Методологические аспекты лечения хронической онкологической боли Матвейкин А.А.
advertisement
Методологические аспекты лечения хронической онкологической боли Матвейкин А.А. Статистика Число онкологических больных: в мире: более 30 млн. человек в России: более 3 млн. человек 70% пациентов имеют ХБС Статистика в 2014г в Алтайском крае выявлено ЗНО в IV стадии – 1851 случаев; - состоит на Д-учете в IV клинической группе – - 2572 человека; получали наркотические анальгетики в течение 2014г. – 905 человек; - из них более года – 42 пациента; число больных, получавших симптоматическое лечение – 2341 человек - Жалобы на боль у онкологических больных I + II стадии • 35 – 50% прогрессирование • до 75% терминальная стадия • 95 – 100% Международная ассоциация по изучению боли, 1986 Боль- это неприятное ощущение и эмоциональное переживание, связанное с реальным или потенциальным повреждением тканей или описываемое терминами такого повреждения. NB! Ощущение боли может возникать не только при повреждении ткани или в условиях риска повреждения ткани, но даже при отсутствии какоголибо повреждения Интерпретация человеком болевого ощущения, его эмоциональная реакция и поведение могут не коррелировать с тяжестью повреждения Ноцицептор – сенсорный рецептор, ответственный за передачу и кодирование повреждающих стимулов Ноцицептивный нейрон - центральный или периферический нейрон, который отвечает за кодирование повреждающего стимула Ноцицепция - нейрональные процессы кодирования и передачи повреждающих стимулов Ноцицептивная боль - боль, возникающая при активации ноцицепторов Невропатическая боль - боль, возникающая вследствие прямого повреждения или заболевания соматосенсорной системы Дисфункциональная боль - боль при отсутствии повреждения нервной системы и какого-либо воспаления J.D. Loeser R.D. Treede The Kyoto protocol of IASP basic pain terminology. // Pain, 2008, V. 137, P. 473-477 Перцепция Таламокортикальная проекция Модуляция Трасмиссия Спиноталамический путь Первичный афферентный рецептор Трансдукция Повреждающее воздействие Комплекc симптомов, характеризующих ХБС и резко нарушающих качество жизни пациентов (снижение иммунитета; повышенная заболеваемость; расстройства сна, аппетита, нутритивного статуса; зависимость от лекарств, членов семьи, медицинского персонала; потеря работы и социального статуса; страх; депрессия; суицидальные настроения), основанием для отнесения ХБС к самостоятельного заболевания является разряду European Federation of IASP Chapters. Влияние хронической боли на качество жизни пациента страдание восприятие боли религиозность Духовный аспект Социальный аспект БОЛЬ беспокойство депрессия отдых удовольствие счастье страх внимание Психологический аспект Физический аспект ответственность взаимоотношения привязанность сексуальная активность внешний вид трудовая деятельность активность утомляемость качество сна тошнота аппетит запор Ноцицептивный: Типы ХБС СМЕШАННЫЙ: У 95% пациентов с генерализованной формой опухолевого процесса выявляются более двух патофизиологических вида болевых ощущений Адекватная реакция на болевые раздражители Нейропатический: Неадекватная реакция, вызванная повреждением нервной системы при отсутствии прямого раздражения ноцицепторов Психогенный: возникающий на индивидуально значимое эмоциональное воздействие Этиологическая классификация Боль вызвана непосредственно опухолью Боль в результате противоопухолевой терапии Боль как следствие общей слабости Боль при обострении конкурирующих заболеваний Боль при паранеопластических синдромах Боль при осложнениях опухолевого процесса (Oscar A de Leon-Casasola 2006) Классификация по временным параметрам Острая (не более 3-х месяцев) Хроническая (приобретает статус самостоятельной болезни) Классификация по локализации источника боли Боль в голове и шее Боль в грудной клетке Вертебральная и корешковая боль Абдоминальная или тазовая боль Боль в конечностях, костях Визуально-аналоговая шкала (ВАШ) Степень болевых ощущений – 0 – 100 % 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% Терапия хронической боли онкологического генеза" учебное пособие для врачей. Осипова " Н.А., Новиков Г.А, Москва 2006 Шкалы вербальных оценок (ШВО) 0 – боли нет 1 – слабая боль 2 – умеренная боль 3 – сильная боль 4 – самая сильная боль Оценка интенсивности боли по ШВО Проводят при каждом посещении больного. Интенсивность болевого синдрома оценивается совместно с врачом и пациентом или врачом со слов пациента. 0 баллов Боли нет 1 балл Слабая боль (больной спокойно сообщает о своей боли, которая хорошо купируется на 4-6 час парацетамолом или средними дозами НПВП; ночной сон не нарушен из-за боли; ВАШ – до 40%) 2 балла Умеренная боль ( парацетамол, анальгин или средние дозы НПВП малоэффективны, не более 1-3 часов; ночной сон нарушен; ВАШ – 40-70 %) 3 балла Сильная боль ( трамадол в комбинации с парацетамолом, анальгином, НПВП малоэффективен, боль вызывает страдание у пациента при воспоминании о ней, ночной сон нарушен; ВАШ – более 70%) 4 балла Нестерпимая боль (больной на момент осмотра мечется, стонет, страдает от сильнейшей боли, принимает вынужденное положение; ВАШ – 90-100%) Классификация по степени выраженности Слабая (0-1 балл по ШВО) Умеренная (1-2 балла по ШВО) Среднетяжелая (2-3 балла по ШВО) Выраженная (3-4 балла по ШВО) Мимическая шкала оценки боли Шкала физической активности 1– нормальная физическая активность 2 – незначительно снижена (больной способен самостоятельно посещать врача) 3 – умеренно снижена (постельный режим менее 50% дневного времени) 4 – значительно снижена (постельный режим более 50 % дневного времени) 5 – минимальная (полный постельный режим) Оценка физического статуса пациента масса тела в динамике АД ЧСС ЧД ЭКГ общеклинические и биохимические анализы… Оценка интенсивности боли Анамнез: число и локализация очагов боли; • давность появления; • интенсивность; • применявшиеся ранее средства лечения боли и их эффективность, • влияние боли на физическую активность; • влияние боли на продолжительность ночного сна; • влияние боли на возможность приема пищи и пр.. • Клинический осмотр пациента: • • характер и распространенность злокачественного процесса; физический, неврологический и психический статус пациента Ноцицептивная соматическая боль инвазия опухоли (в мышцы, кожу, подкожную клетчатку и др.); костные метастазы; патологические переломы; абсцессы мягких тканей; последствия химиотерапии (миозиты, артрозы, флебиты, некрозы кожи и др.); лучевые реакции, ранние и поздние лучевые повреждения (дерматиты, эпителииты, некрозы, язвы, свищи т др.); последствия хирургического лечения (рубцы, свищи, келлоиды, лимфостазы и др.); Ноцицептивная висцеральная боль инвазия опухоли в висцеральные органы; перерастяжение капсулы паренхиматозных органов (почки, печень, селезенка); опухолевая инвазия в стенки полых органов (пищевод, желудок, мочевой пузырь и т.д.); канцероматоз брюшины; кишечная непроходимость, сужение мочеточников; метастатическое поражение лимфатических узлов; последствия химиотерапии (кардиопатия, гепатиты, нефриты и др.); последствия лучевой терапии (гепатиты, перикардиты, пневмониты, миелиты и др); последствия хирургического лечения (анастомозиты, спаечная болезнь, стриктуры мочеточников и др.); Классификация «прорывной» боли Спонтанная боль (возникающая неожиданно); Эпизодическая боль - боль, обусловленная самостоятельными заболеваниями - боль, обусловленная непроизвольной активностью (кашель, рвота, тенезмы..) - боль, как результат лечебных процедур (клизмы, промывание желудка…); Боль, обусловленная недостаточной продолжительностью дозы анальгетика; Клинический подход к диагнозу слушай смотри думай Ноцицептивная боль слабой интенсивности • ВАШ < 40 % • ШВО < 2 баллов • ДН4 < 4 • Парацетамол, анальгин или НПВП эффективны • Ночной сон не нарушен Терапия боли слабой интенсивности (1-я ступень) Парацетамол и комбинированные препараты на его основе Соматическая боль: (кожа мягкие ткани кости,л/узлы и др.) Висцеральная боль: (перерастяжение капсулы паренхиматозных органов,стенок полых органов, сдавление органов средостения) • НПВП Метамизол натрия и комбинированные препараты на его основе Метод.рекомендации, член-корр.РАН Каприн А.Д. и соавт.,2015 Адъювантные и симптоматические средства • Неопиоидные анальгетики; • Спазмолитики; • Антигистаминные средства; • Миорелаксанты; • Местные анестетики; • Противорвотные, слабительные, снотворные и др. Ноцицептивная боль умеренной интенсивности • ВАШ - 40 – 70 % • ШВО > 2 баллов • ДН4 < 4 • Парацетамол, анальгин или НПВП + адъювантные средства неэффективны! Терапия боли умеренной интенсивности (2-я ступень) 1 линия Соматическая боль: Висцеральная боль: Трамадол табл., ретард, капсулы) до 400 мг в сутки + адъювантная терапия (АТ) 2 линия Просидол (табл. 40 – 60 мг/сут) + АТ ТТС фентанила 12,5 мкг/ч ТТС бупренорфина 35 мкг/ч Морфина сульфат (табл. или капс.) 10 – 20 мг/сут + АТ Ноцицептивная сильная боль • ВАШ > 70 % • ШВО > 2 баллов • ДН4 < 4 • Трамадол, просидол + адъювантные средства - неэффективны! Терапия боли сильной интенсивности (3-я ступень) ТТС бупренорфина 52,5 – 140 мкг/ч Соматическая боль: ТТС фентанила 25, 50, 75, 100 мкг/ч и более Висцеральная боль: Морфина сульфат от 60 мг в сутки и более Препараты для терапии прорывов боли: неопиоидный анальгетик; трамадол; просидол; промедол; морфин Нейропатическая боль Возникает в результате: опухолевых повреждений ЦНС и периферических нервов осложнений опухолевого процесса (патологические переломы, изъязвления, лимфостаз и др.) осложнений противоопухолевого лечения (хирургического, химиотерапевтического или лучевого) системных метаболических нарушений (неопластических и паранеопластических) Слушать и слышать как больной описывает боль Вербальные дескрипторы: как удар электрического тока стреляющие прострел покалывающие «иголки» жгучие жжение онемение «ползание мурашек» Опросник ДН4 • Вопрос 1: Соответствует ли боль, которую испытывает пациент, одному или нескольким из следующих симптомов? № Симптом 1 Ощущение жжения 2 Болезненное ощущение холода 3 Ощущение как от ударов током Да Нет Bouhassiraa D., 2004 Опросник ДН4 • Вопрос 2: Соответствует ли боль, которую испытывает пациент, одному или нескольким из следующих симптомов в области ее локализации? № Симптом 4 Пощипывание, ощущение ползания «мурашек» 5 Покалывание 6 Онемение 7 Зуд Да Нет Опросник ДН4 (осмотр пациента) • Вопрос 3: Локализована ли боль в той же области, где осмотр выявляет один или оба следующих симптомов? № Симптом 8 Пониженная чувствительность к прикосновению 9 Пониженная чувствительность к покалыванию Да Нет Опросник ДН4 (осмотр пациента) • Вопрос 4: Можно ли вызвать или усилить боль в области ее локализации? № Симптом 10 Проведя в этой области кисточкой Да Нет NB! Для оценки типа боли необходимо собрать 10 ответов. Каждый ответ «да» – 1 балл, «нет» – 0 баллов. При наборе 4 баллов и более, можно говорить о наличии нейропатических расстройств у пациента. Нейропатическая боль • ВАШ > 50 % • ШВО > 2 баллов • ДН4 > 4 • Парацетамол, метамизол натрия или НПВП - неэффективны! Терапия нейропатической боли Антиконвульсанты Местные анестетики Антидепрессанты Нейропатическая боль: Прегабалин 150-300 мг/с Габапентин 900-1200мг/с Амитриптилин 10-50мг/с Карбамазепин 200-600мг/с Опиоидные анальгетики: трамадол%: просидол%; морфин; ТТС бупренорфин; ТТС фентанил Клинический подход к лечению ХБС Поверить пациенту Собрать анамнез боли Оценить интенсивность боли Выбрать методы обезболивания Оценить результат ТРЕХСТУПЕНЧАТАЯ ЛЕСТНИЦА ОБЕЗБОЛИВАНИЯ ВОЗ Боль не проходит или нарастает Боль не проходит или нарастает ± неопиоидные анальгетики ± адьюванты Слабые опиоиды ± неопиоидные анальгетики ± адьюванты Неопиоидные анальгетики Боль 3 Сильные опиоиды ± адьюванты 2 1 WHO. Cancer pain relief, 2nd ed. Geneva, WHO, 1996 Перцепция опиоиды эпидурально, субдурально местные анестетики эпидурально, субдурально, в чревное сплетение Таламокортикальная проекция Модуляция общее действие опиоидов в/венно в/плеврально в/брюшинно в область разреза Трасмиссия Спиноталамический путь Первичный афферентный рецептор Трансдукция Повреждающее воздействие Основные принципы терапии ХБС «Не инвазивно» ! «По часам» (т.е. не по «требованию»,при возникновении боли, а по «часам» - с опережением начала боли) «По восходящей» (назначение низких доз более сильного анальгетика после высоких доз более слабого анальгетика) «Индивидуально» (выбор оптимального для данного пациента анальгетика или нескольких анальгетиков) «С вниманием к деталям» (мониторинг эффективности, профилактика и коррекции побочных эффектов) WHO. Cancer pain relief 2ed. Geneva, WHO,1996. Статья 19 Право на медицинскую помощь получение консультаций врачей-специалистов; облегчение боли, связанной с заболеванием и (или) медицинским вмешательством, доступными методами и лекарственными препаратами; ФЗ РФ от 28.12.2013 N 386-ФЗ «ОБ ОСНОВАХ ОХРАНЫ ЗДОРОВЬЯ ГРАЖДАН В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ», Свобода от боли должна рассматриваться как право каждого онкологического больного, а доступность болеутоляющих средств – как выражение уважения к этому праву. ВОЗ, 1990 Благодарю за внимание!
