***** 1 - Кафедра пропедевтики внутренних болезней

Профессор В.Н.Ослопов
Лекция № 3
«Признаки болезней.
Симптомы и синдромы»
1
ПЛАН ЛЕКЦИИ:
I. Признаки болезней (морфологические и
функциональные).
II. Понятие о методологии диагноза.
III.Понятие о симптомах и синдромах.
2
I.
Признаки болезней
Признаки
болезней
можно
разделить также на
морфологические
и функциональные.
Функциональные признаки
имеют большóе значение в оценке
тяжести заболевания.
3
Пример профессора Мирона Семеновича Вóвси
(«два трупа»).
М.С.Вóвси описал случай, когда в прозекторскую было
доставлено одновременно два трупа. Один труп
принадлежал человеку, погибшему случайно при
автомобильной катастрофе и не знавшему при жизни о
своем пороке сердца, обнаруженном на секции. Другой
человек умер именно от порока сердца в больнице.
Степень же морфологического поражения клапанов
сердца у этих людей оказалась примерно одной и той же,
но функция сердца была совершенно различна. Патологоанатомические препараты – сердцá людей – были
случайно перепутаны служителем морга и на следующий
день их отличить было невозможно.
4
Известный казанский нейрофизиолог Борис Иннокентьевич
Лаврентьев еще на заре XX века, защищая значение
функциональных компонентов болезни, говорил, что «нет
стенокардии ложной и истинной», важен не тот морфологический
субстрат, который вызвал стенокардию, а важна результирующая
степень сужения сосудов.
Ему принадлежит крылатая фраза: «Не все ли равно от какой
грудной жабы мне умереть – от истинной или от ложной».
Б.И.Лаврентьев
(1892-1944)
Основатель гистофизиологического и
экспериментального направления в нейрогистологии
5
Развитие атеросклероза во времени
6
7
8
Функциональные классы стенокардии напряжения
(Канадская классификация)
и соответствующие им толерантность к физической нагрузке
и двойное произведение
*
______
* Двойное
произведение: на уровне пороговой мощности по
данным ВЭМ определяют ЧСС и САД.
Затем ЧСС умножают на САД и делят
на 100. Полученное
значение называется
двойным
произведением.
9
10
11
Функциональные изменения (проявления)
болезни могут манифестировать себя не только:
1) при субъективном исследовании в виде
жалоб больного или
2) в виде изменения ряда функциональных характеристик состояния организма, получаемых
при клиническом объективном исследовании больного (осмотр и т.д.),
3) но также и при оценке данных инструментальных методов исследования больного
например, на основе изучения ЭКГ, ЭхоКГ,
12
вентрикулографии и др.
II. Понятие о методологии диагноза
Диагноз – это врачебное (медицинское)
заключение о состоянии здоровья пациента
и о природе его заболевания.
Термин «диагноз» происходит от греческого
«diagnosis» = «распознавание», где:
«dia» = «отдельно», «от»;
«gnoskein» = «знать».
Это буквально означает «знать отдельно»,
13
«знание отличия одного от другого».
Распознавание болезней есть процесс познания.
В этом отношении к процессу познания полностью применимы
законы диалектики.
Существуют три этапа процесса познания: «От живого созерцания к
абстрактному мышлению и от него к практике – таков
диалектический путь познания
истины, познания объективной
действительности» (Ленин, Философские тетради).
Гегель (Hegel)
Георг Вильгельм Фридрих
(1770-1831)
Создатель теории диалектики
Ленин
Владимир Ильич
(1870-1924)
14
В процессе распознавания болезней
имеется та же последовательность:
1) выявление признаков болезней – живое
созерцание;
2) анализ и синтез полученных данных –
абстрактное мышление (установление
более или менее вероятного диагноза);
3) проверка правильности этого диагноза
путем лечения – это практика.
15
III. Симптомы и синдромы
При расспросе
и дальнейшем обследовании
больного
–
физикальном
и
лабораторноинструментальном – врач выявляет симптомы и на
основе их анализа ставит диагноз болезни (и чем
большее количество симптомов удается выявить, тем, в
принципе, точнее ставится диагноз).
Однако во многих случаях, тем не менее, именно
обилие симптомов в известной мере и затрудняет
диагностику.
Поэтому
для
систематизации
симптомов
и
облегчения постановки диагноза стало оправданным и
необходимым
объединение
симптомов
в
так
16
называемые синдромы.
«Синдром» – это совокупность симптомов
(греч. «syndrome» = «скопление»; лат. «sin» =
«совместно», «dromos» = «проведение»),
характерных для заболеваний той или иной
системы.
Выделение синдромов – это важный и
необходимый этап на пути к правильному
диагнозу.
Большинство ученых считает, что синдром
– это закономерное сочетание симптомов,
объединенное общим патогенезом (Медицинский энциклопедический словарь, 2003). 17
Синдром скопления жидкости в плевральной полости
(синдром плеврального выпота)
1)
2)
3)
4)
5)
Жалобы – чувство тяжести в пораженной стороне грудной клетки.
Осмотр – сглаживание межреберных промежутков.
Пальпация – ослабление (вплоть до отсутствия) голосового
дрожания.
Перкуссия – тупой перкуторный звук.
Аускультация – отсутствие дыхательного шума.
18
Резорбционно-некротический синдром
в остром периоде инфаркте миокарда
(лабораторные признаки)
Этот синдром обусловлен всасыванием продуктов распада мышечных волокон и
развитием асептического воспаления в зоне некроза.
1) Повышение температуры тела (к концу 1-х суток – до 7 дней).
2) Лейкоцитоз со сдвигом лейкоформулы влево (в первые часы заболевания – до
одной недели).
3) Увеличение СОЭ (со 2-3-го дня, максимально к 8-12 дню, с постепенным
снижением).
4) Снижение лейкоцитоза к концу 1-й – началу 2-й недели и нарастание СОЭ в эти же
сроки – симптом «перекреста» или «ножниц».
5) Появление в крови маркеров некроза миокарда: повышение активности МВфракции креатинфосфокиназы (КФК), изофермента 1 лактатдегидрогеназы (ЛДГ),
19
аспартатаминотрансферазы (АсАТ), повышение уровня тропонина I и Т.
Однако академик В.А.Алмазов (2001) отмечает, что «с
правильностью этого определения трудно согласиться,
поскольку в основе синдрома лежит как раз не общность
патогенеза, а сходство клинических проявлений».
(Казань, 1993 г.)
20
Вероятно, такие различные дефиниции
(т.е. определения) синдрома: как синдром –
совокупность
симптомов,
объединенных
общностью патогенеза, например, «синдром
плеврального экссудата», и как синдром –
совокупность
симптомов,
объединенных
общностью клинических проявлений, например,
«синдром скопления жидкости в плевральной
полости», т.е. «синдром плеврального выпота»,
зависят
от
границ,
рáмок,
«уровня»
очерченности синдрома (зависят, в том числе, и
от дидактических установок).
21
Синдром WPW:
ЭКГ-феномен WPW
+
пароксизмы суправентрикулярной
тахикардии (возникают у 40-80% больных)
Патогенетическая общность ЭКГ-феномена и
пароксизмов тахикардии – дополнительный путь
проведения импульса – пучок Кента.
22
23
Общеинтоксикационный синдром
при крупозной пневмонии
(А.Н.Окороков, 2000; Г.Е.Ройтберг, А.В.Струтынский, 2005)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Общая слабость
Адинамия
Астения
Отсутствие аппетита
Миалгии
Атралгии
Потливость
Диарея
Тахикардия, аритмия
Нарушение сознания (бред, галлюцинации, вплоть до церебральной
комы)
24
«Синдром – это устойчивая совокупность ряда
симптомов с единым патогенезом, составляющая
клиническую картину всей болезни или ее части...
Синдром не является нозологической единицей, т.к.
может проявляться при разных заболеваниях.
Наименование синдромов указывает на [называется]
- наличие патологии органа или системы,
- носит имя врача или нескольких врачей, впервые и
наиболее точно описавших данный синдром или
- фамилию больного, у которого впервые выявлен
данный синдром или
- фамилию вымышленного литературного героя».
(Романовский В.Е., 1997)
25
26
Н.А.Мухин и В.С.Моисеев (2007) дают
и такое определение синдрома:
«синдром – это группа симптомов и
признаков
нарушения
функций
организма, объединенных между собой
анатомическими, физиологическими и
биохимическими особенностями».
27
Итак, для того, чтобы правильно
распознавать,
т.е.
диагностировать
болезни, нужно в первую очередь освоить
методы
клинического
исследования
больных, чтобы выявлять симптомы
болезни, научиться анализировать эти
симптомы и объединять их в синдромы
для построения диагноза.
В этом основная задача кафедры
пропедевтики внутренних болезней.
28