Хирургическое лечение аномалии Эбштейна в сочетании с

Хирургическое лечение
аномалии Эбштейна в сочетании с клеточной
терапией аутологичными клетками
предшественниками
Л.А.Бокерия
А.И.Ким
М.В.Еремеева
У.А.Полякова
А.А.Свободов
1
Научный Центр Сердечно-Сосудистой Хирургии имени
А.Н.Бакулева РАМН
А
Р
Х
И
В
Клеточные и генные технологии при
эндоваскулярном и хирургическом
лечении заболеваний сердца и сосудов
С
Е
С
С
И
ЯБокерия Л.А., Голухова Е.З., Беришвили И.И., Никит ина Т. Г., Борисов
К. В., Ким А.И., Шат алов К.В., Бузиашвили Ю. И.,
Р
Еремеева М.В., Асланиди И.П., Вахромеева М. Н.,
А
Мацкеплишвили С. Т., Какучая Т.Т.
М
Н
Москва, 2004
2
Виды клеточной терапии, используемые
в НЦ ССХ и м. А. Н. Бакулева (2004)
Стимуляция ангио/миогенеза с применением скелетных
миобластов
Стимуляция ангио/миогенеза с применением
мононуклеарных стволовых клеток костного мозга
Стимуляция ангио/миогенеза с применением клеток –
предшественников эндотелиоциотов (CD133+)
Клеточная и генная терапия при хронической ишемии
нижних конечностей
Эмбриональные стволовые клетки в хирургическом
лечении АОЛКА
3
17 января 2003 года в НЦ ССХ им. А.Н.
Бакулева РАМН выполнены 3 операции по
введению аллогенных скелетных миобластов в
периинфарктную зону у больных ИБС в
сочетании с АКШ
Сессия РАМН - 2004
4
НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН
Операция АКШ в сочетании с интрамиокардиальной
имплантацией аллогенных скелетных миобластов
Результаты наблюдения через 1 год
Миокардиальная перфузия:
улучшение;
Общая функция ЛЖ (ЭхоКГ): улучшение;
Аритмии ( данные суточного мониторирования
ЭКГ): нарушений ритма не отмечается;
Стенокардия: по CCS ФК I-II.
(Сессия РАМН – 2004)
5
Операция АКШ в сочетании с интрамиокардиальной
имплантацией аллогенных скелетных миобластов
Световая микроскопия миокарда ЛЖ пациента Н., 64 л.
аллогенный
миобласт
рубец
аллогенный
миобласт
миобласты в соединительнотканной
прослойке миокарда
отторжение лимфоцитами
имплантированных миобластов
(Сессия РАМН – 2004)
6
Ишемическая болезнь сердца
Клинический опыт НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН
Стимуляция ангио/миогенеза с применением
мононуклеарных стволовых клеток костного
мозга
ХИБС-АКШ+ Ств. клетки
ОИМ-ТЛБАП
Ств. клекти
ХИБС-ТЛБАП+ Ств. клетки
(Сессия – 2004 )
7
НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН
Аномальное отхождение левой коронарной
артерии от легочной артерии: анатомия порока.
ЛА
ПКА
ЛКА
Ао
8
(Сессия -2004)
Прямая реимплантация ЛКА в аорту
Этапы операции
9
(Сессия РАМН)
Трансплантация
клеток для
регенерации
миокарда при
коррекции АОЛКА
(Сессия – 2004 )
10
Перфузия миокарда (с Тс - тетрофосмином) у больной Л. с
АОЛКА
(Сессия-2004)
До операции
Через 4 месяца после операции
11
НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН
Клеточная и генная терапия при хронической
ишемии нижних конечностей
(Сессия – 2004)
Атеросклероз
n=12
Тромбангиит
n=3
Атеросклероз
n=3
Тромбангиит
n=2
Ген VEGF 165
Аутологичные клетки –
предшественники (СD 133+)
Методы обследования:
Мониторирование транскутанного напряжения кислорода на стопе и н/3 голени.
Ультразвуковая допплерография и дуплексное сканирование артерий н/к.
Проба с физической нагрузкой (тредмил-тест)
Лазерная допплеровская флоуметрия.
Ангиография артерий нижних конечностей исходно и через 3 месяца после
введения стимулятора.
Свертывающие свойства крови (коагулограмма, вязкость, агрегация тромбоцитов).
12
Опросник по качеству жизни (SF- 36).
НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН
Клеточная и генная терапия при хронической
ишемии нижних конечностей
Данные ангиографии пациента Г., 44 лет
до введения
CD 133+ (1,2 млн.)
через 3 месяца
после введения
13
(Сессия -2004)
Результатом предшествующего опыта явились простые
выводы.
1.Клеточная терапия является эффектиным методом лечения
состояний с низкой сократительной функцией миокарда
2.Как всякая терапия она требует повторов
3.Эффективность клеточной терапии оспаривается в связи с
тем, что лечение имеет сочетанный характер
4.Нужна модель (болезнь), результаты лечения которой известны
на протяжении длительного времени и, которые не приводят к
восстановлению массива в сокращающейся части миокарда
5.Такой моделью оказался ВПС-аномалия Эбштейна, отличительной
особенностью которого являются .
А. Отсутсвие или минимальное содержание миокарда в значительной части ПЖ
Б.Операция при аномалии Эбштейна выполняется уже более 50 лет
и результаты известны в деталях.
Она не изменяет или даже
ухудшает состояние атриализированного миокарда
Аномалия Эбштейна
Миокард атриализованной (А) и
функциональной (Б) части правого
желудочка (Окраска- гематоксилин-эозин. Ув х 200).
А
Б
Классификация аномалии Эбштейна
(НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева)
Тип А Изменения в сердце минимальны,
незначительно смещены септальная и задняя
створки.
Тип В Задняя папиллярная мышца
отсутствует. Задняя и септальная створки
опущены в правый желудочек, крепятся
короткими
хордами,
формируя
атриализованную часть.
Тип С Выраженное ограничение в
подвижности септальной и задней створок.
Атриализованная
часть
большая
и
тонкостенная.
Тип D Отсутсвие трабекулярной части
ПЖ, передняя папиллярная мышца не
дифференцирована.
Тип Е Передняя створка также сращена с
миокардом,
хорды
отсутсвуют,
правый
желудочек
практически
полностью
представлен атриализованной частью.
Первые операции
S. Hunter 1958 г. реконструктивная
операция
 C. Bernard в 1963 г. протезирование ТК
 Г.М. Соловьев – протезирование ТК у
взрослого пациента
 В.И. Бураковский - протезирование ТК
у ребенка 10 лет.

Операции последнего десятилетия



Формирование моностворчатого клапана из
передней створки, не увеличивающее массу
сократительного миокарда (МСМ) (A.Carpantie)
Вальвулопластика трехстворчатого клапана
по G.Danielson, уменьшающая регургитацию, но
также не увеличивающая МСМ.
Вальвулопластика трехстворчатого клапана с
формированием септальной створки из аутоперикарда, вертикальная вентрикулопластика
атриализованной части ПЖ, введение
стволовых клеток с увеличением МСМ
(наша операция)
Создание септальной створки из аутоперикарда (АП)
АП
2.02.2012г.
ПС
АП
АП –аутоперикард, ПС – передняя створка
Метод введения:
Интрамиокардиально
Динамика госпитальной летальности
после операций при аномалии Эбштейна
(опыт НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН)
50
45
40
35
30
25
20
15
10
5
0
47.8
Летальность, %
18.3
8.5
4.8
до 1976
с 1976 по с 1986 по с 2001 по
1985
2000
2009
3.6
с 2010
Возможные механизмы ангио/миогенеза, инициируемые
введением клеток-предшественников
Клетки-предшественники
Механизмы
Функции
Включения в
сосудистые ткани
Приобретение
эндотелиального
фенотипа
Продукция
факторов роста
Неоваскуляризация (ангиогенез)
Приобретение
фенотипа
кардиомиобластов
Cлияние
Регенерация миокарда (миогенез)
The Journal of Clinical Investigation Volume 115 Number 3 March 2005
Методика получения клеточной популяции
Магнитная сепарация
Анализ фенотипа выделенных клеток предшественников
Оценка активности клеток предшественников в реакции колониеобразования
3-й день
5-й день
7-й день
Пациент Т. 23 г. Аномалия Эбштейна, манифестирующий синдром WPW.
Операция
Sealy: вертикальнаая вентрикулопластика ПЖ, введение CD 133+ в миокард ПЖ;
пластика з-створчатого клапана на опорном кольце; ушивание ООО
Утолщение передней
стенки ПЖ
Истончение передней стенки ПЖ
Артефакт от кольца
Карпонтье
ПЖ
ПЖ
ПП
ПП
ЛЖ
ЛП
ЛЖ
ЛП
С-образная деформация МЖП
До операции
3 года после операции
Кино МРТ, четырехкамераня плоскость, фаза диастолы
Характеристики гемодинамики
до и после операции
265
300
200
100
144
130
75
0
КСО ПЖ
мл
КДО ПЖ
мл
До
операции
После
операции 60
40
55
36
20
40
0
55
60
41
20
0
ФВ %
До
операции
После
операции
Масса миокарда
ПЖ
До
операции
После
операции
Выводы

Клетки CD133+ 34- являются ранними
предшественниками эндотелиальных и
кардимиоцитов. И обладают
наибольшей активностью, по
сравнению с другими костно-мозговыми
клетками в направлении
ангиомиогенеза.
Выводы



Введение аутологичных костно-мозговых
предшественников эндотелиоцитов CD133+ в
атриализованную часть правого желудочка у
пациентов с аномалией Эбштейна приводит к
достоверному улучшению архитектоники и
функциональности миокарда правого желудочка.
Увеличивается масса миокарда ПЖ
Увеличивается ФВ ПЖ
Выводы

Метод реконструктивной операции на
трехстворчатом клапане с
использованием заплаты из
аутоперикарда, позволяет восстановить
запирательную функцию клапана даже
в тех случаях, когда септальная и
задняя створки практически
отсутствуют
Хирургическое лечение
аномалии Эбштейна в
сочетании с клеточной
терапией аутологичными
клетками предшественниками
Л.А.Бокерия, А.И. Ким, М.В.Еремеева,
У.А.Полякова, А.А. Свободов
Л.А.Бокерия, А.И.Ким, М.В.Еремеева,У.А.Полякова, А.А.Свободов
Хирургическое лечение аномалии
Эбштейна в сочетании с клеточной
терапией аутологичными клетками
предшественниками
36
Хирургическое лечение
аномалии Эбштейна в сочетании с
клеточной терапией аутологичными
клетками предшественниками
Л.А.Бокерия, А.И.Ким
М.В.Еремеева, У.А.Поляковаа
.А.А.Свободов
37
Заключение



Дополнительное интрамиокардиальное введение
аутологичных костно-мозговых предшественников
эндотелиоцитов CD133+ в атриализованную часть
правого желудочка у пациентов с аномалией
Эбштейна приводит к достоверному улучшению
архитектоники и функциональности миокарда
правого желудочка.
Основной нерешенной проблемой на сегодняшний
день является визуализация введенных клеток в
отдаленные сроки после операции у пациентов, для
доказательства и оценки вклада клеточной терапии в
результаты проведенного лечения.