2 - Pharmedu

ЦОГ-2: Сердечно-сосудистая безопасность
• Производители ингибиторов
ЦОГ-2 внесли
предупреждения о
необходимости соблюдать
осторожность у больных с
сердечно-сосудистыми
заболеваниями
• Больным ИБС необходимо
продолжать прием аспирина
(!!!!)
Стратегия выбора НПВП.
Оценка СС факторов риска.
• Компенсированная лечением АГ и СН
• Наличие традиционных
кардиоваскулярных факторов риска при
отсутствии клинических или
инструментальных признаков ИБС
• Некомпенсированная АГ и СН, не
осложненная ИБС
)
• ИБС + перенесенный инфаркт миокарда
или операции (АКШ),
эндоваскулярное стентирование и др.), а
также ишемический инсульт
Назначить:
Умеренный
риск
Высокий
риск
Максимальный
риск
Напроксен, ибупрофен
или
любой селективный НПВП
Назначить:
Напроксен или
Целекоксиб + аспирин
Избегать любых НПВП;
при крайней
необходимости
целекоксиб+аспирин или
напроксен + аспирин + ИПП
А.Е. Каратеев и соавт.
Применение нестероидных противвоспалительных препаратов. 2009
Диклофенак
• «Эталонный», наиболее изученный и наиболее безопасный
НПВС
• Возможно длительное применение
• Препарат выбора для пациентов без факторов риска осложнений
со стороны ЖКТ и ССС
• На рынке множество дженериков, свойства которых могут
отличаться от оригинального препарата
Ибупрофен
• Один из «старых» препаратв
• Разрешен у детей с 6-летнего возраста (в России — с 6
месяцев)
• Чаще используют для купирования умеренно
выраженной кратковременной острой боли, лихорадки
• Уменьшает антиагрегантную активность аспирина
Кетопрофен
• Высокий риск ЖК-осложнений
• Преимущественно кратковременное использование
• Мощный анальгетический эффект (лечение
послеоперационной боли)
Кеторолак
• Достаточно высокая анальгетическая активность
• Не используется для длительного применения
• Наиболее опасный с точки зрения желудочно-кишечных
осложнений
• Максимальный риск инсультов
• Небольшая доказательная база
Мелоксикам
• В высокой дозе (15 мг и более) ЦОГ2-селективность
уменьшается
• У больных с высоким риском ЖК-осложнений назначается
вместе с ИПП
• Противоречивые данные о СС-безопасности
• «Защитное» влияние на хрящ при остеоартрите
• Большое количество дженериков
Коксибы (целекоксиб, эторикоксиб)
• Наиболее безопасны для больных высокого желудочнокишечного риска
• С осторожностью следует применять у больных с
сердечно-сосудистыми заболеваниями
• Эторикоксиб может повышать АД
• Целекоксиб+ИПП — для больных с осложненной язвой
в анамнезе
Парацетамол
• Наиболее безопасный НПВС, обладающей умеренной
жаропонижающей и анальгетической активностью
• Терапия ПЕРВОЙ линии остеоартроза
• Использование парацетамола в первые годы жизни увеличивает
риск бронхиальной астмы в 6-7-летнем возрасте.
Метамизол (анальгин)
• Очень популярный препарат в России (в т.ч. в
комбинациях)
• Запрещен во многих странах из-за увеличения риска
агранулоцитоза
• Длительность применения без контроля врача НЕ
БОЛЕЕ 3 дней
• Только для однократного приема
Ревматические заболевания
Ревматоидный артрит (РА)
Остеоартроз (OA)
Ревматоидный артрит: обзор
• хронический воспалительный
полиартрит
• частота в популяции 1-2%
• в 2 раза чаще встречается у
женщин
• дебют обычно в возрасте 36-50
лет
• приводит к разрушению и
деформации суставов
• возможны внесуставные
(системные) проявления
Ревматоидный артрит: типичная кисть
Johns Hopkins Arthritis Website
Ревматоидный артрит: диагностика
• Ревматоидный фактор (РФ): антитела к
собственным IgG; АЦЦП
• Повышение СОЭ/СРБ при активном воспалении
• Рентгенография: остеопороз, эрозии суставных
поверхностей
Johns Hopkins Arthritis Website
Ревматоидный артрит: лечение
• Нелекарственное: ЛФК, реабилитация,
хирургическое лечение
• Лекарства:
– Противовоспалительная терапия
• НПВС и ЦОГ-2
• Кортикостероиды (перорально и
внутрисуставно)
– Базисная терапия (БТ)
•
•
•
•
метотрексат
лефлуномид (арава)
ингибиторы ФНО, рецепторов к ИЛ-1
и др…
Остеаоартрит (остеоартроз): обзор
• наиболее распространенное заболевание
суставов (7% взрослых; старше 80 лет –
практически 100%)
• чаще болеют взрослые в возрасте 65 лет и
старше
• факторы риска: женский пол, ожирение,
повторные травмы
• хроническая дегенеративная артропатия
• „износ хряща“
• разрушение суставного хряща
• вызывает хроническую боль и
ограничение активности
Остеаоартрит: клиническая
картина
• вовлекаются один или несколько
суставов, асимметричное поражение
• чаще поражаются тазобедренные,
коленные суставы, суставы стоп,
позвоночника
• вовлечение дистальных
межфаланговых суставов (в отличие от
РА) — „узелки Гебердена“
• боль возникает при нагрузке и
уменьшается в покое
• усиление болей к вечеру
• небольшая утренняя скованность
Остеаоартрит: типичная кисть
Johns Hopkins Arthritis Website
Остеоартрит: рентгенологические
изменения
• остеофиты, сужение суставной щели, субхондральный
склероз и кисты
• остеофиты — наиболее специфичный
рентгенологический признак ОА
• рентгенография — золотой стандарт диагностики ОА
Johns Hopkins Arthritis Website
Oстеоартрит: лечение
Снижение веса
и/или
увеличение
физической
активности
Ингибиторы
Парацетамол
ЦОГ2
Слабый
аналгетический
эффект
Неадекватное
обезболивание
Осложнения со
стороны ССС
НПВС
Кровотечения
из ЖКТ
В/суставное
введение
гиалуроновой
кислоты
Недостаточный
аналгетический
эффект,
отсутствие
доказанной
эффективности
В/суставное
введение
стероидов
Протезирование
сустава
Прогрессирование
заболевания
Не замедляется прогрессирование болезни
«Хондропротекторы» — низкая доказательная база, в
большинстве стран зарегистрированы как БАДы.
Wieland HA, et al. Nat Rev Drug Discov. 2005 Apr;4(4):331-44.
Спортивная и бытовая травма: обезболивание
СЛАБЕЕ
парацетамол ибупрофен диклофенак
СИЛЬНЕЕ
кетопрофен трамадол
Симптомы нейропатической боли
Пациентов с нейропатической болью можно узнать по характерным симптомам,
которые оказывают серьёзное негативное влияние на качество их жизни:
Болевые
Неболевые
Сонливость
Пощипывание
Покалывание
1. Argoff CE. Mayo Clin Proc. 2006;81:S12-25.
Лечение
нейропатической
боли
Препараты первого выбора
– Антиконвульсанты - лиганды кальциевых a2-d (альфа2-дельта) каналов
–
–
–
(прегабалин, габапентин)
Трициклические антидепрессанты
Ингибитор обратного захвата серотонина и норадреналина
Лидокаин местно
Препараты второго ряда
Опиоидные анальгетики или трамадол изолированно или в комбинации с
одним из препаратов выбора
Препараты третьего ряда
– Антиконвульсанты карбамазепин, ламотриджин, окскарбазепин,
–
–
–
топирамат, вальпроевая кислота
Бупропион, циталопрам, мексилетин,
Антагонисты NMDA-рецепторов и
Капсаицин местно
Dworkin RH, et al. Pain. 2007;132(3):237-51.
Головная боль
Классификация головной боли
• Первичная (90%)
– Мигрень
– Головная боль напряжения
– Кластерная (пучковая)
• Вторичная
–
–
–
–
–
–
–
–
Кровоизлияние, инсульт
Опухоли
Менингит
Травмы
Синусит
Интоксикации
Артериальная гипертония
и др….
Типичная мигрень
• Продолжительность 4—72 часа
• Боль односторонная,
пульсирующая, умеренная или
тяжелая
• Ухудшение при физической
активности
• Возможна тошнота/рвота
• Фотофобия и/или фонофобия
• Один или более симптомов ауры
• Симптомы ауры менее 1 часа и
полностью обратимы
• Головная боль развивается
меньше чем через час после ауры
Диагностика мигрени
Тест «ID Migraine». Поставить диагноз или подтвердить диагноз
мигрени помогает специально разработанный тест для скрининговой
диагностики мигрени «ID Migraine».
АУРА
Мигрень: лечение
(легкие / среднетяжелые приступы)
• Релаксация
• Биологическая обратная связь
• Нахождение в темном, тихом
помещении
• Классические НПВС (аспирин,
ибупрофен, диклофенак,
парацетамол)
• Противорвотные препараты
(метоклопрамид, домперидон)
Мигрень: лечение
(среднетяжелые / тяжелые приступы)
• Агонисты серотониновых 5-HT1-рецепторов
– суматриптан (Имигран), золмитриплат (Зомиг),
наратриптан (Нарамиг), элетриптан (Релпакс)
– подкожно, внутрь или назально
– уменьшают тошноту
– достаточно безопасны
– Противопоказания:
•
•
•
•
ИБС и нелеченная АГ
Бронхиальная астма
Применение препаратов эрготамина в течение 24 часов
Беременность – категория С
Мигрень: лечение
(тяжелые приступы)
• Производные эрготамина
– Только для больных с длительными и часто
рецидивирующими приступами
– эффективны в продромальном периоде
– кофеин может ускорять действие
– Противопоказания:
• ИБС и нелеченная АГ
• Нарушение функции печени
• Беременность
– Не уменьшают тошноту
Мигрень: предупреждение приступов
• Бета-адреноблокаторы: пропранолол,
метопролол
• Трициклические антидепрессанты
(амитриптилин, имипрамин)
• Другие препараты (вальпроаты,
габапентин)
• Избегать провоцирующих факторов
• Достаточный сон (не много, не мало)
• Регулярная физическая активность
Головные боли напряжения
• Ранний подростковый период
• Напряжение мышц головы и
шеи
• Связь со стрессом, тревогой,
депрессией
• Клиническая картина:
– Характер: «сдавление обручем»
– Вторая половина дня
– Продолжительность часы—дни
Головные боли напряжения: лечение
• Немедикаментозное:
– Массаж и тепло
– Релаксация, психотерапия
– Воздействие на стресс
• Лекарственное:
– НПВС
– Профилактическая терапия –
трициклические антидепрессанты
Применение ноотропов, «сосудистых препаратов»
для лечения головной боли напряжения – ОШИБКА!
Антидепрессанты — новые горизонты в
лечении хронической боли
Изученные показания
• Диабетическая полинейропатия
• Постгерпетическая нейропатия
• Головные боли напряжения
• Мигрень
• Фибромиалгия
• Боли в пояснице
Спасибо за внимание!
Родионов Антон Владимирович