Доцент кафедры психиатрии и наркологии С

НОВЫЕ АСПЕКТЫ ТЕРАПИИ
ДЕПРЕССИИ
Доцент кафедры психиатрии и
наркологии С-З ГМУ
Бочаров А.В.
Значение психофармакологии
1. Современные Диагностические системы
развивались в значительной степени
благодаря Психофармакологии
2. Изменились приоритеты в организации
психиатрической помощи (развитие
амбулаторной помощи)
Инновации в психофармакологии
1. Химическая структура
2. Новая область применения
3. «Одноклассники», препараты того же
химического класса, но с лучшей
эффективностью или переносимостью или
дешевле
4. Использование биоактивных изомеров
5. Новые формы введения препарата
6. Комбинированные препараты
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА
АНТИДЕПРЕССАНТОВ.
Антидепрессанты представляют собой
разнородную группу соединений с общими
терапевтическими свойствами, наиболее
важным из которых является лечение
большого депрессивного расстройства.
Показания к применению
1. Большой эпизод рекуррентной депрессии
2. Большой эпизод циркулярной депрессии
3. Профилактика рецидива большого эпизода рекуррентной
депрессии
4. Депрессивные расстройства с психотическими симптомами
5. Атипичная депрессия (СИОЗ или ИМАО)
6. Дистимии
7. Генерализованное тревожное расстройство
8. ОКР (анафранил или СИОЗ)
9. Паническое расстройство
10. Социальные фобии
11. Посттравматическое стрессовое расстройство
12. Нервная анорексия
13. Булимия
Показания к применению
14. Синдром предменструального напряжения
15. Нейропатические боли (в том числе фантомные)
16. Энурез у детей (Трициклические антидепрессанты)
17. Хронический болевой синдром (онкология)
18. Мигрень, в т.ч. профилактика
19. Алкоголизм
20. Химическая и нехимическая зависимость
21. Органическое депрессивное расстройство
22. Органическое тревожное расстройство
23. Деменция
24. F38.10 Рекуррентное кратковременное депрессивное
расстройство
25. Двойная депрессия (дабл депрешн)
Теории депрессии
Теории депрессии
Психосоциальные
Биологические
1.психоаналитические
1. Генетическая
2. Биохимическая
2. Бихевиоральные
3. Когнитивные
и другие
3. Эндокринная
Психосоциальные теории
1. Психоаналитическая, предполагает перенос
агрессии с объекта на себя
2. Когнитивная, предполагает самовнушение
«пораженческих» представлений
Биологические теории
1. Генетическая отражает факт
наследственный фактор в возникновении
депрессии
2. Есть много данных, свидетельствующих о
том, что норадреналин, серотонин,
дофамин воздействуют на депрессию
3. Эндокринная отражает ряд факторов, в том
числе высокий уровень кортизола
Биохимическая теория
1. Норадреналиновая (область голубого
пятна)
2. Серотониновая (ядро шва ствола)
а). резерпин, тетрабеназин вызывающие истощение
моноаминов дают картину классической
депрессии
б). МАО разрушает моноамины
3. Дофаминовая теории депрессии
Нейровизуализация
(Neuroimaging)
История
ЭТАПЫ РАЗВИТИЯ МРТ
1946
1970
1990
1991
Методы нейровизуализации
ПЭТ
3D образ
функциональных
процессов в теле,
полученный с
помощью
радионуклидов
МР
Структурная
спектроскопия
МРТ
Измерение
концентраций
различных
метаболитов в
нейронах и
нейротрансмиттеров
Оценка
физической
структуры
головного
мозга
ДТТ
(диффузионная
тензорная томография)
Оценка
связей
между
регионами
головного
мозга
Функциональная
МРТ
Измерение
активности
головного
мозга на
основании
соответствующих
изменений в
кровотоке
фМРТ
(ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ
МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНАЯ
ТОМОГРАФИЯ)
Как работает фМРТ
Активность
головного мозга
Снижение уровня
кислорода в
активированных
областях головного
мозга
Компенсация
Повышение уровня
кислорода и кровотока в
активированных областях
головного мозга
Гемодинамическая реакция
насыщения крови кислородом
Как работает фМРТ
BOLD контраст
Рисунок 2. Иллюстрация BOLD механизма. В периодах активации кровоток усиливается
и увеличивается количество оксигенированного гемоглобина в этой области. (Источник: Oxford
Отличие пациентов с депрессией в
активности мога до терапии
До терапии у пациентов с депрессией отмечается гиперактивность
вентролатеральной префронтальной коры (ВЛПФК)
Левая ДЛПФК (a), правая DLPFC (b),
ВЛПФК (c), дорсальная ПЦК (d)
ДЛПФК – дорсолатеральная префронтальная кора
ПЦК – передняя цингулярная кора
Основные результаты
фМРТ* в День 0
фМРТ* в День 7
Гиперактивность
ВЛПФК
Любезно предоставлено проф. Fossati
Любезно предоставлено проф. Fossati
Через 7 дней терапии Вальдоксан корректирует гиперактивность
ВЛПФК до уровня, свойственного здоровым добровольцам
* фМРТ: функциональная магнитно-резонансная томография
Адаптировано из Fossati P, et al. Eur Psychiatry. Abstract presented at the EPA 2013
КЛАССИФИКАЦИЯ АНТИДЕПРЕССАНТОВ
1. Трициклические антидепрессанты
2. Селективные ингибиторы обратного
захвата серотонина (СИОЗС)
3. Ингибиторы моноаминоокситдазы
(ИМАО)
4. Ингибиторы обратного захвата
серотонина и норадреналина (СИОЗСН)
5. Антидепрессанты др. групп
БЕЗОПАСНОСТЬ АНТИДЕПРЕССАНТОВ
Препараты
Ч-ло летальных
исходов на млн.
чел.
<10
Степень
безопасности
Кломипрамин
Мапротилин
тразодон
>10
Потенциально
опасные
имипрамин
>20
опасные
амитриптилин
>40
Очень опасные
флювоксамин
флюоксетин
миансерин
R. Priest, D. Baldwin, 1994
Относительно
безопасные
ИНГИБИРОВАНИЕ ОБРАТНОГО ЗАХВАТА
НОРАДРЕНАЛИНА
МЕЛИПРАМИН
14
КЛОМИПРАМИН
21
АМИТРИПТИЛИН
24
ПАРОКСЕТИН
81
СЕРТРАЛИН
160
ФЛЮОКСЕТИН
370
ФЛЮВОКСАМИН
620
Цитохромы и лекарственные
взаимодействия
• Многие лекарства метаболизируются за счет
окисления в печени
• Этот процесс часто управляется ферментами из
группы цитохрома P-450
• Есть много подтипов ферментов P-450
2C19
3A4
Подтипы цитохрома P-450
Наличие активных метаболитов
препарат
Флуоксетин
Торговое назваание Активный
метаболит
Прозак
норфлуоксетин
Флувоксамин
Феварин
0
Пароксетин
Паксил
0
Сертралин
Стимулатон,
Золофт
Ципрамил,
Ципралекс
Циталопрам
Дезметилсертал
ин
дезметилцитало
прам
Побочные эффекты СИОЗС
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Гастроэнтерологические
Серотониновый синдром
Бессонница
Возбуждение
Головная боль
Сексуальная дисфункция
Апатия при длительной терапии
Спутанность (редко)
Снижение судорожного порога
Селективные ингибиторы обратного
захвата серотонина и норадреналина
Препарат
Дозировки
лекарственных
(мг)
Средняя
доза
(мг/сут)
Интервал
применяемых
доз (мг/сут)
Кл хар-ка
Миртазапин,
Ремерон
Т:15,30,45
30
15-60
Седативный
Милнаципран Т:25,50
Иксел
100
25-200
Стимулирую
щий
Дулоксетин
Симбалта
Т20
40
20-120
Сбаласирова
ный
Венлафаксин
Велафакс
Т:75, 150
150
75-375
Сбаласирова
ный
форм
Побочные эффекты СИОЗСН
• Головокружение и потливость
• Тошнота, рвота, запор
• Сухость во рту, затруднение при
мочеиспускании
• Мания и спутанность
• Тремор
• Сердцебиение
• Повышение трансаминаз
ЛЕКАРСТВЕННЫЕ ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ
АНТИДЕПРЕССАНТОВ
• ОТСУТСТВУЮТ нежелательные
взаимодействия с:
• Антипсихотиками
• Антидепрессантами, кроме ИМАО
• Нормотимиками
• Бензодиазепинами
• Варфарином, β-адреноблокаторами,
дигоксином
ПОЛИПРОГМАЗИЯ
• ПРЕПАРАТЫ С ОДНОНАПРАВЛЕННЫМИ
ЭФФЕКТАМИ
• ИСПОЛЬЗОВАНИЕ «ОДНОКЛАССНИКОВ»
• НОРМОТИМИЧНСКАЯ ТЕРАПИЯ –
ИСКЛЮЧЕНИЕ ИЗ ПРАВИЛА
ПОСТШИЗОФРЕНИЧЕСКАЯ
ДЕПРЕССИЯ
•
•
•
•
ТЕРАПИЯ ПСИХОТИЧЕСКИХ СИМПТОМОВ
ТИМОАНАЛЕПТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ
ТИМОСТАБИЛИЗИРУЮЩАЯ ТЕРАПИЯ
АНТИДЕФИЦИТАРНАЯ ТЕРАПИЯ
ВАЛЬДОКСАН –
АНТИДЕПРЕССАНТ С
НОВЫМИ
ВОЗМОЖНОСТЯМИ
ВАЛЬДОКСАН. АГОМЕЛАТИН
• Агомелатин — агонист мелатонинергических
рецепторов МТ1 и МТ2 и антагонист
серотониновых 5-НТ2C-рецепторов.
• Агомелатин не влияет на захват моноаминов и не
имеет сродства к альфа-, бета-адренергическим,
гистаминергическим, холинергическим,
допаминергическим и бензодиазепиновым
рецепторам.
• Агомелатин усиливает высвобождение дофамина
и норадреналина, в особенности в области
префронтальной коры головного мозга
ВАЛЬДОКСАН (АГОМЕЛАТИН)
В ТЕРАПИИ ТЯЖЕЛЫХ И УМЕРЕННЫХ
ДЕПРЕССИЙ НЕПСИХОТИЧЕСКОГО УРОВНЯ
У ПАЦИЕНТОВ ПСИХИАТРИЧЕСКОГО
СТАЦИОНАРА
НАБЛЮДАТЕЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
Вальдоксан: быстрая редукция ангедонии
Улучшение
Баллы Шкалы удовольствия Снайта-Гамильтона SHAPS
7
6.5
6
P<0.05
в сравнении с плацебо
5.5
5
4.5
4
3.5
3
При включении
Н1
Н2
Вальдоксан 25-50 мг (n=24)
в сравнении с венлафаксином
150 мг
Martinotti G, Sepede G, Gambi F и соавт. J Clin Psychophar,.
2012;
32:487-491.
Н8
Di Giannantonio M, et al. J Biol Regul Homeost Agents. 2011;25:109-114
Абстракт Di Giannantonio M, et al. Абстракт представлен на EPA 2012
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ
Оценка терапевтической эффективности
и переносимости Вальдоксана (агомелатина)
в стандартных дозах
в купирующей и поддерживающей терапии
умеренных и тяжелых депрессий непсихотического
уровня
в стандартной клинической практике
в условиях психиатрического стационара
СРОКИ И УЧАСТНИКИ ИССЛЕДОВАНИЯ
осень 2009 - весна 2010
332 врача  1842 пациента
Адыгея республика
Архангельская область
Астраханская область
Башкортостан
Республика
Белгородская область
Брянская область
Владимирская область
Волгоградская область
Вологодская область
Воронежская область
Еврейская автономная
область
Иркутская область
Коми республика
Краснодарский край
Красноярский край
Курская область
Липецкая область
Мордовия
республика
Москва город
Московская область
Мурманская область
Нижегородская
область
Новгородская
область
Псковская область
Ростовская область
Рязанская область
Самарская область
Санкт-Петербург
Саратовская область
Свердловская
область
Смоленская область
Ставропольский
край
Тамбовская область
Татарстан
республика
КЛИНИЧЕСКИЕ БАЗЫ
N = 1842
Доля пациентов0%
10%
20%
30%
Психиатрическая
больница
Психиатрическое
отделение
многопрофильного
стационара
50%
50%
Дневной
стационар
Клиника
неврозов
40%
17%
11%
22%
60%
КАМЕРТОН
Сентябрь 2010 - март 2011 гг.
47 регионов России
450 врачей
1708 пациент
ЦЕЛЬ
оценка терапевтической
эффективности и переносимости
препарата Вальдоксан (агомелатин)
при лечении легких и умеренных
депрессий непсихотического уровня
в рутинной неврологической
практике в Российской Федерации.
ДИЗАЙН
МОНОТЕРАПИЯ
ВАЛЬДОКСАН 25 мг (97%) или 50 мг (3%)
6 НЕДЕЛЬ
ВИЗИТЫ:
В1
визит включения
В2
после 1 недели терапии
В3
после 2 недель терапии
В4
после 4 недель терапии
В5
заключительный, после 6 недель терапии
КРИТЕРИИ ВКЛЮЧЕНИЯ
- Мужчины и женщины в возрасте от 18 до 80 лет.
- Диагнозов по критериям МКБ-10:
Единичный депрессивный эпизод легкий или
умеренный.
Реккурентное депрессивное расстройство, текущий
депрессивный эпизод легкий или умеренный.
- Не менее 3 баллов по Шкале общего клинического
впечатления (CGI-тяжесть заболевания)
- Не менее 11 баллов по подшкале депрессии Госпитальной
шкалы тревоги и депрессии HADRS.
- Наличие показаний к монотерапии Вальдоксаном по оценке
лечащего врача.
- Применение адекватных медицинских средств контрацепции
КРИТЕРИИ НЕ
ВКЛЮЧЕНИЯ
- Депрессии, связанные с другими психическими или органическими
заболеваниями (шизофрения, шизоаффективное расстройство,
органическое поражение ЦНС, деменция).
- Наличие психотических симптомов
- Наличие суицидального риска
- Алкоголизм или наркомания в анамнезе
- Резистентность к терапии другими антидепрессантами
- Непереносимость агомелатина
- Прием ингибиторов МАО в течение 2 недель до начала исследования
- Прием ингибиторов цитохрома CYP1A2
- Тяжелые или декомпенсированные соматические или
неврологические заболевания
- Печеночная недостаточность
- Беременность или лактация грудью
ОЦЕНКА
ЭФФЕКТИВНОСТИ
Госпитальная шкала тревоги и
депрессии (HADRS).
Шкала оценки общего клинического
впечатления для оценки тяжести (CGI-
S) и динамики (CGI-I) состояния
ОЦЕНКА
ПЕРЕНОСИМОСТИ
Побочное действие по терапевтическому
индексу
Регистрация всех нежелательных явлений
Частота встречаемости каждого
нежелательного явления
Влияние на основные гемодинамические
показатели
Влияние на функции печени (АСТ, АЛТ,
щелочная фосфотаза, общий билирубин).
ПЕРЕДОЗИРОВКА
• Симптомы: сонливость, боль в эпигастрии,
беспокойство, слабость, тревога, ажитация,
напряжение, головокружение, цианоз,
недомогание.
• При приеме пациентом агомелатина в дозе
2450 мг состояние нормализовалось
самостоятельно, без нарушений со стороны
ССС или изменения лабораторных
показателей.
• специфические антидоты для агомелатина
неизвестны.
• Гемодиализ не эффектиен
КАМЕРТОН. ВЫВОДЫ
• Вальдоксан показал высокую
эффективность: значимый положительный
ответ более 75% больных
• Ответ на терапию у большинства
респондеров отмечался на первой неделе
• Вальдоксан обнаружил отличную
переносимость: менее 2% отказались от
терапии из-за побочных эффектов
• Вальдоксан – безопасный
препарат:выраженность НЯ была
незначительной
Депрессия и нарушения сна
В общей популяции расстройства сна составляют более 30%
Частота нарушений цикла
"сон - бодрствование" при
депрессии колеблется
от 83 до 100%.
СПАСИБО ЗА
ВНИМАНИЕ !