затраты на QALY - Общество фармакоэкономических

Показатель затрат на QALY как основа
для финансирования программ
лекарственного обеспечения:
российский опыт
Затраты на QALY
• Один из наиболее перспективных показателей пользы
понесенных затрат
• Отражает клиническую и экономическую
составляющие
• Отражает мнение как пациента (оценка качества
жизни), так и общества (ценностные суждения)
• Позволяет сравнивать разные медицинские
технологии – ранжировать все технологии по затратам
и выбрать наиболее эффективные с позиции затрат
(что обеспечивает наиболее рациональное
расходование ресурсов)
Список технологий по затратам на QALY –
профилактика инсульта
• Внебольничный мониторинг мерцательной аритмии
по сравнению со стандартной практикой – 13 000 USD
за QALY
• Ежедневный прием 80 мг аспирина среди женщин 4094 лет с впервые выявленным диабетом по сравнению
с отсутствием приема аспирина – 15 000 USD за QALY
• Имплантируемый каротидный стимулятор по
сравнению с неэффективным лечением резистентной
гипертонии у лиц старше 50 лет – 66 000 USD за QALY
Что будем выбирать?
https://research.tufts-nemc.org/cear4/default.aspx
Для выбора вводятся пороги «затратной
эффективности», которые влияют на
возможность финансирования
Вероятность
отклонения
1
B
£25,000 - £35,000
0,5
A
£5,000 - £15,000
0
Log [затраты/QALY]
Rawlins and Culyer, 2004
Какое значение является пороговым?
• исторически 50 000 USD на QALY
исчисляются как примерно равные ежегодным затратам на
QALY пациента, получающего диализ
Опубликованные пороговые затраты
Страна
Валюта
Пороговая сумма в местной
валюте
Пороговая сумма в
Euro
США
USD
50 000-100 000
36 600-73 200
Швеция
SEK
500 000
54 000
Великобритания
GBP
30 000
44 500
Австралия
AUSD
42 000-76 000
26 200-47 400
Канада
CND
20 000-100 000
13 700-68 700
Нидерланды
EURO
20 000
20 000
Новая Зеландия
NZD
20 000
11 200
* Conversion to Euro based on exch rates august 1, 2007.
Л.Аннеманс, 2008
5
Критика индикатора «затраты на QALY»
• Дискриминация по возрасту и тяжести заболевания –
выигрывают молодые и здоровые, которые
потенциально могут прибрести больше QALY (можно
ввести коэффициенты, учитывающие предстоящие
годы жизни в популяции)
• Лечение и скрининг более здоровых лиц обходится
дороже (например, скрининг с использованием ЭКГ в
группах молодых асимптоматичных и без ЭКГ старше
50 лет с симптомами стенокардии)
• Диспропорции между значительным улучшением
качества жизни и небольшим увеличением
продолжительности, и – наоборот клинически не
оправданы (преднизолон при ревматоидном артрите)
• Введение искусственных «порогов» не позволит
обществу уйти от консенсуса - что же нужно лечить
Качество жизни и QALY* – опыт МОООФИ
•
•
•
•
•
•
Бронхиальная астма (2006 г.)
Гемофилия (2007-2009)
Рассеянный склероз (2008)
Системное головокружение (2009)
Миеломная болезнь (2010)
Анемия при хронической почечной
недостаточности (2010)
• Артериальная гипертензия* (2012 г.)
*-по данным литературных источников
Оценка качества жизни по визуальноаналоговой шкале при разных заболеваниях
1
Баллы
0,8
0,69
0,59
0,6
0,6
0,57
0,58
0,62
0,5
0,4
0,2
0
ХПН
Множественная миелома
Артериальная гипертензия
заболевания
Гемофилия
Системное головокружение
Рассеянный склероз
Бронхиальная астма
Затраты на QALY при
лечении
множественной
миеломой
Предпосылки для расчета затрат на QALY
• В основу расчетов положено исследование качества
жизни больных множественной миеломой (2009,
МОООФИ), данные об эффективности лечения
(добавленные годы жизни) – из литературы
• Пациенты получают (i) стандартное лечение, (ii) либо
терапию бортезомибом, (iii) либо комбинацию
леналидомида и дексаметазона
• Продолжительность лечения – 4 месяца
• Учитываются затраты на ведение больного в
соответствии со стандартом медицинской помощи
Продолжительность жизни больных
• Больные, получающие лечение
леналидомидом+дексаметазоном,
проживут 29 месяцев
• Больные, получающие лечение
бортезомибом, проживут 26
месяцев
Качество жизни по ВАШ на момент
окончания исследования
• Леналидомид – 0,68
• Бортезомиб – 0,60
Расчет QALY
• QALY при применении Леналидомида:
2,4 лет * 0,68 = 1,6 QALYs
• QALY при применении Бортезомиба:
2,1 лет * 0,60 = 1,2 QALYs
• QALY = количество лет, которое проживет
пациент * качество жизни
Затраты на ведение 1 пациента с
множественной миеломой
• Затраты на лечение больных согласно стандарту
медицинской помощи:
895 437 руб.
• Затраты на лечение больного с бортезомибом –
1 410 480 руб.
Суммарные затраты на терапию с применением
бортезомиба – 2 305 917 руб.
• Затраты на лечение больного комбинацией
леналидомид+дексаметазон:
3 538 909 руб.
Суммарные затраты с применением
леналидомид+дексаметазон– 4 434 346,4 руб.
Затраты на 1 QALY у больного с множественной
миеломой
• Для леналидомида в комбинации с
дексаметазоном:
–6 651 520 руб. или 163 952 €
• Для бортезомиба:
–4 035 356 руб. или 99 467 €
Затраты на 1 QALY
при лечении
гемофилии
Предпосылки расчета затрат на 1 QALY
• В основу расчета легло исследование качества
жизни больных гемофилией (2008, МОООФИВОГ)
• 2 группы больных:
профилактическое лечение
(12 инъекций фактора свертывания VIII в месяц,
отсутствие кровотечений),
неэффективное лечение
(4 инъекции фактора свертывания VIII в месяц,
наличие кровотечений)
• Учитываются затраты только на фактор
свертывания
Затраты на год терапии гемофилии
(только лекарства)
• При профилактической терапии
172800 МЕ * 5 923 руб. / 500 МЕ = 2 046 988 руб.
• При неэффективной терапии (по требованию)
57 600 ЕД * 5 923 руб. / 500 МЕ = 682 329 руб.
Затраты на пожизненное лечение больных
гемофилии (только лекарства)
• При профилактической терапии
2 046 988 руб. * 35,9 лет = 73 486 869 руб.
• При неэффективной терапии (по требованию)
682 329 руб. * 7,9 лет = 5 390 399 руб.
Расчет затрат на 1 QALY при гемофилии
(только лекарства)
• Стоимость 1 QALY при профилактической
терапии:
73 486 869 руб. / 26,2 QALY = 2 804 842 руб.
• Стоимость 1 QALY при неэффективной терапии:
5 390 399 руб. / 4,5 QALY = 1 197 866 руб.
Потребление всех ресурсов здравоохранения
Группа адекватного лечения (n 33)
2 вызова скорой и 2 госпитализации за последний месяц,
24 вызова скорой и 24 госпитализации за год.
Затраты на 1 вызов скорой помощи – 4000 руб., на госпитализацию 1 больного (в
соответствии со стандартном медицинской помощи (модель с наличием
кровотечения) по тарифам ОМС: (33 445 руб. * 3) + 986 042 руб. = 1 086 377 руб.
Затраты на скорую помощь 33\чел.\год:
4 000 руб. * 24 = 96 000 руб.
Затраты на скорую помощь на 1 чел.\ год:
96 000 руб./33 чел. = 2 909 руб.
Затраты на госпитализации 33 чел.\год:
1 086 377 руб. * 24 = 26 073 048 руб.
Затраты на госпитализацию 1 чел.\год:
26 073 048 руб. / 33 чел. = 790 092 руб.
ИТОГО ЗАТРАТЫ НА 1 чел.\год НА ПРОФИЛАКТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ
(затраты на профилактическое лечение + затраты на вызовы скорой помощи + затраты
на госпитализацию):
2 046 988 руб. + 2 909 руб. + 790 092 руб. = 2 839 989 руб.
Потребление всех ресурсов здравоохранения
Группа неэффективной терапии (n 233)
64 вызова скорой, 31 госпитализации за последний месяц
768 вызовов скорой помощи и 372 госпитализации за год
Затраты на вызовы скорой помощи в группе в год (233 человека):
4 000 руб. * 768 = 3 072 000 руб.
Затраты на вызовы скорой помощи на 1 пациента в год:
3 072 000 руб. / 233 чел. = 13 184 руб.
Затраты на госпитализации в группе (233 человека) за год:
1 086 377 руб. * 372 = 404 132 244 руб.
Затраты на госпитализацию на 1 пациента:
404 132 244 руб. / 233 чел. = 1 734 473 руб.
ИТОГО ЗАТРАТЫ НА 1 ГОД ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНОГО НА НЕЭФФЕКТИВНОЙ ТЕРАПИИ
(затраты на профилактическое лечение + затраты на вызовы скорой помощи +
затраты на госпитализацию):
682 329 руб. + 13 184 руб. + 1 734 473 руб. = 2 429 986 руб.
Затраты на пожизненное лечение больного
гемофилией с учетом потребления всех ресурсов
здравоохранения
• При профилактической терапии
2 839 989 руб. * 35,9 лет = 101 955 605 руб.
• При неэффективной терапии (по
требованию)
2 429 986 руб. * 7,9 лет = 19 196 889 руб.
Затраты на 1 QALY больного с гемофилией
(потребление всех ресурсов
здравоохранения)
При адекватной профилактической терапии
101 955 605 руб. / 26,2 QALY = 3 891 435 руб.
При неэффективной терапии (по требованию)
19 196 889 руб. / 4,5 QALY = 4 265 975 руб.
Затраты на 1 QALY у
пациентов с
анемией при ХПН на
диализе
Оценка качества жизни по шкале ВАШ
больными на гемодиализе
(n – 1395)
• Медиана – 60 (I квартиль – 50, III
квантиль -70)
• Среднее значение – 59,2
• Стандартное отклонение – 16,7
Расчет QALY у больных с анемией при ХПН на
гемодиализе
Средняя продолжительность жизни
пациентов на гемодиализе составляет 5 лет
(по данным анкетирования)
QALY (Эральфон)= 0,6223*5= 3,112
QALY (Рекормон) = 0,591*5= 2,955
QALY (Эпрекс)= 0,585*5= 2,925
QALY (Эпокрин)= 0,558*5= 2,79
Затраты на введение эритропоэтина
(цены гос.реестра предельных отпускных цен на
07.12.2010 г.)
Наименова
ние
препарата
Стоимость,
1 уп.
препарата
группы
эритропоэт
ины,
руб.
Стоимость
1 инъекции
препарата
группы
эритропоэт
ины, руб.
Затраты на
год лечения
препаратом
группы
эритропоэт
ины, руб., *
Затрат
ы на
медиц
инские
услуги
на 1
год,
руб.
Рекормон,
N6, 2000 Ед
4721
787
122 772
3 393
Эральфон,
N6, 2000 Ед
5088
Эпокрин,
N10, 2000
Ед
Эпрекс, N6,
2000 Ед
3563,2
Затраты
на 5 лет
лечения
препарат
ом
группы
эритропо
этинов,
руб.
Затраты
на
медицинс
кие
услуги на
5 лет,
руб.
Затраты на
эритророэтины и
медицинские
услуги, 5 лет.
16 965
630 575
16 965
678 405
20085
247 765
16 965
818 025
613 610
848
132 288
3 393
661 440
356
55 536
4 017
277 680
6165,5
1027
160 212
3 393
801 060
.
Расчет затрат на 1 QALY пациентов с
ХПН на гемодиализе
Затраты на 1 QALY = затраты на гемодиализ + затраты на
препарат «Эритропоэтин» и его введение + затраты на
препарат железа и его введение* 5 лет
• Затраты на гемодиализ в год - 1 310 400 руб.
• Затраты на препарат железа и его введение в год
- 46 505 руб.
Затраты на QALY пациентов с ХПН
на гемодиализе
Наименование
препарата
Общие затраты на QALY
5 дополнительных
лет жизни
Затраты на QALY
Эпрекс
7 602 550 руб.
2,925
2 599 162 руб.
Эпокрин
7 082 590 руб.
2,79
2 538 563 руб.
Рекормон
7 415 350 руб.
2,95
2 509 424 руб.
Эральфон
7 462 930 руб.
3,112
2 298 114 руб.
Затраты на 1 QALY у
пациентов с
бронхиальной
астмой
Основные параметры для
расчета QALY
Качество жизни по ВАШ – 0,58±0,16;
Затраты на терапию в течение года
(стандарт медицинской помощи амбулаторное лечение) – 25 296 руб.;
Ожидаемая продолжительность жизни
(мужчины) – 45,78 лет;
Ожидаемая продолжительность жизни
(женщины) – 54,38 лет;
Расчет QALYs и затрат на 1QALY
для пациента с бронхиальной
астмой
QALYБА (мужчины)=0,58*45,78 26,55 QALYs;
QALYБА(женщины) = 0,58*54,38=31,54 QALYs;
Затраты на 1 QALY:
43 951- 45 325 руб.
Затраты на 1 QALY у
пациентов с
артериальной
гипертензией
Основные параметры для
расчета QALY
Качество
жизни по
ВАШ
–
0,62±0,06*;
Затраты на терапию в течение года
(стандарт медицинской помощи амбулаторное лечение) – 4 400 руб.;
Ожидаемая
продолжительность
жизни - 30 лет
*- Диссертационная работа
Фроловой Е.В.,Волгоград, 2010 г.
Расчет QALYs и затрат на 1QALY
для пациента с артериальной
гипертензией
QALYАГ = 0,62*30 =18,6 QALYs;
Затраты на 1 QALY:
7 358 руб.
Затраты на 1 QALY (потребление всех ресурсов
здравоохранения) при разных болезнях
Лечение множественной миеломы леналидомидом+дексаметазоном
6 651 520 руб. (137 127 Euro)
При терапии гемофилии по требованию
4 265 975 руб. (105 151 Euro)
При профилактической терапии гемофилии
3 891 435 руб. (95 919 Euro)
При терапии анемии на гемодиализе
от 2 298 114 руб. (56 646 Euro)
до 2 599 162 руб. (64 066 Euro)
Лечение бронхиальной астмы по стандарту (амбулаторное лечение)
от 43 951 руб.(1 059 Euro)
до 45 325 руб. (1 092 Euro)
Лечение артериальной гипертензии по стандарту
(амбулаторное лечение)
7 358 руб. (182 Euro)
1 Euro = 40,57 руб.(30.05.13)
Опрос экспертов (2012 -2013 гг.)
Цель: выявление экспертного мнения
относительного необходимого уровня
государственного финансирования
ряда заболеваний
Перечень изучаемых заболеваний:
• Социально значимые заболевания на примере
артериальной гипертензии и бронхиальной астмы;
• Заболевания, вошедшие в программу «7
нозологий», на примере гемофилии и
множественной миеломы;
• Анемия при хронической почечной
недостаточности у пациентов на диализе (в ряде
стран ежегодные затраты на QALY пациента,
получающего диализ, приняты в качестве
порогового значения при выборе медицинских
технологий)
Места проведения опроса
• Пленумы МОООФИ в рамках конгресса «Человек
и лекарство» (2012-2013 гг.);
• Международная научно-практическая
конференция «Пожилой больной. Качество
жизни» (2012 г.);
• Заседания Высшей школы терапии МГНОТ(2012 г.)
• Курсы «Введение в клинико-экономический
анализ» ФППОВ Первого МГМУ им. Сеченова
(2012- 2013 гг.);
• В рамках автопробега П.А. Воробьева «За
справедливое здравоохранение. На Магадан».
2012 г.
В опросе приняли участие 116 человек
Сфера профессиональной
деятельности
Количество человек, абс.
Доля, %
Преподаватель медицинского
вуза
22
19
Организатор здравоохранения
14
12
Врач
67
58
Сотрудник фармацевтической
компании/провизор
8
7
Другое
5
4
Краткая характеристика
респондентов:
• Средний возраст -50,3±14,27 лет;
• Высшее образование -113 человек (97,4%),
из них ученая степень имелась у 33 человек
(28,4%), у 3 человек (2,6%) – неполное
высшее образование;
• 106 (91,4%) – жители городов, 4 (3,4%) –
проживают в сельской местности, 6 (5,2%) –
нет данных
Средний ежемесячный доход на
одного члена семьи
Уровень дохода, руб.
Количество,
Доля, %
человек
До 5 тыс.
2
1,7
От 5 до 10 тыс.
17
14,7
От 10 до 20 тыс.
42
36,2
От 20 до 50 тыс.
42
36,2
От 50 до 100 тыс.
10
8,6
Более 100 тыс.
1
0,9
Нет данных
2
1,7
Оценка уровня государственного финансирования за 1 QALY
Заболевание
Артериальная
гипертензия,
абс.(%)
Бронхиальная
астма, абс.(%)
Рассчитанные затраты
на QALY, руб./Euro
Сумма
целесообразна
и достаточна
Сумма
недостаточна
Сумма
завышена
Нет
данных
7 358 руб.
28(24%)
80(69%)
1 (1%)
7(6%)
60 (52%)
38(32,8%)
5(4%)
13(11,2%)
30 (35,29%)
10(11,76%)
11(12,94%)
34(40%)
49(42%)
27(23,5%)
12(10,5%)
28(24%)
50(43%)
37(32%)
8(7%)
21(18%)
(182 Euro)
45 325 руб.
(1 092 Euro)
Множественная
миелома, абс.(%)
6 651 520 руб.
(137 127 Euro)
Гемофилия,
абс.(%)
3 891 435 руб.
(95 919 Euro)
Анемия при ХПН,
абс.(%)
2 599 162 руб.
(64 066 Euro)
Варианты необходимого уровня
государственного финансирования за 1 QALY,
предложенные экспертами
Заболевание
Рассчитанные
затраты на QALY,
руб./Euro
Вариант эксперта:
затраты на QALY,
руб./Euro
Количество
респондентов,
абс. (%)
Артериальная
гипертензия
7 358 руб.
10 -20 тыс. руб.
39(37%)
(182 Euro)
(246,5 - 493 Euro)
Бронхиальная
астма
45 325 руб.
20 – 50 тыс. руб.
(1 092 Euro)
(493 – 1 232 Euro)
Множественна
я миелома
6 651 520 руб.
0,5 – 1 млн. руб.
(163 952 Euro)
(12 324 – 24 649 Euro)
Гемофилия
3 891 435 руб.
1 – 5 млн. руб.
(95 919 Euro)
(24 649 – 123 244 Euro)
2 599 162 руб.
2 599 162 руб.
(64 066 Euro)
(64 066 Euro)
Анемия при
ХПН
39(37%)
20(17,2%)
25(21,6%)
25(21,6%)
Выводы по затратам на QALY
• Расчет затрат на QALY позволяет сравнивать
между собой лечение разных заболеваний
• Высокоэффективные препараты, несмотря на
высокую стоимость (факторы свертывания),
дают относительно низкие показатели затрат на
QALY при эффективном применении
• Результаты анализа «затраты-полезность»
должны учитываться при планировании
программ лекарственного обеспечения
• В России необходимо дальнейшее широкое
изучение качества жизни и расчет затрат на
QALY
• Затраты на QALY в России не могут являться на
сегодняшний момент основой для
финансирования технологий в
здравоохранении