Т.Ю. Кузнецова. Концепция Polypill в снижении риска СС3
advertisement
Концепция «Polypill» в снижении риска ССЗ Кузнецова Т.Ю. Петрозаводск, 6 октября 2015 г. Вклад ФР в СС смертность Продление жизни, улучшение качества жизни… И АПФ Аспирин Клопидо агреганты грель Статины Фибраты иАПФ Бета АБ Диуретик Анти АК Бета АБ Сартан Лечение ССЗ (ИБС, ОИМ, ХСН) Ивабрадин +ФР Лечение АГ до жесткой цели Сопутствующая не ние нормо Глиптины сердечная патология гликемии до жестких уровней Акарбоза Достиже Метформин Тиазолидиндионы… История концепции «Polypill» 2002 г. – S. Yusuf – предложил 4-х компонентную комбинацию для вторичной профилактики ССЗ • Бета АБ • Аспирин • Статин • Ингибитор АПФ Определение BMJ. 2003 Jun 28; 326(7404): 1419. A strategy to reduce cardiovascular disease by more than 80% N J Wald, M R Law Определение ЛПНП АГ • Polypill– это фиксированный комбинированный лекарственный препарат, который содержит статин, три препарата для снижения АД, составляющих половину стандартной дозы, «Аспирин» ("Acetylsalicylic acid") 75 мг в сутки, фолиевую кислоту 0,8 мг в сутки. • Этот фиксированный препарат должен приниматься один раз в день Тромбоц иты Гомоцист еин Мета-анализ • Основные ФР • • • • ЛПНП АГ Функция тромбоцитов Гомоцистеин • если воздействовать на эти ФР, то можно на 80% сократить риск ССЗ Эффект «Polypill» на риски ИБС и инсульта через 2 года лечения в возрасте 55-64 года ИБС ЛПНП АД Гомоцистеин Функция Тр Общий эффект инсульт Рассчитанный эффект у 100 женщин и 100 мужчин при условии начала приема с 55 лет Polypill (комбинированный эффект коррекции 4-х ФР) Побочные эффекты BMJ. 2003 Oct 4;327(7418):808 • "Polypill" to fight cardiovascular disease: birthday present was much appreciated. (Ramos F.) • "Polypill" to fight cardiovascular disease: interpretation of trial data is optimistic. (Assmann G,) • "Polypill" to fight cardiovascular disease: cost effectiveness of statins for primary prevention of cardiovascular events is questionable.(Messori A.) BMJ. 2003 Oct 4;327(7418):808 • "Polypill" to fight cardiovascular disease: old joke has element of truth. (Midgley AK) • "Polypill" to fight cardiovascular disease: universal polypharmacy goes against recent beliefs in prescribing practice. • "Polypill" to fight cardiovascular disease: now who's playing God? (Taylor S) Исследование «TIPS» (The Indian Polycap Study) • 50 центров в India, 2053 участника без ССЗ, но с 1 ФР, возраст 4580 лет • Polycap (n=412) : thiazide (12.5 mg), atenolol (50 mg), ramipril (5 mg), simvastatin (20 mg), and aspirin (100 mg) • 8 групп: по 200 чел.: aspirin, simvastatin, hydrochlorthiazide, 3 комбинации 2-х гипотензивных, по три гипотензивных монотерапия, гипотензивные плюс aspirin • Polycap может снизить сердечно-сосудистый риск снижая ФР, безопасна Исследование «TIPS» (The Indian Polycap Study) • общая стоимость Polypill в развивающихся странах может быть еще дополнительно уменьшена за счет снижения стоимости упаковки, дистрибьюторских и маркетинговых затрат, уменьшения визитов к врачу и лабораторных тестов IMPACT (Imp. Adherence Using Comb. Tx) 497 участников • «Аспирин» 75 мг • «Симвастатин» 40 мг • «Лизиноприл» 30 мг • «Гидрохлортиазид» 12,5 мг ИЛИ «Атенолол» 50 мг • Вывод – увеличение приверженности, контроль ФР 2012 г. • новый мета-анализ семи исследований с использованием Polypill (статин, аспирин, гипотензивные) • показывает: если пациент высокого сердечно-сосудистого риска для первичной профилактики будет принимать Polypill, состоящую из четырех компонентов, риск развития ИБС снизится на 62%, инсульта – на 60%. • В этом же мета-анализе было рассчитано и снижение риска ИБС и инсульта у пациентов низкого риска развития этих осложнений • При низком риске данные цифры снижения ИБС и инсульта составили, соответственно, 44 и 21%. Ann Pharmacother. 2012 May;46(5):688-95. doi: 10.1345/aph.1Q621. A polypill for all? Critical review of the polypill literature for primary prevention of cardiovascular disease and stroke. Carey KM1,et al. Концепция «Polypill» во вторичной профилактике • Стратегия Polypill : статин – аспирин – антигипертензивные препараты – омега-3-ПНЖК – диета и адекватная кардиореабилитация • Исследования, которые были включены в этот метаанализ, проводились в течение пяти лет • Показано, что такая формула Polypill позволит снизить • риск осложнений ИБС во вторичной профилактике на 84% • риск развития повторных ИМ на 91% • риск развития инсультов на 77% Фиксированные комбинации в исследованиях по профилактике Программы оценки концепции «Polypill» • “Focus” • “UMPIRE” С позиции фармаколога • Polypill – это фиксированный комбинированный лекарственный препарат, содержащий три и более компонента Аргументы «За» • доказанный факт, что на фоне Polypill снижается уровень факторов риска развития ССЗ • снижается суммарный риск • максимальное рассчитанное снижение риска инфаркта и инсульта • высокая распространенность коморбидных состояний требует создания и применения Polypill • улучшение приверженности • исключение инертности врача в выборе стратегии лечения по подбору препарата • снижение затрат на лечение • упрощение мониторинга лечения • сокращение визитов к врачу Приверженность мета-анализы по изучению приверженности в сравнении применения свободных и фиксированных комбинаций в лечении АГ: • фиксированные комбинации по приверженности на 20-25% достоверно лучше Влияние фиксированных комбинаций при лечении АГ на комплаентность Причины низкой приверженности к терапии АГ (%) Программа «Прогноз», 2007 Повышение контроля АД Преимущества фиксированной комбинации • • • • • • • Высокая эффективность Быстрое время достижения целевого АД Влияние на вариабельность АД Простота режима Гибкость режима Высокая приверженность Хорошая переносимость Экономия • По расчетам ВОЗ: «Аспирин» + два антигипертензивных препарата и статина (если их использовать у пациентов сердечно-сосудистого риска) - вдвое будет уменьшаться смертность, на два года увеличится продолжительность жизни Аргументы «против» • дозировки фиксированные • не позволят достичь целевого уровня ХС ЛПНП, АД Но: • даже если Polypill снизит ХС ЛПНП на 1 ммоль/л, то риск снижения ИБС может составить 40%, инсульта – 10%. • если Polypill снизит хотя бы на 10 мм рт. ст. диастолическое давление, то риск ИБС снизится на 40%, а инсульта – на 60% (даже если не будут достигнуты целевые уровни) Аргументы «против» • • • • • • • Высокий риск лекарственных взаимодействий Высокий риск побочных эффектов Потребность в индивидуальных дозировках препаратов Необходимость титрации Выбор препаратов для комбинации Нивелирование значимости немедикаментозных мер Отсутствие доказательной базы по влиянию на прогноз больных высокого сердечно-сосудистого риска Концепция "Polymeal" • 2004г., Франко и Карник • Тем пациентам, у которых невозможно использовать лекарственные препараты, они предлагают использовать комбинацию из шести продуктов: фрукты, овощи, миндаль, шоколад, вино, рыба, чеснок. • Если это все мы будем есть, то риск ССЗ может снизиться на 75% Трудности создания и регистрации • доказательства эффективности и безопасности продукта при сочетании любых дозировок • доказательства преимуществ пользы над риском • данные фармакодинамики и фармакокинетики при лекарственном взаимодействии, как у здоровых, так и пациентов высокого риска • пожилых • с сахарным диабетом • почечной дисфункцией Вклад основных факторов риска в смертность населения в Российской Федерации 40 35 30 25 20 15 10 5 0 % 35.5 23 17.1 АГ Гипер-ХС Курение 12.9 12.5 11.9 Малое потребление фр., овощ. Ожирение Алкоголь 9 Низкая ФА Распространенность факторов риска НИЗ в Российской Федерации 80 70 60 50 40 30 20 10 0 % 75 50 50 40 39.1 38 25 АГ Гипер-ХС Курение Малое потребление фр., овощей Ожирение Низкая ФА Избыточное потребление соли Исследование ЭССЕ • 70% больных ГБ одновременно имеют и повышенный уровень липопротеинов низкой плотности • Вклад трех факторов риска – гипертонии, дислипидемии и курения в преждевременную сердечно-сосудистую заболеваемость и смертность составляет 75%. http://umedp.ru/articles/professor_zhd_kobalava_troynaya_kombinatsiya_novogo_pokoleniya_preparat_ekvamer_pr edstavlyaetsya_odn.html Исследование ТРИУМВИРАТ • 31 регион Российской Федерации • 68 российских врачей • 1165 больных АГ с неконтролируемым АД, средний возраст – 59,2 года, более 30% пациентов старше 65 лет • 41% мужчин и 59% женщин применение тройной комбинации «амлодипин + лизиноприл + розувастатин» • САД снизилось с 164,7 до 129,8 мм рт. ст. (р < 0,00001) • ДАД – с 97,3 до 80,4 мм рт. ст. (р < 0,00001) • Целевого значения АД (САД < 140 мм рт. ст. и ДАД < 90 мм рт. ст.) достигли 73% пациентов с ранее неконтролируемой АГ • Уровень ОХС снизился с 6,33 до 4,69 ммоль/л (р < 0,00001) • Уровень ЛПНП – с 3,80 до 2,32 ммоль/л (р < 0,00001) • терапия хорошо переносилась и была безопасна http://www.umedp.ru/articles/professor_yua_karpov_o_troynoy_kombinatsii_ dlya_snizheniya_riska_serdechnososudistykh_oslozhneniy_u_.html Эквамер Амлодипин 5 мг 5 мг 10 мг 10 мг + Лизиноприл 10 мг 10 мг 20 мг 20 мг +Розувастатин 10 мг 20 мг 10 мг 20 мг Регистрация в России http://grls.rosminzdrav.ru/Grls_View_v2.aspx?idReg=531327&t= Сравнительное 12-месячное исследование • больные АГ и МС • Пациенты первой группы - «амлодипин + лизиноприл» (Экватор) • Пациенты второй – «амлодипин + лизиноприл + розувастатин» (эквивалент препарата Эквамер) • На фоне тройной комбинации «амлодипин + лизиноприл + розувастатин»: • более значимое снижение АД (не только периферического, но и центрального) • нормализация липидного профиля • четкая тенденция: Мертенил усиливает гипотензивные органопротективные эффекты антигипертензивной терапии. • Элемент новизны – снижение центрального давления, которое свидетельствует о том, что такая тройная комбинация способна восстановить эластичность крупных магистральных сосудов, в частности аорты. http://umedp.ru/articles/professor_zhd_kobalava_troynaya_kombinatsiya_novogo_p okoleniya_preparat_ekvamer_predstavlyaetsya_odn.html Концепция «Polypill» в снижении риска ССЗ Спасибо за внимание
