает правильную схему приема препаратов • Решены вопросы дальнейшего наблюдения за больным (например, посещения больного медицинской сестрой, снабжение кислородом и продовольствием) • Пациент, семья и врач уверены, что пациент может успешно управляться в быту Оценка на момент выписки из стационара • Уверенность в эффективности соблюдения в домашних условиях режима лекарственного лечения • Повторная оценка техники ингаляций • Обучение, касающееся роли режима поддерживающей терапии • Инструкция по прекращению терапии ГКС и антибиотиками, если это предусмотрено • Оценка необходимости длительной кислородотерапии • Назначение повторной консультации через 4–6 нед. • Планирование наблюдения сопутствующих заболеваний и лечения по поводу Оценка в ходе последующего наблюдения при визите через 4-6 нед. после выписки из стационара • Оценка способности жить в привычном окружении • Величина ОФВ1 • Повторная оценка техники ингаляций • Оценка понимания рекомендованного режима лечения • Повторная оценка необходимости длительной кислородотерапии и/или домашнего небулайзера • Способность к поддержанию повседневной активности • Показатели CAT и mMRC • Статус сопутствующих заболеваний физической и Бронхитов столько, сколько больных, страдающими бронхитами. У каждого из них свой бронхит. Академик Б.Е.Вотчал (1895-1971гг.)
